Aanvraag collectieve regeling Zilveren Kruis Achmea

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Aanvraag collectieve regeling Zilveren Kruis Achmea"

Transcriptie

1 Aanvraag collectieve regeling Zilveren Kruis Achmea Afdeling Werk, Inkomen en Zorg, Postbus 168, 1970 AD IJMUIDEN, Bezoekadres: Dudokplein 1, Telefoon: In te vullen door de gemeente Er is recht op de collectieve regeling per Opdrachtnummer Contractnummer collectieve regeling Indiendatum 1 Persoonlijke gegevens Burgerservicenummer Voorletters en achternaam Geboortedatum Geslacht Man Vrouw Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer Burgerlijke staat Ongehuwd Gehuwd Samenwonend Naam zorgverzekeraar Polisnummer zorgverzekeraar 2 Gegevens partner Voorletters en achternaam Geboortedatum Burgerservicenummer Polisnummer Geslacht zorgverzekering Man Vrouw 3 Gegevens kinderen Voorletters en achternaam Geboortedatum Burgerservicenummer Polisnummer Geslacht zorgverzekering Man Vrouw ( Aankruisen wat van toepassing is) Ga verder aan de achterzijde SZI

2 4 Deelname collectieve regeling Door deelname aan de collectieve regeling ontvangt u 7,5% korting op de premie van de Beter Af Polis 10% korting op de Beter Af Plus Polis 3 sterren 10% korting op de Beter Af Tandarts Polis 2 sterren Het vrijwillig eigen risico is 0,00. De op de voorzijde genoemde personen zijn al verzekerd bij Zilveren Kruis Achmea en willen zich collectief verzekeren. Door ondertekening van dit formulier vraag ik u om de Beter Af Plus Polis 3 sterren en de Beter Af Tandarts Polis 2 sterren* af te sluiten als wij deze aanvullende verzekeringen nog niet hebben. De op de voorzijde genoemde personen zijn nu nog elders verzekerd, maar willen zich per 1 januari a.s. collectief verzekeren bij Zilveren Kruis Achmea. Wij vullen daartoe het Aanvraagformulier Beter Af Polis in. Voor deelname zijn de Beter Af Plus Polis 3 sterren en de Beter Af Tandarts Polis 2 sterren* verplicht. * Kinderen tot 18 jaar kunnen geen Beter Af Tandarts Polis afsluiten. Deze polis is bovendien niet nodig voor verzekerden met een volledige boven- en onderprothese. 5 Volledige boven- en onderprothese Heeft u en/of uw partner een volledige boven- en onderprothese? Ja, vul de rest van vraag 5 in Nee, ga door naar vraag 6 Heeft u en/of uw partner een volledige boven- en onderprothese, dan adviseren wij u geen Beter Af Tandarts Polis af te sluiten of deze op te zeggen als u deze al heeft. De Beter Af Tandarts Polis 2 sterren is in dit geval niet nodig. Ik heb een volledige boven- en onderprothese Mijn partner heeft een volledige boven- en onderprothese 6 Premiebetaling Door deelname aan de collectieve regeling machtigt u door ondertekening Zilveren Kruis Achmea de verschuldigde premie per maand af te schrijven van onderstaand rekeningnummer. IBAN rekeningnummer 7 Inkomen en vermogen Als u geen uitkering ingevolge de Wet werk en bijstand of de Wet investeren in jongeren ontvangt van de gemeente Velsen, moet u tevens bijgaande verklaring over uw inkomen en uw vermogen meesturen. Ik heb geen bijstand en voeg de verklaring ingevuld en ondertekend bij 8 Verklaring en ondertekening Ondergetekende(n) verklaart/verklaren: dat alle gegevens volledig en naar waarheid zijn verstrekt; ermee bekend te zijn dat deelname aan de collectieve regeling zal worden beëindigd indien niet langer wordt voldaan aan de genoemde voorwaarden; akkoord te gaan met het verstrekken van informatie door Zilveren Kruis Achmea over een geconstateerde premieachterstand van twee maanden (of meer) aan de gemeente. Plaats en datum: Uw handtekening: Handtekening partner: Dit formulier VOLLEDIG INVULLEN, ondertekenen en inleveren bij de gemeente Velsen, Dudokplein 1 te IJmuiden of opsturen naar: Gemeente Velsen T.a.v. Afdeling Werk, Inkomen en Zorg Postbus AD IJmuiden

3 Verklaring over inkomen en vermogen In verband met korting op zorgpremie Afdeling Werk, Inkomen en Zorg, Postbus 168, 1970 AD IJMUIDEN, Bezoekadres: Dudokplein 1, Telefoon: In te vullen door de gemeente Datum ontvangst LET OP Deze verklaring ALLEEN invullen als u geen bijstand (WWB) van de gemeente Velsen ontvangt! Om aanspraak te maken op de korting moet uw inkomen en vermogen binnen vastgestelde grenzen blijven. Deze grenzen worden in de toelichting genoemd. 1 Persoonlijke gegevens U zelf Uw partner Burgerservicenummer Voorletters en achternaam Geboortedatum 2 Inkomen U zelf Uit arbeid AOW pensioen Andere uitkering of pensioen Overige inkomsten (Voorlopige) teruggave heffingskortingen Belastingdienst 3 Vermogensverklaring Uw partner Ondergetekende(n) verklaart/verklaren over niet meer vermogen (zoals saldi, spaargelden, waardepapieren en andere bezittingen) dan de in de toelichting genoemde bedragen. 4 Verklaring en ondertekening Ondergetekende(n) verklaart/verklaren dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld. Het is mij/ons bekend dat de gemeente de verstrekte gegevens kan controleren. Plaats en datum: Uw handtekening: Handtekening partner: Dit formulier VOLLEDIG INVULLEN, ondertekenen en inleveren bij de gemeente Velsen, Dudokplein 1 te IJmuiden of opsturen naar: Gemeente Velsen T.a.v. Afdeling Werk, Inkomen en Zorg Postbus AD IJmuiden

4 TOELICHTING U komt voor korting op de zorgpremie in aanmerking als u een vast verzekeringspakket heeft. Dat is: De verplichte basisverzekering (Beter Af Polis) Aanvullende verzekering (Beter Af Polis 3 sterren) Tandartsverzekering (Beter Af Tandarts Polis 2 sterren) niet verplicht bij volledige prothese Vrijwillig eigen risico van 0,00 Daarnaast moet u een inkomen en vermogen hebben dat binnen vastgestelde grenzen blijft. Die grenzen zijn als volgt: 1. Inkomen (130% van het sociaal minimum De bedragen zijn netto per maand zonder vakantietoeslag. Leeftijd tot 65 jaar Leeftijd vanaf 65 jaar Alleenstaanden 1.171, ,60 Alleenstaande ouders 1.505, ,59 Gehuwd/samenwonend 1.672, ,17 2. Vermogen Alleenstaanden 5.850,00 Alleenstaande ouders ,00 Gehuwd/samenwonend ,00 (Bedragen per 1 januari 2014)

5 Aanvraag collectieve regeling Zilveren Kruis Achmea Afdeling Werk, Inkomen en Zorg, Postbus 168, 1970 AD IJMUIDEN, Bezoekadres: Dudokplein 1, Telefoon: In te vullen door de gemeente Er is recht op de collectieve regeling per Opdrachtnummer Contractnummer collectieve regeling Indiendatum 1 Persoonlijke gegevens Burgerservicenummer Voorletters en achternaam Geboortedatum Geslacht Man Vrouw Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer Burgerlijke staat Ongehuwd Gehuwd Samenwonend Naam zorgverzekeraar Polisnummer zorgverzekeraar 2 Gegevens partner Voorletters en achternaam Geboortedatum Burgerservicenummer Polisnummer Geslacht zorgverzekering Man Vrouw 3 Gegevens kinderen Voorletters en achternaam Geboortedatum Burgerservicenummer Polisnummer Geslacht zorgverzekering Man Vrouw ( Aankruisen wat van toepassing is) Ga verder aan de achterzijde SZI

6 4 Deelname collectieve regeling Door deelname aan de collectieve regeling ontvangt u 7,5% korting op de premie van de Beter Af Polis 10% korting op de Beter Af Plus Polis 3 sterren 10% korting op de Beter Af Tandarts Polis 2 sterren Het vrijwillig eigen risico is 0,00. De op de voorzijde genoemde personen zijn al verzekerd bij Zilveren Kruis Achmea en willen zich collectief verzekeren. Door ondertekening van dit formulier vraag ik u om de Beter Af Plus Polis 3 sterren en de Beter Af Tandarts Polis 2 sterren* af te sluiten als wij deze aanvullende verzekeringen nog niet hebben. De op de voorzijde genoemde personen zijn nu nog elders verzekerd, maar willen zich per 1 januari a.s. collectief verzekeren bij Zilveren Kruis Achmea. Wij vullen daartoe het Aanvraagformulier Beter Af Polis in. Voor deelname zijn de Beter Af Plus Polis 3 sterren en de Beter Af Tandarts Polis 2 sterren* verplicht. * Kinderen tot 18 jaar kunnen geen Beter Af Tandarts Polis afsluiten. Deze polis is bovendien niet nodig voor verzekerden met een volledige boven- en onderprothese. 5 Volledige boven- en onderprothese Heeft u en/of uw partner een volledige boven- en onderprothese? Ja, vul de rest van vraag 5 in Nee, ga door naar vraag 6 Heeft u en/of uw partner een volledige boven- en onderprothese, dan adviseren wij u geen Beter Af Tandarts Polis af te sluiten of deze op te zeggen als u deze al heeft. De Beter Af Tandarts Polis 2 sterren is in dit geval niet nodig. Ik heb een volledige boven- en onderprothese Mijn partner heeft een volledige boven- en onderprothese 6 Premiebetaling Door deelname aan de collectieve regeling machtigt u door ondertekening Zilveren Kruis Achmea de verschuldigde premie per maand af te schrijven van onderstaand rekeningnummer. IBAN rekeningnummer 7 Inkomen en vermogen Als u geen uitkering ingevolge de Wet werk en bijstand of de Wet investeren in jongeren ontvangt van de gemeente Velsen, moet u tevens bijgaande verklaring over uw inkomen en uw vermogen meesturen. Ik heb geen bijstand en voeg de verklaring ingevuld en ondertekend bij 8 Verklaring en ondertekening Ondergetekende(n) verklaart/verklaren: dat alle gegevens volledig en naar waarheid zijn verstrekt; ermee bekend te zijn dat deelname aan de collectieve regeling zal worden beëindigd indien niet langer wordt voldaan aan de genoemde voorwaarden; akkoord te gaan met het verstrekken van informatie door Zilveren Kruis Achmea over een geconstateerde premieachterstand van twee maanden (of meer) aan de gemeente. Plaats en datum: Uw handtekening: Handtekening partner: Dit formulier VOLLEDIG INVULLEN, ondertekenen en inleveren bij de gemeente Velsen, Dudokplein 1 te IJmuiden of opsturen naar: Gemeente Velsen T.a.v. Afdeling Werk, Inkomen en Zorg Postbus AD IJmuiden

7 Verklaring over inkomen en vermogen In verband met korting op zorgpremie Afdeling Werk, Inkomen en Zorg, Postbus 168, 1970 AD IJMUIDEN, Bezoekadres: Dudokplein 1, Telefoon: In te vullen door de gemeente Datum ontvangst LET OP Deze verklaring ALLEEN invullen als u geen bijstand (WWB) van de gemeente Velsen ontvangt! Om aanspraak te maken op de korting moet uw inkomen en vermogen binnen vastgestelde grenzen blijven. Deze grenzen worden in de toelichting genoemd. 1 Persoonlijke gegevens U zelf Uw partner Burgerservicenummer Voorletters en achternaam Geboortedatum 2 Inkomen U zelf Uit arbeid AOW pensioen Andere uitkering of pensioen Overige inkomsten (Voorlopige) teruggave heffingskortingen Belastingdienst 3 Vermogensverklaring Uw partner Ondergetekende(n) verklaart/verklaren over niet meer vermogen (zoals saldi, spaargelden, waardepapieren en andere bezittingen) dan de in de toelichting genoemde bedragen. 4 Verklaring en ondertekening Ondergetekende(n) verklaart/verklaren dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld. Het is mij/ons bekend dat de gemeente de verstrekte gegevens kan controleren. Plaats en datum: Uw handtekening: Handtekening partner: Dit formulier VOLLEDIG INVULLEN, ondertekenen en inleveren bij de gemeente Velsen, Dudokplein 1 te IJmuiden of opsturen naar: Gemeente Velsen T.a.v. Afdeling Werk, Inkomen en Zorg Postbus AD IJmuiden

8 TOELICHTING U komt voor korting op de zorgpremie in aanmerking als u een vast verzekeringspakket heeft. Dat is: De verplichte basisverzekering (Beter Af Polis) Aanvullende verzekering (Beter Af Polis 3 sterren) Tandartsverzekering (Beter Af Tandarts Polis 2 sterren) niet verplicht bij volledige prothese Vrijwillig eigen risico van 0,00 Daarnaast moet u een inkomen en vermogen hebben dat binnen vastgestelde grenzen blijft. Die grenzen zijn als volgt: 1. Inkomen (130% van het sociaal minimum De bedragen zijn netto per maand zonder vakantietoeslag. Leeftijd tot 65 jaar Leeftijd vanaf 65 jaar Alleenstaanden 1.171, ,60 Alleenstaande ouders 1.505, ,59 Gehuwd/samenwonend 1.672, ,17 2. Vermogen Alleenstaanden 5.850,00 Alleenstaande ouders ,00 Gehuwd/samenwonend ,00 (Bedragen per 1 januari 2014)

9 Aanvraag collectieve regeling Zilveren Kruis Achmea Afdeling Werk, Inkomen en Zorg, Postbus 168, 1970 AD IJMUIDEN, Bezoekadres: Dudokplein 1, Telefoon: In te vullen door de gemeente Er is recht op de collectieve regeling per Opdrachtnummer Contractnummer collectieve regeling Indiendatum 1 Persoonlijke gegevens Burgerservicenummer Voorletters en achternaam Geboortedatum Geslacht Man Vrouw Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer Burgerlijke staat Ongehuwd Gehuwd Samenwonend Naam zorgverzekeraar Polisnummer zorgverzekeraar 2 Gegevens partner Voorletters en achternaam Geboortedatum Burgerservicenummer Polisnummer Geslacht zorgverzekering Man Vrouw 3 Gegevens kinderen Voorletters en achternaam Geboortedatum Burgerservicenummer Polisnummer Geslacht zorgverzekering Man Vrouw ( Aankruisen wat van toepassing is) Ga verder aan de achterzijde SZI

10 4 Deelname collectieve regeling Door deelname aan de collectieve regeling ontvangt u 7,5% korting op de premie van de Beter Af Polis 10% korting op de Beter Af Plus Polis 3 sterren 10% korting op de Beter Af Tandarts Polis 2 sterren Het vrijwillig eigen risico is 0,00. De op de voorzijde genoemde personen zijn al verzekerd bij Zilveren Kruis Achmea en willen zich collectief verzekeren. Door ondertekening van dit formulier vraag ik u om de Beter Af Plus Polis 3 sterren en de Beter Af Tandarts Polis 2 sterren* af te sluiten als wij deze aanvullende verzekeringen nog niet hebben. De op de voorzijde genoemde personen zijn nu nog elders verzekerd, maar willen zich per 1 januari a.s. collectief verzekeren bij Zilveren Kruis Achmea. Wij vullen daartoe het Aanvraagformulier Beter Af Polis in. Voor deelname zijn de Beter Af Plus Polis 3 sterren en de Beter Af Tandarts Polis 2 sterren* verplicht. * Kinderen tot 18 jaar kunnen geen Beter Af Tandarts Polis afsluiten. Deze polis is bovendien niet nodig voor verzekerden met een volledige boven- en onderprothese. 5 Volledige boven- en onderprothese Heeft u en/of uw partner een volledige boven- en onderprothese? Ja, vul de rest van vraag 5 in Nee, ga door naar vraag 6 Heeft u en/of uw partner een volledige boven- en onderprothese, dan adviseren wij u geen Beter Af Tandarts Polis af te sluiten of deze op te zeggen als u deze al heeft. De Beter Af Tandarts Polis 2 sterren is in dit geval niet nodig. Ik heb een volledige boven- en onderprothese Mijn partner heeft een volledige boven- en onderprothese 6 Premiebetaling Door deelname aan de collectieve regeling machtigt u door ondertekening Zilveren Kruis Achmea de verschuldigde premie per maand af te schrijven van onderstaand rekeningnummer. IBAN rekeningnummer 7 Inkomen en vermogen Als u geen uitkering ingevolge de Wet werk en bijstand of de Wet investeren in jongeren ontvangt van de gemeente Velsen, moet u tevens bijgaande verklaring over uw inkomen en uw vermogen meesturen. Ik heb geen bijstand en voeg de verklaring ingevuld en ondertekend bij 8 Verklaring en ondertekening Ondergetekende(n) verklaart/verklaren: dat alle gegevens volledig en naar waarheid zijn verstrekt; ermee bekend te zijn dat deelname aan de collectieve regeling zal worden beëindigd indien niet langer wordt voldaan aan de genoemde voorwaarden; akkoord te gaan met het verstrekken van informatie door Zilveren Kruis Achmea over een geconstateerde premieachterstand van twee maanden (of meer) aan de gemeente. Plaats en datum: Uw handtekening: Handtekening partner: Dit formulier VOLLEDIG INVULLEN, ondertekenen en inleveren bij de gemeente Velsen, Dudokplein 1 te IJmuiden of opsturen naar: Gemeente Velsen T.a.v. Afdeling Werk, Inkomen en Zorg Postbus AD IJmuiden

11 Verklaring over inkomen en vermogen In verband met korting op zorgpremie Afdeling Werk, Inkomen en Zorg, Postbus 168, 1970 AD IJMUIDEN, Bezoekadres: Dudokplein 1, Telefoon: In te vullen door de gemeente Datum ontvangst LET OP Deze verklaring ALLEEN invullen als u geen bijstand (WWB) van de gemeente Velsen ontvangt! Om aanspraak te maken op de korting moet uw inkomen en vermogen binnen vastgestelde grenzen blijven. Deze grenzen worden in de toelichting genoemd. 1 Persoonlijke gegevens U zelf Uw partner Burgerservicenummer Voorletters en achternaam Geboortedatum 2 Inkomen U zelf Uit arbeid AOW pensioen Andere uitkering of pensioen Overige inkomsten (Voorlopige) teruggave heffingskortingen Belastingdienst 3 Vermogensverklaring Uw partner Ondergetekende(n) verklaart/verklaren over niet meer vermogen (zoals saldi, spaargelden, waardepapieren en andere bezittingen) dan de in de toelichting genoemde bedragen. 4 Verklaring en ondertekening Ondergetekende(n) verklaart/verklaren dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld. Het is mij/ons bekend dat de gemeente de verstrekte gegevens kan controleren. Plaats en datum: Uw handtekening: Handtekening partner: Dit formulier VOLLEDIG INVULLEN, ondertekenen en inleveren bij de gemeente Velsen, Dudokplein 1 te IJmuiden of opsturen naar: Gemeente Velsen T.a.v. Afdeling Werk, Inkomen en Zorg Postbus AD IJmuiden

12 TOELICHTING U komt voor korting op de zorgpremie in aanmerking als u een vast verzekeringspakket heeft. Dat is: De verplichte basisverzekering (Beter Af Polis) Aanvullende verzekering (Beter Af Polis 3 sterren) Tandartsverzekering (Beter Af Tandarts Polis 2 sterren) niet verplicht bij volledige prothese Vrijwillig eigen risico van 0,00 Daarnaast moet u een inkomen en vermogen hebben dat binnen vastgestelde grenzen blijft. Die grenzen zijn als volgt: 1. Inkomen (130% van het sociaal minimum De bedragen zijn netto per maand zonder vakantietoeslag. Leeftijd tot 65 jaar Leeftijd vanaf 65 jaar Alleenstaanden 1.171, ,60 Alleenstaande ouders 1.505, ,59 Gehuwd/samenwonend 1.672, ,17 2. Vermogen Alleenstaanden 5.850,00 Alleenstaande ouders ,00 Gehuwd/samenwonend ,00 (Bedragen per 1 januari 2014)

*350* invullen iinvullen. Aanvraag Collectieve Zorgverzekering Zilveren Kruis Achmea

*350* invullen iinvullen. Aanvraag Collectieve Zorgverzekering Zilveren Kruis Achmea invullen iinvullen Aanvraag Collectieve Zorgverzekering Zilveren Kruis Achmea Sociale Zaken en Werkgelegenheid Uitkeringsadministratie Stadskantoor Postbus 10007 8000 GA Zwolle Telefoon 14038 www.zwolle.nl

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER 2016 Optimaalverzekering

AANVRAAGFORMULIER 2016 Optimaalverzekering AANVRAAGFORMULIER 2016 Optimaalverzekering Vul dit formulier eerst in op de computer. De optimaalverzekering is een collectieve ziektekostenverzekering die u via de gemeente Zaanstad kunt afsluiten als

Nadere informatie

Aanvraagformulier collectieve zorgverzekering minima 2015

Aanvraagformulier collectieve zorgverzekering minima 2015 Aanvraagformulier collectieve zorgverzekering minima 2015 datum ontvangst: Clientnr: Werkprocesnr: 1. Uw gegevens ( kopie paspoort of identiteitskaart bijvoegen) Burgerservicenummer Voorletters en naam

Nadere informatie

Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering

Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering Registratienummer: (in te vullen door de ISD) Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) Op de laatste bladzijde staat algemene informatie over

Nadere informatie

Aanvraagformulier Bijdrageregeling minima en collectieve zorgverzekering 2016

Aanvraagformulier Bijdrageregeling minima en collectieve zorgverzekering 2016 Aanvraagformulier Bijdrageregeling minima en collectieve zorgverzekering 2016 N U N S P E E T ELSPEET HULSHORST VIERHOUTEN 1. PERSOONSGEGEVENS Uzelf Partner Voorletter(s) en achternaam Geboortedatum Burgerservicenummer

Nadere informatie

Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering

Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering Registratienummer: (in te vullen door de ISD) Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) Op de laatste bladzijde staat algemene informatie over

Nadere informatie

Minimaregeling, aanvraagformulier.

Minimaregeling, aanvraagformulier. Minimaregeling, aanvraagformulier. Met dit aanvraagformulier kunt u een aanvraag indienen voor een minimaregeling van de Gemeente Hellevoetsluis. Informatie over de bestaande minimaregelingen kunt u nalezen

Nadere informatie

team Participatie Raalte Inlichtingenformulier Participatiewet

team Participatie Raalte Inlichtingenformulier Participatiewet 1. PERSOONSGEGEVENS AANVRAGER Voeg een kopie van uw geldige legitimatiebewijs bij (geen rijbewijs) als u dit formulier voor het eerst invult of als u uw legitimatie na de vorige keer verlengd heeft. (Meisjes)naam,

Nadere informatie

*350* invullen iinvullen. Aanvraag Subsidie chronisch zieken en ouderen 2014

*350* invullen iinvullen. Aanvraag Subsidie chronisch zieken en ouderen 2014 invullen iinvullen Aanvraag Subsidie chronisch zieken en ouderen 2014 In te vullen door SoZaWe: Datum ontvangst Cliëntnummer Werkprocesnummer Consulent Sociale Zaken en Werkgelegenheid Uitkeringsadministratie

Nadere informatie

Schulden en/of betalingsachterstanden van uzelf? Nee Ja vul in. Totaalbedrag schulden

Schulden en/of betalingsachterstanden van uzelf? Nee Ja vul in. Totaalbedrag schulden Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering Registratienummer: (in te vullen door de ISD) Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) Op de laatste bladzijde staat algemene informatie over

Nadere informatie

team Participatie Raalte Inlichtingenformulier WWB

team Participatie Raalte Inlichtingenformulier WWB 1. PERSOONSGEGEVENS AANVRAGER Voeg een kopie van uw geldige legitimatiebewijs bij (geen rijbewijs) als u dit formulier voor het eerst invult of als u uw legitimatie na de vorige keer verlengd heeft. (Meisjes)naam,

Nadere informatie

Tegemoetkoming Chronisch zieken en beperkten en compensatieregeling eigen bijdrage.

Tegemoetkoming Chronisch zieken en beperkten en compensatieregeling eigen bijdrage. Tegemoetkoming Chronisch zieken en beperkten en compensatieregeling eigen bijdrage. Dit formulier opsturen naar: Gemeente Hoorn t.a.v. zorg/wmo Postbus 603 Antwoordnummer 98 1620 AR Hoorn www.hoorn.nl

Nadere informatie

Aanvraag- en wijzigingsformulier collectieve zorgverzekering Welzijn

Aanvraag- en wijzigingsformulier collectieve zorgverzekering Welzijn Basisverzekering Beperkte Aanvullende Verzekering (BAV) Basis Plus Extra Plus Luxe Plus Aanvraag- en wijzigingsformulier collectieve zorgverzekering Welzijn Nieuwe aanvraag Wijziging bestaande verzekering

Nadere informatie

TOELICHTING BIJ AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND

TOELICHTING BIJ AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND TOELICHTING BIJ AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND Geachte heer/mevrouw, U wilt een aanvraag indienen voor bijzondere bijstand. Hiervoor moet u het bijgaande aanvraagformulier invullen, ondertekenen

Nadere informatie

Aanvraag- en inlichtingenformulier individuele inkomenstoeslag Cluster Maatschappelijke Zaken

Aanvraag- en inlichtingenformulier individuele inkomenstoeslag Cluster Maatschappelijke Zaken Aanvraag- en inlichtingenformulier individuele inkomenstoeslag Cluster Maatschappelijke Zaken Met dit formulier vraagt u individuele inkomenstoeslag aan. Langsbrengen of opsturen Cluster Maatschappelijke

Nadere informatie

Aanvraag levensonderhoud Wet werk en bijstand. Hoe gaat het verder? Waarom dit formulier? Wat moet u doen? Bewijsstukken meesturen.

Aanvraag levensonderhoud Wet werk en bijstand. Hoe gaat het verder? Waarom dit formulier? Wat moet u doen? Bewijsstukken meesturen. Aanvraag levensonderhoud Wet werk en bijstand Waarom dit formulier? Met dit formulier kunt u een uitkering levensonderhoud aanvragen op grond van de Wet werk en bijstand (Wwb). Wat moet u doen? Vul het

Nadere informatie

Aanvraagformulier AZOSS 2011 overige minima

Aanvraagformulier AZOSS 2011 overige minima Reg.nr. Werkprocesnr. Ontvangstdatum Aanvraagformulier AZOSS 2011 overige minima Leest u voor u dit formulier invult eerst de toelichting. De gemeente Oss, de gemeente Maasdonk en de zorgverzekeraars CZ

Nadere informatie

Minimaregeling, aanvraagformulier

Minimaregeling, aanvraagformulier Minimaregeling, aanvraagformulier Met dit aanvraagformulier kunt u een aanvraag indienen voor een minimaregeling van de Gemeente Hellevoetsluis. Informatie over de bestaande minimaregelingen kunt u nalezen

Nadere informatie

Aanvraagformulier Avéro Achmea

Aanvraagformulier Avéro Achmea Aanvraagformulier Avéro Achmea 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Kantoornaam Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer

Nadere informatie

INFORMATIEBLAD BIJ AANVRAAGFORMULIER INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG

INFORMATIEBLAD BIJ AANVRAAGFORMULIER INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG INFORMATIEBLAD BIJ AANVRAAGFORMULIER INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG Belangrijk: Lees eerst dit informatieblad. Heeft u recht op individuele inkomenstoeslag? Vul dan het aanvraagformulier in. Deze informatie

Nadere informatie

M/V. VGZ Jong Pakket. Basis Tand (5) Luxe Tand (5)

M/V. VGZ Jong Pakket. Basis Tand (5) Luxe Tand (5) Basisverzekering Stichting Collectieve Ziektekostenverzekeringen bij de ministeries van Veiligheid en Justitie, Buitenlandse Zaken en Volksgezondheid, Welzijn en Sport Aanvraag- en wijzigingsformulier

Nadere informatie

Aanvraagformulier bijzondere bijstand

Aanvraagformulier bijzondere bijstand Aanvraagformulier bijzondere bijstand Registratienummer: (in te vullen door de ISD) Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) Geldig vanaf 1 januari 2015. Op de laatste bladzijde staat algemene informatie

Nadere informatie

Aanvraagformulier individuele bijzondere bijstand verplicht eigen risico

Aanvraagformulier individuele bijzondere bijstand verplicht eigen risico Aanvraagformulier individuele bijzondere bijstand verplicht eigen risico Wanneer komt een inwoner van de gemeente Raalte in aanmerking voor deze regeling? U kunt een compensatie van 200,00 ontvangen in

Nadere informatie

Tegemoetkoming meerkosten WMO - uitgebreid

Tegemoetkoming meerkosten WMO - uitgebreid In te vullen door gemeente Datum Registratienr Procesnr Paraaf Tegemoetkoming meerkosten WMO - uitgebreid Dit formulier opsturen naar: Gemeente Heerlen Afdeling WS 39121-BI-1 Postbus 1 6400 AA Heerlen

Nadere informatie

Verzoekformulier voor kwijtschelding

Verzoekformulier voor kwijtschelding Verzoekformulier voor kwijtschelding Dit verzoekformulier dient volledig naar waarheid te worden ingevuld en met alle gevraagde kopieën te worden opgestuurd naar: Gemeente Pijnacker-Nootdorp t.a.v. het

Nadere informatie

TOELICHTING BIJ HET AANVRAAG-/INLICHTINGENFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND

TOELICHTING BIJ HET AANVRAAG-/INLICHTINGENFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND CLUSTER KLANT CONTACT CENTRUM Harmen Visserplein 1 Postbus 155 8300 AD Emmeloord Tel.: (0527) 63 39 11 TOELICHTING BIJ HET AANVRAAG-/INLICHTINGENFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND Algemeen U vraagt bijzondere

Nadere informatie

Aanvraagformulier Bijzondere bijstand - algemeen

Aanvraagformulier Bijzondere bijstand - algemeen Dienst Maatschappelijke Ontwikkeling Postadres Postbus 8029, 3503 SB Utrecht Telefoon 030-286 52 11 www.utrecht.nl/sozawe Aanvraagformulier Bijzondere bijstand - algemeen Dit formulier is speciaal voor

Nadere informatie

Aanvraagformulier Tegemoetkoming kosten Wet Kinderopvang

Aanvraagformulier Tegemoetkoming kosten Wet Kinderopvang Aanvraagformulier Tegemoetkoming kosten Wet Kinderopvang Niet in te vullen door aanvrager Datum afgifte formulier: Reg.nr.: Ingekomen op: Met dit formulier kunt u bij de gemeente een tegemoetkoming aanvragen

Nadere informatie

INFORMATIEBLAD BIJ AANVRAAGFORMULIER INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG

INFORMATIEBLAD BIJ AANVRAAGFORMULIER INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG INFORMATIEBLAD BIJ AANVRAAGFORMULIER INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG Belangrijk: Lees eerst dit informatieblad. Heeft u recht op individuele inkomenstoeslag? Vul dan het aanvraagformulier in. Deze informatie

Nadere informatie

Tegemoetkoming Chronisch zieken en beperkten en compensatieregeling eigen bijdrage.

Tegemoetkoming Chronisch zieken en beperkten en compensatieregeling eigen bijdrage. Tegemoetkoming Chronisch zieken en beperkten en compensatieregeling eigen bijdrage. Dit formulier opsturen naar: Gemeente Hoorn t.a.v. administratie WMO Postbus 603 Antwoordnummer 98 1620 AR Hoorn www.hoorn.nl

Nadere informatie

Aanvraag om kwijtschelding gemeentelijke belastingen

Aanvraag om kwijtschelding gemeentelijke belastingen Aanvraag om kwijtschelding gemeentelijke belastingen Toelichting Met dit formulier kunt u kwijtschelding vragen van aanslagen GEMEENTELIJKE BELASTINGEN. Kwijtschelding is mogelijk voor (een deel van):

Nadere informatie

WIJZIGINGSFORMULIER TEGEMOETKOMING KOSTEN KINDEROPVANG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE 2016. Geachte ouder(s),

WIJZIGINGSFORMULIER TEGEMOETKOMING KOSTEN KINDEROPVANG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE 2016. Geachte ouder(s), WIJZIGINGSFORMULIER TEGEMOETKOMING KOSTEN KINDEROPVANG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE 2016 Geachte ouder(s), U heeft kinderopvang in verband met Sociaal Medische Indicatie op basis van de verordening Wet kinderopvang

Nadere informatie

Melding nieuwe informatie

Melding nieuwe informatie Melding nieuwe informatie Wat willen we graag tijdig van u weten? Een verandering in uw situatie, kan van belang zijn voor uw uitkering. U krijgt bijvoorbeeld werk. Er komt iemand bij u in huis wonen,

Nadere informatie

Aanvraagformulier A tot Z

Aanvraagformulier A tot Z 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Kantoornaam Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletters Woonadres Huisnummer Postcode Woonplaats Geboortedatum

Nadere informatie

Aanvraag Kwijtschelding Gemeentelijke Belastingen

Aanvraag Kwijtschelding Gemeentelijke Belastingen Aanvraag Kwijtschelding Gemeentelijke Belastingen Uw gegevens Voorletter(s) Tussenvoegsel(s) Achternaam Adres Postcode Woonplaats Telefoonnummer E-mailadres Gegevens van de aanslagen waarvoor u om kwijtschelding

Nadere informatie

Interpolis ZorgActief Zorgverzekering

Interpolis ZorgActief Zorgverzekering Interpolis ZorgActief Zorgverzekering Aanvraag 2015 Internet U kunt uw aanvraag ook via internet aan ons doorgeven. Kijkt u hiervoor op www.rabobank.nl. Uw aanvraag wordt dan sneller verwerkt. Verzekeringnemer

Nadere informatie

Aanvraag individuele inkomenstoeslag 2016 Werk en inkomen

Aanvraag individuele inkomenstoeslag 2016 Werk en inkomen Aanvraag individuele inkomenstoeslag 2016 Werk en inkomen Wat is een Individuele inkomenstoeslag? De individuele inkomenstoeslag is een geldbedrag dat u kunt ontvangen als u tenminste drie jaar van een

Nadere informatie

Aanvraagformulier bijzondere bijstand

Aanvraagformulier bijzondere bijstand Aanvraagformulier bijzondere bijstand Registratienummer: (in te vullen door de ISD) Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) Op de laatste bladzijde staat algemene informatie over bijzondere bijstand

Nadere informatie

Aanvraagformulier persoonsondersteunend budget.

Aanvraagformulier persoonsondersteunend budget. Aanvraagformulier persoonsondersteunend budget. Registratienummer: Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) (in te vullen door de ISD) Geldig vanaf 1 januari 2015. Op de laatste bladzijde staat algemene

Nadere informatie

Aanvraag bijzondere bijstand

Aanvraag bijzondere bijstand In te vullen door gemeente/dmo: datum verzending: datum ontvangst: werkprocesnummer: afdeling: cliëntnr.: Aanvraag bijzondere bijstand invullen op de computer of met zwarte pen en in blokletters Om uw

Nadere informatie

Verzoek voor kwijtschelding van belastingen

Verzoek voor kwijtschelding van belastingen Verzoek voor kwijtschelding van belastingen Bij correspondentie of telefonisch contact dient u het subject- en aanslagbiljetnummer te vermelden. Gegevens aanvrager Achternaam Voorletters Man Vrouw Adres

Nadere informatie

Interpolis ZorgActief Zorgverzekering

Interpolis ZorgActief Zorgverzekering Interpolis ZorgActief Zorgverzekering Aanvraag 2014 Internet U kunt uw aanvraag ook via internet aan ons doorgeven. Kijkt u hiervoor op www.rabobank.nl. Uw aanvraag wordt dan sneller verwerkt. Individueel

Nadere informatie

Bijdrage Chronisch zieken, gehandicapten en ouderen

Bijdrage Chronisch zieken, gehandicapten en ouderen Bijdrage Chronisch zieken, gehandicapten en ouderen 1. Persoonsgegevens Aanvrager: Partner: Naam M / V M / V Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Burgerservicenummer Telefoonnummer Emailadres 2.

Nadere informatie

Stichting Bedrijfstakpensioenfonds voor de Meubelindustrie en Meubileringsbedrijven. Syntrus Achmea doorkiesnummer : 088-008 4048

Stichting Bedrijfstakpensioenfonds voor de Meubelindustrie en Meubileringsbedrijven. Syntrus Achmea doorkiesnummer : 088-008 4048 pagina 1-5 AANVRAAGFORMULIER VOOR VERVROEGD PENSIOEN ons kenmerk : 856-VP-(website) 1. Gegevens aanvrager a. Naam :.. b. Eerste voornaam :.. c. Adres *) :... d. Burgerservicenummer :.. e. Geboortedatum

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND. Naam BSN Relatie (bijvoorbeeld vader, moeder, kind etc.)

AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND. Naam BSN Relatie (bijvoorbeeld vader, moeder, kind etc.) Datum melding: (in te vullen door gemeente) AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND 1. Persoonsgegevens: Naam: Telefoonnummer: Burgerservicenummer: Naam partner: (indien van toepassing) Burgerservicenummer

Nadere informatie

Inkomensondersteuning 2016

Inkomensondersteuning 2016 Dit gedeelte niet invullen Cliëntnummer Cliëntnummer partner Werkprocesnummer Inkomensondersteuning 2016 Aanvrager Naam en voorletters BurgerServiceNummer (BSN) Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER TEGEMOETKOMING KOSTEN KINDEROPVANG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE 2015. Geachte ouder(s),

AANVRAAGFORMULIER TEGEMOETKOMING KOSTEN KINDEROPVANG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE 2015. Geachte ouder(s), AANVRAAGFORMULIER TEGEMOETKOMING KOSTEN KINDEROPVANG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE 2015 Geachte ouder(s), U heeft kinderopvang in verband met Sociaal Medische Indicatie nodig en u wilt een tegemoetkoming

Nadere informatie

Bijzondere bijstand Participatiewet, aanvraagformulier

Bijzondere bijstand Participatiewet, aanvraagformulier Bijzondere bijstand Participatiewet, aanvraagformulier 1. Persoonsgegevens aanvrager Naam: Burgerservicenummer: Adres: Postcode/ woonplaats: Telefoonnummer: Naam partner (indien van toepassing) Burgerservicenummer

Nadere informatie

Bijzondere bijstand. 1 Persoonlijke gegevens. 2 Partnergegevens. 3 Wat vraagt u aan (2015)

Bijzondere bijstand. 1 Persoonlijke gegevens. 2 Partnergegevens. 3 Wat vraagt u aan (2015) In te vullen door gemeente Datum Registratienr Procesnr Paraaf Bijzondere bijstand Dit formulier opsturen naar: Gemeente Heerlen Afdeling WS 39010-BRI-1 Postbus 1 6400 AA Heerlen 14 045 +31(0)45 560 50

Nadere informatie

(Voor mensen met een bijstandsuitkering van Sociale Zaken IJsselgemeenten is een ander formulier beschikbaar)

(Voor mensen met een bijstandsuitkering van Sociale Zaken IJsselgemeenten is een ander formulier beschikbaar) INFORMATIEBLAD BIJ AANVRAAGFORMULIER INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG Belangrijk: Lees eerst dit informatieblad. Heeft u recht op individuele inkomenstoeslag? Vul dan het aanvraagformulier in. Dit formulier

Nadere informatie

Wij voeren het beleid van Capelle aan den IJssel, Krimpen aan den IJssel en Zuidplas uit. De voorwaarden kunnen per gemeente verschillen.

Wij voeren het beleid van Capelle aan den IJssel, Krimpen aan den IJssel en Zuidplas uit. De voorwaarden kunnen per gemeente verschillen. TOELICHTING BIJ AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND (Dit formulier is alleen bestemd voor personen die een Ioaw- of Ioaz-uitkering of een ander inkomen dan een bijstandsuitkering ontvangen) Wij voeren

Nadere informatie

Aanvraagformulier Avéro Achmea

Aanvraagformulier Avéro Achmea 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Kantoornaam Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer Postcode Woonplaats Geboortedatum

Nadere informatie

Inschrijf set Buitenlandse werknemer - Opdrachtgever

Inschrijf set Buitenlandse werknemer - Opdrachtgever Inschrijf set Buitenlandse werknemer - Opdrachtgever Beste werknemer, Om u in te schrijven bij Pe-Roll Holland, hebben wij de onderstaande formulieren en documenten nodig. Formulieren: Inschrijfformulier

Nadere informatie

Aanvraagformulier Sociale Zaken 2015

Aanvraagformulier Sociale Zaken 2015 Met dit aanvraagformulier kunt u meerdere minimaregelingen tegelijk aanvragen. Als u niet vertrouwd bent met dit aanvraagformulier, neem dan gerust contact op met de afdeling Sociale Zaken. Ook de minimagids

Nadere informatie

Informatieblad bij aanvraag Bijzondere bijstand WWB 2013

Informatieblad bij aanvraag Bijzondere bijstand WWB 2013 Informatieblad bij aanvraag Bijzondere bijstand WWB 2013 Gemeente Stadskanaal, afdeling Werk en Inkomen Postbus 140 9500 AC Stadskanaal Bezoekadres Raadhuisplein 1 Loket Wonen Welzijn en Zorg: o telefoonnummer

Nadere informatie

Aanvraagformulier kwijtschelding gemeentelijke belastingen

Aanvraagformulier kwijtschelding gemeentelijke belastingen Gemeente Leiderdorp Aanvraagformulier kwijtschelding gemeentelijke belastingen 2015 Gemeentehuis Willem-Alexanderlaan 1 2351 DZ Leiderdorp Postbus 35 2350 AA Leiderdorp Telefoon (071) 545 85 00 www.leiderdorp.nl

Nadere informatie

Aanvraag- & inlichtingenformulier Bijzondere bijstand. Voor inwoners die geen uitkering van de gemeente ontvangen.

Aanvraag- & inlichtingenformulier Bijzondere bijstand. Voor inwoners die geen uitkering van de gemeente ontvangen. Datum aanvraag : Cliënt nummer : Gemeente Súdwest-Fryslân Team Beschikken Postbus 10.000 8600 HA Sneek Werkproces nummer : Naam consulent : Aanvraag- & inlichtingenformulier Bijzondere bijstand. Voor inwoners

Nadere informatie

Aanvraag/wijzigingsformulier

Aanvraag/wijzigingsformulier Aanvraag/wijzigingsformulier Collectieve zorgverzekering Kinderopvang De verzekeringnemer kan een zorgverzekering voor zichzelf en voor zijn gezinsleden aanvragen. De verzekeringnemer ondertekent het formulier

Nadere informatie

Verzoek kwijtschelding van gemeentelijke belastingen

Verzoek kwijtschelding van gemeentelijke belastingen Verzoek kwijtschelding van gemeentelijke belastingen Afdeling Werk, Inkomen en Zorg, Postbus 168, 1970 AD IJMUIDEN, Bezoekadres: Dudokplein 1, Telefoon: 0255-567200 (Hier niets invullen!) Identiteitsnummer

Nadere informatie

Aanvraagformulier bijzondere bijstand 2016 - lang ( voor cliënten met een ander inkomen dan een bijstandsuitkering)

Aanvraagformulier bijzondere bijstand 2016 - lang ( voor cliënten met een ander inkomen dan een bijstandsuitkering) Aanvraagformulier bijzondere bijstand 2016 - lang ( voor cliënten met een ander inkomen dan een bijstandsuitkering) Bijzondere bijstand is bedoeld voor noodzakelijke kosten waar u niet omheen kunt, die

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER TEGEMOETKOMING KOSTEN KINDEROPVANG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE 2016. Geachte ouder(s),

AANVRAAGFORMULIER TEGEMOETKOMING KOSTEN KINDEROPVANG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE 2016. Geachte ouder(s), AANVRAAGFORMULIER TEGEMOETKOMING KOSTEN KINDEROPVANG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE 2016 Geachte ouder(s), U heeft kinderopvang in verband met Sociaal Medische Indicatie nodig en u wilt een tegemoetkoming

Nadere informatie

FORMULIER AANVRAAG BESCHERMINGSBEWIND / BUDGETBEHEER

FORMULIER AANVRAAG BESCHERMINGSBEWIND / BUDGETBEHEER FORMULIER AANVRAAG BESCHERMINGSBEWIND / BUDGETBEHEER LET OP! Er is ook een digitaal aanvraagformulier beschikbaar via www.demaasdienstverlening.nl Hoe vraagt u aan? U vraagt beschermingsbewind en/of budgetbeheer

Nadere informatie

BeBuB - Mark de Beer - Samen op zoek naar een oplossing

BeBuB - Mark de Beer - Samen op zoek naar een oplossing FORMULIER AANVRAAG BUDGETBEHEER BeBuB - Mark de Beer - Hoe vraagt u aan? U vraagt beschermingsbewind en/of budgetbeheer aan door: dit formulier volledig en naar waarheid in te vullen. het formulier op

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonlijke Lening. 1. Persoonsgegevens. In te vullen door medewerker gemeente Eindhoven

Aanvraagformulier Persoonlijke Lening. 1. Persoonsgegevens. In te vullen door medewerker gemeente Eindhoven Aanvraagformulier Persoonlijke Lening In te vullen door medewerker gemeente Eindhoven Behorende bij werkprocesnummer Cliëntnummer Cliëntnummer Allegro Datum Het bedrag dat u kunt lenen hangt van diverse

Nadere informatie

Aanvraag Geld-Terug-Regeling 2015

Aanvraag Geld-Terug-Regeling 2015 Aanvraag Geld-Terug-Regeling 2015 Lees voor het invullen van dit formulier eerst de Toelichting goed door. De door u verstrekte gegevens worden in overeenstemming met de Wet bescherming persoonsgegegevens

Nadere informatie

Aanvraagformulier bijzondere bijstand (Volledige aanvraag)

Aanvraagformulier bijzondere bijstand (Volledige aanvraag) Aanvraagformulier bijzondere bijstand (Volledige aanvraag) PERSOONLIJKE GEGEVENS AANVRAGER ECHTGENO(O)T(E)/ PARTNER Naam:. Geboortedatum:. Burger Service Nummer:. Telefoon:.. Naam:. Geboortedatum:. Burger

Nadere informatie

Aanvraagformulier Bijzondere Bijstand

Aanvraagformulier Bijzondere Bijstand Aanvraagformulier Bijzondere Bijstand 1. Persoonsgegevens Naam Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer Burgerservicenummer (BSN) * overleg kopie legitimatiebewijs Burgerlijke staat 0 Gehuwd 0 Ongehuwd

Nadere informatie

Naam: BSN-nummer: AANVRAAGFORMULIER KWIJTSCHELDING VAN GEMEENTELIJKE BELASTINGEN. Voorletter(s) en achternaam. Adres of verblijfplaats:

Naam: BSN-nummer: AANVRAAGFORMULIER KWIJTSCHELDING VAN GEMEENTELIJKE BELASTINGEN. Voorletter(s) en achternaam. Adres of verblijfplaats: Naam: BSN-nummer: AANVRAAGFORMULIER KWIJTSCHELDING VAN GEMEENTELIJKE BELASTINGEN Uw persoonlijke gegevens 1. Vul uw persoonlijke gegevens in. Voorletter(s) en achternaam: _ Adres of verblijfplaats: Postcode

Nadere informatie

Tegemoetkoming meerkosten WMO 2016 - uitgebreid

Tegemoetkoming meerkosten WMO 2016 - uitgebreid In te vullen door gemeente Datum Registratienr Procesnr Paraaf Tegemoetkoming meerkosten WMO 2016 - uitgebreid Dit formulier opsturen naar: Gemeente Heerlen Afdeling WS 39121-BI-2 Postbus 1 6400 AA Heerlen

Nadere informatie

Aanvraagformulier voorzieningenfonds

Aanvraagformulier voorzieningenfonds Aanvraagformulier voorzieningenfonds Datum ontvangst: cliëntnr: Leest u voor het invullen van dit formulier de bijgaande informatie door. Beantwoord alle vragen en kruis aan wat van toepassing is. Vergeet

Nadere informatie

Gemeente Ede. Voorwaarden voor kwijtschelding

Gemeente Ede. Voorwaarden voor kwijtschelding Gemeente Ede Aanvraag kwijtschelding gemeentelijke belastingen 2014 Door dit formulier in te vullen vraagt u de gemeente Ede om kwijtschelding gemeentelijke belastingen 2014. Dat kan voor: afvalstoffenheffing

Nadere informatie

Inlichtingen- en aanvraagformulier bijzondere bijstand

Inlichtingen- en aanvraagformulier bijzondere bijstand Inlichtingen- en aanvraagformulier bijzondere bijstand 1. Reden aanvraag 2. Persoonsgegevens aanvrager partner Burgerservicenummer Naam Woonadres Woonplaats Geboortedatum Telefoonnummer E-mailadres 3.

Nadere informatie

Ook besparen met de collectieve zorgverzekering van de KBO?

Ook besparen met de collectieve zorgverzekering van de KBO? Ook besparen met de collectieve zorgverzekering van de KBO? 75,- terug * Neem gerust even de tijd om ons aanbod te bekijken. Heeft u vragen? Alle antwoorden vindt u op www.zk.nl/uniekbo of bel gerust (071)

Nadere informatie

Extra geld voor mensen met een laag inkomen

Extra geld voor mensen met een laag inkomen Extra geld voor mensen met een laag inkomen Heeft u een laag inkomen? Heeft u bijvoorbeeld weinig loon, weinig inkomsten of een uitkering? Dan heeft u misschien recht op extra geld van uw gemeente. We

Nadere informatie

Aanvraagformulier Sociale Zaken 2016

Aanvraagformulier Sociale Zaken 2016 Met dit aanvraagformulier kunt u meerdere minimaregelingen tegelijk aanvragen. Als u niet vertrouwd bent met dit aanvraagformulier, neem dan gerust contact op met de afdeling Sociale Zaken. Ook de minimagids

Nadere informatie

Informatieblad bij aanvraag Sociaal Participatiefonds 2012 PC-regeling (computer) Witgoedregeling

Informatieblad bij aanvraag Sociaal Participatiefonds 2012 PC-regeling (computer) Witgoedregeling Informatieblad bij aanvraag Sociaal Participatiefonds 2012 PC-regeling (computer) Witgoedregeling Gemeente Stadskanaal, afdeling Werk en Inkomen Postbus 140 9500 AC Stadskanaal Bezoekadres Raadhuisplein

Nadere informatie

Melding van verandering in mijn situatie

Melding van verandering in mijn situatie Melding van verandering in mijn situatie Wat willen we graag tijdig van u weten? Een verandering in uw situatie kan van belang zijn voor uw uitkering. Voorbeelden: - U krijgt werk; - Er komt iemand bij

Nadere informatie

kunt u vinden op www.iak.nl/zorg of aanvragen via de klantenservice +31 (0)40 261 18 88. ingangsdatum en vorige verzekeraar

kunt u vinden op www.iak.nl/zorg of aanvragen via de klantenservice +31 (0)40 261 18 88. ingangsdatum en vorige verzekeraar Zorgverzekeraar VGZ IAK ZORGVERZEKERINGEN AANVRAAGFORMULIER Met dit formulier kunt u voor uzelf (en/of voor uw gezinsleden) de wettelijke basisverzekering aanvragen. Op de IAK Zorgverzekeringen zijn de

Nadere informatie

Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag

Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag 1. Persoonsgegevens Aanvrager: Partner: Cliëntnummer Ferm Werk Naam M / V M / V Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Burgerservicenummer Telefoonnummer

Nadere informatie

Sport. Fonds. Jeugd. { Cultuur. School. met aanvraagformulier. Schooljaar 2013-2014. Laat je kind iets leuks doen!

Sport. Fonds. Jeugd. { Cultuur. School. met aanvraagformulier. Schooljaar 2013-2014. Laat je kind iets leuks doen! Jeugd { Cultuur Sport } School met aanvraagformulier Fonds Schooljaar 2013-2014 Laat je kind iets leuks doen! Het Jeugdfonds Ook kinderen uit gezinnen met weinig geld moeten mee kunnen doen aan (sociale)

Nadere informatie

Stuur dit formulier ingevuld met bijlagen naar:

Stuur dit formulier ingevuld met bijlagen naar: Aanvraagformulier Tegemoetkoming bijdrage kinderopg Met dit formulier kunt u bij de gemeente Den Haag:* Een tegemoetkoming eigen bijdrage kinderopg aanvragen als u: - een uitkering op grond de Participatiewet

Nadere informatie

Aanvraag Geld-Terug-Regeling 2016

Aanvraag Geld-Terug-Regeling 2016 Aanvraag Geld-Terug-Regeling 2016 Lees voor het invullen van dit formulier eerst de Toelichting goed door. De door u verstrekte gegevens worden in overeenstemming met de Wet bescherming persoonsgegevens

Nadere informatie

Aanvraagformulier Budgetbeheer of Bewindvoering

Aanvraagformulier Budgetbeheer of Bewindvoering Aanvraagformulier Budgetbeheer of Bewindvoering De hulpvraag begint met een aanvraag Budgetbeheer of Bewindvoering. Budgetbeheer is het geheel van activiteiten in het kader van het beheren van de inkomsten

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER VOOR BIJZONDERE BIJSTAND

AANVRAAGFORMULIER VOOR BIJZONDERE BIJSTAND AANVRAAGFORMULIER VOOR BIJZONDERE BIJSTAND Datum aanvraag: 1. Persoonsgegevens Aanvrager echtgeno(o)t(e) / partner Burger service nummer Naam en voorletters Geslacht M / V M / V Geboortedatum Huidig adres

Nadere informatie

Persoonlijke gegevens:

Persoonlijke gegevens: AANVRAAGFORMULIER Kwijtschelding gemeentelijke belastingen Let op : Niet door aanvrager in te vullen! Datum ontvangst aanvraag: Cliëntnummer: Werkprocesnummer: In behandeling bij: Persoonlijke gegevens:

Nadere informatie

Denkt u eraan dat u ook de vragen 3 én 12, 13 én 14 moet invullen én dat u alle gevraagde bewijsstukken inlevert!

Denkt u eraan dat u ook de vragen 3 én 12, 13 én 14 moet invullen én dat u alle gevraagde bewijsstukken inlevert! Datum aanvraag Cliënt nummer Gemeente Súdwest-Fryslân Team Beschikken Postbus 10.000 8600 HA Sneek Werkproces nummer Aanvraag- & inlichtingenformulier Bijzondere bijstand. Voor inwoners die een Participatiewet-uitkering

Nadere informatie

Informatieblad bij aanvraag Bijzondere bijstand Participatiewet 2016

Informatieblad bij aanvraag Bijzondere bijstand Participatiewet 2016 Informatieblad bij aanvraag Bijzondere bijstand Participatiewet 2016 Gemeente Stadskanaal, afdeling Maatschappelijke Zaken Postbus 140 9500 AC Stadskanaal Bezoekadres Gemeentehuis, Raadhuisplein 1 in Stadskanaal

Nadere informatie

Inkomenstoeslag 2016 - uitgebreid

Inkomenstoeslag 2016 - uitgebreid In te vullen door gemeente Datum Registratienr Procesnr Paraaf Inkomenstoeslag 2016 - uitgebreid Dit formulier opsturen naar: Gemeente Heerlen Afdeling WS 39121-BI-2 Postbus 1 6400 AA Heerlen 14 045 +31(0)45

Nadere informatie

Budget & Bewind. Intakeformulier. Burgerservicenummer : Identiteitsbewijs + nummer : Geldig tot : Nationaliteit : Verblijfsvergunning :

Budget & Bewind. Intakeformulier. Burgerservicenummer : Identiteitsbewijs + nummer : Geldig tot : Nationaliteit : Verblijfsvergunning : Budget & Bewind Postbus 229 5201 AE 's-hertogenbosch T. 06 456 925 70 E info@budget-bewind.nl W www.budget-bewind.nl Intakeformulier A. Persoonsgegevens Naam : Voorletters : Voornamen : Roepnaam : Geslacht

Nadere informatie

Aanvraagformulier zorgverzekering

Aanvraagformulier zorgverzekering Aanvraagformulier zorgverzekering Zorgverzekeraar VGZ voor de basisverzekering en/of aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen Op de IAK Zorgverzekering en de aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen

Nadere informatie

Aanvraagformulier SPD / De Amersfoortse

Aanvraagformulier SPD / De Amersfoortse 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer 1170 Kantoornaam De Financiële Dienstverleners Telefoonnummer 040-2073100 Collectiviteitsnummer C9102 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s)

Nadere informatie

Aanvraagformulier VGZ

Aanvraagformulier VGZ Aanvraagformulier VGZ 1. Gegevens tussenpersoon DFD De Financiële Dienstverleners Tussenpersoonsnummer: 1170 Collectiviteitsnummer: C9102 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres

Nadere informatie

Sport. Fonds. Jeugd. { Cultuur. School. met aanvraagformulier. Schooljaar 2011-2012. Laat je kind iets leuks doen!

Sport. Fonds. Jeugd. { Cultuur. School. met aanvraagformulier. Schooljaar 2011-2012. Laat je kind iets leuks doen! Jeugd { Cultuur Sport } School met aanvraagformulier Fonds Schooljaar 2011-2012 Laat je kind iets leuks doen! Het Jeugdfonds Ook kinderen uit gezinnen met weinig geld moeten mee kunnen doen aan (sociale)

Nadere informatie

Aanvraagformulier koopkrachttegemoetkoming 2014

Aanvraagformulier koopkrachttegemoetkoming 2014 Aanvraagformulier koopkrachttegemoetkoming 2014 Extra geld voor mensen met een laag inkomen U dient dit formulier in te leveren vóór 15 december 2014 Heeft u een inkomen dat niet hoger is dan 110% van

Nadere informatie

Aanvraagformulier Minima

Aanvraagformulier Minima AFDELING Sociale Zaken POSTADRES Postbus 250 T 0297 29 16 16 3640 AG Mijdrecht F 0297 28 42 81 BEZOEKADRES Croonstadtlaan 111 E gemeente@derondevenen.nl 3641 AL Mijdrecht I www.derondevenen.nl Aanvraagformulier

Nadere informatie

INSCHRIJFFORMULIER HUURWONING

INSCHRIJFFORMULIER HUURWONING INSCHRIJFFORMULIER HUURWONING Datum Ontvangst: Ontvangen door: Registratienummer: ( Datum Ontvangst, Ontvangen door en Registratienummer in te vullen door medewerker Langewold Beheer BV) 1. Gegevens aanvrager

Nadere informatie