*350* invullen iinvullen. Aanvraag Collectieve Zorgverzekering Zilveren Kruis Achmea

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "*350* invullen iinvullen. Aanvraag Collectieve Zorgverzekering Zilveren Kruis Achmea"

Transcriptie

1 invullen iinvullen Aanvraag Collectieve Zorgverzekering Zilveren Kruis Achmea Sociale Zaken en Werkgelegenheid Uitkeringsadministratie Stadskantoor Postbus GA Zwolle Telefoon Met dit formulier kunt u zich aanmelden voor de Collectieve Zorgverzekering van Zilveren Kruis Achmea. Op de site van de gemeente Zwolle (www.zwolle.nl/zorgverzekering) staat informatie over de zorgverzekering. Wilt u deze informatie en de toelichting op dit formulier eerst goed lezen? Er gelden namelijk wel voorwaarden om te worden toegelaten tot de collectieve zorgverzekering. Bent u nog niet verzekerd bij Zilveren Kruis Achmea? Dan moet u zich eerst zelf bij Zilveren Kruis Achmea aanmelden. U kunt daarvoor gebruik maken van het aanvraagformulier van Zilveren Kruis Achmea. Zodra u bij Zilveren Kruis Achmea een zorgverzekering heeft, kunt u zich met dit formulier aanmelden voor de collectieve zorgverzekering. Wilt u daarvoor een kopie van het polisblad van de zorgverzekering bij Zilveren Kruis Achmea bij dit formulier voegen? Heeft u al een zorgverzekering bij Zilveren Kruis Achmea? Dan kunt u zich direct met dit formulier aanmelden voor de collectieve zorgverzekering. Wilt u dit formulier volledig invullen en ondertekenen? Uw aanvraag wordt dan sneller afgehandeld. 1. Persoonsgegevens Burgerservicenummer Voorletters en achternaam Geboortedatum Telefoonnummer Straat en huisnummer Postcode en woonplaats IBAN Relatienummer Zilveren Kruis Achmea Aanvrager Partner *350*

2 2. Verzekering tandheelkundige hulp Wilt u deze vraag alleen invullen als u een volledige boven- en onderprothese heeft? De collectieve zorgverzekering bestaat uit de basisverzekering, de 3 sterren aanvullende verzekering en de 2 sterren tandartsverzekering van Zilveren Kruis Achmea. Wij adviseren u geen tandartsverzekering af te sluiten als u en/of uw partner een volledige boven- en onderprothese heeft. Ik heb een volledige boven- en onderprothese en sluit daarom geen tandartsverzekering af. Mijn partner heeft een volledige boven- en onderprothese en sluit daarom geen tandartsverzekering af. Ik heb een volledige boven- en onderprothese en een tandartsverzekering en wil deze polis opzeggen (hiervoor geldt de normale opzegtermijn). Mijn partner heeft een volledige boven- en onderprothese en een tandartsverzekering en wil deze polis opzeggen (hiervoor geldt de normale opzegtermijn). Let op! Heeft u een Pw-uitkering van de gemeente Zwolle? ja nee Zo ja, dan mag u de vragen 3 t/m 6 overslaan. 3. Gezinsgegevens Wilt u hier de namen van alle gezinsleden vermelden? Voor- en achternaam Geboortedatum Burgerservicenummer Relatie Relatienummer (vader/moeder Zilveren Kruis /kind/etc.) Achmea Heeft u of iemand van het gezin een chronische ziekte of beperking? Dan moet u een bewijs inleveren waaruit dit blijkt. Hoe u dit kunt doen, kunt u lezen in de toelichting. 4. Vermogen (spaargeld, bezittingen en schulden) van u, uw eventuele partner en minderjarige gezinsleden Of u voor de collectieve zorgverzekering in aanmerking komt, hangt niet alleen af van uw inkomen maar ook van uw eventuele vermogen. Dit vermogen bestaat uit uw bezittingen en uw schulden. Bij bezittingen moet u dan denken aan het geld op uw bankrekening(en), het bezit van een eigen woning of grond, waardepapieren (zoals aandelen), een auto, een woonwagen, een motor, een caravan, antiek of sieraden. Niet al uw vermogen telt mee. Alleen als uw vermogen hoger is dan een bepaald bedrag, komt u niet voor de collectieve zorgverzekering in aanmerking. 4a. Bent u alleenstaande en is uw vermogen lager dan 5.895,00? Nee Ja

3 4b. Bent u alleenstaande ouder (met alleen minderjarige kinderen ) en is uw vermogen lager dan ,00? Nee Ja 4c. Bent u gehuwd of samenwonend (met eventueel minderjarige kinderen en is uw gezamelijke vermogen meer dan ,00? Nee Ja U hoeft hiervan geen bewijsstukken bij te voegen. Wij kunnen u echter ter controle vragen om alsnog bewijsstukken in te leveren. Wilt u deze daarom goed bewaren? 5. Leef- en woonsituatie 5a. Wat is uw woonsituatie? Huurwoning Woning in eigendom Kamerhuurder Inwonend Anders te weten: 6. Inkomen Het inkomen van u, uw eventuele partner en eventuele minderjarige gezinsleden. Soort inkomen (netto excl. vakantiegeld) Aanvrager Partner Minderjarige gezinsleden Inkomen uit arbeid Ziektewet, WW, WAO of WIA Wajong AOW/ANW (ook voor kinderen jonger dan 18 jaar) Pensioen Alimentatie (voor uzelf en/of uw kinderen) Inkomsten uit kamerverhuur/onderhuur Studiefinanciering (WTOS/WSF) Voorlopige teruggave Belastingdienst Overige inkomsten: Bewijsstuk: Een kopie van de laatste loonstrook en/of uitkeringsspecificatie. 7. Wie wilt u aanmelden voor de collectieve zorgverzekering? De personen die zich graag collectief willen verzekeren, zijn: Voor- en achternaam Geboortedatum Burgerservicenummer Relatie Relatienummer (vader/moeder Zilveren Kruis /kind/etc.) Achmea

4 Machtiging Als er sprake is van een uitkering van de gemeente Zwolle, dan mag de premie voor de collectieve zorgverzekering op de uitkering worden ingehouden en doorbetaald aan Zilveren Kruis Achmea. Als er sprake is van een uitkering van de gemeente Zwolle en de premie (tijdelijk) niet op de uitkering kan worden ingehouden of als de uitkering wordt beëindigd, mag Zilveren Kruis Achmea de premie voor de verzekerden maandelijks afschrijven van het op dit formulier aangegeven IBAN. Zilveren Kruis Achmea heeft toestemming om de zorgpremie van de verzekerden elke maand af te schrijven van het op dit formulier aangegeven IBAN. De gemeente Zwolle mag de gegevens die op dit formulier zijn vermeld, doorgeven aan Zilveren Kruis Achmea. Zilveren Kruis Achmea mag de gemeente Zwolle informeren, als er een achterstand ontstaat in de betaling van de zorgpremie. Verklaring en ondertekening Ik verklaar/wij verklaren: de toelichting op dit formulier te hebben gelezen; dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld; ermee bekend te zijn dat de aanvraag bij het onvolledig verstrekken van informatie buiten behandeling wordt gesteld; ermee bekend te zijn dat de aanvraag buiten behandeling wordt gelaten, als het aanvraagformulier niet door alle aanvragers is ondertekend; toestemming te geven aan de gemeente Zwolle om voor de aanvraag relevante informatie in te winnen, gegevens op te vragen en/of te controleren. ermee bekend te zijn dat de collectieve zorgverzekering wordt beëindigd, als niet (meer) wordt voldaan aan de voorwaarden. Datum Plaats Handtekening aanvrager Handtekening partner

5 Toelichting Het verstrekken en het gebruik van gegevens Om te kunnen beoordelen of u in aanmerking komt voor de collectieve zorgverzekering, hebben wij gegevens van u nodig. Dit zijn gegevens van u, uw eventuele (ex)partner en eventuele minderjarige gezinsleden. Naast de gegevens die u op het aanvraagformulier hebt verstrekt, gebruikt gemeente Zwolle ook: gegevens die al bij gemeente Zwolle bekend zijn; gegevens uit (gemeentelijke) bestanden waar de gemeente Zwolle inzage in heeft. Het kan voorkomen dat u nog aanvullende gegevens moet verstrekken. Hoe zit het met de collectieve zorgverzekering voor een gezin? Is er binnen het gezin sprake van minderjarige gezinsleden? Dan moet naar het inkomen en vermogen van de aanvrager, de eventuele partner en deze gezinsleden samen worden gekeken. Onder een gezin wordt verstaan: Gehuwden of samenwonenden De gehuwden of samenwonenden met hun minderjarige kinderen De alleenstaande met één of meer minderjarige kinderen Voorwaarden U kunt deelnemen aan de collectieve zorgverzekering van Zilveren Kruis Achmea als: Zilveren Kruis Achmea u als verzekerde accepteert en uw inkomen (zonder vakantietoeslag) niet hoger is dan 110 procent van de geldende bijstandsnorm. Bij gezinnen mag het gezamenlijke inkomen (zonder vakantietoeslag) niet hoger zijn dan 110 procent van de bijstandsnorm. u en/of uw partner als inwoner ingeschreven staat in de gemeente Zwolle. u en/of uw partner 18 jaar of ouder bent. u en/of uw partner rechtmatig in Nederland verblijft. Voor meer informatie hierover kunt u contact opnemen met de gemeente Zwolle.

6 Er gelden nog meer voorwaarden. Uw aanvraag kan daarom ook om een andere reden worden afgewezen. U wordt hier in ieder geval altijd over geïnformeerd. Als één van de partners wel aan de voorwaarden voldoet, komt deze partner misschien wel voor deelname in aanmerking. Het niet in behandeling nemen van een aanvraag De aanvraag wordt niet in behandeling genomen, als: U het formulier niet volledig hebt ingevuld; U geen bewijsstukken hebt bijgevoegd; Alle aanvragers de aanvraag niet hebben ondertekend. De aanvragers geen kopie van een legitimatiebewijs hebben bijgevoegd. Alleen een geldig legitimatiebewijs wordt geaccepteerd. Is er sprake van een niet-nederlandse nationaliteit? Dan moet u ook een kopie van de verblijfsvergunning bijvoegen. Het is dus erg belangrijk, dat u bij uw aanvraag een kopie van een legitimatiebewijs voegt. Opsturen of inleveren U kunt dit formulier opsturen naar (een postzegel is niet nodig): Gemeente Zwolle Sociale Zaken en Werkgelegenheid Antwoordnummer VB Zwolle inleveren bij het Informatiecentrum in het Stadskantoor, Lübeckplein 2, 8017 JZ Zwolle.

*350* invullen iinvullen. Aanvraag Subsidie chronisch zieken en ouderen 2014

*350* invullen iinvullen. Aanvraag Subsidie chronisch zieken en ouderen 2014 invullen iinvullen Aanvraag Subsidie chronisch zieken en ouderen 2014 In te vullen door SoZaWe: Datum ontvangst Cliëntnummer Werkprocesnummer Consulent Sociale Zaken en Werkgelegenheid Uitkeringsadministratie

Nadere informatie

Wilt u dit formulier volledig invullen en ondertekenen? Uw aanvraag wordt dan sneller afgehandeld.

Wilt u dit formulier volledig invullen en ondertekenen? Uw aanvraag wordt dan sneller afgehandeld. invullen iinvullen Aanvraag Individuele studietoeslag Sociale Zaken en Werkgelegenheid Inkomensondersteuning Stadskantoor Postbus 10007 8000 GA Zwolle Telefoon 14038 www.zwolle.nl Met dit formulier kunt

Nadere informatie

*400* invullen iinvullen. Aanvraag Langdurigheidstoeslag 2014

*400* invullen iinvullen. Aanvraag Langdurigheidstoeslag 2014 invullen iinvullen Aanvraag Langdurigheidstoeslag 2014 Sociale Zaken en Werkgelegenheid Uitkeringsadministratie Werkplein de Lure Postbus 10007 8000 GA Zwolle Telefoon 14038 www.zwolle.nl Met dit formulier

Nadere informatie

Aanvraag collectieve regeling Zilveren Kruis Achmea

Aanvraag collectieve regeling Zilveren Kruis Achmea Aanvraag collectieve regeling Zilveren Kruis Achmea Afdeling Werk, Inkomen en Zorg, Postbus 168, 1970 AD IJMUIDEN, Bezoekadres: Dudokplein 1, Telefoon: 0255-567200 In te vullen door de gemeente Er is recht

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER 2016 Optimaalverzekering

AANVRAAGFORMULIER 2016 Optimaalverzekering AANVRAAGFORMULIER 2016 Optimaalverzekering Vul dit formulier eerst in op de computer. De optimaalverzekering is een collectieve ziektekostenverzekering die u via de gemeente Zaanstad kunt afsluiten als

Nadere informatie

Aanvraagformulier Minima- en Inkomensondersteunende regelingen

Aanvraagformulier Minima- en Inkomensondersteunende regelingen Aanvraagformulier Minima- en Inkomensondersteunende regelingen Deze regeling(en) is/zijn voor mensen met een inkomen tot 120% (met uitzondering van duurzame gebruiksgoederen voor mensen met de pensioengerechtigde

Nadere informatie

Aanvraag levensonderhoud Wet werk en bijstand. Hoe gaat het verder? Waarom dit formulier? Wat moet u doen? Bewijsstukken meesturen.

Aanvraag levensonderhoud Wet werk en bijstand. Hoe gaat het verder? Waarom dit formulier? Wat moet u doen? Bewijsstukken meesturen. Aanvraag levensonderhoud Wet werk en bijstand Waarom dit formulier? Met dit formulier kunt u een uitkering levensonderhoud aanvragen op grond van de Wet werk en bijstand (Wwb). Wat moet u doen? Vul het

Nadere informatie

AANVRAAG TEGEMOETKOMING 2014 en 2015 CHRONISCH ZIEKEN EN GEHANDICAPTEN

AANVRAAG TEGEMOETKOMING 2014 en 2015 CHRONISCH ZIEKEN EN GEHANDICAPTEN AANVRAAG TEGEMOETKOMING 2014 en 2015 CHRONISCH ZIEKEN EN GEHANDICAPTEN Naam : Adres : Telefoonnummer : Geboortedatum : BS-nummer : Burgerlijke staat : Let op: Wanneer u over het gehele jaar 2014 en 2015

Nadere informatie

Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering

Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering Registratienummer: (in te vullen door de ISD) Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) Op de laatste bladzijde staat algemene informatie over

Nadere informatie

Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering

Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering Registratienummer: (in te vullen door de ISD) Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) Op de laatste bladzijde staat algemene informatie over

Nadere informatie

Aanvraagformulier Bijdrageregeling minima en collectieve zorgverzekering 2016

Aanvraagformulier Bijdrageregeling minima en collectieve zorgverzekering 2016 Aanvraagformulier Bijdrageregeling minima en collectieve zorgverzekering 2016 N U N S P E E T ELSPEET HULSHORST VIERHOUTEN 1. PERSOONSGEGEVENS Uzelf Partner Voorletter(s) en achternaam Geboortedatum Burgerservicenummer

Nadere informatie

Aanvraag Geld-Terug-Regeling 2015

Aanvraag Geld-Terug-Regeling 2015 Aanvraag Geld-Terug-Regeling 2015 Lees voor het invullen van dit formulier eerst de Toelichting goed door. De door u verstrekte gegevens worden in overeenstemming met de Wet bescherming persoonsgegegevens

Nadere informatie

Crisissituatie Aanzegging Datum aankondiging Datum ontruiming/ Deurwaarder afsluiting/opzegging Is ontruiming van de woning aangezegd?

Crisissituatie Aanzegging Datum aankondiging Datum ontruiming/ Deurwaarder afsluiting/opzegging Is ontruiming van de woning aangezegd? invullen iinvullen Aanvraag Schulddienstverlening 1. Persoonsgegevens Sociale Zaken en Werkgelegenheid Inkomensondersteuning lid NVVK Stadskantoor Lübeckplein 2 Postbus 10007 8000 GA Zwolle Telefoon 14038

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER 2017 Optimaalverzekering

AANVRAAGFORMULIER 2017 Optimaalverzekering AANVRAAGFORMULIER 2017 Optimaalverzekering Vul dit formulier eerst in op de computer. De Optimaalverzekering is een collectieve ziektekostenverzekering die u via de gemeente Zaanstad kunt afsluiten als

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER 2015 INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG

AANVRAAGFORMULIER 2015 INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG AANVRAAGFORMULIER 2015 INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG VERVOLGAANVRAAG Met de invoering van de Participatiewet is de Langdurigheidstoeslag afgeschaft. In de Participatiewet is een soortgelijke regeling opgenomen:

Nadere informatie

Aanvraag Geld-Terug-Regeling 2016

Aanvraag Geld-Terug-Regeling 2016 Aanvraag Geld-Terug-Regeling 2016 Lees voor het invullen van dit formulier eerst de Toelichting goed door. De door u verstrekte gegevens worden in overeenstemming met de Wet bescherming persoonsgegevens

Nadere informatie

Aanvraag individuele inkomenstoeslag 2016 Werk en inkomen

Aanvraag individuele inkomenstoeslag 2016 Werk en inkomen Aanvraag individuele inkomenstoeslag 2016 Werk en inkomen Wat is een Individuele inkomenstoeslag? De individuele inkomenstoeslag is een geldbedrag dat u kunt ontvangen als u tenminste drie jaar van een

Nadere informatie

Individuele inkomenstoeslag, aanvraagformulier

Individuele inkomenstoeslag, aanvraagformulier Met dit formulier vraagt u individuele inkomenstoeslag aan. Lees voor het invullen van het formulier de toelichting op pagina 5. 1. Persoonlijke gegevens aanvrager Voornamen Achternaam Burgerservicenummer

Nadere informatie

Schulden en/of betalingsachterstanden van uzelf? Nee Ja vul in. Totaalbedrag schulden

Schulden en/of betalingsachterstanden van uzelf? Nee Ja vul in. Totaalbedrag schulden Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering Registratienummer: (in te vullen door de ISD) Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) Op de laatste bladzijde staat algemene informatie over

Nadere informatie

Aanvraagformulier individuele bijzondere bijstand verplicht eigen risico

Aanvraagformulier individuele bijzondere bijstand verplicht eigen risico Aanvraagformulier individuele bijzondere bijstand verplicht eigen risico Wanneer komt een inwoner van de gemeente Raalte in aanmerking voor deze regeling? U kunt een compensatie van 200,00 ontvangen in

Nadere informatie

team Participatie Raalte Inlichtingenformulier Participatiewet

team Participatie Raalte Inlichtingenformulier Participatiewet 1. PERSOONSGEGEVENS AANVRAGER Voeg een kopie van uw geldige legitimatiebewijs bij (geen rijbewijs) als u dit formulier voor het eerst invult of als u uw legitimatie na de vorige keer verlengd heeft. (Meisjes)naam,

Nadere informatie

Aanvraagformulier bijzondere bijstand

Aanvraagformulier bijzondere bijstand Aanvraagformulier bijzondere bijstand Niet in te vullen door aanvrager Ingekomen: clientnr: werkprocesnr.: Par: Ondergetekende(n) verzoekt/verzoeken aan hemzelf/haarzelf/henzelf financiële bijstand te

Nadere informatie

Aanvraag- en inlichtingenformulier individuele inkomenstoeslag Cluster Maatschappelijke Zaken

Aanvraag- en inlichtingenformulier individuele inkomenstoeslag Cluster Maatschappelijke Zaken Aanvraag- en inlichtingenformulier individuele inkomenstoeslag Cluster Maatschappelijke Zaken Met dit formulier vraagt u individuele inkomenstoeslag aan. Langsbrengen of opsturen Cluster Maatschappelijke

Nadere informatie

Wat wilt u aanvragen? Zie de voorwaarden op bladzijde 5

Wat wilt u aanvragen? Zie de voorwaarden op bladzijde 5 Aanvraagformulier voor: - - - Persoonlijk participatiebudget (pensioengerechtigden) - Tegemoetkoming premie aanvullende zorgverzekering Hieronder staan de gegevens die bij ons bekend zijn. Als er iets

Nadere informatie

Persoonlijke gegevens:

Persoonlijke gegevens: AANVRAAGFORMULIER Kwijtschelding gemeentelijke belastingen Let op : Niet door aanvrager in te vullen! Datum ontvangst aanvraag: Cliëntnummer: Werkprocesnummer: In behandeling bij: Persoonlijke gegevens:

Nadere informatie

AANVRAAG TEGEMOETKOMING CHRONISCH ZIEKEN EN GEHANDICAPTEN 2016

AANVRAAG TEGEMOETKOMING CHRONISCH ZIEKEN EN GEHANDICAPTEN 2016 AANVRAAG TEGEMOETKOMING CHRONISCH ZIEKEN EN GEHANDICAPTEN 2016 Dit aanvraagformulier is bedoeld voor het aanvragen van een tegemoetkoming van 385,- voor personen die hoge zorgkosten hebben door een chronische

Nadere informatie

Aanvraag- en inlichtingenformulier Langdurigheidstoeslag (LDT) 2014

Aanvraag- en inlichtingenformulier Langdurigheidstoeslag (LDT) 2014 Maatschappelijke Zaken Aanvraag- en inlichtingenformulier Langdurigheidstoeslag (LDT) 2014 Leest u eerst de voorwaarden. Als u denkt dat u in aanmerking komt voor deze toeslag vul dan dit formulier in

Nadere informatie

Minimaregeling, aanvraagformulier.

Minimaregeling, aanvraagformulier. Minimaregeling, aanvraagformulier. Met dit aanvraagformulier kunt u een aanvraag indienen voor een minimaregeling van de Gemeente Hellevoetsluis. Informatie over de bestaande minimaregelingen kunt u nalezen

Nadere informatie

Minimabeleid Leermiddelen Aanvraag

Minimabeleid Leermiddelen Aanvraag Dit formulier is bestemd voor: Gemeente Putten Fontanusplein 1 Postbus 400, 3880 AK Putten Voor inlichtingen: Loket Samenleving telefoonnummer (0341) 359 646 Minimabeleid Leermiddelen Aanvraag Let op:

Nadere informatie

(Voor mensen met een bijstandsuitkering van Sociale Zaken IJsselgemeenten is een ander formulier beschikbaar)

(Voor mensen met een bijstandsuitkering van Sociale Zaken IJsselgemeenten is een ander formulier beschikbaar) INFORMATIEBLAD BIJ AANVRAAGFORMULIER INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG Belangrijk: Lees eerst dit informatieblad. Heeft u recht op individuele inkomenstoeslag? Vul dan het aanvraagformulier in. Dit formulier

Nadere informatie

team Participatie Raalte Inlichtingenformulier WWB

team Participatie Raalte Inlichtingenformulier WWB 1. PERSOONSGEGEVENS AANVRAGER Voeg een kopie van uw geldige legitimatiebewijs bij (geen rijbewijs) als u dit formulier voor het eerst invult of als u uw legitimatie na de vorige keer verlengd heeft. (Meisjes)naam,

Nadere informatie

Kwijtschelding gemeentelijke belastingen Verzoek

Kwijtschelding gemeentelijke belastingen Verzoek Dit formulier is bestemd voor: Gemeente Putten Fontanusplein 1 Postbus 400, 3880 AK Putten Voor inlichtingen: Loket Samenleving telefoonnummer (0341) 359 635 Kwijtschelding gemeentelijke belastingen Verzoek

Nadere informatie

Aanvraagformulier Bijzondere bijstand - algemeen

Aanvraagformulier Bijzondere bijstand - algemeen Dienst Maatschappelijke Ontwikkeling Postadres Postbus 8029, 3503 SB Utrecht Telefoon 030-286 52 11 www.utrecht.nl/sozawe Aanvraagformulier Bijzondere bijstand - algemeen Dit formulier is speciaal voor

Nadere informatie

Sociale Dienst Drechtsteden Klantenservice

Sociale Dienst Drechtsteden Klantenservice Sociale Dienst Drechtsteden Klantenservice Postbus 619 3300 AP Dordrecht - Bezoekadres Spuiboulevard 298 3311 GR Dordrecht Telefoon (078) 770 89 10 Fax (078) 639 80 80 Website www.socialedienstdrechtsteden.nl

Nadere informatie

Minimabeleid PC-regeling Aanvraag

Minimabeleid PC-regeling Aanvraag Dit formulier is bestemd voor: Gemeente Putten Fontanusplein 1 Postbus 400, 3880 AK Putten Voor inlichtingen: Loket Samenleving telefoonnummer (0341) 359 646 Minimabeleid PC-regeling Aanvraag Let op: Uw

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER 2014 Langdurigheidstoeslag (LDT)

AANVRAAGFORMULIER 2014 Langdurigheidstoeslag (LDT) AANVRAAGFORMULIER 2014 Langdurigheidstoeslag (LDT) Wat is de langdurigheidstoeslag? Als u langdurig van een laag inkomen (1% van het wettelijk minimumloon) moet rondkomen, kunt u de langdurigheidstoeslag

Nadere informatie

Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag

Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag 1. Persoonsgegevens Aanvrager: Partner: Cliëntnummer Ferm Werk Naam M / V M / V Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Burgerservicenummer Telefoonnummer

Nadere informatie

Aanvraagformulier Declaratiefonds 2016 Gemeenten Borsele, Goes, Kapelle en Reimerswaal

Aanvraagformulier Declaratiefonds 2016 Gemeenten Borsele, Goes, Kapelle en Reimerswaal Aanvraagformulier Declaratiefonds 2016 Gemeenten Borsele, Goes, Kapelle en Reimerswaal Datum ontvangst Cliëntnummer Werkproces 1. Uw gegevens Aanvrager Partner Burgerservicenummer : Voorletters en naam

Nadere informatie

Aanvraagformulier collectieve zorgverzekering minima 2015

Aanvraagformulier collectieve zorgverzekering minima 2015 Aanvraagformulier collectieve zorgverzekering minima 2015 datum ontvangst: Clientnr: Werkprocesnr: 1. Uw gegevens ( kopie paspoort of identiteitskaart bijvoegen) Burgerservicenummer Voorletters en naam

Nadere informatie

AANVRAAG- EN INLICHTINGENFORMULIER VOOR BIJZONDERE BIJSTAND WWB. Gewenste ingangsdatum bij periodieke bijzondere bijstand

AANVRAAG- EN INLICHTINGENFORMULIER VOOR BIJZONDERE BIJSTAND WWB. Gewenste ingangsdatum bij periodieke bijzondere bijstand AANVRAAG- EN INLICHTINGENFORMULIER VOOR BIJZONDERE BIJSTAND WWB Procesnummer : Datum aanvraag: Behandelend ambtenaar: Ik wil aanspraak maken op bijzondere bijstand voor de volgende kosten: Gewenste ingangsdatum

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND (ZONDER PW)

AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND (ZONDER PW) AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND (ZONDER PW) 1. PERSOONSGEGEVENS AANVRAGER: BSN : NAAM : ADRES : POSTCODE EN WOONPLAATS : GEBOORTEDATUM : TELEFOONNUMMER : REKENINGNUMMER : PARTNERGEGEVENS: BSN : NAAM

Nadere informatie

Individuele inkomenstoeslag 2016, aanvraagformulier

Individuele inkomenstoeslag 2016, aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag 2016, aanvraagformulier 1. Persoonsgegevens aanvrager Naam: Burgerservicenummer: Adres: Postcode/ woonplaats: Telefoonnummer: Soort en nr. legitimatiebewijs (kopie bijvoegen):

Nadere informatie

Tegemoetkoming Chronisch zieken en beperkten en compensatieregeling eigen bijdrage.

Tegemoetkoming Chronisch zieken en beperkten en compensatieregeling eigen bijdrage. Tegemoetkoming Chronisch zieken en beperkten en compensatieregeling eigen bijdrage. Dit formulier opsturen naar: Gemeente Hoorn t.a.v. zorg/wmo Postbus 603 Antwoordnummer 98 1620 AR Hoorn www.hoorn.nl

Nadere informatie

Aanvraag bijzondere bijstand

Aanvraag bijzondere bijstand In te vullen door gemeente/dmo: datum verzending: datum ontvangst: werkprocesnummer: afdeling: cliëntnr.: Aanvraag bijzondere bijstand invullen op de computer of met zwarte pen en in blokletters Om uw

Nadere informatie

Aanvraagformulier collectieve zorgverzekering

Aanvraagformulier collectieve zorgverzekering Aanvraagformulier collectieve zorgverzekering Persoonsgegevens Adres: Postcode/woonplaats: Telefoonnummer: Geboortedatum: Burgerservicenummer: Rekeningnummer: Naam partner: Burgerservicenummer partner:

Nadere informatie

INFORMATIEBLAD BIJ AANVRAAGFORMULIER INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG

INFORMATIEBLAD BIJ AANVRAAGFORMULIER INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG INFORMATIEBLAD BIJ AANVRAAGFORMULIER INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG Belangrijk: Lees eerst dit informatieblad. Heeft u recht op individuele inkomenstoeslag? Vul dan het aanvraagformulier in. Deze informatie

Nadere informatie

Aanvraagformulier langdurigheidstoeslag. Sector Welzijn Maassluis afdeling Sociale Zaken en Werkgelegenheid. Toelichting

Aanvraagformulier langdurigheidstoeslag. Sector Welzijn Maassluis afdeling Sociale Zaken en Werkgelegenheid. Toelichting Aanvraagformulier langdurigheidstoeslag Sector Welzijn Maassluis afdeling Sociale Zaken en Werkgelegenheid Naam aanvrager Naam (eventuele) partner nummer werkproces *) *) in te vullen door medewerker Sozawe

Nadere informatie

Aanvraagformulier Schoolkosten

Aanvraagformulier Schoolkosten Datum aanvraag: Registratienummer: Cliëntnummer: (Niet door u in te vullen.) Aanvraagformulier Schoolkosten 1. Gegevens aanvrager Naam Man Vrouw Geboortedatum Adres Postcode / woonplaats Telefoon Burgerservice

Nadere informatie

Aanvraagformulier Minima

Aanvraagformulier Minima AFDELING Sociale Zaken POSTADRES Postbus 250 T 0297 29 16 16 3640 AG Mijdrecht F 0297 28 42 81 BEZOEKADRES Croonstadtlaan 111 E gemeente@derondevenen.nl 3641 AL Mijdrecht I www.derondevenen.nl Aanvraagformulier

Nadere informatie

Aanvraagformulier koopkrachttegemoetkoming 2014

Aanvraagformulier koopkrachttegemoetkoming 2014 Aanvraagformulier koopkrachttegemoetkoming 2014 Extra geld voor mensen met een laag inkomen U dient dit formulier in te leveren vóór 15 december 2014 Heeft u een inkomen dat niet hoger is dan 110% van

Nadere informatie

Aanvraag- & inlichtingenformulier Bijzondere bijstand 2013

Aanvraag- & inlichtingenformulier Bijzondere bijstand 2013 Datum aanvraag : Gemeente Súdwest-Fryslân Postbus 10.000 8600 HA Sneek Cliënt nummer : Werkproces nummer : Naam consulent : 1. Persoonsgegevens Naam en voorletter(s) Burgerservicenummer (BSN) Aanvraag-

Nadere informatie

Aanvraagformulier Langdurigheidstoeslag 2014

Aanvraagformulier Langdurigheidstoeslag 2014 Aanvraagformulier Langdurigheidstoeslag 2014 Betreft een uitkering voor langdurige minima (minimaal 5 jaar) Dit is een formulier voor nieuwe aanvragers. 1 PERSOONLIJKE GEGEVENS Aanvrager Partner Man /

Nadere informatie

Aanvraag en inlichtingen bijzondere bijstand

Aanvraag en inlichtingen bijzondere bijstand Aanvraag en inlichtingen bijzondere bijstand Persoonsgegevens aanvrager echtgeno(o)t(e)/partner Cliëntnummer Achternaam en voorletter Geslacht m/v m/v Geboortedatum Adres Postcode en plaats BSN Nationaliteit

Nadere informatie

1/9 INTAKE FORMULIER. 1.Persoonsgegevens Aanvrager Partner. Achternaam. Voorvoegsels. Voornamen. Geslacht. Geboortedatum. Adres. Postcode.

1/9 INTAKE FORMULIER. 1.Persoonsgegevens Aanvrager Partner. Achternaam. Voorvoegsels. Voornamen. Geslacht. Geboortedatum. Adres. Postcode. 1.Persoonsgegevens Aanvrager Partner Achternaam Voorvoegsels Voornamen Geslacht Geboortedatum Adres Postcode Woonplaats Burgerservicenummer Telefoonnummer E-mail adres Geboorteplaats Nationaliteit Identiteitsbewijs

Nadere informatie

Aanvraagformulier PC regeling

Aanvraagformulier PC regeling Datum aanvraag: Registratienummer: Cliëntnummer: (Niet door u in te vullen.) Aanvraagformulier PC regeling 1. Gegevens aanvrager Naam Man Vrouw Geboortedatum Adres Postcode / woonplaats Telefoon Burger

Nadere informatie

Aanvraag Tegemoetkoming 2016 Chronisch Zieken en Gehandicapten afdeling Werk, Inkomen en Zorg De Bevelanden

Aanvraag Tegemoetkoming 2016 Chronisch Zieken en Gehandicapten afdeling Werk, Inkomen en Zorg De Bevelanden Aanvraag Tegemoetkoming 2016 Chronisch Zieken en Gehandicapten afdeling Werk, Inkomen en Zorg De Bevelanden Om in aanmerking te komen voor een tegemoetkoming moet u aan een aantal voorwaarden voldoen.

Nadere informatie

Denkt u eraan dat u ook de vragen 3 én 12, 13 én 14 moet invullen én dat u alle gevraagde bewijsstukken inlevert!

Denkt u eraan dat u ook de vragen 3 én 12, 13 én 14 moet invullen én dat u alle gevraagde bewijsstukken inlevert! Datum aanvraag Cliënt nummer Gemeente Súdwest-Fryslân Team Beschikken Postbus 10.000 8600 HA Sneek Werkproces nummer Aanvraag- & inlichtingenformulier Bijzondere bijstand. Voor inwoners die een Participatiewet-uitkering

Nadere informatie

Formulier Aanvraag Minimaregeling(en) 2017 Activiteitenfonds, Bijkomende studiekosten, Peuterspeelzaal en Individuele Inkomenstoeslag

Formulier Aanvraag Minimaregeling(en) 2017 Activiteitenfonds, Bijkomende studiekosten, Peuterspeelzaal en Individuele Inkomenstoeslag Postadres Postbus 20.000 7900 PA Hoogeveen Bezoekadres Raadhuisplein 24 7901 BW Hoogeveen Telefoon 14 0528 Fax 0528-291325 E-mail info@hoogeveen.nl Internet www.hoogeveen.nl Formulier Aanvraag Minimaregeling(en)

Nadere informatie

Individuele inkomenstoeslag Aanvraag

Individuele inkomenstoeslag Aanvraag Dit formulier is bestemd voor: Gemeente Putten Fontanusplein 1 Postbus 400, 3880 AK Putten Voor inlichtingen: Loket Samenleving telefoonnummer (0341) 359 646 Individuele inkomenstoeslag Aanvraag Let op:

Nadere informatie

Aanvraagformulier AZOSS 2011 overige minima

Aanvraagformulier AZOSS 2011 overige minima Reg.nr. Werkprocesnr. Ontvangstdatum Aanvraagformulier AZOSS 2011 overige minima Leest u voor u dit formulier invult eerst de toelichting. De gemeente Oss, de gemeente Maasdonk en de zorgverzekeraars CZ

Nadere informatie

Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag 2017

Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag 2017 Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag 2017 1. Persoonsgegevens Aanvrager: Partner: Cliëntnummer Ferm Werk Naam M / V M / V Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Burgerservicenummer Telefoonnummer

Nadere informatie

Inlichtingen- en aanvraagformulier bijzondere bijstand

Inlichtingen- en aanvraagformulier bijzondere bijstand Inlichtingen- en aanvraagformulier bijzondere bijstand 1. Reden aanvraag 2. Persoonsgegevens aanvrager partner Burgerservicenummer Naam Woonadres Woonplaats Geboortedatum Telefoonnummer E-mailadres 3.

Nadere informatie

Aanvraagformulier bijdrage maatschappelijke participatie Fraude en boete

Aanvraagformulier bijdrage maatschappelijke participatie Fraude en boete Aanvraagformulier bijdrage maatschappelijke participatie Fraude en boete Wanneer u een uitkering bijdrage Maatschappelijke Participatie van de gemeente ontvangt behoort u aan enkele verplichtingen te voldoen.

Nadere informatie

Aanvraagformulier Bijzondere Bijstand

Aanvraagformulier Bijzondere Bijstand Aanvraagformulier Bijzondere Bijstand 1. Persoonsgegevens Naam Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer Burgerservicenummer (BSN) * overleg kopie legitimatiebewijs Burgerlijke staat 0 Gehuwd 0 Ongehuwd

Nadere informatie

Intakeformulier bewind, mentor en/of curatele versie 1.2

Intakeformulier bewind, mentor en/of curatele versie 1.2 Intake formulier Vaneveld Bewindvoering TOELICHTING BIJ HET INTAKEFORMULIER Lees alvorens u het formulier invult aandachtig deze toelichting. Een aanmelding bij Vaneveld bewindvoering wordt alleen dan

Nadere informatie

Tegemoetkoming meerkosten WMO - uitgebreid

Tegemoetkoming meerkosten WMO - uitgebreid In te vullen door gemeente Datum Registratienr Procesnr Paraaf Tegemoetkoming meerkosten WMO - uitgebreid Dit formulier opsturen naar: Gemeente Heerlen Afdeling WS 39121-BI-1 Postbus 1 6400 AA Heerlen

Nadere informatie

Aanvraag Geld-Terug-Regeling 2017

Aanvraag Geld-Terug-Regeling 2017 Aanvraag Geld-Terug-Regeling 2017 Lees voor het invullen van dit formulier eerst de bijgevoegde toelichting goed door. De door u verstrekte gegevens worden in overeenstemming met de Wet bescherming persoonsgegevens

Nadere informatie

Aanvraagformulier bijzondere bijstand

Aanvraagformulier bijzondere bijstand Aanvraagformulier bijzondere bijstand Registratienummer: (in te vullen door de ISD) Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) Geldig vanaf 1 januari 2015. Op de laatste bladzijde staat algemene informatie

Nadere informatie

Minimaregeling, aanvraagformulier

Minimaregeling, aanvraagformulier Minimaregeling, aanvraagformulier Met dit aanvraagformulier kunt u een aanvraag indienen voor een minimaregeling van de Gemeente Hellevoetsluis. Informatie over de bestaande minimaregelingen kunt u nalezen

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER VOOR BIJZONDERE BIJSTAND

AANVRAAGFORMULIER VOOR BIJZONDERE BIJSTAND AANVRAAGFORMULIER VOOR BIJZONDERE BIJSTAND Datum aanvraag: 1. Persoonsgegevens Aanvrager echtgeno(o)t(e) / partner Burger service nummer Naam en voorletters Geslacht M / V M / V Geboortedatum Huidig adres

Nadere informatie

Aanvraagformulier Langdurigheidstoeslag 2010

Aanvraagformulier Langdurigheidstoeslag 2010 Aanvraagformulier Langdurigheidstoeslag 2010 Betreft een uitkering voor langdurige minima (minimaal 5 jaar) Dit is een formulier voor nieuwe aanvragers 1 PERSOONLIJKE GEGEVENS Aanvrager Partner Man / vrouw:

Nadere informatie

Aanvraagformulier bijzondere bijstand

Aanvraagformulier bijzondere bijstand Aanvraagformulier bijzondere bijstand Registratienummer: (in te vullen door de ISD) Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) Op de laatste bladzijde staat algemene informatie over bijzondere bijstand

Nadere informatie

Verzoek voor kwijtschelding van belastingen

Verzoek voor kwijtschelding van belastingen Verzoek voor kwijtschelding van belastingen Bij correspondentie of telefonisch contact dient u het subject- en aanslagbiljetnummer te vermelden. Gegevens aanvrager Achternaam Voorletters Man Vrouw Adres

Nadere informatie

verzoek om kwijtschelding van gemeentelijke belastingen

verzoek om kwijtschelding van gemeentelijke belastingen verzoek om kwijtschelding van gemeentelijke belastingen Met dit formulier kunt u kwijtschelding aanvragen voor gemeentelijke belastingen 2016 (afvalstoffenheffing, OZB-eigenaar en rioolheffing). Uw verzoek

Nadere informatie

Minimabeleid sociaal-culturele, educatieve en sportactiviteiten.

Minimabeleid sociaal-culturele, educatieve en sportactiviteiten. Dit formulier is bestemd voor: Gemeente Putten Fontanusplein 1 Postbus 400, 3880 AK Putten Voor inlichtingen: Telefoonnummer (0341) 359 646 Minimabeleid sociaal-culturele, educatieve en sportactiviteiten

Nadere informatie

Aanvraag- en inlichtingenformulier individuele studietoeslag Cluster Maatschappelijke Zaken

Aanvraag- en inlichtingenformulier individuele studietoeslag Cluster Maatschappelijke Zaken Aanvraag- en inlichtingenformulier individuele studietoeslag Cluster Maatschappelijke Zaken Met dit formulier vraagt u de individuele studietoeslag aan. Langsbrengen of opsturen Cluster Maatschappelijke

Nadere informatie

Tegemoetkoming Chronisch zieken en beperkten en compensatieregeling eigen bijdrage.

Tegemoetkoming Chronisch zieken en beperkten en compensatieregeling eigen bijdrage. Tegemoetkoming Chronisch zieken en beperkten en compensatieregeling eigen bijdrage. Dit formulier opsturen naar: Gemeente Hoorn t.a.v. administratie WMO Postbus 603 Antwoordnummer 98 1620 AR Hoorn www.hoorn.nl

Nadere informatie

Bijlage niet-uitkeringsgerechtigde Participatiewet

Bijlage niet-uitkeringsgerechtigde Participatiewet Bijlage niet-uitkeringsgerechtigde Participatiewet Waarom deze bijlage? Als u geen uitkering op grond van de Participatiewet ontvangt zijn niet al uw noodzakelijke gegevens bij ons bekend. U dient daarom

Nadere informatie

Aanvraag Geld-Terug-Regeling 2016

Aanvraag Geld-Terug-Regeling 2016 Aanvraag Geld-Terug-Regeling 2016 Lees voor het invullen van dit formulier eerst de bijgevoegde toelichting goed door. De door u verstrekte gegevens worden in overeenstemming met de Wet bescherming persoonsgegevens

Nadere informatie

INLICHTINGENFORMULIER BIJ AANVRAAG INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG ART. 36 PARTICIPATIEWET

INLICHTINGENFORMULIER BIJ AANVRAAG INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG ART. 36 PARTICIPATIEWET INLICHTINGENFORMULIER BIJ AANVRAAG INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG ART. 36 PARTICIPATIEWET Procesnummer : Datum aanvraag: Behandelend ambtenaar: 1. Persoonsgegevens en verblijfadres Burgerservicenummer ()

Nadere informatie

Toelichting Aanvraag tegemoetkoming kosten kinderopvang

Toelichting Aanvraag tegemoetkoming kosten kinderopvang Gemeente Haarlem Hoofdafdeling Sociale Zaken en Werkgelegenheid Toelichting Aanvraag tegemoetkoming kosten kinderopvang Wordt door de Afdeling ingevuld. Klantnummer Werkproces KM-code BSN/sofinummer Waarom

Nadere informatie

Aanvraag Kwijtschelding Gemeentelijke Belastingen

Aanvraag Kwijtschelding Gemeentelijke Belastingen Aanvraag Kwijtschelding Gemeentelijke Belastingen Uw gegevens Voorletter(s) Tussenvoegsel(s) Achternaam Adres Postcode Woonplaats Telefoonnummer E-mailadres Gegevens van de aanslagen waarvoor u om kwijtschelding

Nadere informatie

Aanvraagformulier Chronisch zieken en gehandicapten

Aanvraagformulier Chronisch zieken en gehandicapten Datum aanvraag: Registratienummer: Cliëntnummer: (Niet door u in te vullen.) Aanvraagformulier Chronisch zieken en gehandicapten 1. Gegevens aanvrager Naam Man Vrouw Geboortedatum Adres Postcode / woonplaats

Nadere informatie

Tegemoetkoming meerkosten voor chronisch zieken en gehandicapten, aanvraagformulier

Tegemoetkoming meerkosten voor chronisch zieken en gehandicapten, aanvraagformulier Tegemoetkoming meerkosten voor chronisch zieken en gehandicapten, aanvraagformulier Met dit formulier vraagt u een tegemoetkoming voor de kosten van chronisch zieken en gehandicapten aan. Lees voor het

Nadere informatie

U heeft (ook) meerderjarige kinderen in huis

U heeft (ook) meerderjarige kinderen in huis 1. Reden aanvraag Inlichtingenformulier bij Aanvraag bijstand (WWB) voor levensonderhoud/bijzondere bijstand Waarvoor vraagt u bijstand aan? 2. Persoonlijke gegevens Naam Adres Postcode + Woonplaats Burgerservicenummer

Nadere informatie

Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag

Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag 1. Persoonsgegevens Aanvrager: Partner: Cliëntnummer Naam M / V M / V Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Burgerservicenummer Telefoonnummer Emailadres

Nadere informatie

Toelichting op Wijzigingsformulier

Toelichting op Wijzigingsformulier Toelichting op Wijzigingsformulier U ontvangt van ons een uitkering. Eén van de verplichtingen voor behoud van deze uitkering is dat u wijzigingen aan ons doorgeeft. Wijzigingen doorgeven Als er iets wijzigt

Nadere informatie

*908* invullen iinvullen. Aanvraag Sociaal Krediet. 1. Persoonsgegevens. 2. Aanvullende persoonsgegevens

*908* invullen iinvullen. Aanvraag Sociaal Krediet. 1. Persoonsgegevens. 2. Aanvullende persoonsgegevens invullen iinvullen Aanvraag Sociaal Krediet 1. Persoonsgegevens Sociale Zaken en Werkgelegenheid Inkomensondersteuning Werkplein de Lure Postbus 10007 8000 GA Zwolle Telefoon 14038 www.zwolle.nl lid NVVK

Nadere informatie

Aanvraagformulier voor:

Aanvraagformulier voor: Aanvraagformulier voor: Persoonlijk participatiebudget (pensioengerechtigden) Hieronder staan de gegevens die bij ons bekend zijn. Als er iets niet juist is of als er iets is veranderd, dan kunt u dat

Nadere informatie

Aanvraagformulier bijzondere bijstand

Aanvraagformulier bijzondere bijstand Aanvraagformulier bijzondere bijstand Met dit formulier vraagt u bijzondere bijstand aan. Ook geeft u hierbij de gegevens op waarmee de gemeente kan vaststellen of u recht heeft op bijzondere bijstand.

Nadere informatie

Toelichting op Wijzigingsformulier

Toelichting op Wijzigingsformulier Toelichting op Wijzigingsformulier U ontvangt van ons een uitkering. Eén van de verplichtingen voor behoud van deze uitkering is dat u wijzigingen aan ons doorgeeft. Wijzigingen doorgeven Als er iets wijzigt

Nadere informatie

Geboortedatum M V Woonadres

Geboortedatum M V Woonadres Aanvraagformulier Kinderopvangbijdrage In te vullen door medewerker gemeente Eindhoven In te vullen door medewerker gemeente Eindhoven Behorende bij aanvraagnummer Cliëntnummer Datum Behandelaar 1. Persoonsgegevens

Nadere informatie

Aanvraagformulier Activiteitenfonds

Aanvraagformulier Activiteitenfonds Datum aanvraag: Registratienummer: Cliëntnummer: (Niet door u in te vullen.) Aanvraagformulier Activiteitenfonds 1. Gegevens aanvrager Naam Man Vrouw Geboortedatum Adres Postcode / woonplaats Telefoon

Nadere informatie

Intake formulier ProAdminCare Bewindvoering.

Intake formulier ProAdminCare Bewindvoering. Intake formulier ProAdminCare Bewindvoering. TOELICHTING BIJ HET INTAKEFORMULIER Lees alvorens u het formulier invult aandachtig deze toelichting. Een aanmelding bij ProAdminCare Bewindvoering wordt alleen

Nadere informatie

Aanvraagformulier individuele studietoeslag

Aanvraagformulier individuele studietoeslag Aanvraagformulier individuele studietoeslag Registratienummer: Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) (in te vullen door de ISD) Op de laatste bladzijde staat algemene informatie over de individuele

Nadere informatie

Gemeente Haarlem Hoofdafdeling Sociale Zaken en Werkgelegenheid Toelichting Langdurigheidstoeslag 2013. De Langdurigheidstoeslag

Gemeente Haarlem Hoofdafdeling Sociale Zaken en Werkgelegenheid Toelichting Langdurigheidstoeslag 2013. De Langdurigheidstoeslag Gemeente Haarlem Toelichting Langdurigheidstoeslag 2013 De Langdurigheidstoeslag De Langdurigheidstoeslag is een verstrekking onder de WWB (Wet werk en bijstand). Afhankelijk van de gezinssituatie op de

Nadere informatie

Aanvraagformulier Sociale Zaken 2015

Aanvraagformulier Sociale Zaken 2015 Met dit aanvraagformulier kunt u meerdere minimaregelingen tegelijk aanvragen. Als u niet vertrouwd bent met dit aanvraagformulier, neem dan gerust contact op met de afdeling Sociale Zaken. Ook de minimagids

Nadere informatie

Aanvraagformulier persoonsondersteunend budget.

Aanvraagformulier persoonsondersteunend budget. Aanvraagformulier persoonsondersteunend budget. Registratienummer: Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) (in te vullen door de ISD) Geldig vanaf 1 januari 2015. Op de laatste bladzijde staat algemene

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER MINIMAREGELINGEN

AANVRAAGFORMULIER MINIMAREGELINGEN AANVRAAGFORMULIER MINIMAREGELINGEN 2016 Invullen door administratie gemeente Wijk bij Duurstede Voor personen die geen Participatiewet-uitkering ontvangen. Team: Cliëntnummer: 1. Persoonsgegevens 1.a Vul

Nadere informatie

Aanvraagformulier voor kwijtschelding gemeentelijke belastingen

Aanvraagformulier voor kwijtschelding gemeentelijke belastingen Aanvraagformulier voor kwijtschelding gemeentelijke belastingen U moet op alle vragen die op u van toepassing zijn volledig en naar waarheid antwoorden. Als u dat niet doet, zal uw verzoek worden afgewezen.

Nadere informatie