Extra geld voor mensen met een laag inkomen

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Extra geld voor mensen met een laag inkomen"

Transcriptie

1 Extra geld voor mensen met een laag inkomen Heeft u een laag inkomen? Heeft u bijvoorbeeld weinig loon, weinig inkomsten of een uitkering? Dan heeft u misschien recht op extra geld van uw gemeente. We noemen dit koopkrachttegemoetkoming. U vraagt deze tegemoetkoming aan met dit formulier. Veel mensen hebben moeite om rond te komen. Daarom krijgen mensen met een laag inkomen dit jaar extra geld. Het extra geld is: 100 euro voor een (echt)paar 90 euro voor een alleenstaande ouder 70 euro voor een alleenstaande. Wat gebeurt er met uw aanvraag? Is uw aanvraag compleet? Dan nemen we die in behandeling. We zijn verplicht om de informatie die u invult te controleren bij andere instanties. We slaan uw informatie op. Daarbij houden we ons aan de Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp). Heeft u een uitkering? Heeft u (bijzondere) bijstand of een andere uitkering van de gemeente? Dan kan het zijn dat het geld automatisch op uw rekening wordt gestort. Dat gebeurt ook als u een minimapas hebt of in aanmerking bent gekomen voor kwijtschelding van gemeentelijke belastingen.. Ondernemer of zzp er? Ook zelfstandigen (met en zonder personeel) kunnen in aanmerking komen voor de koopkrachttegemoetkoming. Vul bij vraag 5 uw netto inkomsten over de maand september 2014 in. Als de controle klaar is, sturen we u een brief. Meestal binnen 8 weken nadat we uw aanvraag hebben ontvangen. Deze brief noemen we een beschikking. Hierin staat of u recht heeft op het extra geld. Krijgt u studiefinanciering? Vul dit formulier dan niet in! U heeft helaas geen recht op koopkrachttegemoetkoming. Als uw partner studiefinanciering ontvangt, kunt u wel een aanvraag indienen. Heeft u inderdaad recht op extra geld? Dan maken we dat zo snel mogelijk over naar uw rekening. Heeft u vragen? Stuur een mail naar Bel naar Baanbrekers ( )of Ga naar BELANGRIJK: Uw aanvraag levert u in bij Baanbrekers, Postbus 15, 5140 AA Waalwijk of Zanddonkweg 14, 5144 NX Waalwijk. De uiterste inleverdatum is 1 februari 2015.

2 > Gegevens van u (en uw partner) 1. Uw gegevens Voorletters en achternaam Straatnaam en huisnummer Postcode en woonplaats Telefoonnummer Geboortedatum Burgerservicenummer (BSN) 2. Gegevens van uw partner Een partner is iemand met wie u getrouwd bent of samenwoont. Een huisgenoot telt niet als partner, tenzij u een gezamenlijk financieel huishouden voert. Heeft u geen partner? Vul dan niets in. Voorletters en achternaam Straatnaam en huisnummer Postcode en woonplaats Telefoonnummer Geboortedatum Burgerservicenummer (BSN) 3. Uw huishouden 3a. Welke omschrijving past het beste bij uw situatie? Ik woon alleen (met of zonder kinderen) Ik woon samen met een partner Ik woon met huisgenoten die niet mijn partner zijn Ik woon bij mijn ouders Ik woon of mijn partner woont in een medische instelling, bijvoorbeeld een verpleeghuis of een psychiatrische instelling 3b. Heeft u thuiswonende kinderen die jonger dan 18 zijn? Ja Nee

3 4. Uw bankrekening Heeft u inderdaad recht op geld? Dan maken we dat over naar het rekeningnummer dat u hieronder invult. IBAN-nummer Op naam van > Inkomen 5. Uw inkomen in september Vul alle soorten inkomen in die u in september had, bijvoorbeeld het bedrag dat u heeft gekregen uit werk, uitkering, pensioen, eigen bedrijf, alimentatie of studiefinanciering. Bepaalde heffingskortingen die u van de Belastingdienst heeft ontvangen, tellen wel mee als inkomen. Daarom het verzoek om een kopie van uw voorlopige teruggaaf 2014 (voor- en achterzijde) mee te sturen. Toeslagen zoals kinderbijslag, huurtoeslag en zorgtoeslag) worden niet bij uw inkomen meegeteld Naam van uw werkgever, naam van de Netto salaris of netto uitkering uitkering, of omschrijving van een ander soort in september 2014 inkomen

4 6. Inkomen van uw partner in september Vul alle soorten inkomen in die uw partner in september had, bijvoorbeeld het bedrag dat uw partner heeft gekregen uit werk, uitkering, pensioen, eigen bedrijf, alimentatie of studiefinanciering. Bepaalde heffingskortingen die uw partner van de Belastingdienst heeft ontvangen, tellen wel mee als inkomen. Daarom het verzoek om een kopie van de voorlopige teruggaaf 2014 (voor- en achterzijde) van uw partner mee te sturen. Toeslagen zoals kinderbijslag, huurtoeslag en zorgtoeslag) worden niet bij het inkomen van uw partner meegeteld. Heeft u geen partner? Vul hier dan niets in. Naam van de werkgever, naam van de uitkering, Netto salaris of netto uitkering of omschrijving van een ander soort inkomen in september > Bijlagen 7. Wat moet u meesturen? Stuurt u dit formulier op? Controleer dan goed of alle bijlagen erbij zitten. Stuur altijd mee: Een kopie van een geldig identiteitsbewijs, paspoort of verblijfsvergunning van uzelf. Een rijbewijs is geen geldig identiteitsbewijs. Een kopie van al uw loonstroken of uitkeringsspecificaties die gaan over de maand september Heeft u een partner? Stuur dan ook mee: Een kopie van een geldig identiteitsbewijs, paspoort of verblijfsvergunning van uw partner. Een rijbewijs is geen geldig identiteitsbewijs. Een kopie van alle loonstroken of uitkeringsspecificaties van uw partner, die gaan over de maand september 2014.

5 > Ondertekening 8. Verklaring dat u dit formulier eerlijk invult Door dit formulier te ondertekenen, verklaart u: - Ik heb dit hele formulier eerlijk ingevuld. Als ik informatie niet heb gegeven, kan ik mijn recht verliezen op koopkrachttegemoetkoming. En het kan ervoor zorgen dat ik koopkrachttegemoetkoming moet terugbetalen. - Ik weet dat de informatie die ik geef wordt gecontroleerd bij andere instanties. Ik weet ook dat de gemeente deze informatie bewaart. - Ik weet dat er een boeteonderzoek komt als ik fraude pleeg. Als ik onterecht bijstand ontvang, moet ik die terugbetalen. Daarbovenop komt een boete. Die boete is even hoog als de bijstand die ik moet terugbetalen. De boete is nooit lager dan Handtekening Datum Uw handtekening Handtekening van uw partner

Aanvraagformulier Koopkrachttegemoetkoming 2014

Aanvraagformulier Koopkrachttegemoetkoming 2014 Aanvraagformulier Koopkrachttegemoetkoming 2014 Pagina 1 van 5 Koopkrachttegemoetkoming aanvragen Extra geld voor mensen met een laag inkomen Heeft u een laag inkomen? Heeft u bijvoorbeeld weinig loon,

Nadere informatie

Gegevens van u (en uw partner)

Gegevens van u (en uw partner) Gegevens van u (en uw partner) 1. Uw gegevens op 1 september 2014 Voorletters en achternaam Straatnaam en huisnummer Postcode en woonplaats Telefoonnummer Geboortedatum Burgerservicenummer (BSN) 2. Gegevens

Nadere informatie

Het Serviceplein 2014 AANVRAAGFORMULIER KOOPKRACHTTEGEMOETKOMING

Het Serviceplein 2014 AANVRAAGFORMULIER KOOPKRACHTTEGEMOETKOMING Het Serviceplein 2014 AANVRAAGFORMULIER KOOPKRACHTTEGEMOETKOMING Het Rijk heeft een regeling vastgesteld om mensen met een minimum inkomen in 2014 tegemoet te komen. Dit is de zogenoemde koopkrachttegemoetkoming

Nadere informatie

Aanvraagformulier koopkrachttegemoetkoming 2014

Aanvraagformulier koopkrachttegemoetkoming 2014 Aanvraagformulier koopkrachttegemoetkoming 2014 Extra geld voor mensen met een laag inkomen U dient dit formulier in te leveren vóór 15 december 2014 Heeft u een inkomen dat niet hoger is dan 110% van

Nadere informatie

Koopkrachttegemoetkoming aanvragen

Koopkrachttegemoetkoming aanvragen Koopkrachttegemoetkoming aanvragen Extra geld voor mensen met een laag inkomen Heeft u een laag inkomen? Heeft u bijvoorbeeld weinig loon, weinig inkomsten of een uitkering? Dan heeft u dit jaar misschien

Nadere informatie

Koopkrachttegemoetkoming aanvragen

Koopkrachttegemoetkoming aanvragen Koopkrachttegemoetkoming aanvragen Extra geld voor mensen met een laag inkomen Heeft u een laag inkomen? Dan heeft u dit jaar misschien recht op extra geld van de gemeente Diemen. We noemen dit koopkrachttegemoetkoming.

Nadere informatie

Koopkrachttegemoetkoming aanvragen

Koopkrachttegemoetkoming aanvragen Koopkrachttegemoetkoming aanvragen Heeft u een laag inkomen? Heeft u bijvoorbeeld weinig loon, weinig inkomsten of een uitkering? Dan kunt u dit jaar in aanmerking komen voor eenmalig extra geld van de

Nadere informatie

Sociale Dienst Drechtsteden Klantenservice

Sociale Dienst Drechtsteden Klantenservice Sociale Dienst Drechtsteden Klantenservice Postbus 619 3300 AP Dordrecht - Bezoekadres Spuiboulevard 298 3311 GR Dordrecht Telefoon (078) 770 89 10 Fax (078) 639 80 80 Website www.socialedienstdrechtsteden.nl

Nadere informatie

Aanvraag Kwijtschelding Gemeentelijke Belastingen

Aanvraag Kwijtschelding Gemeentelijke Belastingen Aanvraag Kwijtschelding Gemeentelijke Belastingen Uw gegevens Voorletter(s) Tussenvoegsel(s) Achternaam Adres Postcode Woonplaats Telefoonnummer E-mailadres Gegevens van de aanslagen waarvoor u om kwijtschelding

Nadere informatie

Verzoek voor kwijtschelding van belastingen

Verzoek voor kwijtschelding van belastingen Verzoek voor kwijtschelding van belastingen Bij correspondentie of telefonisch contact dient u het subject- en aanslagbiljetnummer te vermelden. Gegevens aanvrager Achternaam Voorletters Man Vrouw Adres

Nadere informatie

Aanvraag om kwijtschelding gemeentelijke belastingen

Aanvraag om kwijtschelding gemeentelijke belastingen Aanvraag om kwijtschelding gemeentelijke belastingen Toelichting Met dit formulier kunt u kwijtschelding vragen van aanslagen GEMEENTELIJKE BELASTINGEN. Kwijtschelding is mogelijk voor (een deel van):

Nadere informatie

Aanvraag levensonderhoud Wet werk en bijstand. Hoe gaat het verder? Waarom dit formulier? Wat moet u doen? Bewijsstukken meesturen.

Aanvraag levensonderhoud Wet werk en bijstand. Hoe gaat het verder? Waarom dit formulier? Wat moet u doen? Bewijsstukken meesturen. Aanvraag levensonderhoud Wet werk en bijstand Waarom dit formulier? Met dit formulier kunt u een uitkering levensonderhoud aanvragen op grond van de Wet werk en bijstand (Wwb). Wat moet u doen? Vul het

Nadere informatie

Postbus 1 3890 AA Zeewolde. Aanvraagformulier kwijtschelding gemeentelijke belastingen

Postbus 1 3890 AA Zeewolde. Aanvraagformulier kwijtschelding gemeentelijke belastingen Gemeente Zeewolde Gemeentehuis Raadhuisplein 1 Postbus 1 3890 AA Zeewolde Telefoon (036) 5229522 Telefax (036) 5222394 E-mail info@zeewolde.nl Website www.zeewolde.nl Aanvraagformulier kwijtschelding gemeentelijke

Nadere informatie

Minimaregeling, aanvraagformulier.

Minimaregeling, aanvraagformulier. Minimaregeling, aanvraagformulier. Met dit aanvraagformulier kunt u een aanvraag indienen voor een minimaregeling van de Gemeente Hellevoetsluis. Informatie over de bestaande minimaregelingen kunt u nalezen

Nadere informatie

Aanvraag voor vergoeding sociale, culturele of sportieve activiteiten

Aanvraag voor vergoeding sociale, culturele of sportieve activiteiten Aanvraag voor vergoeding sociale, culturele of sportieve activiteiten Waarom dit formulier? Mogelijk hebt u recht op een vergoeding voor de kosten van sociale, culturele of sportieve activiteiten in 2016.

Nadere informatie

Aanvraag individuele inkomenstoeslag 2016 Werk en inkomen

Aanvraag individuele inkomenstoeslag 2016 Werk en inkomen Aanvraag individuele inkomenstoeslag 2016 Werk en inkomen Wat is een Individuele inkomenstoeslag? De individuele inkomenstoeslag is een geldbedrag dat u kunt ontvangen als u tenminste drie jaar van een

Nadere informatie

Aanvraag- en inlichtingenformulier individuele inkomenstoeslag Cluster Maatschappelijke Zaken

Aanvraag- en inlichtingenformulier individuele inkomenstoeslag Cluster Maatschappelijke Zaken Aanvraag- en inlichtingenformulier individuele inkomenstoeslag Cluster Maatschappelijke Zaken Met dit formulier vraagt u individuele inkomenstoeslag aan. Langsbrengen of opsturen Cluster Maatschappelijke

Nadere informatie

1. Wilt u het formulier helemaal invullen.

1. Wilt u het formulier helemaal invullen. Verzoek om kwijtschelding van belasting Datum aanvraag: Burgerservicenummer: Achternaam: Voorletter(s): Tussenvoegsel(s): Straatnaam: Huisnummer: Postcode: Huisletter of toevoeging: Woonplaats: Geboortedatum:

Nadere informatie

Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering

Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering Registratienummer: (in te vullen door de ISD) Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) Op de laatste bladzijde staat algemene informatie over

Nadere informatie

Aanvraag Geld-Terug-Regeling 2016

Aanvraag Geld-Terug-Regeling 2016 Aanvraag Geld-Terug-Regeling 2016 Lees voor het invullen van dit formulier eerst de Toelichting goed door. De door u verstrekte gegevens worden in overeenstemming met de Wet bescherming persoonsgegevens

Nadere informatie

Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering

Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering Registratienummer: (in te vullen door de ISD) Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) Op de laatste bladzijde staat algemene informatie over

Nadere informatie

Aanvraag Geld-Terug-Regeling 2015

Aanvraag Geld-Terug-Regeling 2015 Aanvraag Geld-Terug-Regeling 2015 Lees voor het invullen van dit formulier eerst de Toelichting goed door. De door u verstrekte gegevens worden in overeenstemming met de Wet bescherming persoonsgegegevens

Nadere informatie

Sport. Fonds. Jeugd. { Cultuur. School. met aanvraagformulier. Schooljaar 2011-2012. Laat je kind iets leuks doen!

Sport. Fonds. Jeugd. { Cultuur. School. met aanvraagformulier. Schooljaar 2011-2012. Laat je kind iets leuks doen! Jeugd { Cultuur Sport } School met aanvraagformulier Fonds Schooljaar 2011-2012 Laat je kind iets leuks doen! Het Jeugdfonds Ook kinderen uit gezinnen met weinig geld moeten mee kunnen doen aan (sociale)

Nadere informatie

Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag

Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag 1. Persoonsgegevens Aanvrager: Partner: Cliëntnummer Ferm Werk Naam M / V M / V Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Burgerservicenummer Telefoonnummer

Nadere informatie

U kunt het ingevulde formulier naar het gemeentehuis brengen of zonder postzegel terugzenden naar:

U kunt het ingevulde formulier naar het gemeentehuis brengen of zonder postzegel terugzenden naar: Onderwerp: Aanvraag regeling chronisch zieken en gehandicapten U kunt het ingevulde formulier naar het gemeentehuis brengen of zonder postzegel terugzenden naar: Gemeente Wijdemeren Afdeling Sociaal Domein

Nadere informatie

Aanvraagformulier bijzondere bijstand

Aanvraagformulier bijzondere bijstand Aanvraagformulier bijzondere bijstand Registratienummer: (in te vullen door de ISD) Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) Op de laatste bladzijde staat algemene informatie over bijzondere bijstand

Nadere informatie

Kwijtschelding van gemeentelijke belastingen 2016

Kwijtschelding van gemeentelijke belastingen 2016 Kwijtschelding van gemeentelijke belastingen 2016 Gemeente Krimpen aan den IJssel Met dit formulier kunt u kwijtschelding aanvragen van afvalstoffenheffing en/of onroerende zaakbelastingen en/of rioolheffing

Nadere informatie

Sport. Fonds. Jeugd. { Cultuur. School. met aanvraagformulier. Schooljaar 2013-2014. Laat je kind iets leuks doen!

Sport. Fonds. Jeugd. { Cultuur. School. met aanvraagformulier. Schooljaar 2013-2014. Laat je kind iets leuks doen! Jeugd { Cultuur Sport } School met aanvraagformulier Fonds Schooljaar 2013-2014 Laat je kind iets leuks doen! Het Jeugdfonds Ook kinderen uit gezinnen met weinig geld moeten mee kunnen doen aan (sociale)

Nadere informatie

Minimaregeling, aanvraagformulier

Minimaregeling, aanvraagformulier Minimaregeling, aanvraagformulier Met dit aanvraagformulier kunt u een aanvraag indienen voor een minimaregeling van de Gemeente Hellevoetsluis. Informatie over de bestaande minimaregelingen kunt u nalezen

Nadere informatie

Aanvraagformulier bijzondere bijstand (Volledige aanvraag)

Aanvraagformulier bijzondere bijstand (Volledige aanvraag) Aanvraagformulier bijzondere bijstand (Volledige aanvraag) PERSOONLIJKE GEGEVENS AANVRAGER ECHTGENO(O)T(E)/ PARTNER Naam:. Geboortedatum:. Burger Service Nummer:. Telefoon:.. Naam:. Geboortedatum:. Burger

Nadere informatie

Aanvraagformulier bijzondere bijstand

Aanvraagformulier bijzondere bijstand Aanvraagformulier bijzondere bijstand Registratienummer: (in te vullen door de ISD) Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) Geldig vanaf 1 januari 2015. Op de laatste bladzijde staat algemene informatie

Nadere informatie

Schulden en/of betalingsachterstanden van uzelf? Nee Ja vul in. Totaalbedrag schulden

Schulden en/of betalingsachterstanden van uzelf? Nee Ja vul in. Totaalbedrag schulden Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering Registratienummer: (in te vullen door de ISD) Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) Op de laatste bladzijde staat algemene informatie over

Nadere informatie

Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag

Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag 1. Persoonsgegevens Aanvrager: Partner: Cliëntnummer Naam M / V M / V Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Burgerservicenummer Telefoonnummer Emailadres

Nadere informatie

Kwijtschelding gemeentelijke belastingen Verzoek

Kwijtschelding gemeentelijke belastingen Verzoek Dit formulier is bestemd voor: Gemeente Putten Fontanusplein 1 Postbus 400, 3880 AK Putten Voor inlichtingen: Loket Samenleving telefoonnummer (0341) 359 635 Kwijtschelding gemeentelijke belastingen Verzoek

Nadere informatie

verzoek om kwijtschelding van gemeentelijke belastingen

verzoek om kwijtschelding van gemeentelijke belastingen verzoek om kwijtschelding van gemeentelijke belastingen Met dit formulier kunt u kwijtschelding aanvragen voor gemeentelijke belastingen 2016 (afvalstoffenheffing, OZB-eigenaar en rioolheffing). Uw verzoek

Nadere informatie

Intakeformulier bewind, mentor en/of curatele versie 1.2

Intakeformulier bewind, mentor en/of curatele versie 1.2 Intake formulier Vaneveld Bewindvoering TOELICHTING BIJ HET INTAKEFORMULIER Lees alvorens u het formulier invult aandachtig deze toelichting. Een aanmelding bij Vaneveld bewindvoering wordt alleen dan

Nadere informatie

Aanvraag Individuele Participatietoeslag

Aanvraag Individuele Participatietoeslag Aan de heer /mevrouw Bezoekadres: Staringstraat 25, Gendringen Postbus 42 7080 AA Gendringen Telefoon: (0315) 292 292 Fax: (0315) 292 293 E-mail: zorgloket@oude-ijsselstreek.nl Internet: www.oude-ijsselstreek.nl

Nadere informatie

Intakeformulier. Aanmelding voor : Beschermingsbewind Inkomensbeheer. Gegevens partner :

Intakeformulier. Aanmelding voor : Beschermingsbewind Inkomensbeheer. Gegevens partner : Intakeformulier Aanmelding voor : Beschermingsbewind Inkomensbeheer Gegevens cliënt : Naam en voornamen Geboortedatum BSN Nummer M / V Contact gegevens : Straat en huisnummer Postcode / woonplaats Telefoonnummer

Nadere informatie

Aanvraag- en inlichtingenformulier Langdurigheidstoeslag (LDT) 2014

Aanvraag- en inlichtingenformulier Langdurigheidstoeslag (LDT) 2014 Maatschappelijke Zaken Aanvraag- en inlichtingenformulier Langdurigheidstoeslag (LDT) 2014 Leest u eerst de voorwaarden. Als u denkt dat u in aanmerking komt voor deze toeslag vul dan dit formulier in

Nadere informatie

Aanvraagformulier kwijtschelding

Aanvraagformulier kwijtschelding Aanvraagformulier kwijtschelding Waarom dit formulier? Bent u niet in staat om de gemeentelijke belastingen te betalen? Met dit formulier kunt u vragen om kwijtschelding. Ruimte voor gemeentestempel Vragen?

Nadere informatie

Persoonlijke gegevens:

Persoonlijke gegevens: AANVRAAGFORMULIER Kwijtschelding gemeentelijke belastingen Let op : Niet door aanvrager in te vullen! Datum ontvangst aanvraag: Cliëntnummer: Werkprocesnummer: In behandeling bij: Persoonlijke gegevens:

Nadere informatie

Persoonlijke Gegevens Gegevens aanvrager Voorletters Achternaam Straatnaam & huisnummer : Postcode & woonplaats :

Persoonlijke Gegevens Gegevens aanvrager Voorletters Achternaam Straatnaam & huisnummer : Postcode & woonplaats : INTAKE FORMULIER Wij verzoeken u dit intake formulier goed te lezen, volledig in te vullen en van al uw inkomsten, uitgaven en (eventuele) schulden bewijzen bij te voegen. Op de laatste pagina vindt u

Nadere informatie

VERZOEK OM KWIJTSCHELDING GEMEENTELIJKE BELASTINGEN 2015. Voorletter(s) en naam. Adres. Postcode en plaats. Telefoonnummer. Burgerservicenummer

VERZOEK OM KWIJTSCHELDING GEMEENTELIJKE BELASTINGEN 2015. Voorletter(s) en naam. Adres. Postcode en plaats. Telefoonnummer. Burgerservicenummer DSP 147 VERZOEK OM KWIJTSCHELDING GEMEENTELIJKE BELASTINGEN 2015 Met dit formulier kunt u kwijtschelding van gemeentelijke belastingen aanvragen. U moet alle vragen die op u van toepassing zijn volledig

Nadere informatie

Aanvraagformulier Ooievaarsregelingen

Aanvraagformulier Ooievaarsregelingen Aanvraagformulier Ooievaarsregelingen Lees vóór het invullen de toelichting op de achterzijde van dit formulier 1 Persoonlijke gegevens Stuur mee: kopie van uw geldige identiteitsbewijs (paspoort Nederlandse

Nadere informatie

Gemeente Ede. Voorwaarden voor kwijtschelding

Gemeente Ede. Voorwaarden voor kwijtschelding Gemeente Ede Aanvraag kwijtschelding gemeentelijke belastingen 2014 voor ondernemers Door dit formulier in te vullen verzoekt u de gemeente Ede om in aanmerking te mogen komen voor kwijtschelding gemeentelijke

Nadere informatie

Inlichtingen- en aanvraagformulier bijzondere bijstand

Inlichtingen- en aanvraagformulier bijzondere bijstand Inlichtingen- en aanvraagformulier bijzondere bijstand 1. Reden aanvraag 2. Persoonsgegevens aanvrager partner Burgerservicenummer Naam Woonadres Woonplaats Geboortedatum Telefoonnummer E-mailadres 3.

Nadere informatie

Kwijtschelding van gemeentelijke belastingen 2016

Kwijtschelding van gemeentelijke belastingen 2016 Gemeente Horst aan de Maas Wilhelminaplein 6 / Postbus 6005 5960 AA Horst Tel (077) 477 97 77 Fax (077) 477 97 50 ` Bank nr. NL48RABO0123601150 Website www.horstaandemaas.nl Toelichting Kwijtschelding

Nadere informatie

Aanvraagformulier persoonsondersteunend budget.

Aanvraagformulier persoonsondersteunend budget. Aanvraagformulier persoonsondersteunend budget. Registratienummer: Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) (in te vullen door de ISD) Geldig vanaf 1 januari 2015. Op de laatste bladzijde staat algemene

Nadere informatie

Aanvraag bijzondere bijstand

Aanvraag bijzondere bijstand In te vullen door gemeente/dmo: datum verzending: datum ontvangst: werkprocesnummer: afdeling: cliëntnr.: Aanvraag bijzondere bijstand invullen op de computer of met zwarte pen en in blokletters Om uw

Nadere informatie

Voorblad aanvraag- en inlichtingenformulier bijzondere bijstand Voor klanten zonder een participatiewet uitkering of een lopende draagkrachtperiode

Voorblad aanvraag- en inlichtingenformulier bijzondere bijstand Voor klanten zonder een participatiewet uitkering of een lopende draagkrachtperiode Voorblad aanvraag- en inlichtingenformulier bijzondere bijstand Voor klanten zonder een participatiewet uitkering of een lopende draagkrachtperiode Wanneer komt u mogelijk in aanmerking voor bijzondere

Nadere informatie

Bijdrage Chronisch zieken, gehandicapten en ouderen

Bijdrage Chronisch zieken, gehandicapten en ouderen Bijdrage Chronisch zieken, gehandicapten en ouderen 1. Persoonsgegevens Aanvrager: Partner: Naam M / V M / V Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Burgerservicenummer Telefoonnummer Emailadres 2.

Nadere informatie

Aanslagen waarvoor u kwijtschelding vraagt: Aanslag-/biljetnummer Belastingjaar Voor gemeente

Aanslagen waarvoor u kwijtschelding vraagt: Aanslag-/biljetnummer Belastingjaar Voor gemeente KWIJTSCHELDING GEMEENTELIJKE BELASTINGEN Gegevens aanvrager Naam: Adres: Postcode/Woonplaats: Burgerservicenummer: Telefoon: E-mail: Aanslagen waarvoor u kwijtschelding vraagt: Aanslag-/biljetnummer Belastingjaar

Nadere informatie

soort belasting jaar aanslagnummer bedrag 3 Leefsituatie

soort belasting jaar aanslagnummer bedrag 3 Leefsituatie publiekszaken VERZOEK OM KWIJTSCHELDING VAN BELASTINGEN 1 Gegevens aanvrager (degene op wiens naam het biljet staat) Naam en voorletters: geslacht Ο Man Ο Vrouw Adres: Postcode en Woonplaats: Geboortedatum:

Nadere informatie

Aanvraagformulier bijzondere bijstand bewindvoering

Aanvraagformulier bijzondere bijstand bewindvoering Aanvraagformulier bijzondere bijstand bewindvoering 1. Persoonsgegevens aanvrager partner* Burgerservicenummer Naam Woonadres Woonplaats Geboortedatum Telefoonnummer E-mailadres 2. Bijzondere kosten Ik

Nadere informatie

Aanvraagformulier bijzondere bijstand 2016 - lang ( voor cliënten met een ander inkomen dan een bijstandsuitkering)

Aanvraagformulier bijzondere bijstand 2016 - lang ( voor cliënten met een ander inkomen dan een bijstandsuitkering) Aanvraagformulier bijzondere bijstand 2016 - lang ( voor cliënten met een ander inkomen dan een bijstandsuitkering) Bijzondere bijstand is bedoeld voor noodzakelijke kosten waar u niet omheen kunt, die

Nadere informatie

Intake formulier ProAdminCare Bewindvoering.

Intake formulier ProAdminCare Bewindvoering. Intake formulier ProAdminCare Bewindvoering. TOELICHTING BIJ HET INTAKEFORMULIER Lees alvorens u het formulier invult aandachtig deze toelichting. Een aanmelding bij ProAdminCare Bewindvoering wordt alleen

Nadere informatie

Aanvraagformulier Bijdrageregeling minima en collectieve zorgverzekering 2016

Aanvraagformulier Bijdrageregeling minima en collectieve zorgverzekering 2016 Aanvraagformulier Bijdrageregeling minima en collectieve zorgverzekering 2016 N U N S P E E T ELSPEET HULSHORST VIERHOUTEN 1. PERSOONSGEGEVENS Uzelf Partner Voorletter(s) en achternaam Geboortedatum Burgerservicenummer

Nadere informatie

Aanvraagformulier kwijtschelding gemeentelijke belastingen

Aanvraagformulier kwijtschelding gemeentelijke belastingen Gemeente Leiderdorp Aanvraagformulier kwijtschelding gemeentelijke belastingen 2015 Gemeentehuis Willem-Alexanderlaan 1 2351 DZ Leiderdorp Postbus 35 2350 AA Leiderdorp Telefoon (071) 545 85 00 www.leiderdorp.nl

Nadere informatie

Verblijfsvergunning : ja nee Beroep Telefoonnummer(s) E-mail. Gegevens partner Naam partner Geboortedatum Geboorteplaats

Verblijfsvergunning : ja nee Beroep Telefoonnummer(s) E-mail. Gegevens partner Naam partner Geboortedatum Geboorteplaats PERSOONLIJKE GEGEVENS Gegevens aanvrager Voorletters Achternaam Straatnaam & huisnummer Postcode & woonplaats Geslacht : Man Vrouw Geboortedatum en plaats : te Nationaliteit BSN-nummer Nummer identificatiebewijs

Nadere informatie

Aanvraagformulier individuele studietoeslag

Aanvraagformulier individuele studietoeslag Aanvraagformulier individuele studietoeslag Registratienummer: Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) (in te vullen door de ISD) Op de laatste bladzijde staat algemene informatie over de individuele

Nadere informatie

Naam: BSN-nummer: AANVRAAGFORMULIER KWIJTSCHELDING VAN GEMEENTELIJKE BELASTINGEN. Voorletter(s) en achternaam. Adres of verblijfplaats:

Naam: BSN-nummer: AANVRAAGFORMULIER KWIJTSCHELDING VAN GEMEENTELIJKE BELASTINGEN. Voorletter(s) en achternaam. Adres of verblijfplaats: Naam: BSN-nummer: AANVRAAGFORMULIER KWIJTSCHELDING VAN GEMEENTELIJKE BELASTINGEN Uw persoonlijke gegevens 1. Vul uw persoonlijke gegevens in. Voorletter(s) en achternaam: _ Adres of verblijfplaats: Postcode

Nadere informatie

Verzoekformulier 2015

Verzoekformulier 2015 Verzoekformulier 2015 Kwijtschelding van gemeentelijke belastingen Postbus 200 7270 HA BORCULO T 0545-250 250 E info@gemeenteberkelland.nl 1. Gegevens aanvrager Voorletter(s) en naam Adres Postcode en

Nadere informatie

Aanmelding oproepkracht leraar basisonderwijs

Aanmelding oproepkracht leraar basisonderwijs Aanmelding oproepkracht leraar basisonderwijs Voorletters: Roepnaam*: Achternaam: Meisjesnaam**: Geboorte datum: Burgerservicenummer: Adres: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer: E-mail adres: Datum:

Nadere informatie

*350* invullen iinvullen. Aanvraag Subsidie chronisch zieken en ouderen 2014

*350* invullen iinvullen. Aanvraag Subsidie chronisch zieken en ouderen 2014 invullen iinvullen Aanvraag Subsidie chronisch zieken en ouderen 2014 In te vullen door SoZaWe: Datum ontvangst Cliëntnummer Werkprocesnummer Consulent Sociale Zaken en Werkgelegenheid Uitkeringsadministratie

Nadere informatie

Verzoekformulier voor kwijtschelding

Verzoekformulier voor kwijtschelding Verzoekformulier voor kwijtschelding Dit verzoekformulier dient volledig naar waarheid te worden ingevuld en met alle gevraagde kopieën te worden opgestuurd naar: Gemeente Pijnacker-Nootdorp t.a.v. het

Nadere informatie

Inlichtingenformulier voor aanvraag Huygenpas/Schoolfonds

Inlichtingenformulier voor aanvraag Huygenpas/Schoolfonds Inlichtingenformulier voor aanvraag Huygenpas/Schoolfonds Lees dit eerst U vraagt de Huygenpas of het Schoolfonds aan, hiervoor hebben wij een aantal gegevens van u nodig. Vaak zijn dat nogal persoonlijke

Nadere informatie

TOELICHTING BIJ HET AANVRAAG-/INLICHTINGENFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND

TOELICHTING BIJ HET AANVRAAG-/INLICHTINGENFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND CLUSTER KLANT CONTACT CENTRUM Harmen Visserplein 1 Postbus 155 8300 AD Emmeloord Tel.: (0527) 63 39 11 TOELICHTING BIJ HET AANVRAAG-/INLICHTINGENFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND Algemeen U vraagt bijzondere

Nadere informatie

Gemeente Ede. Voorwaarden voor kwijtschelding

Gemeente Ede. Voorwaarden voor kwijtschelding Gemeente Ede Aanvraag kwijtschelding gemeentelijke belastingen 2014 Door dit formulier in te vullen vraagt u de gemeente Ede om kwijtschelding gemeentelijke belastingen 2014. Dat kan voor: afvalstoffenheffing

Nadere informatie

Inkomensondersteuning 2016

Inkomensondersteuning 2016 Dit gedeelte niet invullen Cliëntnummer Cliëntnummer partner Werkprocesnummer Inkomensondersteuning 2016 Aanvrager Naam en voorletters BurgerServiceNummer (BSN) Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER VERZOEK KWIJTSCHELDING GEMEENTELIJKE

AANVRAAGFORMULIER VERZOEK KWIJTSCHELDING GEMEENTELIJKE AANVRAAGFORMULIER VERZOEK KWIJTSCHELDING GEMEENTELIJKE Onvolledige (lees BELASTINGEN Uw eerst onderstaande wordt pas toelichting) gemeente kopieën uw Het verzoek aanvraagformulier van afwijzen. invulling

Nadere informatie

Voorblad aanvraag individuele inkomenstoeslag Korter dan 36 maanden of geen bijstandsuitkering van de Sociale Dienst Oost Achterhoek

Voorblad aanvraag individuele inkomenstoeslag Korter dan 36 maanden of geen bijstandsuitkering van de Sociale Dienst Oost Achterhoek Voorblad aanvraag individuele inkomenstoeslag Korter dan 36 maanden of geen bijstandsuitkering van de Sociale Dienst Oost Achterhoek Wanr komt u mogelijk in aanmerking voor de individuele inkomenstoeslag?

Nadere informatie

Individuele inkomenstoeslag 2016, aanvraagformulier

Individuele inkomenstoeslag 2016, aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag 2016, aanvraagformulier 1. Persoonsgegevens aanvrager Naam: Burgerservicenummer: Adres: Postcode/ woonplaats: Telefoonnummer: Soort en nr. legitimatiebewijs (kopie bijvoegen):

Nadere informatie

Afdeling Sociale Zaken

Afdeling Sociale Zaken Afdeling Sociale Zaken Postadres Bezoekadres Postbus 3020 Dampten 2 INLICHTINGENFORMULIER VOOR AANVRAAG 1620 GA Hoorn Tel. 0229-750850 Bijzondere Bijstand Werkproces nr: contactpersoon 1. PERSOONSGEGEVENS

Nadere informatie

Verzoek kwijtschelding van gemeentelijke belastingen

Verzoek kwijtschelding van gemeentelijke belastingen Verzoek kwijtschelding van gemeentelijke belastingen Afdeling Werk, Inkomen en Zorg, Postbus 168, 1970 AD IJMUIDEN, Bezoekadres: Dudokplein 1, Telefoon: 0255-567200 (Hier niets invullen!) Identiteitsnummer

Nadere informatie

Verzoekschrift Kwijtschelding plaatselijke belastingen

Verzoekschrift Kwijtschelding plaatselijke belastingen Retour adres: Gemeente Son en Breugel Postbus 8, 5690 AA Son en Breugel Verzoekschrift Kwijtschelding plaatselijke belastingen Uw soonlijke gegevens Naam en voorletters M /V Adres Postcode/woonplaats Geboortedatum

Nadere informatie

Aanvraag- en inlichtingenformulier Bijzondere Bijstand

Aanvraag- en inlichtingenformulier Bijzondere Bijstand Maatschappelijke Zaken Aanvraag- en inlichtingenformulier Bijzondere Bijstand Vul dit formulier in, voeg de bewijsstukken en eventuele bijlagen toe en stuur het naar: Afdeling Maatschappelijke Zaken, Team

Nadere informatie

Intakeformulier Wij Schuldsupport

Intakeformulier Wij Schuldsupport Intakeformulier Wij Schuldsupport Aanmelding voor : Budgetbeheer Naam & voornamen Geboortedatum BSN nummer M/V Postcode/woonplaats nummer Mobiele telefoon E-mailadres Gegevens partner: Naam & voornamen

Nadere informatie

Verzoek Verlagen maandbedrag studieschuld 2011

Verzoek Verlagen maandbedrag studieschuld 2011 Verzoek Verlagen maandbedrag studieschuld 2011 Dit formulier Met dit formulier kunt u verzoeken om de maandelijkse afbetaling van uw studieschuld te verlagen via draagkrachtmeting. De Dienst Uitvoering

Nadere informatie

BeBuB - Mark de Beer - Samen op zoek naar een oplossing

BeBuB - Mark de Beer - Samen op zoek naar een oplossing FORMULIER AANVRAAG BUDGETBEHEER BeBuB - Mark de Beer - Hoe vraagt u aan? U vraagt beschermingsbewind en/of budgetbeheer aan door: dit formulier volledig en naar waarheid in te vullen. het formulier op

Nadere informatie

Tegemoetkoming Chronisch zieken en beperkten en compensatieregeling eigen bijdrage.

Tegemoetkoming Chronisch zieken en beperkten en compensatieregeling eigen bijdrage. Tegemoetkoming Chronisch zieken en beperkten en compensatieregeling eigen bijdrage. Dit formulier opsturen naar: Gemeente Hoorn t.a.v. administratie WMO Postbus 603 Antwoordnummer 98 1620 AR Hoorn www.hoorn.nl

Nadere informatie

FORMULIER AANVRAAG BESCHERMINGSBEWIND / BUDGETBEHEER

FORMULIER AANVRAAG BESCHERMINGSBEWIND / BUDGETBEHEER FORMULIER AANVRAAG BESCHERMINGSBEWIND / BUDGETBEHEER LET OP! Er is ook een digitaal aanvraagformulier beschikbaar via www.demaasdienstverlening.nl Hoe vraagt u aan? U vraagt beschermingsbewind en/of budgetbeheer

Nadere informatie

verzoek om kwijtschelding van gemeentelijke belastingen

verzoek om kwijtschelding van gemeentelijke belastingen verzoek om kwijtschelding van gemeentelijke belastingen Met dit formulier kunt u kwijtschelding aanvragen voor gemeentelijke belastingen 2015 (afvalstoffenheffing). Uw verzoek zal worden afgewezen als:

Nadere informatie

Aanvraagformulier voor kwijtschelding gemeentelijke belastingen

Aanvraagformulier voor kwijtschelding gemeentelijke belastingen Aanvraagformulier voor kwijtschelding gemeentelijke belastingen U moet op alle vragen die op u van toepassing zijn volledig en naar waarheid antwoorden. Als u dat niet doet, zal uw verzoek worden afgewezen.

Nadere informatie

Stuur dit formulier ingevuld met bijlagen naar:

Stuur dit formulier ingevuld met bijlagen naar: Aanvraagformulier Tegemoetkoming bijdrage kinderopg Met dit formulier kunt u bij de gemeente Den Haag:* Een tegemoetkoming eigen bijdrage kinderopg aanvragen als u: - een uitkering op grond de Participatiewet

Nadere informatie

KWIJTSCHELDING GEMEENTELIJKE HEFFINGEN

KWIJTSCHELDING GEMEENTELIJKE HEFFINGEN KWIJTSCHELDING GEMEENTELIJKE HEFFINGEN Kwijtscheldingsverzoek terugzenden naar: Gemeentebelastingen Kennemerland Zuid Tav invorderingsambtenaar Postbus 47 2050 AA OVERVEEN Gegevens aanvrager Naam: Adres:

Nadere informatie

Aanvraag kwijtschelding gemeentelijke belastingen 2015

Aanvraag kwijtschelding gemeentelijke belastingen 2015 Aanvraag kwijtschelding gemeentelijke belastingen 2015 Graag binnen drie maanden na de dagtekening van de aanslag inzenden. Let op: het inlichtingenformulier vind u onderaan dit document. Aan het college

Nadere informatie

Chronisch zieken, gehandicapten en ouderen

Chronisch zieken, gehandicapten en ouderen Chronisch zieken, gehandicapten en ouderen 1. Persoonsgegevens Aanvrager: Partner: Cliëntnummer Naam M / V M / V Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Burgerservicenummer Telefoonnummer Emailadres

Nadere informatie

*908* invullen iinvullen. Aanvraag Sociaal Krediet. 1. Persoonsgegevens. 2. Aanvullende persoonsgegevens

*908* invullen iinvullen. Aanvraag Sociaal Krediet. 1. Persoonsgegevens. 2. Aanvullende persoonsgegevens invullen iinvullen Aanvraag Sociaal Krediet 1. Persoonsgegevens Sociale Zaken en Werkgelegenheid Inkomensondersteuning Werkplein de Lure Postbus 10007 8000 GA Zwolle Telefoon 14038 www.zwolle.nl lid NVVK

Nadere informatie

Belastingen en heffingen, kwijtschelding.

Belastingen en heffingen, kwijtschelding. Belastingen en heffingen, kwijtschelding. Een verzoek om kwijtschelding is mogelijk voor afvalstoffenheffing en rioolheffing en kan alleen aangevraagd worden door particulieren. Als u ondernemer bent,

Nadere informatie

INLICHTINGENFORMULIER BIJ AANVRAAG LANGDURIGHEIDSTOESLAG WWB. Burger Service Nummer (BSN) Achternaam Adres Postcode / woonplaats

INLICHTINGENFORMULIER BIJ AANVRAAG LANGDURIGHEIDSTOESLAG WWB. Burger Service Nummer (BSN) Achternaam Adres Postcode / woonplaats INLICHTINGENFORMULIER BIJ AANVRAAG LANGDURIGHEIDSTOESLAG WWB 1. Persoonsgegevens Burger Service Nummer (BSN) Achternaam Adres Postcode / woonplaats Aanvrager Echtgeno(o)t(e)/partner Telefoonnummer Nationaliteit

Nadere informatie

VERZOEKFORMULIER KWIJTSCHELDING VAN GEMEENTELIJKE BELASTINGEN. Informatie: 0497-531299

VERZOEKFORMULIER KWIJTSCHELDING VAN GEMEENTELIJKE BELASTINGEN. Informatie: 0497-531299 VERZOEKFORMULIER KWIJTSCHELDING VAN GEMEENTELIJKE BELASTINGEN Verzenddatum:.. Ontvangstdatum: Informatie: 0497-531299 Let op: Stuur alle gevraagde bijlagen mee!! 1. GEGEVENS AANVRAGER Voorletter(s) en

Nadere informatie

Aanvraagformulier individuele bijzondere bijstand verplicht eigen risico

Aanvraagformulier individuele bijzondere bijstand verplicht eigen risico Aanvraagformulier individuele bijzondere bijstand verplicht eigen risico Wanneer komt een inwoner van de gemeente Raalte in aanmerking voor deze regeling? U kunt een compensatie van 200,00 ontvangen in

Nadere informatie

INLICHTINGENFORMULIER BIJ AANVRAAG INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG ART. 36 PARTICIPATIEWET

INLICHTINGENFORMULIER BIJ AANVRAAG INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG ART. 36 PARTICIPATIEWET INLICHTINGENFORMULIER BIJ AANVRAAG INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG ART. 36 PARTICIPATIEWET Procesnummer : Datum aanvraag: Behandelend ambtenaar: 1. Persoonsgegevens en verblijfadres Burgerservicenummer ()

Nadere informatie

Budget & Bewind. Intakeformulier. Burgerservicenummer : Identiteitsbewijs + nummer : Geldig tot : Nationaliteit : Verblijfsvergunning :

Budget & Bewind. Intakeformulier. Burgerservicenummer : Identiteitsbewijs + nummer : Geldig tot : Nationaliteit : Verblijfsvergunning : Budget & Bewind Postbus 229 5201 AE 's-hertogenbosch T. 06 456 925 70 E info@budget-bewind.nl W www.budget-bewind.nl Intakeformulier A. Persoonsgegevens Naam : Voorletters : Voornamen : Roepnaam : Geslacht

Nadere informatie

STICHTING BUDGET. Postbus 4246 tel: 023-5572156. 2003 EE Haarlem fax: 023-5572585

STICHTING BUDGET. Postbus 4246 tel: 023-5572156. 2003 EE Haarlem fax: 023-5572585 Algemeen Aanvrager Partner Naam Voornamen (voluit) Geslacht man / vrouw man / vrouw Geboortedatum Adres Postcode + woonplaats Telefoonnummer vast / mobiel E-mailadres BSN Bankrekeningnummer (s) Legitimatie

Nadere informatie

Aanvraag bijzondere bijstand

Aanvraag bijzondere bijstand Aanvraag bijzondere bijstand Waarom dit formulier? Als u weinig inkomen hebt, kunt u extra geld krijgen. Bijvoorbeeld voor een bril, een sportclub of vereniging. Of voor andere kosten die u echt moet maken.

Nadere informatie

aanvraagformulier kwijtschelding gemeentelijke belastingen

aanvraagformulier kwijtschelding gemeentelijke belastingen 2016 aanvraagformulier kwijtschelding gemeentelijke belastingen Aanvraagformulier.indd 1 02/02/16 13:34 1. Gegevens aanvrager Burgerservicenummer (BSN)... Naam... Adres... Postcode... Woonplaats... Geboortedatum...

Nadere informatie