Aanvraagformulier Persoonlijke Lening. 1. Persoonsgegevens. In te vullen door medewerker gemeente Eindhoven

Transcriptie

1 Aanvraagformulier Persoonlijke Lening In te vullen door medewerker gemeente Eindhoven Behorende bij werkprocesnummer Cliëntnummer Cliëntnummer Allegro Datum Het bedrag dat u kunt lenen hangt van diverse factoren af. Een alleenstaande met een inkomen op minimumniveau kan maximaal 1.650,- lenen. Echtparen met een inkomen op minimumniveau kunnen maximaal 2.400,- lenen. Eenoudergezinnen met een inkomen op minimumniveau kunnen maximaal 2.150,- lenen. 1. Persoonsgegevens Aanvrager Achternaam M V Voornamen (voluit) Geboortedatum (dd/mm/jj) Postcode en plaats Telefoonnummer Burgerservicenummer Burgelijke staat aanvrager gehuwd ongehuwd weduwe/weduwnaar gescheiden samenwonend (dd/mm/jj) Leeftijd inwonende kinderen Nationaliteit Nr. identiteitsbewijs Geldig tot Beroep/functie Werkgever/uitkeringsinstantie werkgever Postcode/plaats werkgever Telefoonnummer werkgever In vaste dienst Nee, sinds ar/halfjaarcontract sinds Uitzendbureau sinds Naam contactpersoon Bezwaar tegen opvragen informatie bij werkgever/schuldeiser Nee Mei B

2 Partner Achternaam M V Voornamen (voluit) Geboortedatum (dd/mm/jj) Postcode en plaats Telefoonnummer Burgerservicenummer Burgelijke staat aanvrager gehuwd ongehuwd weduwe/weduwnaar gescheiden samenwonend (dd/mm/jj) Leeftijd inwonende kinderen Nationaliteit Nr. identiteitsbewijs Geldig tot Beroep/functie Werkgever/uitkeringsinstantie werkgever Postcode/plaats werkgever Telefoonnummer werkgever In vaste dienst Nee, sinds ar/halfjaarcontract sinds Uitzendbureau sinds Naam contactpersoon Bezwaar tegen opvragen informatie bij werkgever/schuldeiser Nee 2. Inkomsten/uitgaven Netto inkomsten per maand Uitgaven per maand Loon aanvrager Huis/kamerhuur 1 Loon partner Hypotheek Uitkering aanvrager Gas/elektriciteit 2 Uitkering partner Water Kostgeld inwonende kinderen Telefoon Pensioen aanvrager Kostgeld Pensioen partner Alimentatie Alimentatie aanvrager Aflossingen op leningen, postorders Alimentatie partner of creditcard Zorg/Huurtoeslag aanvrager Verzekering Algemene heffingskorting Autokosten ja/nee* Andere inkomsten Andere vaste lasten Totaal netto Totaal * Doorhalen wat niet van toepassing is Kinderbijslag per kwartaal 1 Naam verhuurder 2 Naam energieleverancier

3 Als u mogelijk recht heeft op meerdere producten van de gemeente Eindhoven, wilt u hier dan gebruik van maken? Nee 3. Vermogen Het vermogen van mij (en mijn partner samen) bedraagt meer dan het maximaal toegestane vermogen. Nee 4. Reden aanvraag lening A. Waar vraagt u een persoonlijke lening voor aan? B. Hoeveel geld wilt u lenen? 5. Erfrecht Bent u 65 jaar of ouder? Nee Indien ja, hieronder uw erfgenaam noteren Naam erfgenaam Postcode/plaats Geboortedatum 6. Specificatie lopende leningen / schulden Bijvoorbeeld creditcards, postorderkrediet, leasecontracten, aflosregelingen enz. Naam maatschappij/instelling Contractnr: Hoofdsom Aflossing Nog verschuldigd per maand Welke lening(en) wilt u door ons over laten nemen: nummer(s)

4 7. Persoonlijke lening Hoe wilt u het bedrag ontvangen? Bankrekeningnr. (IBAN) Aflossing in maanden Bedrag per maand: Hoe gaat u aflossen? Automatisch via uw uitkeringsinstantie bankrekeningnr.(iban) Bent u verwezen door een bank of andere kredietverlenende instantie? Nee Zo ja, welke instantie Bent u in een goede gezondheid? Is uw partner in een goede gezondheid? Nee, want Nee, want Bewijsstukken: Om een snelle afwikkeling te bevorderen, moet u bij de inlevering van de aanvraag de volgende stukken bijsluiten. Indien de stukken niet compleet zijn, dan wordt de aanvraag afgewezen. a. kopie van recente uitkerings- en/of salarisstrook b. kopieën van contracten van nog lopende verplichtingen, c.q. rekeningoverzichten bij schulden c. kopie van geldig legitimatiebewijs en/of verblijfsvergunning (geen rijbewijs) d. indien er sprake is van een verhuizing, een kopie van de woningtoewijsbrief meezenden e. kopieën van alle bankafschriften van de laatste 2 maanden 8. Ondertekening De ondergetekende verklaart kennis te hebben genomen van bijgaande toelichting en de vragen in dit formulier naar waarheid te hebben beantwoord. Tevens verklaart hij ermee akkoord te gaan dat over hem inlichtingen bij derden kunnen worden ingewonnen, die noodzakelijk zijn voor de behandeling van deze aanvraag en/of de afwikkeling van het te verstrekken krediet, o.a. bij Bureau Kredietregistratie te Tiel. Plaats Handtekening aanvrager Datum Handtekening partner

5 Stuur dit formulier met bijlagen in een envelop zonder postzegel naar: Gemeente Eindhoven Sociaal Domein Antwoordnummer VB Eindhoven Telefoon (bereikbaar op werkdagen van 8.30 tot uur) Voor informatie over regelingen van de gemeente Eindhoven kunt u ook terecht op eindhoven.nl/zorgeninkomen Aan de teksten van dit formulier kunt u geen rechten ontlenen.