Langdurigheidstoeslag

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Langdurigheidstoeslag"

Transcriptie

1 Langdurigheidstoeslag 1. Persoonsgegevens Aanvrager: Partner: Cliëntnummer Naam M / V M / V Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Burgerservicenummer Telefoonnummer adres 2. Voorwaarden Ik heb in de afgelopen drie jaar gemiddeld een inkomen gehad lager of gelijk aan de bijstandsnorm, alleen of samen met mijn (ex-)partner (zie de tabel in de bijlage) Mijn / ons vermogen was in de afgelopen drie jaar lager of gelijk aan het maximumbedrag (zie de tabel in de bijlage) Aanvrager: Partner: 3. Uitkering van Ferm Werk Ik heb / wij hebben een WWB uitkering van Ferm Werk. Heeft u een uitkering van Ferm Werk? Zo ja, dan hoeft u de vragen 4 tot en met 8 niet in te vullen en pagina 2 en 3 ook niet terug te sturen. 1

2 4. Inwonende (n) kind (eren) Hieronder vermeldt u de gegevens van uw inwonende kinderen. 1e kind 2 e kind 3 e kind Naam M / V M / V M / V Geboortedatum Burgerservicenummer IBAN Saldo: Saldo: Saldo: IBAN Saldo: Saldo: Saldo: Studiefinanciering Inkomsten uit uikering Inkomsten uit arbeid Kopieën van de bankafschriften van de afgelopen 6 weken. Bewijsstukken van het inkomen (loon, uitkering) en studiefinanciering. 5. Woonsituatie Huurwoning Koopwoning Kamerbewoning Verhuurder: Volledig in eigendom: Ja/Nee Verhuurder: Huurprijs: WOZ-waarde: M / V Huurtoeslag: Hypotheekschuld: Huurprijs Totale bruto maandlast: Contract: Ja/Nee Bewijsstukken kopie huurcontract, beschikking huurtoeslag, eigendomsakte, WOZ beschikking, kamerhuurovereenkomst. 2

3 6. Inkomsten Bedrag Periode Ontvanger Inkomsten uit werk Per wk / 4 wk / mnd O Aanvrager O Partner Inkomsten uit uitkering Per wk / 4 wk / mnd O Aanvrager O Partner Alimentatie O Aanvrager O Partner Heffingskortingen O Aanvrager O Partner Studiefinanciering O Aanvrager O Partner Overig Per wk / 4 wk / mnd O Aanvrager O Partner Bewijsstukken van het inkomen (loon, uitkering) en studiefinanciering. 7. Bezittingen en schulden U dient al uw bezittingen en schulden te vermelden. Naast de betaalrekening moet u ook uw spaarrekening(en) en/of beleggingsrekening(en) vermelden. Overige bezittingen zijn bijvoorbeeld: levensverzekeringen, lijfrentepolissen, koopsompolissen, tweede woning (ook in buitenland), vaar of voertuig, contant geld of antiek/sieraden. Overige schulden zijn bijvoorbeeld: openstaande leningen waarop u moet aflossen en betalingsachterstanden. Huidige saldo Huidige saldo Omschrijving bezittingen Huidige waarde Omschrijving schulden Huidig bedrag Kopieën afschriften van de afgelopen 6 weken. 3

4 8. Op welk rekeningnummer wilt u de langdurigheidstoeslag ontvangen? 9. Overige gegevens Vermeldt hier de gegevens, die u nergens anders in dit formulier kwijt kunt, maar die wel belang zijn voor uw aanvraag. 10. Ondertekening Ondergetekende(n) verklaart (verklaren): dit gehele formulier naar waarheid te hebben ingevuld (en weet dat het niet, of niet volledig verstrekken van gegevens welke van belang zijn voor het recht op uitkering kan leiden tot een boete, beëindiging van de uitkering, terugvordering van de uitkering en strafvervolging). er mee bekend zijn dat de verstrekte gegevens bij andere instanties worden gecontroleerd en worden opgenomen in een persoonsregistratie. Plaats: Handtekening: Datum: Handtekening partner: 4

5 Regels langdurigheidstoeslag Om in aanmerking te komen voor langdurigheidstoeslag gelden een aantal voorwaarden: uw netto inkomen mag in 2014 niet hoger zijn dan de bedragen opgenomen in de tabel u bent minimaal 21 jaar en u heeft de pensioengerechtigde leeftijd nog niet bereikt u woont in de gemeente Woerden, Bodegraven-Reeuwijk, Oudewater of Montfoort u hebt de afgelopen drie jaar gemiddeld een inkomen op of onder bijstandsniveau gehad u heeft minder vermogen dan de bedragen genoemd in de tabel u hebt geen zicht op inkomensverbetering (studenten hebben dat wel!) u zit niet in de gevangenis u bent legaal in Nederland. Er is een verschil in regels tussen de gemeenten Woerden, Oudewater, Montfoort en de gemeente Bodegraven-Reeuwijk. Kijk dus goed welke bedragen op uw situatie van toepassing zijn. Tabel voor inwoners van de gemeente Woerden, Oudewater en Montfoort Situatie (bedragen januari 2014, in euro) Netto inkomen per maand (incl vt) lager of gelijk aan Vermogen lager of gelijk aan U bent getrouwd of woont samen 1.489, ,00 U bent een alleenstaande ouder 1.341, ,00 U bent alleenstaande 1.043, ,00 Tabel voor inwoners van de gemeente Bodegraven-Reeuwijk Situatie (bedragen januari 2014, in euro) Netto inkomen per maand (incl vt) lager of gelijk aan Vermogen lager of gelijk aan U bent getrouwd of woont samen 1.422, ,00 U bent een alleenstaande ouder 1.280, ,00 U bent alleenstaande 995, ,00 Opsturen formulier U kunt het formulier in een enveloppe (zonder postzegel) opsturen naar: Ferm Werk, Afdeling Participatie en Inkomen Antwoordnummer VB Woerden 5

Chronisch zieken, gehandicapten en ouderen

Chronisch zieken, gehandicapten en ouderen Chronisch zieken, gehandicapten en ouderen 1. Persoonsgegevens Aanvrager: Partner: Cliëntnummer Naam M / V M / V Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Burgerservicenummer Telefoonnummer Emailadres

Nadere informatie

Kinderen doen mee Voor inwoners van de gemeente Bodegraven-Reeuwijk

Kinderen doen mee Voor inwoners van de gemeente Bodegraven-Reeuwijk Kinderen doen mee Voor inwoners van de gemeente Bodegraven-Reeuwijk 1. Persoonsgegevens Aanvrager: Partner: Cliëntnummer Naam M / V M / V Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer Emailadres 2. Gebruik

Nadere informatie

Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag

Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag 1. Persoonsgegevens Aanvrager: Partner: Cliëntnummer Naam M / V M / V Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Burgerservicenummer Telefoonnummer Emailadres

Nadere informatie

Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag

Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag 1. Persoonsgegevens Aanvrager: Partner: Cliëntnummer Ferm Werk Naam M / V M / V Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Burgerservicenummer Telefoonnummer

Nadere informatie

Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag 2017

Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag 2017 Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag 2017 1. Persoonsgegevens Aanvrager: Partner: Cliëntnummer Ferm Werk Naam M / V M / V Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Burgerservicenummer Telefoonnummer

Nadere informatie

Bijdrage Chronisch zieken, gehandicapten en ouderen

Bijdrage Chronisch zieken, gehandicapten en ouderen Bijdrage Chronisch zieken, gehandicapten en ouderen 1. Persoonsgegevens Aanvrager: Partner: Naam M / V M / V Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Burgerservicenummer Telefoonnummer Emailadres 2.

Nadere informatie

Koopkrachttegemoetkoming 2014

Koopkrachttegemoetkoming 2014 Koopkrachttegemoetkoming 2014 1. Persoonsgegevens Aanvrager: Partner: Naam M / V M / V Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Burgerservicenummer Telefoonnummer 2. Heeft u recht op een tegemoetkoming

Nadere informatie

Aanvraag levensonderhoud Wet werk en bijstand. Hoe gaat het verder? Waarom dit formulier? Wat moet u doen? Bewijsstukken meesturen.

Aanvraag levensonderhoud Wet werk en bijstand. Hoe gaat het verder? Waarom dit formulier? Wat moet u doen? Bewijsstukken meesturen. Aanvraag levensonderhoud Wet werk en bijstand Waarom dit formulier? Met dit formulier kunt u een uitkering levensonderhoud aanvragen op grond van de Wet werk en bijstand (Wwb). Wat moet u doen? Vul het

Nadere informatie

Aanvraagformulier bijzondere bijstand

Aanvraagformulier bijzondere bijstand Aanvraagformulier bijzondere bijstand Met dit formulier vraagt u bijzondere bijstand aan. Ook geeft u hierbij de gegevens op waarmee de gemeente kan vaststellen of u recht heeft op bijzondere bijstand.

Nadere informatie

Aanvraag individuele inkomenstoeslag 2016 Werk en inkomen

Aanvraag individuele inkomenstoeslag 2016 Werk en inkomen Aanvraag individuele inkomenstoeslag 2016 Werk en inkomen Wat is een Individuele inkomenstoeslag? De individuele inkomenstoeslag is een geldbedrag dat u kunt ontvangen als u tenminste drie jaar van een

Nadere informatie

Aanvraagformulier bijzondere bijstand

Aanvraagformulier bijzondere bijstand Aanvraagformulier bijzondere bijstand Niet in te vullen door aanvrager Ingekomen: clientnr: werkprocesnr.: Par: Ondergetekende(n) verzoekt/verzoeken aan hemzelf/haarzelf/henzelf financiële bijstand te

Nadere informatie

team Participatie Raalte Inlichtingenformulier WWB

team Participatie Raalte Inlichtingenformulier WWB 1. PERSOONSGEGEVENS AANVRAGER Voeg een kopie van uw geldige legitimatiebewijs bij (geen rijbewijs) als u dit formulier voor het eerst invult of als u uw legitimatie na de vorige keer verlengd heeft. (Meisjes)naam,

Nadere informatie

Aanvraagformulier Individuele Inkomenstoeslag 2017

Aanvraagformulier Individuele Inkomenstoeslag 2017 Aanvraagformulier Individuele Inkomenstoeslag 2017 Niet in te vullen door aanvrager Datum ontvangst aanvraag: Nummer werkbeheer: De Individuele Inkomenstoeslag is een toeslag die u kunt ontvangen als u

Nadere informatie

team Participatie Raalte Inlichtingenformulier Participatiewet

team Participatie Raalte Inlichtingenformulier Participatiewet 1. PERSOONSGEGEVENS AANVRAGER Voeg een kopie van uw geldige legitimatiebewijs bij (geen rijbewijs) als u dit formulier voor het eerst invult of als u uw legitimatie na de vorige keer verlengd heeft. (Meisjes)naam,

Nadere informatie

Individuele inkomenstoeslag 2016, aanvraagformulier

Individuele inkomenstoeslag 2016, aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag 2016, aanvraagformulier 1. Persoonsgegevens aanvrager Naam: Burgerservicenummer: Adres: Postcode/ woonplaats: Telefoonnummer: Soort en nr. legitimatiebewijs (kopie bijvoegen):

Nadere informatie

INFORMATIEBLAD BIJ AANVRAAGFORMULIER INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG

INFORMATIEBLAD BIJ AANVRAAGFORMULIER INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG INFORMATIEBLAD BIJ AANVRAAGFORMULIER INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG Belangrijk: Lees eerst dit informatieblad. Heeft u recht op individuele inkomenstoeslag? Vul dan het aanvraagformulier in. Deze informatie

Nadere informatie

Aanvraagformulier Bijzondere bijstand Participatiewet 2017, niet uitkeringsgerechtigden

Aanvraagformulier Bijzondere bijstand Participatiewet 2017, niet uitkeringsgerechtigden Aanvraagformulier Bijzondere bijstand Participatiewet 2017, niet Gemeente Opsterland Postadres Bezoekadres T (0512) 386 222 Postbus 10.000 Hoofdstraat 82 E gemeente@opsterland.nl 9244 ZP Beetsterzwaag

Nadere informatie

Aanvraagformulier Schoolkosten

Aanvraagformulier Schoolkosten Datum aanvraag: Registratienummer: Cliëntnummer: (Niet door u in te vullen.) Aanvraagformulier Schoolkosten 1. Gegevens aanvrager Naam Man Vrouw Geboortedatum Adres Postcode / woonplaats Telefoon Burgerservice

Nadere informatie

Individuele inkomenstoeslag, aanvraagformulier

Individuele inkomenstoeslag, aanvraagformulier Met dit formulier vraagt u individuele inkomenstoeslag aan. Lees voor het invullen van het formulier de toelichting op pagina 5. 1. Persoonlijke gegevens aanvrager Voornamen Achternaam Burgerservicenummer

Nadere informatie

Aanvraagformulier Langdurigheidstoeslag 2014

Aanvraagformulier Langdurigheidstoeslag 2014 Aanvraagformulier Langdurigheidstoeslag 2014 Betreft een uitkering voor langdurige minima (minimaal 5 jaar) Dit is een formulier voor nieuwe aanvragers. 1 PERSOONLIJKE GEGEVENS Aanvrager Partner Man /

Nadere informatie

Aanvraagformulier PC regeling

Aanvraagformulier PC regeling Datum aanvraag: Registratienummer: Cliëntnummer: (Niet door u in te vullen.) Aanvraagformulier PC regeling 1. Gegevens aanvrager Naam Man Vrouw Geboortedatum Adres Postcode / woonplaats Telefoon Burger

Nadere informatie

Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag

Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag Voorwaarden en verklaring * U dient zich te legitimeren met een geldig paspoort of ID-kaart. * U dient de in Bijlage 1 opgenomen bewijsstukken mee te sturen

Nadere informatie

Voorblad aanvraag individuele inkomenstoeslag Korter dan 36 maanden of geen bijstandsuitkering van de Sociale Dienst Oost Achterhoek

Voorblad aanvraag individuele inkomenstoeslag Korter dan 36 maanden of geen bijstandsuitkering van de Sociale Dienst Oost Achterhoek Voorblad aanvraag individuele inkomenstoeslag Korter dan 36 maanden of geen bijstandsuitkering van de Sociale Dienst Oost Achterhoek Wanr komt u mogelijk in aanmerking voor de individuele inkomenstoeslag?

Nadere informatie

Afdeling Sociale Zaken

Afdeling Sociale Zaken Afdeling Sociale Zaken Postadres Bezoekadres Postbus 3020 Dampten 2 INLICHTINGENFORMULIER VOOR AANVRAAG 1620 GA Hoorn Tel. 0229-750850 Bijzondere Bijstand Werkproces nr: contactpersoon 1. PERSOONSGEGEVENS

Nadere informatie

Aanvraagformulier Langdurigheidstoeslag 2010

Aanvraagformulier Langdurigheidstoeslag 2010 Aanvraagformulier Langdurigheidstoeslag 2010 Betreft een uitkering voor langdurige minima (minimaal 5 jaar) Dit is een formulier voor nieuwe aanvragers 1 PERSOONLIJKE GEGEVENS Aanvrager Partner Man / vrouw:

Nadere informatie

Aanvraagformulier Minima

Aanvraagformulier Minima AFDELING Sociale Zaken POSTADRES Postbus 250 T 0297 29 16 16 3640 AG Mijdrecht F 0297 28 42 81 BEZOEKADRES Croonstadtlaan 111 E gemeente@derondevenen.nl 3641 AL Mijdrecht I www.derondevenen.nl Aanvraagformulier

Nadere informatie

Aanvraag- en inlichtingenformulier individuele inkomenstoeslag Cluster Maatschappelijke Zaken

Aanvraag- en inlichtingenformulier individuele inkomenstoeslag Cluster Maatschappelijke Zaken Aanvraag- en inlichtingenformulier individuele inkomenstoeslag Cluster Maatschappelijke Zaken Met dit formulier vraagt u individuele inkomenstoeslag aan. Langsbrengen of opsturen Cluster Maatschappelijke

Nadere informatie

(Voor mensen met een bijstandsuitkering van Sociale Zaken IJsselgemeenten is een ander formulier beschikbaar)

(Voor mensen met een bijstandsuitkering van Sociale Zaken IJsselgemeenten is een ander formulier beschikbaar) INFORMATIEBLAD BIJ AANVRAAGFORMULIER INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG Belangrijk: Lees eerst dit informatieblad. Heeft u recht op individuele inkomenstoeslag? Vul dan het aanvraagformulier in. Dit formulier

Nadere informatie

Voorblad aanvraag- en inlichtingenformulier bijzondere bijstand Voor klanten zonder een bijstandsuitkering of een lopende draagkrachtperiode

Voorblad aanvraag- en inlichtingenformulier bijzondere bijstand Voor klanten zonder een bijstandsuitkering of een lopende draagkrachtperiode Voorblad aanvraag- en inlichtingenformulier bijzondere bijstand Voor klanten zonder een bijstandsuitkering of een lopende draagkrachtperiode Wanneer komt u mogelijk in aanmerking voor bijzondere bijstand?

Nadere informatie

Gemeente Haarlem Hoofdafdeling Sociale Zaken en Werkgelegenheid Toelichting Langdurigheidstoeslag 2013. De Langdurigheidstoeslag

Gemeente Haarlem Hoofdafdeling Sociale Zaken en Werkgelegenheid Toelichting Langdurigheidstoeslag 2013. De Langdurigheidstoeslag Gemeente Haarlem Toelichting Langdurigheidstoeslag 2013 De Langdurigheidstoeslag De Langdurigheidstoeslag is een verstrekking onder de WWB (Wet werk en bijstand). Afhankelijk van de gezinssituatie op de

Nadere informatie

*908* invullen iinvullen. Aanvraag Sociaal Krediet. 1. Persoonsgegevens. 2. Aanvullende persoonsgegevens

*908* invullen iinvullen. Aanvraag Sociaal Krediet. 1. Persoonsgegevens. 2. Aanvullende persoonsgegevens invullen iinvullen Aanvraag Sociaal Krediet 1. Persoonsgegevens Sociale Zaken en Werkgelegenheid Inkomensondersteuning Werkplein de Lure Postbus 10007 8000 GA Zwolle Telefoon 14038 www.zwolle.nl lid NVVK

Nadere informatie

*400* invullen iinvullen. Aanvraag Langdurigheidstoeslag 2014

*400* invullen iinvullen. Aanvraag Langdurigheidstoeslag 2014 invullen iinvullen Aanvraag Langdurigheidstoeslag 2014 Sociale Zaken en Werkgelegenheid Uitkeringsadministratie Werkplein de Lure Postbus 10007 8000 GA Zwolle Telefoon 14038 www.zwolle.nl Met dit formulier

Nadere informatie

Aanvraagformulier kwijtschelding gemeentelijke belastingen

Aanvraagformulier kwijtschelding gemeentelijke belastingen Gemeente Leiderdorp Aanvraagformulier kwijtschelding gemeentelijke belastingen 2015 Gemeentehuis Willem-Alexanderlaan 1 2351 DZ Leiderdorp Postbus 35 2350 AA Leiderdorp Telefoon (071) 545 85 00 www.leiderdorp.nl

Nadere informatie

U kunt het ingevulde formulier naar het gemeentehuis brengen of zonder postzegel terugzenden naar:

U kunt het ingevulde formulier naar het gemeentehuis brengen of zonder postzegel terugzenden naar: Onderwerp: Aanvraag regeling chronisch zieken en gehandicapten U kunt het ingevulde formulier naar het gemeentehuis brengen of zonder postzegel terugzenden naar: Gemeente Wijdemeren Afdeling Sociaal Domein

Nadere informatie

Aanvraagformulier individuele bijzondere bijstand verplicht eigen risico

Aanvraagformulier individuele bijzondere bijstand verplicht eigen risico Aanvraagformulier individuele bijzondere bijstand verplicht eigen risico Wanneer komt een inwoner van de gemeente Raalte in aanmerking voor deze regeling? U kunt een compensatie van 200,00 ontvangen in

Nadere informatie

110% bijstandsnorm 120% bijstandsnorm

110% bijstandsnorm 120% bijstandsnorm Toelichting aanvraagformulier minimabeleid Waarom dit formulier? Als u inwoner bent van Wijdemeren en weinig inkomen heeft, kunt u extra geld krijgen. Bijvoorbeeld voor een computer voor schoolgaande kinderen

Nadere informatie

Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering

Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering Registratienummer: (in te vullen door de ISD) Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) Op de laatste bladzijde staat algemene informatie over

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER 2014 Langdurigheidstoeslag (LDT)

AANVRAAGFORMULIER 2014 Langdurigheidstoeslag (LDT) AANVRAAGFORMULIER 2014 Langdurigheidstoeslag (LDT) Wat is de langdurigheidstoeslag? Als u langdurig van een laag inkomen (1% van het wettelijk minimumloon) moet rondkomen, kunt u de langdurigheidstoeslag

Nadere informatie

INFORMATIEBLAD BIJ AANVRAAGFORMULIER INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG

INFORMATIEBLAD BIJ AANVRAAGFORMULIER INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG INFORMATIEBLAD BIJ AANVRAAGFORMULIER INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG Belangrijk: Lees eerst dit informatieblad. Heeft u recht op individuele inkomenstoeslag? Vul dan het aanvraagformulier in. Deze informatie

Nadere informatie

BeBuB - Mark de Beer - Samen op zoek naar een oplossing

BeBuB - Mark de Beer - Samen op zoek naar een oplossing FORMULIER AANVRAAG BUDGETBEHEER BeBuB - Mark de Beer - Hoe vraagt u aan? U vraagt beschermingsbewind en/of budgetbeheer aan door: dit formulier volledig en naar waarheid in te vullen. het formulier op

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonlijke Lening. 1. Persoonsgegevens. In te vullen door medewerker gemeente Eindhoven

Aanvraagformulier Persoonlijke Lening. 1. Persoonsgegevens. In te vullen door medewerker gemeente Eindhoven Aanvraagformulier Persoonlijke Lening In te vullen door medewerker gemeente Eindhoven Behorende bij werkprocesnummer Cliëntnummer Cliëntnummer Allegro Datum Het bedrag dat u kunt lenen hangt van diverse

Nadere informatie

Aanvraagformulier persoonsondersteunend budget.

Aanvraagformulier persoonsondersteunend budget. Aanvraagformulier persoonsondersteunend budget. Registratienummer: Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) (in te vullen door de ISD) Geldig vanaf 1 januari 2015. Op de laatste bladzijde staat algemene

Nadere informatie

Aanvraagformulier Bijzondere Bijstand

Aanvraagformulier Bijzondere Bijstand Aanvraagformulier Bijzondere Bijstand 1. Persoonsgegevens Naam Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer Burgerservicenummer (BSN) * overleg kopie legitimatiebewijs Burgerlijke staat 0 Gehuwd 0 Ongehuwd

Nadere informatie

Kwijtschelding gemeentelijke belastingen Verzoek

Kwijtschelding gemeentelijke belastingen Verzoek Dit formulier is bestemd voor: Gemeente Putten Fontanusplein 1 Postbus 400, 3880 AK Putten Voor inlichtingen: Loket Samenleving telefoonnummer (0341) 359 635 Kwijtschelding gemeentelijke belastingen Verzoek

Nadere informatie

Aanvraag kwijtschelding gemeentelijke belastingen 2015

Aanvraag kwijtschelding gemeentelijke belastingen 2015 Aanvraag kwijtschelding gemeentelijke belastingen 2015 Graag binnen drie maanden na de dagtekening van de aanslag inzenden. Let op: het inlichtingenformulier vind u onderaan dit document. Aan het college

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER 2015 INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG

AANVRAAGFORMULIER 2015 INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG AANVRAAGFORMULIER 2015 INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG VERVOLGAANVRAAG Met de invoering van de Participatiewet is de Langdurigheidstoeslag afgeschaft. In de Participatiewet is een soortgelijke regeling opgenomen:

Nadere informatie

Crisissituatie Aanzegging Datum aankondiging Datum ontruiming/ Deurwaarder afsluiting/opzegging Is ontruiming van de woning aangezegd?

Crisissituatie Aanzegging Datum aankondiging Datum ontruiming/ Deurwaarder afsluiting/opzegging Is ontruiming van de woning aangezegd? invullen iinvullen Aanvraag Schulddienstverlening 1. Persoonsgegevens Sociale Zaken en Werkgelegenheid Inkomensondersteuning lid NVVK Stadskantoor Lübeckplein 2 Postbus 10007 8000 GA Zwolle Telefoon 14038

Nadere informatie

Kwijtschelding van gemeentelijke belastingen 2016

Kwijtschelding van gemeentelijke belastingen 2016 Gemeente Horst aan de Maas Wilhelminaplein 6 / Postbus 6005 5960 AA Horst Tel (077) 477 97 77 Fax (077) 477 97 50 ` Bank nr. NL48RABO0123601150 Website www.horstaandemaas.nl Toelichting Kwijtschelding

Nadere informatie

FORMULIER AANVRAAG BESCHERMINGSBEWIND / BUDGETBEHEER

FORMULIER AANVRAAG BESCHERMINGSBEWIND / BUDGETBEHEER FORMULIER AANVRAAG BESCHERMINGSBEWIND / BUDGETBEHEER LET OP! Er is ook een digitaal aanvraagformulier beschikbaar via www.demaasdienstverlening.nl Hoe vraagt u aan? U vraagt beschermingsbewind en/of budgetbeheer

Nadere informatie

aanvraagformulier kwijtschelding gemeentelijke belastingen

aanvraagformulier kwijtschelding gemeentelijke belastingen 2016 aanvraagformulier kwijtschelding gemeentelijke belastingen Aanvraagformulier.indd 1 02/02/16 13:34 1. Gegevens aanvrager Burgerservicenummer (BSN)... Naam... Adres... Postcode... Woonplaats... Geboortedatum...

Nadere informatie

Aanvraag- en inlichtingenformulier Langdurigheidstoeslag (LDT) 2014

Aanvraag- en inlichtingenformulier Langdurigheidstoeslag (LDT) 2014 Maatschappelijke Zaken Aanvraag- en inlichtingenformulier Langdurigheidstoeslag (LDT) 2014 Leest u eerst de voorwaarden. Als u denkt dat u in aanmerking komt voor deze toeslag vul dan dit formulier in

Nadere informatie

Voorblad aanvraag- en inlichtingenformulier bijzondere bijstand Voor klanten zonder een participatiewet uitkering of een lopende draagkrachtperiode

Voorblad aanvraag- en inlichtingenformulier bijzondere bijstand Voor klanten zonder een participatiewet uitkering of een lopende draagkrachtperiode Voorblad aanvraag- en inlichtingenformulier bijzondere bijstand Voor klanten zonder een participatiewet uitkering of een lopende draagkrachtperiode Wanneer komt u mogelijk in aanmerking voor bijzondere

Nadere informatie

Aanvraag Individuele Inkomenstoeslag

Aanvraag Individuele Inkomenstoeslag Aan Individuele Inkomenstoeslag Verzonden: Registratienummer: Medewerker: 1. Mijn gegevens Naam en voorletters: Burgerservicenummer: Telefoonnummer:. 2. Gegevens partner Naam en voorletters: Burgerservicenummer:

Nadere informatie

Aanvraag voor vergoeding sociale, culturele of sportieve activiteiten

Aanvraag voor vergoeding sociale, culturele of sportieve activiteiten Aanvraag voor vergoeding sociale, culturele of sportieve activiteiten Waarom dit formulier? Mogelijk hebt u recht op een vergoeding voor de kosten van sociale, culturele of sportieve activiteiten in 2016.

Nadere informatie

Aanvraagformulier bijzondere bijstand (Volledige aanvraag)

Aanvraagformulier bijzondere bijstand (Volledige aanvraag) Aanvraagformulier bijzondere bijstand (Volledige aanvraag) PERSOONLIJKE GEGEVENS AANVRAGER ECHTGENO(O)T(E)/ PARTNER Naam:. Geboortedatum:. Burger Service Nummer:. Telefoon:.. Naam:. Geboortedatum:. Burger

Nadere informatie

Aanvraag bijzondere bijstand

Aanvraag bijzondere bijstand In te vullen door gemeente/dmo: datum verzending: datum ontvangst: werkprocesnummer: afdeling: cliëntnr.: Aanvraag bijzondere bijstand invullen op de computer of met zwarte pen en in blokletters Om uw

Nadere informatie

Aanvraagformulier Chronisch zieken en gehandicapten

Aanvraagformulier Chronisch zieken en gehandicapten Datum aanvraag: Registratienummer: Cliëntnummer: (Niet door u in te vullen.) Aanvraagformulier Chronisch zieken en gehandicapten 1. Gegevens aanvrager Naam Man Vrouw Geboortedatum Adres Postcode / woonplaats

Nadere informatie

Individuele inkomstentoeslag gemeente Hilvarenbeek

Individuele inkomstentoeslag gemeente Hilvarenbeek Individuele inkomstentoeslag gemeente Hilvarenbeek Met dit formulier vraagt u Individuele Inkomenstoeslag aan. U hebt mogelijk recht op Individuele Inkomenstoeslag als u en uw eventuele (ex)partner(s)

Nadere informatie

TOELICHTING BIJ AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND

TOELICHTING BIJ AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND TOELICHTING BIJ AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND Geachte heer/mevrouw, U wilt een aanvraag indienen voor bijzondere bijstand. Hiervoor moet u het bijgaande aanvraagformulier invullen, ondertekenen

Nadere informatie

Aanvraagformulier Bijzondere bijstand, AV Frieso en Toeslagen Participatiewet 2016

Aanvraagformulier Bijzondere bijstand, AV Frieso en Toeslagen Participatiewet 2016 Aanvraagformulier Bijzondere bijstand, AV Frieso en Toeslagen Gemeente Opsterland Postadres Bezoekadres T (0512) 386 222 Postbus 10.000 Hoofdstraat 82 E gemeente@opsterland.nl 9244 ZP Beetsterzwaag 9244

Nadere informatie

Aanvraagformulier Activiteitenfonds

Aanvraagformulier Activiteitenfonds Datum aanvraag: Registratienummer: Cliëntnummer: (Niet door u in te vullen.) Aanvraagformulier Activiteitenfonds 1. Gegevens aanvrager Naam Man Vrouw Geboortedatum Adres Postcode / woonplaats Telefoon

Nadere informatie

Aanvraag individuele inkomenstoeslag 2017

Aanvraag individuele inkomenstoeslag 2017 Aanvraag individuele inkomenstoeslag 2017 Waarom dit formulier? De individuele inkomenstoeslag is er voor mensen die langdurig een laag inkomen hebben. Met dit formulier vraagt u deze toeslag aan. Ruimte

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier. Persoonlijke gegevens

Aanmeldingsformulier. Persoonlijke gegevens Aanmeldingsformulier Persoonlijke gegevens Naam Voornamen Geboortedatum Geboorteplaats Geslacht Nationaliteit Burgerservicenummer Identiteitsdocument Nummer ID Geldig tot Telefoonnummer vast Telefoonnummer

Nadere informatie

Verzoek voor kwijtschelding van belastingen

Verzoek voor kwijtschelding van belastingen Verzoek voor kwijtschelding van belastingen Bij correspondentie of telefonisch contact dient u het subject- en aanslagbiljetnummer te vermelden. Gegevens aanvrager Achternaam Voorletters Man Vrouw Adres

Nadere informatie

Inlichtingenformulier langdurigheidstoeslag

Inlichtingenformulier langdurigheidstoeslag Inlichtingenformulier langdurigheidstoeslag Algemeen (in te vullen door gemeente) Klantnummer Werkprocesnummer Naam en paraaf behandelend consulent Gedateerde GBA-uidraai met bewoning Aanwezig? ja paraaf

Nadere informatie

Aanvraag Geld-Terug-Regeling 2015

Aanvraag Geld-Terug-Regeling 2015 Aanvraag Geld-Terug-Regeling 2015 Lees voor het invullen van dit formulier eerst de Toelichting goed door. De door u verstrekte gegevens worden in overeenstemming met de Wet bescherming persoonsgegegevens

Nadere informatie

Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering

Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering Registratienummer: (in te vullen door de ISD) Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) Op de laatste bladzijde staat algemene informatie over

Nadere informatie

Burgerservicenummer. Naam en voorlettters

Burgerservicenummer. Naam en voorlettters Behorende bij aanvraag: Werkprocesnummer: Datum: Cliëntnummer: 1. Persoonsgegevens Burgerservicenummer Naam en voorletters Inlichtingenformulier bij aanvraag bijstand (Wet werk en bijstand) Aanvrager MV

Nadere informatie

Aanvraagformulier bijzondere bijstand

Aanvraagformulier bijzondere bijstand Aanvraagformulier bijzondere bijstand Registratienummer: (in te vullen door de ISD) Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) Geldig vanaf 1 januari 2015. Op de laatste bladzijde staat algemene informatie

Nadere informatie

Schulden en/of betalingsachterstanden van uzelf? Nee Ja vul in. Totaalbedrag schulden

Schulden en/of betalingsachterstanden van uzelf? Nee Ja vul in. Totaalbedrag schulden Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering Registratienummer: (in te vullen door de ISD) Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) Op de laatste bladzijde staat algemene informatie over

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND (ZONDER PW)

AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND (ZONDER PW) AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND (ZONDER PW) 1. PERSOONSGEGEVENS AANVRAGER: BSN : NAAM : ADRES : POSTCODE EN WOONPLAATS : GEBOORTEDATUM : TELEFOONNUMMER : REKENINGNUMMER : PARTNERGEGEVENS: BSN : NAAM

Nadere informatie

Koopkrachttegemoetkoming aanvragen

Koopkrachttegemoetkoming aanvragen Koopkrachttegemoetkoming aanvragen Heeft u een laag inkomen? Heeft u bijvoorbeeld weinig loon, weinig inkomsten of een uitkering? Dan kunt u dit jaar in aanmerking komen voor eenmalig extra geld van de

Nadere informatie

Aanvraag Geld-Terug-Regeling 2016

Aanvraag Geld-Terug-Regeling 2016 Aanvraag Geld-Terug-Regeling 2016 Lees voor het invullen van dit formulier eerst de Toelichting goed door. De door u verstrekte gegevens worden in overeenstemming met de Wet bescherming persoonsgegevens

Nadere informatie

Aanvraag bijzondere bijstand

Aanvraag bijzondere bijstand Rotterdam.nl Telefoon 14 010 Aanvraag bijzondere bijstand In te vullen door de gemeente teamcode e-mailadres (team) naam medewerker telefoonnummer Inleveren formulieren Werkpleinen Herenwaard 21, 3078

Nadere informatie

Minimaregeling, aanvraagformulier.

Minimaregeling, aanvraagformulier. Minimaregeling, aanvraagformulier. Met dit aanvraagformulier kunt u een aanvraag indienen voor een minimaregeling van de Gemeente Hellevoetsluis. Informatie over de bestaande minimaregelingen kunt u nalezen

Nadere informatie

Aanvraag Kwijtschelding Gemeentelijke Belastingen

Aanvraag Kwijtschelding Gemeentelijke Belastingen Aanvraag Kwijtschelding Gemeentelijke Belastingen Uw gegevens Voorletter(s) Tussenvoegsel(s) Achternaam Adres Postcode Woonplaats Telefoonnummer E-mailadres Gegevens van de aanslagen waarvoor u om kwijtschelding

Nadere informatie

U heeft (ook) meerderjarige kinderen in huis

U heeft (ook) meerderjarige kinderen in huis 1. Reden aanvraag Inlichtingenformulier bij Aanvraag bijstand (WWB) voor levensonderhoud/bijzondere bijstand Waarvoor vraagt u bijstand aan? 2. Persoonlijke gegevens Naam Adres Postcode + Woonplaats Burgerservicenummer

Nadere informatie

de aangevraagde bijzondere bijstand moet dienen ter voorziening in de kosten van:

de aangevraagde bijzondere bijstand moet dienen ter voorziening in de kosten van: Pagina 1 van 5 Gemeentehuis:Park 1 Postbus 19, 4920 AA, Made Telefoon 0162-690190 Fax 0162-686623 AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND 1. Persoonlijke gegevens van u, uw partner (Onder partner wordt mede

Nadere informatie

Inlichtingenformulier voor aanvraag Huygenpas/Schoolfonds

Inlichtingenformulier voor aanvraag Huygenpas/Schoolfonds Inlichtingenformulier voor aanvraag Huygenpas/Schoolfonds Lees dit eerst U vraagt de Huygenpas of het Schoolfonds aan, hiervoor hebben wij een aantal gegevens van u nodig. Vaak zijn dat nogal persoonlijke

Nadere informatie

Aanvraag- & inlichtingenformulier Bijzondere bijstand 2013

Aanvraag- & inlichtingenformulier Bijzondere bijstand 2013 Datum aanvraag : Gemeente Súdwest-Fryslân Postbus 10.000 8600 HA Sneek Cliënt nummer : Werkproces nummer : Naam consulent : 1. Persoonsgegevens Naam en voorletter(s) Burgerservicenummer (BSN) Aanvraag-

Nadere informatie

VERZOEK OM KWIJTSCHELDING GEMEENTELIJKE BELASTINGEN 2015. Voorletter(s) en naam. Adres. Postcode en plaats. Telefoonnummer. Burgerservicenummer

VERZOEK OM KWIJTSCHELDING GEMEENTELIJKE BELASTINGEN 2015. Voorletter(s) en naam. Adres. Postcode en plaats. Telefoonnummer. Burgerservicenummer DSP 147 VERZOEK OM KWIJTSCHELDING GEMEENTELIJKE BELASTINGEN 2015 Met dit formulier kunt u kwijtschelding van gemeentelijke belastingen aanvragen. U moet alle vragen die op u van toepassing zijn volledig

Nadere informatie

Individuele inkomenstoeslag Aanvraag

Individuele inkomenstoeslag Aanvraag Dit formulier is bestemd voor: Gemeente Putten Fontanusplein 1 Postbus 400, 3880 AK Putten Voor inlichtingen: Loket Samenleving telefoonnummer (0341) 359 646 Individuele inkomenstoeslag Aanvraag Let op:

Nadere informatie

Voorwaarden en verklaring. 1. Persoonsgegevens

Voorwaarden en verklaring. 1. Persoonsgegevens Aanvraagformulier deelname collectieve ziektekostenverzekering, (categoriale) bijzondere bijstand, premie collectieve ziektekostenverzekering en Maatschappelijk Actief Bonus (MAB) Voorwaarden en verklaring

Nadere informatie

INLICHTINGENFORMULIER BIJ AANVRAAG LANGDURIGHEIDSTOESLAG WWB. Burger Service Nummer (BSN) Achternaam Adres Postcode / woonplaats

INLICHTINGENFORMULIER BIJ AANVRAAG LANGDURIGHEIDSTOESLAG WWB. Burger Service Nummer (BSN) Achternaam Adres Postcode / woonplaats INLICHTINGENFORMULIER BIJ AANVRAAG LANGDURIGHEIDSTOESLAG WWB 1. Persoonsgegevens Burger Service Nummer (BSN) Achternaam Adres Postcode / woonplaats Aanvrager Echtgeno(o)t(e)/partner Telefoonnummer Nationaliteit

Nadere informatie

Inlichtingen- en aanvraagformulier bijzondere bijstand

Inlichtingen- en aanvraagformulier bijzondere bijstand Inlichtingen- en aanvraagformulier bijzondere bijstand 1. Reden aanvraag 2. Persoonsgegevens aanvrager partner Burgerservicenummer Naam Woonadres Woonplaats Geboortedatum Telefoonnummer E-mailadres 3.

Nadere informatie

verzoek om kwijtschelding van gemeentelijke belastingen

verzoek om kwijtschelding van gemeentelijke belastingen verzoek om kwijtschelding van gemeentelijke belastingen Met dit formulier kunt u kwijtschelding aanvragen voor gemeentelijke belastingen 2016 (afvalstoffenheffing, OZB-eigenaar en rioolheffing). Uw verzoek

Nadere informatie

Naam: BSN-nummer: AANVRAAGFORMULIER KWIJTSCHELDING VAN GEMEENTELIJKE BELASTINGEN. Voorletter(s) en achternaam. Adres of verblijfplaats:

Naam: BSN-nummer: AANVRAAGFORMULIER KWIJTSCHELDING VAN GEMEENTELIJKE BELASTINGEN. Voorletter(s) en achternaam. Adres of verblijfplaats: Naam: BSN-nummer: AANVRAAGFORMULIER KWIJTSCHELDING VAN GEMEENTELIJKE BELASTINGEN Uw persoonlijke gegevens 1. Vul uw persoonlijke gegevens in. Voorletter(s) en achternaam: _ Adres of verblijfplaats: Postcode

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER MINIMAREGELINGEN

AANVRAAGFORMULIER MINIMAREGELINGEN AANVRAAGFORMULIER MINIMAREGELINGEN 2016 Invullen door administratie gemeente Utrechtse Heuvelrug Voor personen die geen Participatiewet-uitkering ontvangen. Team: Cliëntnummer: 1. Persoonsgegevens 1.a

Nadere informatie

Inkomensondersteuning 2016

Inkomensondersteuning 2016 Dit gedeelte niet invullen Cliëntnummer Cliëntnummer partner Werkprocesnummer Inkomensondersteuning 2016 Aanvrager Naam en voorletters BurgerServiceNummer (BSN) Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer

Nadere informatie

Wat wilt u aanvragen? Zie de voorwaarden op bladzijde 5

Wat wilt u aanvragen? Zie de voorwaarden op bladzijde 5 Aanvraagformulier voor: - - - Persoonlijk participatiebudget (pensioengerechtigden) - Tegemoetkoming premie aanvullende zorgverzekering Hieronder staan de gegevens die bij ons bekend zijn. Als er iets

Nadere informatie

Verzoek kwijtschelding van gemeentelijke belastingen

Verzoek kwijtschelding van gemeentelijke belastingen Verzoek kwijtschelding van gemeentelijke belastingen Afdeling Werk, Inkomen en Zorg, Postbus 168, 1970 AD IJMUIDEN, Bezoekadres: Dudokplein 1, Telefoon: 0255-567200 (Hier niets invullen!) Identiteitsnummer

Nadere informatie

Aanvraagformulier kwijtschelding gemeentelijke belastingen

Aanvraagformulier kwijtschelding gemeentelijke belastingen Gemeente Leiderdorp Aanvraagformulier kwijtschelding gemeentelijke belastingen 2013 Gemeentehuis Willem-Alexanderlaan 1 2351 DZ Leiderdorp Postbus 35 2350 AA Leiderdorp Telefoon (071) 545 85 00 Telefax

Nadere informatie

*350* invullen iinvullen. Aanvraag Collectieve Zorgverzekering Zilveren Kruis Achmea

*350* invullen iinvullen. Aanvraag Collectieve Zorgverzekering Zilveren Kruis Achmea invullen iinvullen Aanvraag Collectieve Zorgverzekering Zilveren Kruis Achmea Sociale Zaken en Werkgelegenheid Uitkeringsadministratie Stadskantoor Postbus 10007 8000 GA Zwolle Telefoon 14038 www.zwolle.nl

Nadere informatie

INLICHTINGENFORMULIER BIJ AANVRAAG INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG ART. 36 PARTICIPATIEWET

INLICHTINGENFORMULIER BIJ AANVRAAG INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG ART. 36 PARTICIPATIEWET INLICHTINGENFORMULIER BIJ AANVRAAG INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG ART. 36 PARTICIPATIEWET Procesnummer : Datum aanvraag: Behandelend ambtenaar: 1. Persoonsgegevens en verblijfadres Burgerservicenummer ()

Nadere informatie

Inkomensondersteuning 2016

Inkomensondersteuning 2016 Dit gedeelte niet invullen Cliëntnummer Cliëntnummer partner Werkprocesnummer Inkomensondersteuning 2016 Aanvrager Naam en voorletters BurgerServiceNummer (BSN) Geboortedatum Adres Postcode en woonplaats

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND EN AMSTELVEENPAS

AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND EN AMSTELVEENPAS AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND EN AMSTELVEENPAS Postbus 4, 1180 BA Amstelveen Dit vult de gemeente in Met dit formulier kunt u bijzondere bijstand, individuele inkomenstoeslag en Amstelveenpas aanvragen.

Nadere informatie

afdeling Sociaal Domein

afdeling Sociaal Domein Aanvraag Individuele inkomenstoeslag voor inwoners zonder bijstandsuitkering afdeling Sociaal Domein t.a.v. Bureau Zorg, Bijzondere Bijstand Antwoordnummer 213 1780 VB Den Helder Gegevens aanvrager(s)

Nadere informatie

Aanvraag bijzondere bijstand

Aanvraag bijzondere bijstand Aanvraag bijzondere bijstand Meer informatie Kijk op www.rotterdam.nl/sozawe U kunt uw vraag ook mailen naar info@rotterdam.nl Stuur dit formulier naar Uw Werkplein of de afdeling waar u contact mee heeft.

Nadere informatie

Aanvraagformulier langdurigheidstoeslag. Sector Welzijn Maassluis afdeling Sociale Zaken en Werkgelegenheid. Toelichting

Aanvraagformulier langdurigheidstoeslag. Sector Welzijn Maassluis afdeling Sociale Zaken en Werkgelegenheid. Toelichting Aanvraagformulier langdurigheidstoeslag Sector Welzijn Maassluis afdeling Sociale Zaken en Werkgelegenheid Naam aanvrager Naam (eventuele) partner nummer werkproces *) *) in te vullen door medewerker Sozawe

Nadere informatie

1/9 INTAKE FORMULIER. 1.Persoonsgegevens Aanvrager Partner. Achternaam. Voorvoegsels. Voornamen. Geslacht. Geboortedatum. Adres. Postcode.

1/9 INTAKE FORMULIER. 1.Persoonsgegevens Aanvrager Partner. Achternaam. Voorvoegsels. Voornamen. Geslacht. Geboortedatum. Adres. Postcode. 1.Persoonsgegevens Aanvrager Partner Achternaam Voorvoegsels Voornamen Geslacht Geboortedatum Adres Postcode Woonplaats Burgerservicenummer Telefoonnummer E-mail adres Geboorteplaats Nationaliteit Identiteitsbewijs

Nadere informatie