Kinderen doen mee Voor inwoners van de gemeente Bodegraven-Reeuwijk

Transcriptie

1 Kinderen doen mee Voor inwoners van de gemeente Bodegraven-Reeuwijk 1. Persoonsgegevens Aanvrager: Partner: Cliëntnummer Naam M / V M / V Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer adres 2. Gebruik regelingen Ferm Werk Ik heb / wij hebben een WWB uitkering van Ferm Werk. Heeft u in de afgelopen 6 maanden al eens bijzondere bijstand ontvangen? Dit kan incidentele of periodieke bijzondere bijstand. O Ja O Nee O Ja O Nee Als u 1 van de vragen hierboven met Ja heeft beantwoord, hoeft u de vragen 5 tot en met 8 niet in te vullen en pagina 2 en 3 ook niet terug te sturen. 1

2 3 Indirecte schoolkosten Voornaam Voor kind in het basis onderwijs, 50,00 per schooljaar. Kind 1 Kind 2 Kind 3 Kind 4 Groep Voornaam Voor kind in het voortgezet onderwijs 100,00 per schooljaar. Kind 1 Kind 2 Kind 3 Kind 4 Klas Bewijsstukken van schoolkosten. 4 Participatie Voornaam Kind 1 Kind 2 Kind 3 Kind 4 Om welke kosten gaat het? Bewijsstukken van de gemaakte kosten. 2

3 5. Inwonende (n) kind (eren) Hieronder vermeldt u de gegevens van uw inwonende kinderen. 1e kind 2e kind 3e kind Naam M / V M / V M / V Rekeningnummer IBAN Saldo: Saldo: Saldo: Rekeningnummer IBAN Saldo: Saldo: Saldo: Studiefinanciering Inkomsten uit uikering Inkomsten uit arbeid Kopieën van de bankafschriften van de afgelopen 6 weken. Bewijsstukken van het inkomen (loon, uitkering) en studiefinanciering. 6. Woonsituatie Huurwoning Koopwoning Kamerbewoning Verhuurder: Volledig in eigendom: Ja/Nee Verhuurder: Huurprijs: WOZ-waarde: M / V Huurtoeslag: Hypotheekschuld: Huurprijs Totale bruto maandlast: Contract: Ja/Nee Bewijsstukken kopie huurcontract, beschikking huurtoeslag, eigendomsakte, WOZ beschikking, kamerhuurovereenkomst. 3

4 7. Inkomsten Bedrag Periode Inkomsten uit werk Per week / 4 weken / maand Inkomsten uit uitkering Per week / 4 weken / maand Alimentatie Heffingskortingen Studiefinanciering Overig Per week / 4 weken / maand Bewijsstukken van het inkomen (loon, uitkering) en studiefinanciering. 8. Bezittingen en schulden U dient al uw bezittingen en schulden te vermelden. Naast de betaalrekening moet u ook uw spaarrekening(en) en/of beleggingsrekening(en) vermelden. Overige bezittingen zijn bijvoorbeeld: levensverzekeringen, lijfrentepolissen, koopsompolissen, tweede woning (ook in buitenland), vaar of voertuig, contant geld of antiek/sieraden. Overige schulden zijn bijvoorbeeld: openstaande leningen waarop u moet aflossen en betalingsachterstanden. Rekeningnummer Huidige saldo Rekeningnummer Huidige saldo Omschrijving bezittingen Huidige waarde Omschrijving schulden Huidig bedrag Kopieën afschriften van de afgelopen 6 weken. 4

5 9. Rekeningnummer Op welk rekeningnummer wilt u de bijzondere bijstand ontvangen? Rekeningnummer (IBAN) 10. Overige gegevens Vermeldt hier de gegevens, die u nergens anders in dit formulier kwijt kunt, maar die wel belang zijn voor uw aanvraag. 11. Ondertekening Ondergetekende(n) verklaart (verklaren): dit gehele formulier naar waarheid te hebben ingevuld (en weet dat het niet, of niet volledig verstrekken van gegevens welke van belang zijn voor het recht op uitkering kan leiden tot een boete, beëindiging van de uitkering, terugvordering van de uitkering en strafvervolging). er mee bekend zijn dat de verstrekte gegevens bij andere instanties worden gecontroleerd en worden opgenomen in een persoonsregistratie. Plaats: Handtekening: Datum: Handtekening partner: 5

6 Regels kinderen doen mee Om in aanmerking te komen voor een bijdrage op grond van de regeling Kinderen doen mee gelden een aantal voorwaarden: uw netto inkomen mag niet hoger zijn dan de bedragen opgenomen in onderstaande tabel. Let op: het kan zijn dat voor u andere bedragen van toepassing zijn, bijvoorbeeld omdat u inwoont bij uw ouders of omdat u meerderjarig kinderen heeft inwonen. Voor de exacte hoogte van de bedragen kunt u contact opnemen met een van de consulenten. u woont in de gemeente Bodegraven-Reeuwijk u heeft minder vermogen dan de bedragen genoemd in onderstaande tabel u zit niet in de gevangenis u bent legaal in Nederland. U voldoet aan de voorwaarden genoemd in onderstaande tabel: Situatie Netto inkomen per maand (bedragen januari 2014, in euro) (incl vt) lager of gelijk aan Vermogen lager of gelijk aan U bent getrouwd of woont samen 1.489, ,00 U bent een alleenstaande ouder 1.341, ,00 U bent alleenstaande 1.043, ,00 Kostensoorten Welzijnsactiviteiten Hieronder vallen activiteiten op het gebied van sport, cultuur, educatie, ontspanning, enzovoort. U kunt dus het lidmaatschap van een vereniging, de kosten van een cursus, toegangsbewijzen van museum, bioscoop, theater, of concert declareren. Ook kunt u de kosten van de activiteiten van Bravo declareren. Ook indirecte kosten zoals sportuitrusting komen voor vergoeding in aanmerking. U kunt maximaal 150,00 per kind per jaar declareren. Schoolbijdragen Hieronder vallen kosten die de school van uw kinderen bij u in rekening brengt. Zoals algemene ouderbijdragen, kosten van schoolreisjes en excursies enzovoort. De maximale vergoeding is 100,00 per kind per jaar. Als u vragen heeft Belt u dan op werkdagen tussen en uur met de afdeling Participatie en Inkomen op telefoon Opsturen formulier U kunt het formulier in een enveloppe (zonder postzegel) opsturen naar: Ferm Werk, Afdeling Participatie en Inkomen Antwoordnummer VB Woerden 6