Individuele inkomenstoeslag Aanvraagformulier

Save this PDF as:
Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Individuele inkomenstoeslag Aanvraagformulier"

Transcriptie

1 Individuele inkomenstoeslag Aanvraagformulier!!! Lees eerst de toelichting op de achterkant van het formulier!!! Het college van burgemeester en wethouders is verantwoordelijk voor de uitvoering van de Participatiewet en de zorgvuldige verwerking van de persoonsgegevens op grond van de Wet bescherming persoonsgegevens. Niet invullen door de aanvrager Cliëntnummer Datum aanvraag Nummer aanvraag 1. Wat zijn uw persoonsgegevens? Aanvrager Partner Naam M/V M/V Burgerservicenummer(BSN) Geboortedatum Straatnaam en huisnummer Postcode en woonplaats Is het opgegeven adres het hoofdverblijf van alle aanvragers? Zo, wie niet, waar verblijft hij/zij dan en waarom (toelichting verblijf elders) Naam Geboortedatum Verblijfadres Reden verblijf 2. Inkomsten Heeft u en indien van toepassing uw partner de laatste 3 ar aangesloten een bijstandsuitkering ontvangen? Zo, ga dan verder naar vraag 6.

2 Zo, welke inkomsten heeft u en/of uw partner in de afgelopen 3 ar ontvangen? Kopie gegevens netto inkomen toevoegen aanvrager partner Inkomsten uit arbeid, WW, Ziektewet Bijstand (bijstandsuitkering, Ioaw, Ioaz) van een gemeente Anw-uitkering (algemene nabestaandenuitkering) van de Sociale Verzekeringsbank Arbeidsongeschiktheidsuitkering (WAO, WIA, WAZ, Wajong) Overig

3 3. Hoe is uw financiële situatie? Hieronder dient u alle bezittingen en schulden op te geven van alle gezinsleden (ook de minderrige kinderen). Privérekeningen Rekeningnummer ten name van datum saldo saldo Kopieën van bankafschriften van de laatste 3 maanden bijvoegen Spaarrekeningen Rekeningnummer ten name van datum saldo saldo Kopieën van bankafschriften van de laatste 3 maanden bijvoegen Vermogen Heeft u nog andere bezittingen, bijvoorbeeld een eigen woning, auto, waardepapieren (aandelen e.d.) (ook een woning e.d. in het buitenland moet u opgeven) Soort bezitting (geschatte) waarde Kopieën van bewijsstukken bijvoegen Uw vermogen wordt tot een bepaald bedrag vrijgelaten. Deze bedragen staan vermeld in artikel 34 van de Participatiewet. Het vermogen bestaat uit het totale saldo op uw betaal- en spaarrekening(en) en eventuele waardepapieren. Hier mag u aantoonbare schulden van aftrekken. Als u andere waardevolle bezittingen heeft (bijvoorbeeld een auto of motor) die van invloed kunnen zijn op uw vermogen dan dient u dit te melden.

4 4. Heeft u een koopwoning? Kopieën van de WOZ-beschikking en hypotheekschuld bijvoegen Als de waarde van uw koopwoning na aftrek van de hypotheekschuld meer is dan het bedrag genoemd in artikel 34 van de Participatiewet dan komt u niet in aanmerking voor de individuele inkomenstoeslag. 5. Voltijdstudie Volgt (volgen) u (en/of uw partner) een voltijdstudie? Zo, dan komt u niet in aanmerking voor de individuele inkomenstoeslag. 6. Heeft u (en / of uw partner) in de afgelopen 12 maanden een individuele inkomenstoeslag ontvangen? Zo, dan kunt u binnen een periode van 12 maanden niet opnieuw in aanmerking komen voor een individuele inkomenstoeslag. 7. Betaling De individuele inkomenstoeslag graag overmaken op IBAN (bankrekeningnummer) 8. Verklaring en ondertekening Ondergetekende(n) verklaart / verklaren bovenstaande vragen naar waarheid te hebben beantwoord. Ondergetekende(n) is/zijn ermee bekend dat de gegevens door de gemeente op juistheid en volledigheid worden gecontroleerd bij andere instanties op grond van de Participatiewet en dat de verstrekte gegevens worden opgenomen in een persoonsregistratie. Ondergetekende(n) is/zijn ermee bekend dat de individuele inkomenstoeslag wordt teruggevorderd als de toekenning van deze bijdrage gebaseerd is op onjuiste of onvolledige informatie. Plaats Datum Handtekening aanvrager Handtekening partner Formulier opsturen: U kunt het formulier opsturen naar: Werkplein Zuidoost-Drenthe, afdeling sociale zaken, Antwoordnummer 334, 7800 WB Emmen

5 TOELICHTING AANVRAAG INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG LET OP : U (en uw partner) moet (en) het aanvraagformulier ondertekenen U heeft recht op individuele inkomenstoeslag als: U in de gemeente Coevorden woont U (en uw partner) een leeftijd hebben tussen de 21 en 65 ar Het inkomen van u (en uw partner) 36 aangesloten maanden niet hoger is geweest dan de geldende bijstandsnorm Het vermogen niet hoger is dan het vrij te laten vermogen zoals genoemd in artikel 34 participatiewet Bewijsstukken bijvoegen (dit is niet van toepassing als u de afgelopen 3 ar een bijstandsuitkering heeft ontvangen) kopie geldig identiteitsbewijs van u en uw partner bewijsstukken van het netto maandinkomen in de afgelopen 36 maanden laatste afschrift van alle bankrekening(en) (ook spaarrekeningen) en rekening(en) van uw minderrige kinderen) bewijsstukken van andere bezittingen (bij een eigen woning ook beschikking WOZ-waarde en specificatie resterende hypotheekschuld) Het kan zijn dat voor het beoordelen van uw aanvraag aanvullende informatie wordt opgevraagd

Aanvraag individuele inkomenstoeslag 2019 Werk en inkomen

Aanvraag individuele inkomenstoeslag 2019 Werk en inkomen Ontvangen op WP Aanvraag individuele inkomenstoeslag 2019 Werk en inkomen Wat is een Individuele inkomenstoeslag? De individuele inkomenstoeslag is een geldbedrag dat u kunt ontvangen als u tenminste drie

Nadere informatie

Aanvraag individuele inkomenstoeslag 2019

Aanvraag individuele inkomenstoeslag 2019 Aanvraag individuele inkomenstoeslag 2019 Wat is een Individuele inkomenstoeslag? De individuele inkomenstoeslag is een geldbedrag dat u kunt ontvangen als u tenminste drie ar van een minimuminkomen leeft.

Nadere informatie

Aanvraag- en inlichtingenformulier individuele inkomenstoeslag Cluster Maatschappelijke Zaken

Aanvraag- en inlichtingenformulier individuele inkomenstoeslag Cluster Maatschappelijke Zaken Aanvraag- en inlichtingenformulier individuele inkomenstoeslag Cluster Maatschappelijke Zaken Met dit formulier vraagt u individuele inkomenstoeslag aan. Langsbrengen of opsturen Cluster Maatschappelijke

Nadere informatie

Ondergetekende(n) verzoekt/verzoeken in aanmerking te komen voor de Individuele inkomenstoeslag 2018.

Ondergetekende(n) verzoekt/verzoeken in aanmerking te komen voor de Individuele inkomenstoeslag 2018. 1 Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag 2018 Ondergetekende(n) verzoekt/verzoeken in aanmerking te komen voor de Individuele inkomenstoeslag 2018. 1. PERSOONSGEGEVENS Naam + voorletters Adres Postcode

Nadere informatie

Gemeente Uitgeest Afdeling Publiekszaken individuele inkomenstoeslag 2019 Middelweg EG Uitgeest Telefoonnummer:

Gemeente Uitgeest Afdeling Publiekszaken individuele inkomenstoeslag 2019 Middelweg EG Uitgeest Telefoonnummer: Aanvraagformulier Gemeente Uitgeest Afdeling Publiekszaken individuele inkomenstoeslag 2019 Middelweg 28 1911 EG Uitgeest Telefoonnummer: 0251-361111 Wat is een Individuele inkomenstoeslag? De individuele

Nadere informatie

Aanvraag individuele inkomenstoeslag 2018

Aanvraag individuele inkomenstoeslag 2018 Aanvraag individuele inkomenstoeslag 2018 Wat is een Individuele inkomenstoeslag? De individuele inkomenstoeslag is een geldbedrag dat u kunt ontvangen als u tenminste drie ar van een minimuminkomen leeft.

Nadere informatie

Aanvraag individuele inkomenstoeslag 2019 Werk en inkomen

Aanvraag individuele inkomenstoeslag 2019 Werk en inkomen Aanvraag individuele inkomenstoeslag 2019 Werk en inkomen Wat is een Individuele inkomenstoeslag? De individuele inkomenstoeslag is een geldbedrag dat u kunt ontvangen als u tenminste drie jaar van een

Nadere informatie

Aanvraagformulier bijzondere bijstand

Aanvraagformulier bijzondere bijstand Aanvraagformulier bijzondere bijstand Met dit formulier vraagt u bijzondere bijstand aan. Ook geeft u hierbij de gegevens op waarmee de gemeente kan vaststellen of u recht heeft op bijzondere bijstand.

Nadere informatie

Aanvraagformulier individuele bijzondere bijstand verplicht eigen risico

Aanvraagformulier individuele bijzondere bijstand verplicht eigen risico Aanvraagformulier individuele bijzondere bijstand verplicht eigen risico Wanneer komt een inwoner van de gemeente Raalte in aanmerking voor deze regeling? U kunt een compensatie van 200,00 ontvangen in

Nadere informatie

Aanvraagformulier Bijzondere bijstand

Aanvraagformulier Bijzondere bijstand Aanvraagformulier Bijzondere bijstand Niet in te vullen door aanvrager: ingekomen:[datumstempel] cliëntnummer: werkprocesnummer: Ondergetekende verzoekt hiermee financiële bijstand te verlenen op grond

Nadere informatie

Aanvraagformulier individuele bijzondere bijstand verplicht eigen risico

Aanvraagformulier individuele bijzondere bijstand verplicht eigen risico Aanvraagformulier individuele bijzondere bijstand verplicht eigen risico Wanneer komt een inwoner van de gemeente Raalte in aanmerking voor deze regeling? U kunt een compensatie van 200,00 ontvangen in

Nadere informatie

Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag

Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag Met dit formulier vraagt u een individuele inkomenstoeslag aan bij de gemeente. De toeslag kunt u één keer in de 12 maanden aanvragen. Het is niet mogelijk

Nadere informatie

Bijzondere bijstand Participatiewet, aanvraagformulier

Bijzondere bijstand Participatiewet, aanvraagformulier Heeft u een laag inkomen en krijgt u te maken met onverwachte kosten die u niet zelf kunt betalen? Mogelijk heeft u recht op bijzondere bijstand. Met dit formulier vraagt u bijzondere bijstand aan. Lees

Nadere informatie

Aanvraagformulier bijzondere bijstand

Aanvraagformulier bijzondere bijstand Aanvraagformulier bijzondere bijstand Met dit formulier kunt u bijzondere bijstand aanvragen. De kosten waarvoor u bijzondere bijstand aanvraagt, moeten noodzakelijk zijn en er moeten bijzondere omstandigheden

Nadere informatie

Wilt u dit formulier volledig invullen en ondertekenen? Als u het formulier goed invult, wordt u sneller geholpen.

Wilt u dit formulier volledig invullen en ondertekenen? Als u het formulier goed invult, wordt u sneller geholpen. invullen iinvullen Aanvraag Participatiefonds Inkomensondersteuning Stadskantoor Postbus 10007 8000 GA Zwolle Telefoon 14038 www.zwolle.nl Met dit formulier kunt u een bijdrage uit het Participatiefonds

Nadere informatie

Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag 2017

Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag 2017 Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag 2017 1. Persoonsgegevens Aanvrager: Partner: Cliëntnummer Ferm Werk Naam M / V M / V Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Burgerservicenummer Telefoonnummer

Nadere informatie

Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag 2018

Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag 2018 Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag 2018 1. Persoonsgegevens Cliëntnummer ferm werk Aanvrager Partner Naam M / V M / V Geboortedatum Burgerservicenummer Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer

Nadere informatie

Wat wilt u aanvragen? Zie de voorwaarden op bladzijde 5

Wat wilt u aanvragen? Zie de voorwaarden op bladzijde 5 Aanvraagformulier voor: - - - Persoonlijk participatiebudget (pensioengerechtigden) - Tegemoetkoming premie aanvullende zorgverzekering Hieronder staan de gegevens die bij ons bekend zijn. Als er iets

Nadere informatie

Langdurigheidstoeslag

Langdurigheidstoeslag Langdurigheidstoeslag 1. Persoonsgegevens Aanvrager: Partner: Cliëntnummer Naam M / V M / V Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Burgerservicenummer Telefoonnummer Emailadres 2. Voorwaarden Ik heb

Nadere informatie

Wilt u dit formulier volledig invullen en ondertekenen? Als u het formulier goed invult, wordt u sneller geholpen.

Wilt u dit formulier volledig invullen en ondertekenen? Als u het formulier goed invult, wordt u sneller geholpen. invullen iinvullen Aanvraag Participatiefonds Inkomensondersteuning Stadskantoor Postbus 10007 8000 GA Zwolle Telefoon 14038 www.zwolle.nl Met dit formulier kunt u een bijdrage uit het Participatiefonds

Nadere informatie

Aanvraag individuele inkomenstoeslag 2016 Werk en inkomen

Aanvraag individuele inkomenstoeslag 2016 Werk en inkomen Aanvraag individuele inkomenstoeslag 2016 Werk en inkomen Wat is een Individuele inkomenstoeslag? De individuele inkomenstoeslag is een geldbedrag dat u kunt ontvangen als u tenminste drie jaar van een

Nadere informatie

Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag

Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag 1. Persoonsgegevens Aanvrager: Partner: Cliëntnummer Naam M / V M / V Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Burgerservicenummer Telefoonnummer Emailadres

Nadere informatie

Gemeente Haarlem Hoofdafdeling Sociale Zaken en Werkgelegenheid Toelichting Langdurigheidstoeslag 2013. De Langdurigheidstoeslag

Gemeente Haarlem Hoofdafdeling Sociale Zaken en Werkgelegenheid Toelichting Langdurigheidstoeslag 2013. De Langdurigheidstoeslag Gemeente Haarlem Toelichting Langdurigheidstoeslag 2013 De Langdurigheidstoeslag De Langdurigheidstoeslag is een verstrekking onder de WWB (Wet werk en bijstand). Afhankelijk van de gezinssituatie op de

Nadere informatie

Woont u nog met andere personen op hetzelfde adres? ja nee. Zo ja, met wie? Naam Geboortedatum Relatie aanvrager *

Woont u nog met andere personen op hetzelfde adres? ja nee. Zo ja, met wie? Naam Geboortedatum Relatie aanvrager * AANVRAAGFORMULIER VOOR: Individuele inkomenstoeslag Maatschappelijk actief bonus Persoonlijk participatiebudget pensioengerechtigden Tegemoetkoming aanvullende zorgverzekering PERSOONSGEGEVENS Naam + voorletters

Nadere informatie

Individuele Inkomenstoeslag

Individuele Inkomenstoeslag Informatie Individuele Inkomenstoeslag Voor Haarlemmers die 36 maanden of langer moeten rondkomen op bijstandsniveau is er de Individuele Inkomenstoeslag. Deze uitkering wordt 1 keer per 12 maanden uitbetaald.

Nadere informatie

*300* iinvullen. Aanvraag Individuele studietoeslag

*300* iinvullen. Aanvraag Individuele studietoeslag invullen iinvullen Aanvraag Individuele studietoeslag Inkomensondersteuning Stadskantoor Postbus 10007 8000 GA Zwolle Telefoon 14038 www.zwolle.nl Met dit formulier kun je de individuele studietoeslag

Nadere informatie

Wilt u dit formulier volledig invullen en ondertekenen? Uw aanvraag wordt dan sneller afgehandeld.

Wilt u dit formulier volledig invullen en ondertekenen? Uw aanvraag wordt dan sneller afgehandeld. invullen iinvullen Aanvraag Individuele studietoeslag Sociale Zaken en Werkgelegenheid Inkomensondersteuning Stadskantoor Postbus 10007 8000 GA Zwolle Telefoon 14038 www.zwolle.nl Met dit formulier kunt

Nadere informatie

Wilt u dit formulier volledig invullen en ondertekenen? Uw aanvraag wordt dan sneller afgehandeld.

Wilt u dit formulier volledig invullen en ondertekenen? Uw aanvraag wordt dan sneller afgehandeld. invullen iinvullen Aanvraag Scholierenregeling 2018 Met dit formulier kunt u een tegemoetkoming scholierenregeling 2018 aanvragen. Wilt u de toelichting bij dit formulier eerst goed lezen? In de toelichting

Nadere informatie

Woont u nog met andere personen op hetzelfde adres? ja nee. Zo ja, met wie? Naam Geboortedatum Relatie aanvrager *

Woont u nog met andere personen op hetzelfde adres? ja nee. Zo ja, met wie? Naam Geboortedatum Relatie aanvrager * AANVRAAGFORMULIER VOOR: Individuele inkomenstoeslag Maatschappelijk actief bonus Persoonlijk participatiebudget pensioengerechtigden Tegemoetkoming aanvullende zorgverzekering PERSOONSGEGEVENS Naam + voorletters

Nadere informatie

Aanvraagformulier individuele inkomenstoeslag Deurne

Aanvraagformulier individuele inkomenstoeslag Deurne Dit niet invullen a.u.b. Datum ontvangst Ontvangen door Clientnr. Werkprocesnr. Aanvraagformulier individuele inkomenstoeslag Deurne 1. Persoonsgegevens aanvrager U zelf Partner (indien van toepassing)

Nadere informatie

Minimaregeling, aanvraagformulier.

Minimaregeling, aanvraagformulier. Minimaregeling, aanvraagformulier. Met dit aanvraagformulier kunt u een aanvraag indienen voor een minimaregeling van de Gemeente Hellevoetsluis. Informatie over de bestaande minimaregelingen kunt u nalezen

Nadere informatie

*350* invullen iinvullen. Aanvraag Subsidie chronisch zieken en ouderen 2014

*350* invullen iinvullen. Aanvraag Subsidie chronisch zieken en ouderen 2014 invullen iinvullen Aanvraag Subsidie chronisch zieken en ouderen 2014 In te vullen door SoZaWe: Datum ontvangst Cliëntnummer Werkprocesnummer Consulent Sociale Zaken en Werkgelegenheid Uitkeringsadministratie

Nadere informatie

Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag

Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag 1. Persoonsgegevens Aanvrager: Partner: Cliëntnummer Ferm Werk Naam M / V M / V Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Burgerservicenummer Telefoonnummer

Nadere informatie

2. Verblijf in het buitenland Verbleef u of uw (ex) partner tussen 2016 en 2019 in het buitenland? Nee Ja Zo ja, hieronder de periode(s) vermelden:

2. Verblijf in het buitenland Verbleef u of uw (ex) partner tussen 2016 en 2019 in het buitenland? Nee Ja Zo ja, hieronder de periode(s) vermelden: invullen iinvullen Aanvraag Individuele inkomenstoeslag Met dit formulier kunt u de individuele inkomenstoeslag aanvragen. U kunt dit formulier gebruiken als u in de afgelopen 3 jaren geen of niet aaneengesloten

Nadere informatie

Aanvraagformulier individuele inkomenstoeslag 2018

Aanvraagformulier individuele inkomenstoeslag 2018 In te vullen door gemeente: Clientnr.: Werkprocesnr.: Dossiernr.: Datum ontvangst: Aanvraagformulier individuele inkomenstoeslag 2018 Voordat u het aanvraagformulier gaat invullen, adviseren wij u om eerst

Nadere informatie

Individuele inkomenstoeslag 2016, aanvraagformulier

Individuele inkomenstoeslag 2016, aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag 2016, aanvraagformulier 1. Persoonsgegevens aanvrager Naam: Burgerservicenummer: Adres: Postcode/ woonplaats: Telefoonnummer: Soort en nr. legitimatiebewijs (kopie bijvoegen):

Nadere informatie

Individuele inkomenstoeslag Aanvraag

Individuele inkomenstoeslag Aanvraag Dit formulier is bestemd voor: Gemeente Putten Fontanusplein 1 Postbus 400, 3880 AK Putten Voor inlichtingen: Loket Samenleving telefoonnummer (0341) 359 646 Individuele inkomenstoeslag Aanvraag Let op:

Nadere informatie

2. Woongegevens Adres + huisnummer

2. Woongegevens Adres + huisnummer Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag. Met dit formulier dient u een aanvraag in voor een individuele inkomenstoeslag. 1. Persoonsgegevens Uzelf Uw partner Achternaam ( + voorvoegsel) Voorletters

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER 2015 INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG

AANVRAAGFORMULIER 2015 INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG AANVRAAGFORMULIER 2015 INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG VERVOLGAANVRAAG Met de invoering van de Participatiewet is de Langdurigheidstoeslag afgeschaft. In de Participatiewet is een soortgelijke regeling opgenomen:

Nadere informatie

Aanvraagformulier individuele inkomenstoeslag 2017

Aanvraagformulier individuele inkomenstoeslag 2017 Aanvraagformulier individuele inkomenstoeslag 2017 1. Persoonsgegevens aanvrager Geboortedatum Geslacht Burgerservicenummer Identiteitsbewijs Adres Postcode & Woonplaats Telefoonnummer Rekeningnummer (IBAN)

Nadere informatie

Aanvraag Individuele Inkomenstoeslag

Aanvraag Individuele Inkomenstoeslag Aan Individuele Inkomenstoeslag Verzonden: Registratienummer: Medewerker: 1. Mijn gegevens Naam en voorletters: Burgerservicenummer: Telefoonnummer:. 2. Gegevens partner Naam en voorletters: Burgerservicenummer:

Nadere informatie

Aanvraag individuele inkomenstoeslag

Aanvraag individuele inkomenstoeslag Aanvraag individuele inkomenstoeslag Ingenomen door Datum Uw persoonlijke gegevens Achternaam en/of geboortenaam Geboortedatum [ dd - mm - jjjj ] Burgerservicenummer Legitimatiebewijs [ nummer paspoort

Nadere informatie

Aanvraagformulier individuele inkomenstoeslag

Aanvraagformulier individuele inkomenstoeslag Dit niet invullen a.u.b. Datum ontvangst Ontvangen door Clientnr. Werkprocesnr. Aanvraagformulier individuele inkomenstoeslag 1. Persoonsgegevens aanvrager U zelf Partner (indien van toepassing) BSN Naam,

Nadere informatie

Aanvraagformulier Individuele Studietoeslag

Aanvraagformulier Individuele Studietoeslag In te vullen door gemeente: Cliëntnr: Werkprocesnr: Dossiernr: Datum ontvangst: Aanvraagformulier Individuele Studietoeslag Wij adviseren u om eerst de toelichting te lezen voordat u het aanvraagformulier

Nadere informatie

*300* invullen iinvullen. Aanvraag Individuele studietoeslag

*300* invullen iinvullen. Aanvraag Individuele studietoeslag invullen iinvullen Aanvraag Individuele studietoeslag Inkomensondersteuning Stadskantoor Postbus 10007 8000 GA Zwolle Telefoon 14038 www.zwolle.nl Met dit formulier kun je de individuele studietoeslag

Nadere informatie

team Participatie Raalte Inlichtingenformulier Participatiewet

team Participatie Raalte Inlichtingenformulier Participatiewet 1. PERSOONSGEGEVENS AANVRAGER Voeg een kopie van uw geldige legitimatiebewijs bij (geen rijbewijs) als u dit formulier voor het eerst invult of als u uw legitimatie na de vorige keer verlengd heeft. (Meisjes)naam,

Nadere informatie

Aanvraagformulier Bijzondere bijstand Participatiewet 2017, niet uitkeringsgerechtigden

Aanvraagformulier Bijzondere bijstand Participatiewet 2017, niet uitkeringsgerechtigden Aanvraagformulier Bijzondere bijstand Participatiewet 2017, niet Gemeente Opsterland Postadres Bezoekadres T (0512) 386 222 Postbus 10.000 Hoofdstraat 82 E gemeente@opsterland.nl 9244 ZP Beetsterzwaag

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND

AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND Persoonsgegevens AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND Uzelf Echtgen(o)ot(e)/Partner Burgerservicenummer Achternaam Voornamen Geboortedatum Adres Postcode/Woonplaats Telefoonnummer Gegevens inwonende kinderen

Nadere informatie

Aanvraagformulier Langdurigheidstoeslag 2014

Aanvraagformulier Langdurigheidstoeslag 2014 Aanvraagformulier Langdurigheidstoeslag 2014 Betreft een uitkering voor langdurige minima (minimaal 5 jaar) Dit is een formulier voor nieuwe aanvragers. 1 PERSOONLIJKE GEGEVENS Aanvrager Partner Man /

Nadere informatie

team Participatie Raalte Inlichtingenformulier WWB

team Participatie Raalte Inlichtingenformulier WWB 1. PERSOONSGEGEVENS AANVRAGER Voeg een kopie van uw geldige legitimatiebewijs bij (geen rijbewijs) als u dit formulier voor het eerst invult of als u uw legitimatie na de vorige keer verlengd heeft. (Meisjes)naam,

Nadere informatie

Formulier Aanvraag Minimaregeling(en) 2017 Activiteitenfonds, Bijkomende studiekosten, Peuterspeelzaal en Individuele Inkomenstoeslag

Formulier Aanvraag Minimaregeling(en) 2017 Activiteitenfonds, Bijkomende studiekosten, Peuterspeelzaal en Individuele Inkomenstoeslag Postadres Postbus 20.000 7900 PA Hoogeveen Bezoekadres Raadhuisplein 24 7901 BW Hoogeveen Telefoon 14 0528 Fax 0528-291325 E-mail info@hoogeveen.nl Internet www.hoogeveen.nl Formulier Aanvraag Minimaregeling(en)

Nadere informatie

1 Persoonsgegevens aanvrager en partner. 2 Gegevens verblijfadres. 3 Reden aanvraag bijstand en gewenste ingangsdatum. Aanvraag bijstandsuitkering

1 Persoonsgegevens aanvrager en partner. 2 Gegevens verblijfadres. 3 Reden aanvraag bijstand en gewenste ingangsdatum. Aanvraag bijstandsuitkering Aanvraag bijstandsuitkering Aanvraag met partner - gezamenlijke huishouding 1317 versie 02.3/12.3.17 Datum inschrijving Meldingsdatum 1 Persoonsgegevens aanvrager en partner 1 van 11 1.1 Naam (van vrouwen

Nadere informatie

Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag

Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag Voorwaarden en verklaring * U dient zich te legitimeren met een geldig paspoort of ID-kaart. * U dient de in Bijlage 1 opgenomen bewijsstukken mee te sturen

Nadere informatie

Aanvraag- en inlichtingenformulier individuele studietoeslag Cluster Maatschappelijke Zaken

Aanvraag- en inlichtingenformulier individuele studietoeslag Cluster Maatschappelijke Zaken Aanvraag- en inlichtingenformulier individuele studietoeslag Cluster Maatschappelijke Zaken Met dit formulier vraagt u de individuele studietoeslag aan. Langsbrengen of opsturen Cluster Maatschappelijke

Nadere informatie

Inlichtingenformulier

Inlichtingenformulier Inlichtingenformulier Waarom moet u dit inlichtingenformulier invullen? U heeft bij ons een aanvraag ingediend voor ondersteuning bij zorg, werk en/of inkomen. Om te kunnen beoordelen of u hiervoor in

Nadere informatie

Kinderen doen mee Voor inwoners van de gemeente Bodegraven-Reeuwijk

Kinderen doen mee Voor inwoners van de gemeente Bodegraven-Reeuwijk Kinderen doen mee Voor inwoners van de gemeente Bodegraven-Reeuwijk 1. Persoonsgegevens Aanvrager: Partner: Cliëntnummer Naam M / V M / V Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer Emailadres 2. Gebruik

Nadere informatie

Bijlage aanvraag bijzondere bijstand of individuele inkomenstoeslag

Bijlage aanvraag bijzondere bijstand of individuele inkomenstoeslag Bijlage aanvraag bijzondere bijstand of individuele inkomenstoeslag Waarom deze bijlage? Voor inwoners zonder uitkering volgens de Participatiewet of IOAW U vraagt bijzondere bijstand of individuele inkomenstoeslag

Nadere informatie

Aanvraagformulier Financiële Tegemoetkomingen

Aanvraagformulier Financiële Tegemoetkomingen Aanvraagformulier Financiële Tegemoetkomingen Persoonsgegevens Naam Burgerservicenummer Naam partner Burgerservicenummer Telefoonnummer E-mailadres Ik wil aanvragen Een vergoeding vanuit de Reductieregeling

Nadere informatie

GEGEVENS BEKEND GEWIJZIGDE SITUATIE DATUM Het nieuwe adres is: Straat en huisnummer: Postcode en woonplaats:

GEGEVENS BEKEND GEWIJZIGDE SITUATIE DATUM Het nieuwe adres is: Straat en huisnummer: Postcode en woonplaats: Bezoekadres: Stadhuisplein 1, Veghel, Correspondentieadres: Antwoordnummer 10529, 5460 WB Veghel info@meierijstad.nl Onderstaande gegevens altijd invullen: Straat: Postcode en woonplaats: Geboortedatum:

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND & PARTICIPATIEFONDS

AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND & PARTICIPATIEFONDS Persoonsgegevens AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND & PARTICIPATIEFONDS Uzelf Echtgen(o)ot(e)/Partner Burgerservicenummer Achternaam Voornamen Geboortedatum Adres Postcode/Woonplaats Telefoonnummer

Nadere informatie

Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering

Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering Registratienummer: (in te vullen door de ISD) Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) Op de laatste bladzijde staat algemene informatie over

Nadere informatie

Aanvraag bijzondere bijstand

Aanvraag bijzondere bijstand In te vullen door gemeente/dmo: datum verzending: datum ontvangst: werkprocesnummer: afdeling: cliëntnr.: Aanvraag bijzondere bijstand invullen op de computer of met zwarte pen en in blokletters Om uw

Nadere informatie

Aanvraagformulier Individuele Inkomenstoeslag 2017

Aanvraagformulier Individuele Inkomenstoeslag 2017 Aanvraagformulier Individuele Inkomenstoeslag 2017 Niet in te vullen door aanvrager Datum ontvangst aanvraag: Nummer werkbeheer: De Individuele Inkomenstoeslag is een toeslag die u kunt ontvangen als u

Nadere informatie

Minimabeleid PC-regeling Aanvraag

Minimabeleid PC-regeling Aanvraag Dit formulier is bestemd voor: Gemeente Putten Fontanusplein 1 Postbus 400, 3880 AK Putten Voor inlichtingen: Loket Samenleving telefoonnummer (0341) 359 646 Minimabeleid PC-regeling Aanvraag Let op: Uw

Nadere informatie

Individuele inkomenstoeslag, aanvraagformulier

Individuele inkomenstoeslag, aanvraagformulier Heeft u minimaal 3 jaar een laag inkomen? Mogelijk heeft u recht op een individuele inkomenstoeslag. Met dit formulier vraagt u een individuele inkomenstoeslag aan. Lees voor het invullen van het formulier

Nadere informatie

Aanvraagformulier bijzondere bijstand

Aanvraagformulier bijzondere bijstand Aanvraagformulier bijzondere bijstand Registratienummer: (in te vullen door de ISD) Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) Geldig vanaf 1 januari 2015. Op de laatste bladzijde staat algemene informatie

Nadere informatie

Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering

Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering Registratienummer: (in te vullen door de ISD) Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) Op de laatste bladzijde staat algemene informatie over

Nadere informatie

Aanvraagformulier bijzondere bijstand

Aanvraagformulier bijzondere bijstand Aanvraagformulier bijzondere bijstand Registratienummer: (in te vullen door de ISD) Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) Op de laatste bladzijde staat algemene informatie over bijzondere bijstand

Nadere informatie

Aanvraagformulier bijzondere bijstand

Aanvraagformulier bijzondere bijstand Aanvraagformulier bijzondere bijstand Niet in te vullen door aanvrager Ingekomen: clientnr: werkprocesnr.: Par: Ondergetekende(n) verzoekt/verzoeken aan hemzelf/haarzelf/henzelf financiële bijstand te

Nadere informatie

2. Woongegevens Adres + huisnummer

2. Woongegevens Adres + huisnummer Aanvraagformulier bijzondere bijstand. Met dit formulier kunt u een aanvraag indienen voor bijzondere bijstand. 1. Persoonsgegevens Uzelf Partner Achternaam ( + voorvoegsel) Voorletters Geboortedatum Burgerservicenummer

Nadere informatie

afdeling Sociaal Domein

afdeling Sociaal Domein Aanvraag Individuele inkomenstoeslag voor inwoners zonder bijstandsuitkering afdeling Sociaal Domein t.a.v. Bureau Zorg, Bijzondere Bijstand Antwoordnummer 213 1780 VB Den Helder Gegevens aanvrager(s)

Nadere informatie

Aanvraagformulier Langdurigheidstoeslag 2010

Aanvraagformulier Langdurigheidstoeslag 2010 Aanvraagformulier Langdurigheidstoeslag 2010 Betreft een uitkering voor langdurige minima (minimaal 5 jaar) Dit is een formulier voor nieuwe aanvragers 1 PERSOONLIJKE GEGEVENS Aanvrager Partner Man / vrouw:

Nadere informatie

Aanvraagformulier Bijzondere bijstand

Aanvraagformulier Bijzondere bijstand Aanvraagformulier Bijzondere bijstand Uw aanvraag kan sneller afgehandeld worden wanneer u de benodigde bewijsstukken direct meestuurt. Kopie geldig ID-kaart of paspoort of verblijfsdocument, heeft u al

Nadere informatie

Tegemoetkoming meerkosten WMO - uitgebreid

Tegemoetkoming meerkosten WMO - uitgebreid In te vullen door gemeente Datum Registratienr Procesnr Paraaf Tegemoetkoming meerkosten WMO - uitgebreid Dit formulier opsturen naar: Gemeente Heerlen Afdeling WS 39121-BI-1 Postbus 1 6400 AA Heerlen

Nadere informatie

Individuele inkomenstoeslag, aanvraagformulier

Individuele inkomenstoeslag, aanvraagformulier Met dit formulier vraagt u individuele inkomenstoeslag aan. Lees voor het invullen van het formulier de toelichting op pagina 5. 1. Persoonlijke gegevens aanvrager Voornamen Achternaam Burgerservicenummer

Nadere informatie

Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag

Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag Datum aanvraag: Registratienummer: Cliëntnummer: (Niet door u in te vullen.) Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag 1. Gegevens aanvrager Naam Man Vrouw Geboortedatum Adres Postcode / woonplaats

Nadere informatie

Bijlage aanvraag Individuele Inkomenstoeslag

Bijlage aanvraag Individuele Inkomenstoeslag Waarom deze bijlage? Bijlage aanvraag Individuele Inkomenstoeslag Als u geen uitkering op grond van de Participatiewet ontvangt zijn niet al uw noodzakelijke gegevens bij ons bekend. U dient daarom deze

Nadere informatie

Alleenstaand. Voorletters, eventuele tussenvoegsels en achternaam. Burgerservicenummer. Dag maand jaar man vrouw. Straat en huisnummer

Alleenstaand. Voorletters, eventuele tussenvoegsels en achternaam. Burgerservicenummer. Dag maand jaar man vrouw. Straat en huisnummer Aanvraag bijstandsuitkering Alleenstaand 1317 versie 02.3/12.3.17 1 Persoonsgegevens aanvrager Datum inschrijving Meldingsdatum 1 van 10 1.1 Naam (van vrouwen de meisjesnaam) Voorletters, eventuele tussenvoegsels

Nadere informatie

Aanvraagformulier persoonsondersteunend budget (POB) of inspanningspremie (IP)

Aanvraagformulier persoonsondersteunend budget (POB) of inspanningspremie (IP) Aanvraagformulier persoonsondersteunend budget (POB) of inspanningspremie (IP) Registratienummer: Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) (in te vullen door de ISD) Op de laatste bladzijde staat

Nadere informatie

Inkomenstoeslag uitgebreid

Inkomenstoeslag uitgebreid In te vullen door gemeente Datum Registratienr Procesnr Paraaf Inkomenstoeslag 2017 - uitgebreid Dit formulier opsturen naar: Gemeente Heerlen Afdeling WS 39111 BI-1 Postbus 1 6400 AA Heerlen 14 045 +31(0)45

Nadere informatie

Schulden en/of betalingsachterstanden van uzelf? Nee Ja vul in. Totaalbedrag schulden

Schulden en/of betalingsachterstanden van uzelf? Nee Ja vul in. Totaalbedrag schulden Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering Registratienummer: (in te vullen door de ISD) Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) Op de laatste bladzijde staat algemene informatie over

Nadere informatie

Verkort aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag (PW)

Verkort aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag (PW) Datum aanvraag: Registratienummer: Cliëntnummer: (Niet door u in te vullen.) Verkort aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag (PW) 1. Gegevens aanvrager Naam Man Vrouw Geboortedatum Adres Postcode

Nadere informatie

Aanvraagformulier Bijzondere Bijstand voor personen zonder een uitkering Participatiewet Meierijstad

Aanvraagformulier Bijzondere Bijstand voor personen zonder een uitkering Participatiewet Meierijstad Bezoekadres: Stadhuisplein 1, Veghel, Correspondentieadres: Antwoordnummer 10529, 5460 WB Veghel info@meierijstad.nl Aanvraagformulier Bijzondere Bijstand voor personen zonder een uitkering Participatiewet

Nadere informatie

*400* invullen iinvullen. Aanvraag Individuele inkomenstoeslag

*400* invullen iinvullen. Aanvraag Individuele inkomenstoeslag invullen iinvullen Aanvraag Individuele inkomenstoeslag Inkomensondersteuning Stadskantoor Postbus 10007 8000 GA Zwolle Telefoon 14038 www.zwolle.nl Met dit formulier kunt u de individuele inkomenstoeslag

Nadere informatie

INLICHTINGENFORMULIER BIJ AANVRAAG INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG ART. 36 PARTICIPATIEWET

INLICHTINGENFORMULIER BIJ AANVRAAG INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG ART. 36 PARTICIPATIEWET INLICHTINGENFORMULIER BIJ AANVRAAG INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG ART. 36 PARTICIPATIEWET Procesnummer : Datum aanvraag: Behandelend ambtenaar: 1. Persoonsgegevens en verblijfadres Burgerservicenummer ()

Nadere informatie

Chronisch zieken, gehandicapten en ouderen

Chronisch zieken, gehandicapten en ouderen Chronisch zieken, gehandicapten en ouderen 1. Persoonsgegevens Aanvrager: Partner: Cliëntnummer Naam M / V M / V Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Burgerservicenummer Telefoonnummer Emailadres

Nadere informatie

Aanvraag en inlichtingen bijzondere bijstand

Aanvraag en inlichtingen bijzondere bijstand Aanvraag en inlichtingen bijzondere bijstand Persoonsgegevens aanvrager echtgeno(o)t(e)/partner Cliëntnummer Achternaam en voorletter Geslacht m/v m/v Geboortedatum Adres Postcode en plaats BSN Nationaliteit

Nadere informatie

Naar aanleiding van uw verzoek zend ik u bijgaand het formulier voor een aanvraag individuele inkomenstoeslag.

Naar aanleiding van uw verzoek zend ik u bijgaand het formulier voor een aanvraag individuele inkomenstoeslag. Uw kenmerk: Uw brief van: Ons kenmerk: Datum: 16 januari 2018 Behandelend ambtenaar: Algemeen nummer: Bijlagen Verzonden: 14035 Onderwerp: Aanvraag individuele inkomenstoeslag Geachte mevrouw/meneer, Naar

Nadere informatie

*350* invullen iinvullen. Aanvraag Collectieve Zorgverzekering Zilveren Kruis Achmea

*350* invullen iinvullen. Aanvraag Collectieve Zorgverzekering Zilveren Kruis Achmea invullen iinvullen Aanvraag Collectieve Zorgverzekering Zilveren Kruis Achmea Sociale Zaken en Werkgelegenheid Uitkeringsadministratie Stadskantoor Postbus 10007 8000 GA Zwolle Telefoon 14038 www.zwolle.nl

Nadere informatie

Aanvraagformulier tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten (CZG)

Aanvraagformulier tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten (CZG) In te vullen door gemeente: Cliëntnr: Werkprocesnr: Dossiernr: Datum ontvangst: Aanvraagformulier tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten (CZG) Wij adviseren u om eerst de toelichting te lezen

Nadere informatie

Aanvraagformulier bijzondere bijstand Participatiewet

Aanvraagformulier bijzondere bijstand Participatiewet Zaaknummer Aanvraagformulier bijzondere bijstand Participatiewet Wat zijn de voorwaarden voor bijzondere bijstand? Bijzondere bijstand is een uitkering waarmee u extra en bijzondere kosten kunt betalen.

Nadere informatie

Voorblad aanvraag- en inlichtingenformulier bijzondere bijstand Voor klanten zonder een bijstandsuitkering of een lopende draagkrachtperiode

Voorblad aanvraag- en inlichtingenformulier bijzondere bijstand Voor klanten zonder een bijstandsuitkering of een lopende draagkrachtperiode Voorblad aanvraag- en inlichtingenformulier bijzondere bijstand Voor klanten zonder een bijstandsuitkering of een lopende draagkrachtperiode Wanneer komt u mogelijk in aanmerking voor bijzondere bijstand?

Nadere informatie

Aanvraagformulier Tegemoetkoming Bijzondere Kosten

Aanvraagformulier Tegemoetkoming Bijzondere Kosten Datum aanvraag: Registratienummer: Cliëntnummer: (Niet door u in te vullen.) Aanvraagformulier Tegemoetkoming Bijzondere Kosten 1. Gegevens aanvrager Naam Man Vrouw Geboortedatum Adres Postcode / woonplaats

Nadere informatie

Inlichtingenformulier Minima- Participatiewet (zorgverzekering)

Inlichtingenformulier Minima- Participatiewet (zorgverzekering) - (zorgverzekering) 1. PERSOONSGEGEVENS AANVRAGER Voeg een kopie van uw geldige legitimatiebewijs bij (geen rijbewijs) als u dit formulier voor het eerst invult of als u uw legitimatie na de vorige keer

Nadere informatie

Aanvraagformulier langdurigheidstoeslag. Sector Welzijn Maassluis afdeling Sociale Zaken en Werkgelegenheid. Toelichting

Aanvraagformulier langdurigheidstoeslag. Sector Welzijn Maassluis afdeling Sociale Zaken en Werkgelegenheid. Toelichting Aanvraagformulier langdurigheidstoeslag Sector Welzijn Maassluis afdeling Sociale Zaken en Werkgelegenheid Naam aanvrager Naam (eventuele) partner nummer werkproces *) *) in te vullen door medewerker Sozawe

Nadere informatie

Aanvraagformulier Chronisch zieken en gehandicapten

Aanvraagformulier Chronisch zieken en gehandicapten Datum aanvraag: Registratienummer: Cliëntnummer: (Niet door u in te vullen.) Aanvraagformulier Chronisch zieken en gehandicapten 1. Gegevens aanvrager Naam Man Vrouw Geboortedatum Adres Postcode / woonplaats

Nadere informatie

Aanvraagformulier Minima

Aanvraagformulier Minima AFDELING Sociale Zaken POSTADRES Postbus 250 T 0297 29 16 16 3640 AG Mijdrecht F 0297 28 42 81 BEZOEKADRES Croonstadtlaan 111 E gemeente@derondevenen.nl 3641 AL Mijdrecht I www.derondevenen.nl Aanvraagformulier

Nadere informatie

Aanvraagformulier Declaratiefonds 2016 Gemeenten Borsele, Goes, Kapelle en Reimerswaal

Aanvraagformulier Declaratiefonds 2016 Gemeenten Borsele, Goes, Kapelle en Reimerswaal Aanvraagformulier Declaratiefonds 2016 Gemeenten Borsele, Goes, Kapelle en Reimerswaal Datum ontvangst Cliëntnummer Werkproces 1. Uw gegevens Aanvrager Partner Burgerservicenummer : Voorletters en naam

Nadere informatie

Inkomenstoeslag 2016 - uitgebreid

Inkomenstoeslag 2016 - uitgebreid In te vullen door gemeente Datum Registratienr Procesnr Paraaf Inkomenstoeslag 2016 - uitgebreid Dit formulier opsturen naar: Gemeente Heerlen Afdeling WS 39121-BI-2 Postbus 1 6400 AA Heerlen 14 045 +31(0)45

Nadere informatie

Aanvraagformulier bijzondere bijstand Participatiewet

Aanvraagformulier bijzondere bijstand Participatiewet Zaaknummer Aanvraagformulier bijzondere bijstand Participatiewet Wat zijn de voorwaarden voor bijzondere bijstand? Bijzondere bijstand is een uitkering waarmee u extra en bijzondere kosten kunt betalen.

Nadere informatie