Aanvraagformulier Bijzondere bijstand Maatschappelijke participatie

Transcriptie

1 Aanvraagformulier Bijzondere bijstand Maatschappelijke participatie Uw aanvraag kan sneller afgehandeld worden wanneer u de benodigde bewijsstukken direct meestuurt. Kopie geldig ID-kaart of paspoort of verblijfsdocument, heeft u al een geldig document ingeleverd dan hoeft u dit niet nogmaals te doen. Bewijsstuk van uw gezinsinkomen (o.a. loonstrook, uitkeringsspecificatie UWV/Pensioen, alimentatie, toeslagen, bankafschriften etc) ontvangt u van ons een bijstandsuitkering dan hoeft u deze bewijsstukken niet nogmaals in te leveren. Bewijsstukken over uw vermogen (o.a. spaarrekeningen, eigen huis (ook in het buitenland), auto/camper/caravan etc) Bankafschriften over de laatste 3 maanden, let op dat het begin en eindsaldo vermeld staat. 1. Cliënt Geef hieronder uw gegevens in (bewijsstuk kopie van uw geldige ID-kaart of paspoort of verblijfsdocument meesturen) Cliëntnummer Naam en voorletters Correspondentieadres Postcode en woonplaats BSN aanvrager Geboortedatum aanvrager Banknummer Ten name van Telefoonnummer Mobiele nummer Indien van toepassing: Naam partner BSN partner Geboortedatum partner Contactpersoon 2. Burgerlijke staat en leefsituatie Geef hieronder aan welke situatie op u van toepassing is gehuwd/samenwonend ongehuwd/alleenstaande ouder huurder eigenaar inwonend kostganger Heeft u medebewoners op uw woonadres? nee ja, mijn medebewoners zijn: ouders kinderen ouder dan 21 jaar kostgangers Broer/zus/anders 1

2 3. Gezinsinkomen Geef hieronder aan welke situatie op u van toepassing is (bewijsstuk gezinsinkomen meesturen; als u een bijstandsuitkering ontvangt dan hoeft u hiervan geen specificatie in te sturen) De hoogte van uw gezinsinkomen is bepalend of u in aanmerking komt voor een tegemoetkoming (zie inkomenstabel in de toelichting van dit formulier). Bent u 21 jaar of ouder maar jonger dan de AOW leeftijd? ja nee, ik ben jonger dan 21 jaar nee, ik ben ouder dan de AOW leeftijd U ontvangt inkomsten uit: Arbeid Alimentatie Belastingdienst Pensioen (lijfrente etc.) Uitkering bijstandsuitkering* Uitkering overige Overige 4. Vermogen Geef hieronder aan welke situatie op u van toepassing is (bewijsstuk hoogte vermogen en/of schulden meesturen. U moet altijd 3 maanden bankafschriften (betaal en spaarrekening) meesturen met dit formulier. Let u er wel op dat het saldo per 1e van de maand van aanvraag op dit overzicht vermeld staat). Of u aanspraak kunt maken op een tegemoetkoming is onder andere afhankelijk van de hoogte van uw totale vermogen (zie toelichting). Hieronder valt tevens het vermogen van uw minderjarige ten laste komende kinderen. Vermogen* bestaat uit: Saldo bank- en spaarrekeningen van u, uw partner en minderjarige kinderen. Waarde papieren (levensverzekeringen, aandelen, opties, obligaties) Auto s, motoren, caravans, boten Overige waardevolle bezittingen. Ik/wij zijn in bezit van: bankrekening(en) waardepapieren, zoals pensioen (lijfrente etc) onroerend goed/ vermogen in eigen woning* spaarrekening(en) auto/motor/caravan/boot overige *Vermogen in eigen woning Bent u eigenaar van een woning? (een woning in het buitenland dient u ook op te geven) Nee Ja: Geschatte waarde bij vrije oplevering Hoogte hypotheekschuld WOZ waarde Schulden: u schulden en/of betalingsachterstanden? : Totaalbedrag schuld (overzicht bijsluiten) 5. Specificatie van uw aanvraag Ik vraag een tegemoetkoming aan voor de kosten van: Mijzelf (de aanvrager) Partner Kind(eren)* *vul indien de aanvraag (ook) voor kind(eren) is 2

3 6. Verklaring en ondertekening Ik verklaar/wij verklaren hiermee van bovengenoemde informatie kennis te hebben genomen en het formulier naar waarheid te hebben ingevuld. Datum: Handtekening cliënt: Handtekening partner: Voor een vlottere en correcte afhandeling van uw aanvraag is het belangrijk dat u alle vragen naar waarheid beantwoordt, het formulier ondertekent en de gevraagde bewijsstukken bijvoegt. Gemeente Hoeksche Waard controleert de gegevens die u heeft ingevuld en registreert deze gegevens in een persoonsregistratie systeem. Na uw toestemming worden eveneens de door u verstrekte en bij derden ingewonnen informatie toegevoegd aan uw dossier. Deze informatie maakt deel uit van een persoonsregistratie waarop de Algemene verordening gegevensbescherming (AVG) van toepassing is. Informatie over het verwerken van persoonsgegevens kunt u vinden in de privacyverklaring op de website: 3

4 4

5 Toelichting Informatie over de Bijzondere bijstand Maatschappelijke participatie Algemeen Wilt u en of uw kinderen een dagje uit of een abonnement afsluiten, maar heeft u onvoldoende geld om dit te kunnen doen. Dan heeft u misschien wel recht op een tegemoetkoming maatschappelijke participatie. Vermogen Uw gezamenlijk vermogen mag niet hoger zijn dan ,00 en uw inkomen niet hoger dan 130% van de voor u geldende norm, zie inkomenstabel Inkomenstabel Leefsituatie gezinsinkomen incl. vakantiegeld Gezin of samenwonenden, van 21 jaar tot de AOW gerechtigde leeftijd Alleenstaande (ouder) van 21 jaar tot de AOW gerechtigde leeftijd Alleenstaande (ouder) AOW gerechtigde leeftijd Gehuwden/samenwonenden AOW gerechtigde leeftijd Hoogte en besteding tegemoetkoming Een bijdrage voor Maatschappelijke Participatie voor: 100,- één keer per kalenderjaar aan te vragen in het betreffende kalenderjaar voor (niet limitatief): tijdschriften, boeken, abonnement bibliotheek, internetaansluiting, telefoonkosten, abonnement voor online streaming films en series, kaartjes voor toneel-, theater- en/of muziekuitvoeringen, bioscoop, excursies, busabonnement enz. de bijdrage wordt vooraf uitbetaald betaalbewijzen moeten minimaal anderhalf jaar bewaard blijven ter controle van de besteding van de bijdrage 5