Gemeente Haarlem Hoofdafdeling Sociale Zaken en Werkgelegenheid Toelichting Langdurigheidstoeslag De Langdurigheidstoeslag

Save this PDF as:
Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Gemeente Haarlem Hoofdafdeling Sociale Zaken en Werkgelegenheid Toelichting Langdurigheidstoeslag 2013. De Langdurigheidstoeslag"

Transcriptie

1 Gemeente Haarlem Toelichting Langdurigheidstoeslag 2013 De Langdurigheidstoeslag De Langdurigheidstoeslag is een verstrekking onder de WWB (Wet werk en bijstand). Afhankelijk van de gezinssituatie op de datum van de aanvraag bedraagt de Langdurigheidstoeslag per 12 maanden: voor gehuwden 500,00 voor een alleenstaande ouder (= ouder met kind(eren) onder de 18 jaar) 450,00 voor een alleenstaande 350,00. Om in aanmerking te komen voor de regeling moet u (en uw partner) voldoen aan alle van de volgende voorwaarden: 1. U bent (beiden) 21 jaar of ouder en jonger dan de leeftijd waarop uw recht op AOW-pensioen ingaat. 2. Op de datum van de aanvraag moet u minimaal 3 jaar zonder onderbreking een inkomen (in Nederland) op of onder bijstandsniveau hebben ontvangen. 3. Over deze periode van 3 jaar mag u (én uw partner) geen WSF of Wtos hebben. 4. U mag geen vermogen hebben dat hoger is dan 5.795,00 voor een alleenstaande en ,00 voor een meerpersoonshuishouden. 5. Bovendien mag het verschil tussen de WOZ-waarde van uw (en uw gezinsleden) koopwoning en het restant van de hypotheekschuld niet hoger zijn dan , In de afgelopen 3 jaar moet u en/of uw gezinsleden rechtmatig in Nederland verblijf hebben gehouden. De aanvraagdatum is de peildatum, dat wil zeggen dat vanaf de aanvraagdatum 3 jaar terug gekeken wordt om te bepalen of u aan de voorwaarden voldoet. Meer weten? Als u vragen heeft over de regeling, dan kunt u bellen met de afdeling Sociale Zaken en Werk gelegenheid, telefoonnummer Dit nummer is van maandag t/m vrijdag tussen en uur bereikbaar. Let op! Aan deze toelichting kunnen geen rechten worden ontleend. 308 / 0113

2 Gemeente Haarlem Aanvraagformulier Langdurigheidstoeslag 2013 Wordt door de Afdeling ingevuld. Werkproces Datum Klantnummer (van toepassing indien u een WWB-uitkering ontvangt) 1 Persoonlijke gegevens 1a 1b 1c Naam Voornamen (1e voluit) Adres 1d Postcode en woonplaats 1e Telefoonnummer Voor het afhandelen van uw aanvraag is het belangrijk dat wij over dit nummer beschikken. 1f Geboortedatum en geslacht Vrouw Man Vrouw Man 1g BSN/sofinummer 2a Inkomen en leefsituatie (en eventuele partner) S.v.p. leesbare kopie van geldig identiteitsbewijs of verblijfsvergunning (ook het deel met handtekening) meesturen, geen rijbewijs. Ik heb een WWB/WIJ-uitkering van de gemeente Haarlem gedurende de afgelopen 36 maanden. Ga door naar vraag 7. Ik heb langdurigheidstoeslag 2012 toegekend gekregen. Ga door naar vraag 2e. Ander inkomen* Ga door naar vraag 2b. *Onder inkomen verstaan wij werk in loondienst, werk als zelfstandige of als freelancer, vergoeding vrijwilligerswerk, stagevergoeding, ZW, WW, WAO, WIA, WAZ, Wajong, Anw, AOW, WSF, toeslagenwet, alimentatie, pensioen, onderhuur, arbeid als zelfstandige, inkomen uit kamerverhuur of kostgangers, inkomen uit bezittingen of elke andere vorm van inkomsten. 2b Inkomen en leefsituatie 2010 S.v.p. aankruisen wat op uw situatie van 2010 van toepassing is. Had u een inkomen? Nee Ja Nee Ja Inkomen uit arbeid Ontvangen uitkering Alimentatie Uitkering pensioen/verzekering Overig Mijn leefsituatie was Alleenstaande Alleenstaande ouder Gehuwd/samenwonend 2c Inkomen en leefsituatie 2011 S.v.p. aankruisen wat op uw situatie van 2011 van toepassing is. Had u een inkomen? Nee Ja Nee Ja Inkomen uit arbeid Ontvangen uitkering Alimentatie Uitkering pensioen/verzekering Overig Mijn leefsituatie was Alleenstaande Alleenstaande ouder Gehuwd/samenwonend 308a / 0113

3 2d Inkomen en leefsituatie 2012 S.v.p. aankruisen wat op uw situatie van 2012 van toepassing is. Had u een inkomen? Nee Ja Nee Ja Inkomen uit arbeid Ontvangen uitkering Alimentatie Uitkering pensioen/verzekering Overig Mijn leefsituatie was Alleenstaande Alleenstaande ouder Gehuwd/samenwonend 2e Inkomen en leefsituatie e Wat is het inkomen van u en/of uw partner? Vermeld hieronder de gegevens (bewijsstukken meesturen). Naam betalende instantie/werkgever Inkomen uit arbeid Ontvangen uitkering Alimentatie Uitkering pensioen/verzekering Overig Woont u en/of uw partner in bij ouders? Nee Ja Huurt u en/of uw partner een woning Nee Ja Zo ja, naam en adres verhuurder Ingangsdatum Huur per maand Ontvangt u huurtoeslag? Nee Ja, te weten Huurcontract en bewijs van betaling van de huur meesturen. Huurt u en/of uw partner een kamer? Nee Ja Zo ja, naam en adres verhuurder Ingangsdatum Kamerhuur per maand Huurcontract en bewijs van betaling van de kamerhuur meesturen. Bent u en/of uw partner kostganger(s)? Nee Ja Zo ja, naam en adres verhuurder Ingangsdatum Kostgeld per maand Kostgeldcontract en bewijs van betaling van het kostgeld meesturen. Is de woonsituatie van u en/of uw partner anders? Nee Ja Zo ja, hoe is die? Betaalt u woonkosten? Nee Ja, hoeveel Aan wie zijn die woonlasten verschuldigd? Wooncontract meesturen. Bent u dak- en/of thuisloos? Nee Ja, waar of op welke adressen verblijft u? Woont u en/of uw partner in een Nee Ja, woonlasten per maand? eigen woning (of schip of woonwagen)? Hypotheek of de huur van uw standplaats meesturen. Ik verklaar dat het verschil tussen de WOZ-waarde van mijn eigen woning en het restant van mijn hypotheekschuld niet hoger is dan ,- 2

4 Vervolg Inkomen en leefsituatie 2013 Deelt u en/of uw partner uw woning met Nee Ja, Naam kind Inkomen per maand kinderen waarvoor u geen kinderbijslag ontvangt? Naam kind Inkomen per maand Deelt u en/of uw partner de woning Nee Ja, Naam Huur per maand met iemand anders? Hieronder dient u alle bezittingen op te geven van u, uw partner en van uw kinderen die jonger zijn dan 18 jaar en voor wie u aanspraak heeft op kinderbijslag. 2f Overzicht van alle banken spaarrekeningen. Bankrekeningnummer Ten name van Saldo S.v.p. kopie van het laatste bankafschrift meesturen. Contanten 2g Heeft u en/of uw partner vermogen? Nee Ja Zo ja, vermeld hieronder de gegevens. Onder vermogen verstaan wij: alle roerende goederen zoals: auto, caravan, motor of boot. Soort bezitting: 1 Waarde h Totaal Is het totaal van uw vermogen hoger dan 5.795,- (voor alleenstaande) of hoger dan ,- (voor alleenstaande ouder óf gezin). Nee Zo nee, ga door met vraag 4. Ja Zo ja, ga door met vraag 3. 3 Schulden S.v.p. aankruisen wat op uw situatie van toepassing is. 3a Heeft u en/of uw partner schulden? Nee Ja Zo ja, vermeld hieronder de gegevens (bewijsstukken meesturen). Alleen invullen wanneer vraag 2h met ja is beantwoord. Naam schuldeiser Terugbetalings- Openstaand bedrag verplichting 1 Nee Ja 2 Nee Ja 3 Nee Ja 4 Doelgroepen Ik verklaar dat ik de afgelopen 36 maanden geen inkomen uit WSF of Wtos heb ontvangen. Ja Nee Ja Nee Zie punt 3 van de toelichting. 5 Langdurigheidstoeslag 5a Heeft u de afgelopen 2 jaar reeds eerder een Langdurigheidstoeslag bij een andere gemeente aangevraagd? Nee Ja, zo ja over welke periode? 6 Betaling bijstand S.v.p. kopie beschikking meesturen! Welke gemeente? 6a 6b Op welk banknummer wilt u de uitkering ontvangen? Ten name van Kopie laatste bankafschrift meesturen of een duidelijk zichtbare kopie van uw bankpasje. 3

5 7 Ondertekening Naar aanleiding van dit formulier zal de afdeling SZW een nader onderzoek instellen. Als het besluit op deze aanvraag niet binnen 8 weken in uw bezit is én u ook niet geïnformeerd bent over opschorting van de termijn dan kunt u het college van burgemeester en wethouders in gebreke stellen. Dat moet u schriftelijk doen, gericht aan Burgemeester en Wethouders, p/a Sociale Zaken en Werk gelegenheid, Postbus 511, 2003 PB Haarlem. Ook kunt u beroep aantekenen bij de bestuursrechter. Ondergetekende(n) verkla(a)r(t)en dat: de op dit formulier verstrekte gegevens geheel overeenkomstig de waarheid zijn; er geen omstandigheden zijn verzwegen waardoor een onjuiste uitkering wordt verstrekt. Het is aan ondergetekende(n) bekend dat het onjuist of onvolledig invullen van dit formulier kan leiden tot terugvordering van de uitkering. Ondergetekende(n) stem(t)(men) ermee in dat de gemeente inlichtingen vraagt bij andere instanties of personen die voor het vaststellen van het recht op bijstand nodig zijn. Ondergetekende(n) stem(t)(men) ermee in dat de gemeente zijn/hun persoonsgegevens opneemt in het bestand om uitvoering te kunnen geven aan de Wet werk en bijstand. Op grond van de wet moet de gemeente de gegevens controleren. Plaats Datum Handtekening(en) U kunt het aanvraagformulier inclusief de kopieën van de gevraagde bewijsstukken opsturen naar: Antwoordnummer 918, 2000 VB Haarlem Een postzegel is niet nodig. (Of u geeft het formulier af bij de Publiekshal, Zijlvest 39, Haarlem.) Let op! Uw aanvraag kan niet behandeld worden als het aanvraagformulier onvolledig is ingevuld, de gevraagde bewijsstukken ontbreken of de aanvraag niet is ondertekend. 4

Individuele Inkomenstoeslag

Individuele Inkomenstoeslag Informatie Individuele Inkomenstoeslag Voor Haarlemmers die 36 maanden of langer moeten rondkomen op bijstandsniveau is er de Individuele Inkomenstoeslag. Deze uitkering wordt 1 keer per 12 maanden uitbetaald.

Nadere informatie

Toelichting Aanvraag tegemoetkoming kosten kinderopvang

Toelichting Aanvraag tegemoetkoming kosten kinderopvang Gemeente Haarlem Hoofdafdeling Sociale Zaken en Werkgelegenheid Toelichting Aanvraag tegemoetkoming kosten kinderopvang Wordt door de Afdeling ingevuld. Klantnummer Werkproces KM-code BSN/sofinummer Waarom

Nadere informatie

Toelichting Aanvraag tegemoetkoming kosten kinderopvang

Toelichting Aanvraag tegemoetkoming kosten kinderopvang Gemeente Zandvoort Sociale Zaken en Werkgelegenheid Toelichting Aanvraag tegemoetkoming kosten kinderopvang Wordt door de Afdeling ingevuld. Klantnummer Werkproces KM-code BSN Waarom dit formulier? Met

Nadere informatie

INLICHTINGENFORMULIER BIJ AANVRAAG LANGDURIGHEIDSTOESLAG WWB. Burger Service Nummer (BSN) Achternaam Adres Postcode / woonplaats

INLICHTINGENFORMULIER BIJ AANVRAAG LANGDURIGHEIDSTOESLAG WWB. Burger Service Nummer (BSN) Achternaam Adres Postcode / woonplaats INLICHTINGENFORMULIER BIJ AANVRAAG LANGDURIGHEIDSTOESLAG WWB 1. Persoonsgegevens Burger Service Nummer (BSN) Achternaam Adres Postcode / woonplaats Aanvrager Echtgeno(o)t(e)/partner Telefoonnummer Nationaliteit

Nadere informatie

INLICHTINGENFORMULIER BIJ AANVRAAG INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG ART. 36 PARTICIPATIEWET

INLICHTINGENFORMULIER BIJ AANVRAAG INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG ART. 36 PARTICIPATIEWET INLICHTINGENFORMULIER BIJ AANVRAAG INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG ART. 36 PARTICIPATIEWET Procesnummer : Datum aanvraag: Behandelend ambtenaar: 1. Persoonsgegevens en verblijfadres Burgerservicenummer ()

Nadere informatie

Aanvraag- en inlichtingenformulier individuele inkomenstoeslag Cluster Maatschappelijke Zaken

Aanvraag- en inlichtingenformulier individuele inkomenstoeslag Cluster Maatschappelijke Zaken Aanvraag- en inlichtingenformulier individuele inkomenstoeslag Cluster Maatschappelijke Zaken Met dit formulier vraagt u individuele inkomenstoeslag aan. Langsbrengen of opsturen Cluster Maatschappelijke

Nadere informatie

Aanvraag levensonderhoud Wet werk en bijstand. Hoe gaat het verder? Waarom dit formulier? Wat moet u doen? Bewijsstukken meesturen.

Aanvraag levensonderhoud Wet werk en bijstand. Hoe gaat het verder? Waarom dit formulier? Wat moet u doen? Bewijsstukken meesturen. Aanvraag levensonderhoud Wet werk en bijstand Waarom dit formulier? Met dit formulier kunt u een uitkering levensonderhoud aanvragen op grond van de Wet werk en bijstand (Wwb). Wat moet u doen? Vul het

Nadere informatie

Aanvraagformulier Bijzondere bijstand

Aanvraagformulier Bijzondere bijstand Aanvraagformulier Bijzondere bijstand Niet in te vullen door aanvrager: ingekomen:[datumstempel] cliëntnummer: werkprocesnummer: Ondergetekende verzoekt hiermee financiële bijstand te verlenen op grond

Nadere informatie

AANVRAAG- EN INLICHTINGENFORMULIER VOOR BIJZONDERE BIJSTAND WWB. Gewenste ingangsdatum bij periodieke bijzondere bijstand

AANVRAAG- EN INLICHTINGENFORMULIER VOOR BIJZONDERE BIJSTAND WWB. Gewenste ingangsdatum bij periodieke bijzondere bijstand AANVRAAG- EN INLICHTINGENFORMULIER VOOR BIJZONDERE BIJSTAND WWB Procesnummer : Datum aanvraag: Behandelend ambtenaar: Ik wil aanspraak maken op bijzondere bijstand voor de volgende kosten: Gewenste ingangsdatum

Nadere informatie

Bijlage aanvraag Individuele Inkomenstoeslag

Bijlage aanvraag Individuele Inkomenstoeslag Waarom deze bijlage? Bijlage aanvraag Individuele Inkomenstoeslag Als u geen uitkering op grond van de Participatiewet ontvangt zijn niet al uw noodzakelijke gegevens bij ons bekend. U dient daarom deze

Nadere informatie

Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag

Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag Datum aanvraag: Registratienummer: Cliëntnummer: (Niet door u in te vullen.) Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag 1. Gegevens aanvrager Naam Man Vrouw Geboortedatum Adres Postcode / woonplaats

Nadere informatie

Aanvraagformulier Langdurigheidstoeslag 2014

Aanvraagformulier Langdurigheidstoeslag 2014 Aanvraagformulier Langdurigheidstoeslag 2014 Betreft een uitkering voor langdurige minima (minimaal 5 jaar) Dit is een formulier voor nieuwe aanvragers. 1 PERSOONLIJKE GEGEVENS Aanvrager Partner Man /

Nadere informatie

Aanvraagformulier Langdurigheidstoeslag 2010

Aanvraagformulier Langdurigheidstoeslag 2010 Aanvraagformulier Langdurigheidstoeslag 2010 Betreft een uitkering voor langdurige minima (minimaal 5 jaar) Dit is een formulier voor nieuwe aanvragers 1 PERSOONLIJKE GEGEVENS Aanvrager Partner Man / vrouw:

Nadere informatie

Burgerservicenummer. Naam en voorlettters

Burgerservicenummer. Naam en voorlettters Behorende bij aanvraag: Werkprocesnummer: Datum: Cliëntnummer: 1. Persoonsgegevens Burgerservicenummer Naam en voorletters Inlichtingenformulier bij aanvraag bijstand (Wet werk en bijstand) Aanvrager MV

Nadere informatie

Bijlage niet-uitkeringsgerechtigde Participatiewet

Bijlage niet-uitkeringsgerechtigde Participatiewet Bijlage niet-uitkeringsgerechtigde Participatiewet Waarom deze bijlage? Als u geen uitkering op grond van de Participatiewet ontvangt zijn niet al uw noodzakelijke gegevens bij ons bekend. U dient daarom

Nadere informatie

*300* iinvullen. Aanvraag Individuele studietoeslag

*300* iinvullen. Aanvraag Individuele studietoeslag invullen iinvullen Aanvraag Individuele studietoeslag Inkomensondersteuning Stadskantoor Postbus 10007 8000 GA Zwolle Telefoon 14038 www.zwolle.nl Met dit formulier kun je de individuele studietoeslag

Nadere informatie

Wilt u dit formulier volledig invullen en ondertekenen? Uw aanvraag wordt dan sneller afgehandeld.

Wilt u dit formulier volledig invullen en ondertekenen? Uw aanvraag wordt dan sneller afgehandeld. invullen iinvullen Aanvraag Individuele studietoeslag Sociale Zaken en Werkgelegenheid Inkomensondersteuning Stadskantoor Postbus 10007 8000 GA Zwolle Telefoon 14038 www.zwolle.nl Met dit formulier kunt

Nadere informatie

Individuele inkomenstoeslag Aanvraagformulier

Individuele inkomenstoeslag Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag Aanvraagformulier!!! Lees eerst de toelichting op de achterkant van het formulier!!! Het college van burgemeester en wethouders is verantwoordelijk voor de uitvoering van de

Nadere informatie

*300* invullen iinvullen. Aanvraag Individuele studietoeslag

*300* invullen iinvullen. Aanvraag Individuele studietoeslag invullen iinvullen Aanvraag Individuele studietoeslag Inkomensondersteuning Stadskantoor Postbus 10007 8000 GA Zwolle Telefoon 14038 www.zwolle.nl Met dit formulier kun je de individuele studietoeslag

Nadere informatie

Aanvraagformulier Bijzondere Bijstand

Aanvraagformulier Bijzondere Bijstand Aanvraagformulier Bijzondere Bijstand 1. Persoonsgegevens Naam Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer Burgerservicenummer (BSN) * overleg kopie legitimatiebewijs Burgerlijke staat 0 Gehuwd 0 Ongehuwd

Nadere informatie

Basisgegevensformulier bijzondere bijstand

Basisgegevensformulier bijzondere bijstand Basisgegevensformulier bijzondere bijstand Waarom dit formulier U heeft bijzondere bijstand aangevraagd of er moet een voortzetting van uw bijzondere bijstand beoordeeld worden. Daarom hebben wij een aantal

Nadere informatie

Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag (PW)

Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag (PW) aanvraag: Registratienummer: Cliëntnummer: (Niet door u in te vullen.) Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag (PW) 1. Gegevens aanvrager Naam Man Vrouw Geboortedatum Adres Postcode / woonplaats

Nadere informatie

Aanvraagformulier Tegemoetkoming Bijzondere Kosten

Aanvraagformulier Tegemoetkoming Bijzondere Kosten Datum aanvraag: Registratienummer: Cliëntnummer: (Niet door u in te vullen.) Aanvraagformulier Tegemoetkoming Bijzondere Kosten 1. Gegevens aanvrager Naam Man Vrouw Geboortedatum Adres Postcode / woonplaats

Nadere informatie

Tegemoetkoming wettelijk eigen risico zorgverzekering

Tegemoetkoming wettelijk eigen risico zorgverzekering Aanvraag Tegemoetkoming wettelijk eigen risico zorgverzekering Wat is belangrijk om te weten voor deze aanvraag? Heeft u een partner? Vul dan ook de gegevens van uw partner in. Met dit formulier kunt u

Nadere informatie

Aanvraag bijzondere bijstand

Aanvraag bijzondere bijstand In te vullen door gemeente/dmo: datum verzending: datum ontvangst: werkprocesnummer: afdeling: cliëntnr.: Aanvraag bijzondere bijstand invullen op de computer of met zwarte pen en in blokletters Om uw

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND (ZONDER PW)

AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND (ZONDER PW) AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND (ZONDER PW) 1. PERSOONSGEGEVENS AANVRAGER: BSN : NAAM : ADRES : POSTCODE EN WOONPLAATS : GEBOORTEDATUM : TELEFOONNUMMER : REKENINGNUMMER : PARTNERGEGEVENS: BSN : NAAM

Nadere informatie

Aanvraagformulier individuele bijzondere bijstand verplicht eigen risico

Aanvraagformulier individuele bijzondere bijstand verplicht eigen risico Aanvraagformulier individuele bijzondere bijstand verplicht eigen risico Wanneer komt een inwoner van de gemeente Raalte in aanmerking voor deze regeling? U kunt een compensatie van 200,00 ontvangen in

Nadere informatie

de aangevraagde bijzondere bijstand moet dienen ter voorziening in de kosten van:

de aangevraagde bijzondere bijstand moet dienen ter voorziening in de kosten van: Pagina 1 van 5 Gemeentehuis:Park 1 Postbus 19, 4920 AA, Made Telefoon 0162-690190 Fax 0162-686623 AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND 1. Persoonlijke gegevens van u, uw partner (Onder partner wordt mede

Nadere informatie

Inlichtingen- en aanvraagformulier bijzondere bijstand 2017

Inlichtingen- en aanvraagformulier bijzondere bijstand 2017 Inlichtingen- en aanvraagformulier bijzondere bijstand 2017 1. Reden aanvraag 2. Persoonsgegevens aanvrager partner Burgerservicenummer Naam Woonadres Woonplaats Geboortedatum Telefoonnummer E-mailadres

Nadere informatie

Aanvraagformulier bijzondere bijstand

Aanvraagformulier bijzondere bijstand Aanvraagformulier bijzondere bijstand Datum afgifte formulier Datum aanvraag Naam medewerker liëntnummer Regionaal formulier van de gemeenten: TOELIHTING AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND Voor u ligt

Nadere informatie

Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag

Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag 1. Persoonsgegevens Aanvrager: Partner: Cliëntnummer Ferm Werk Naam M / V M / V Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Burgerservicenummer Telefoonnummer

Nadere informatie

Aanvraagformulier bijzondere bijstand

Aanvraagformulier bijzondere bijstand Aanvraagformulier bijzondere bijstand Niet in te vullen door aanvrager Ingekomen: clientnr: werkprocesnr.: Par: Ondergetekende(n) verzoekt/verzoeken aan hemzelf/haarzelf/henzelf financiële bijstand te

Nadere informatie

Aanvraagformulier individuele bijzondere bijstand verplicht eigen risico

Aanvraagformulier individuele bijzondere bijstand verplicht eigen risico Aanvraagformulier individuele bijzondere bijstand verplicht eigen risico Wanneer komt een inwoner van de gemeente Raalte in aanmerking voor deze regeling? U kunt een compensatie van 200,00 ontvangen in

Nadere informatie

afdeling Sociaal Domein

afdeling Sociaal Domein Aanvraag Individuele inkomenstoeslag voor inwoners zonder bijstandsuitkering afdeling Sociaal Domein t.a.v. Bureau Zorg, Bijzondere Bijstand Antwoordnummer 213 1780 VB Den Helder Gegevens aanvrager(s)

Nadere informatie

Verkort aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag (PW)

Verkort aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag (PW) Datum aanvraag: Registratienummer: Cliëntnummer: (Niet door u in te vullen.) Verkort aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag (PW) 1. Gegevens aanvrager Naam Man Vrouw Geboortedatum Adres Postcode

Nadere informatie

Aanvraag individuele inkomenstoeslag 2019 Werk en inkomen

Aanvraag individuele inkomenstoeslag 2019 Werk en inkomen Aanvraag individuele inkomenstoeslag 2019 Werk en inkomen Wat is een Individuele inkomenstoeslag? De individuele inkomenstoeslag is een geldbedrag dat u kunt ontvangen als u tenminste drie jaar van een

Nadere informatie

team Participatie Raalte Inlichtingenformulier WWB

team Participatie Raalte Inlichtingenformulier WWB 1. PERSOONSGEGEVENS AANVRAGER Voeg een kopie van uw geldige legitimatiebewijs bij (geen rijbewijs) als u dit formulier voor het eerst invult of als u uw legitimatie na de vorige keer verlengd heeft. (Meisjes)naam,

Nadere informatie

TEAM SOCIALE ZAKEN TEL. SPREEKUUR: 10:00 UUR TOT 11:00 UUR POSTBUS 191, 1110 AD DIEMEN TEL: (020) 314 4888

TEAM SOCIALE ZAKEN TEL. SPREEKUUR: 10:00 UUR TOT 11:00 UUR POSTBUS 191, 1110 AD DIEMEN TEL: (020) 314 4888 TEAM SOCIALE ZAKEN TEL. SPREEKUUR: 10:00 UUR TOT 11:00 UUR POSTBUS 191, 1110 AD DIEMEN TEL: (020) 314 4888 Aanvraag Individuele Inkomenstoeslag 2015 Participatiewet Uw naam: Uw BSN: Uw telefoonnummer:

Nadere informatie

TOELICHTING BIJ HET AANVRAAG-/INLICHTINGENFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND

TOELICHTING BIJ HET AANVRAAG-/INLICHTINGENFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND CLUSTER KLANT CONTACT CENTRUM Harmen Visserplein 1 Postbus 155 8300 AD Emmeloord Tel.: (0527) 63 39 11 TOELICHTING BIJ HET AANVRAAG-/INLICHTINGENFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND Algemeen U vraagt bijzondere

Nadere informatie

Wilt u dit formulier volledig invullen en ondertekenen? Uw aanvraag wordt dan sneller afgehandeld.

Wilt u dit formulier volledig invullen en ondertekenen? Uw aanvraag wordt dan sneller afgehandeld. invullen iinvullen Aanvraag Scholierenregeling 2018 Met dit formulier kunt u een tegemoetkoming scholierenregeling 2018 aanvragen. Wilt u de toelichting bij dit formulier eerst goed lezen? In de toelichting

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER VOOR BIJZONDERE BIJSTAND

AANVRAAGFORMULIER VOOR BIJZONDERE BIJSTAND AANVRAAGFORMULIER VOOR BIJZONDERE BIJSTAND Datum aanvraag: 1. Persoonsgegevens Aanvrager echtgeno(o)t(e) / partner Burger service nummer Naam en voorletters Geslacht M / V M / V Geboortedatum Huidig adres

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER 2015 INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG

AANVRAAGFORMULIER 2015 INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG AANVRAAGFORMULIER 2015 INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG VERVOLGAANVRAAG Met de invoering van de Participatiewet is de Langdurigheidstoeslag afgeschaft. In de Participatiewet is een soortgelijke regeling opgenomen:

Nadere informatie

Aanvraagformulier bijzondere bijstand

Aanvraagformulier bijzondere bijstand Aanvraagformulier bijzondere bijstand Met dit formulier vraagt u bijzondere bijstand aan. Ook geeft u hierbij de gegevens op waarmee de gemeente kan vaststellen of u recht heeft op bijzondere bijstand.

Nadere informatie

Aanvraag- en inlichtingenformulier individuele studietoeslag Cluster Maatschappelijke Zaken

Aanvraag- en inlichtingenformulier individuele studietoeslag Cluster Maatschappelijke Zaken Aanvraag- en inlichtingenformulier individuele studietoeslag Cluster Maatschappelijke Zaken Met dit formulier vraagt u de individuele studietoeslag aan. Langsbrengen of opsturen Cluster Maatschappelijke

Nadere informatie

Langdurigheidstoeslag

Langdurigheidstoeslag Langdurigheidstoeslag 1. Persoonsgegevens Aanvrager: Partner: Cliëntnummer Naam M / V M / V Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Burgerservicenummer Telefoonnummer Emailadres 2. Voorwaarden Ik heb

Nadere informatie

Aanvraag individuele inkomenstoeslag 2019

Aanvraag individuele inkomenstoeslag 2019 Aanvraag individuele inkomenstoeslag 2019 Wat is een Individuele inkomenstoeslag? De individuele inkomenstoeslag is een geldbedrag dat u kunt ontvangen als u tenminste drie ar van een minimuminkomen leeft.

Nadere informatie

Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag

Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag 1. Persoonsgegevens Aanvrager: Partner: Cliëntnummer Naam M / V M / V Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Burgerservicenummer Telefoonnummer Emailadres

Nadere informatie

Afdeling Sociale Zaken

Afdeling Sociale Zaken Afdeling Sociale Zaken Postadres Bezoekadres Postbus 3020 Dampten 2 INLICHTINGENFORMULIER VOOR AANVRAAG 1620 GA Hoorn Tel. 0229-750850 Bijzondere Bijstand Werkproces nr: contactpersoon 1. PERSOONSGEGEVENS

Nadere informatie

Aanvraag vergoeding Kindpakket

Aanvraag vergoeding Kindpakket Aanvraag vergoeding Kindpakket Waarom dit formulier? Als u aan de voorwaarden voldoet kunt u in aanmerking komen voor een vergoeding op basis van het zgn. Kindpakket. Met dit formulier vraagt u de vergoeding

Nadere informatie

Tegemoetkoming Chronisch zieken en beperkten en compensatieregeling eigen bijdrage.

Tegemoetkoming Chronisch zieken en beperkten en compensatieregeling eigen bijdrage. Tegemoetkoming Chronisch zieken en beperkten en compensatieregeling eigen bijdrage. Dit formulier opsturen naar: Gemeente Hoorn t.a.v. administratie WMO Postbus 603 Antwoordnummer 98 1620 AR Hoorn www.hoorn.nl

Nadere informatie

Aanvraag- & inlichtingenformulier Bijzondere bijstand 2013

Aanvraag- & inlichtingenformulier Bijzondere bijstand 2013 Datum aanvraag : Gemeente Súdwest-Fryslân Postbus 10.000 8600 HA Sneek Cliënt nummer : Werkproces nummer : Naam consulent : 1. Persoonsgegevens Naam en voorletter(s) Burgerservicenummer (BSN) Aanvraag-

Nadere informatie

Minimaregeling, aanvraagformulier

Minimaregeling, aanvraagformulier Minimaregeling, aanvraagformulier Met dit aanvraagformulier kunt u een aanvraag indienen voor een minimaregeling van de Gemeente Hellevoetsluis. Informatie over de bestaande minimaregelingen kunt u nalezen

Nadere informatie

WIJZINGSFORMULIER bijstandsuitkering (Participatiewet)

WIJZINGSFORMULIER bijstandsuitkering (Participatiewet) WIJZINGSFORMULIER bijstandsuitkering (Participatiewet) Naam: BSN: Naam partner: BSN: U ontvangt een uitkering van de afdeling Werk Inkomen en Zorgverlening (WIZ). Gebruik dit formulier voor het doorgeven

Nadere informatie

Aanvraagformulier Bijzondere Bijstand

Aanvraagformulier Bijzondere Bijstand Aanvraagformulier Bijzondere Bijstand Lees dit eerst U gaat bijzondere bijstand aanvragen. Daarom hebben wij een groot aantal gegevens nodig. Vaak zijn dat nogal persoonlijke zaken. Toch moeten wij die

Nadere informatie

Aanvraag individuele inkomenstoeslag 2019 Werk en inkomen

Aanvraag individuele inkomenstoeslag 2019 Werk en inkomen Ontvangen op WP Aanvraag individuele inkomenstoeslag 2019 Werk en inkomen Wat is een Individuele inkomenstoeslag? De individuele inkomenstoeslag is een geldbedrag dat u kunt ontvangen als u tenminste drie

Nadere informatie

Aanvraagformulier Minima

Aanvraagformulier Minima AFDELING Sociale Zaken POSTADRES Postbus 250 T 0297 29 16 16 3640 AG Mijdrecht F 0297 28 42 81 BEZOEKADRES Croonstadtlaan 111 E gemeente@derondevenen.nl 3641 AL Mijdrecht I www.derondevenen.nl Aanvraagformulier

Nadere informatie

Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag 2017

Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag 2017 Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag 2017 1. Persoonsgegevens Aanvrager: Partner: Cliëntnummer Ferm Werk Naam M / V M / V Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Burgerservicenummer Telefoonnummer

Nadere informatie

Bijzondere bijstand Participatiewet, aanvraagformulier

Bijzondere bijstand Participatiewet, aanvraagformulier Bijzondere bijstand Participatiewet, aanvraagformulier 1. Persoonsgegevens aanvrager Naam: Burgerservicenummer: Adres: Postcode/ woonplaats: Telefoonnummer: Naam partner (indien van toepassing) Burgerservicenummer

Nadere informatie

Aanvraagformulier bijzondere bijstand (Volledige aanvraag)

Aanvraagformulier bijzondere bijstand (Volledige aanvraag) Aanvraagformulier bijzondere bijstand (Volledige aanvraag) PERSOONLIJKE GEGEVENS AANVRAGER ECHTGENO(O)T(E)/ PARTNER Naam:. Geboortedatum:. Burger Service Nummer:. Telefoon:.. Naam:. Geboortedatum:. Burger

Nadere informatie

Aanvraagformulier bijzondere bijstand

Aanvraagformulier bijzondere bijstand Aanvraagformulier bijzondere bijstand Registratienummer: (in te vullen door de ISD) Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) Op de laatste bladzijde staat algemene informatie over bijzondere bijstand

Nadere informatie

Aanvraag individuele inkomenstoeslag 2016 Werk en inkomen

Aanvraag individuele inkomenstoeslag 2016 Werk en inkomen Aanvraag individuele inkomenstoeslag 2016 Werk en inkomen Wat is een Individuele inkomenstoeslag? De individuele inkomenstoeslag is een geldbedrag dat u kunt ontvangen als u tenminste drie jaar van een

Nadere informatie

Aanvraag- en inlichtingenformulier Langdurigheidstoeslag (LDT) 2014

Aanvraag- en inlichtingenformulier Langdurigheidstoeslag (LDT) 2014 Maatschappelijke Zaken Aanvraag- en inlichtingenformulier Langdurigheidstoeslag (LDT) 2014 Leest u eerst de voorwaarden. Als u denkt dat u in aanmerking komt voor deze toeslag vul dan dit formulier in

Nadere informatie

team Participatie Raalte Inlichtingenformulier Participatiewet

team Participatie Raalte Inlichtingenformulier Participatiewet 1. PERSOONSGEGEVENS AANVRAGER Voeg een kopie van uw geldige legitimatiebewijs bij (geen rijbewijs) als u dit formulier voor het eerst invult of als u uw legitimatie na de vorige keer verlengd heeft. (Meisjes)naam,

Nadere informatie

Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering

Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering Registratienummer: (in te vullen door de ISD) Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) Op de laatste bladzijde staat algemene informatie over

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER 2014 Langdurigheidstoeslag (LDT)

AANVRAAGFORMULIER 2014 Langdurigheidstoeslag (LDT) AANVRAAGFORMULIER 2014 Langdurigheidstoeslag (LDT) Wat is de langdurigheidstoeslag? Als u langdurig van een laag inkomen (1% van het wettelijk minimumloon) moet rondkomen, kunt u de langdurigheidstoeslag

Nadere informatie

U heeft (ook) meerderjarige kinderen in huis

U heeft (ook) meerderjarige kinderen in huis 1. Reden aanvraag Inlichtingenformulier bij Aanvraag bijstand (WWB) voor levensonderhoud/bijzondere bijstand Waarvoor vraagt u bijstand aan? 2. Persoonlijke gegevens Naam Adres Postcode + Woonplaats Burgerservicenummer

Nadere informatie

Inlichtingenformulier

Inlichtingenformulier Inlichtingenformulier Waarom moet u dit inlichtingenformulier invullen? U heeft bij ons een aanvraag ingediend voor ondersteuning bij zorg, werk en/of inkomen. Om te kunnen beoordelen of u hiervoor in

Nadere informatie

Aanvraagformulier bijzondere bijstand

Aanvraagformulier bijzondere bijstand Aanvraagformulier bijzondere bijstand Op de laatste bladzijde staat algemene informatie over bijzondere bijstand en het inleveradres van uw aanvraag. 1. Persoonsgegevens aanvrager Voorletters en achternaam

Nadere informatie

Aanvraagformulier individuele inkomenstoeslag 2017

Aanvraagformulier individuele inkomenstoeslag 2017 Aanvraagformulier individuele inkomenstoeslag 2017 1. Persoonsgegevens aanvrager Geboortedatum Geslacht Burgerservicenummer Identiteitsbewijs Adres Postcode & Woonplaats Telefoonnummer Rekeningnummer (IBAN)

Nadere informatie

Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag 2018

Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag 2018 Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag 2018 1. Persoonsgegevens Cliëntnummer ferm werk Aanvrager Partner Naam M / V M / V Geboortedatum Burgerservicenummer Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer

Nadere informatie

Aanvraagformulier bijzondere bijstand

Aanvraagformulier bijzondere bijstand Aanvraagformulier bijzondere bijstand Met dit formulier kunt u bijzondere bijstand aanvragen. De kosten waarvoor u bijzondere bijstand aanvraagt, moeten noodzakelijk zijn en er moeten bijzondere omstandigheden

Nadere informatie

Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag

Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag Voorwaarden en verklaring * U dient zich te legitimeren met een geldig paspoort of ID-kaart. * U dient de in Bijlage 1 opgenomen bewijsstukken mee te sturen

Nadere informatie

2. Verblijf in het buitenland Verbleef u of uw (ex) partner tussen 2016 en 2019 in het buitenland? Nee Ja Zo ja, hieronder de periode(s) vermelden:

2. Verblijf in het buitenland Verbleef u of uw (ex) partner tussen 2016 en 2019 in het buitenland? Nee Ja Zo ja, hieronder de periode(s) vermelden: invullen iinvullen Aanvraag Individuele inkomenstoeslag Met dit formulier kunt u de individuele inkomenstoeslag aanvragen. U kunt dit formulier gebruiken als u in de afgelopen 3 jaren geen of niet aaneengesloten

Nadere informatie

2. Woongegevens Adres + huisnummer

2. Woongegevens Adres + huisnummer Aanvraagformulier bijzondere bijstand. Met dit formulier kunt u een aanvraag indienen voor bijzondere bijstand. 1. Persoonsgegevens Uzelf Partner Achternaam ( + voorvoegsel) Voorletters Geboortedatum Burgerservicenummer

Nadere informatie

Voorblad aanvraag- en inlichtingenformulier bijzondere bijstand Voor klanten zonder een bijstandsuitkering of een lopende draagkrachtperiode

Voorblad aanvraag- en inlichtingenformulier bijzondere bijstand Voor klanten zonder een bijstandsuitkering of een lopende draagkrachtperiode Voorblad aanvraag- en inlichtingenformulier bijzondere bijstand Voor klanten zonder een bijstandsuitkering of een lopende draagkrachtperiode Wanneer komt u mogelijk in aanmerking voor bijzondere bijstand?

Nadere informatie

2. Woongegevens Adres + huisnummer

2. Woongegevens Adres + huisnummer Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag. Met dit formulier dient u een aanvraag in voor een individuele inkomenstoeslag. 1. Persoonsgegevens Uzelf Uw partner Achternaam ( + voorvoegsel) Voorletters

Nadere informatie

Tegemoetkoming meerkosten WMO - uitgebreid

Tegemoetkoming meerkosten WMO - uitgebreid In te vullen door gemeente Datum Registratienr Procesnr Paraaf Tegemoetkoming meerkosten WMO - uitgebreid Dit formulier opsturen naar: Gemeente Heerlen Afdeling WS 39121-BI-1 Postbus 1 6400 AA Heerlen

Nadere informatie

Aanvraag- en inlichtingenformulier Vangnetregelingen

Aanvraag- en inlichtingenformulier Vangnetregelingen Aanvraag- en inlichtingenformulier Vangnetregelingen 1. Persoonsgegevens aanvrager Geboortedatum Geslacht Burgerservicenummer Identiteitsbewijs Adres Postcode & Woonplaats Telefoonnummer Rekeningnummer

Nadere informatie

Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag

Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag Met dit formulier vraagt u een individuele inkomenstoeslag aan bij de gemeente. De toeslag kunt u één keer in de 12 maanden aanvragen. Het is niet mogelijk

Nadere informatie

Inkomenstoeslag 2016 - uitgebreid

Inkomenstoeslag 2016 - uitgebreid In te vullen door gemeente Datum Registratienr Procesnr Paraaf Inkomenstoeslag 2016 - uitgebreid Dit formulier opsturen naar: Gemeente Heerlen Afdeling WS 39121-BI-2 Postbus 1 6400 AA Heerlen 14 045 +31(0)45

Nadere informatie

Aanvraagformulier langdurigheidstoeslag. Sector Welzijn Maassluis afdeling Sociale Zaken en Werkgelegenheid. Toelichting

Aanvraagformulier langdurigheidstoeslag. Sector Welzijn Maassluis afdeling Sociale Zaken en Werkgelegenheid. Toelichting Aanvraagformulier langdurigheidstoeslag Sector Welzijn Maassluis afdeling Sociale Zaken en Werkgelegenheid Naam aanvrager Naam (eventuele) partner nummer werkproces *) *) in te vullen door medewerker Sozawe

Nadere informatie

Gemeente Uitgeest Afdeling Publiekszaken individuele inkomenstoeslag 2019 Middelweg EG Uitgeest Telefoonnummer:

Gemeente Uitgeest Afdeling Publiekszaken individuele inkomenstoeslag 2019 Middelweg EG Uitgeest Telefoonnummer: Aanvraagformulier Gemeente Uitgeest Afdeling Publiekszaken individuele inkomenstoeslag 2019 Middelweg 28 1911 EG Uitgeest Telefoonnummer: 0251-361111 Wat is een Individuele inkomenstoeslag? De individuele

Nadere informatie

Aanvraag Geld-Terug-Regeling 2015

Aanvraag Geld-Terug-Regeling 2015 Aanvraag Geld-Terug-Regeling 2015 Lees voor het invullen van dit formulier eerst de Toelichting goed door. De door u verstrekte gegevens worden in overeenstemming met de Wet bescherming persoonsgegegevens

Nadere informatie

Bijzondere bijstand Participatiewet, aanvraagformulier

Bijzondere bijstand Participatiewet, aanvraagformulier Heeft u een laag inkomen en krijgt u te maken met onverwachte kosten die u niet zelf kunt betalen? Mogelijk heeft u recht op bijzondere bijstand. Met dit formulier vraagt u bijzondere bijstand aan. Lees

Nadere informatie

Inlichtingen- en aanvraagformulier bijzondere bijstand

Inlichtingen- en aanvraagformulier bijzondere bijstand Inlichtingen- en aanvraagformulier bijzondere bijstand 1. Reden aanvraag 2. Persoonsgegevens aanvrager partner Burgerservicenummer Naam Woonadres Woonplaats Geboortedatum Telefoonnummer E-mailadres 3.

Nadere informatie

2. Woongegevens Adres

2. Woongegevens Adres Aanvraagformulier Subsidie voor culturele, maatschappelijke en sportieve deelname. Met dit formulier kunt u een subsidie aanvragen voor culturele, maatschappelijke of sportieve activiteiten. 1. Persoonsgegevens

Nadere informatie

Aanvraag individuele inkomenstoeslag 2018

Aanvraag individuele inkomenstoeslag 2018 Aanvraag individuele inkomenstoeslag 2018 Wat is een Individuele inkomenstoeslag? De individuele inkomenstoeslag is een geldbedrag dat u kunt ontvangen als u tenminste drie ar van een minimuminkomen leeft.

Nadere informatie

Toelichting bij aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag

Toelichting bij aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag Toelichting bij aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag Algemeen Met dit formulier kunt u individuele inkomenstoeslag aanvragen. Dit is een toeslag op grond van de Participatiewet. U kunt deze toeslag

Nadere informatie

Aanvraag en inlichtingen bijzondere bijstand

Aanvraag en inlichtingen bijzondere bijstand Aanvraag en inlichtingen bijzondere bijstand Persoonsgegevens aanvrager echtgeno(o)t(e)/partner Cliëntnummer Achternaam en voorletter Geslacht m/v m/v Geboortedatum Adres Postcode en plaats BSN Nationaliteit

Nadere informatie

Voorblad aanvraag- en inlichtingenformulier bijzondere bijstand Voor klanten zonder een participatiewet uitkering of een lopende draagkrachtperiode

Voorblad aanvraag- en inlichtingenformulier bijzondere bijstand Voor klanten zonder een participatiewet uitkering of een lopende draagkrachtperiode Voorblad aanvraag- en inlichtingenformulier bijzondere bijstand Voor klanten zonder een participatiewet uitkering of een lopende draagkrachtperiode Wanneer komt u mogelijk in aanmerking voor bijzondere

Nadere informatie

Aanvraagformulier Individuele Inkomenstoeslag 2017

Aanvraagformulier Individuele Inkomenstoeslag 2017 Aanvraagformulier Individuele Inkomenstoeslag 2017 Niet in te vullen door aanvrager Datum ontvangst aanvraag: Nummer werkbeheer: De Individuele Inkomenstoeslag is een toeslag die u kunt ontvangen als u

Nadere informatie

*350* invullen iinvullen. Aanvraag Collectieve Zorgverzekering Zilveren Kruis Achmea

*350* invullen iinvullen. Aanvraag Collectieve Zorgverzekering Zilveren Kruis Achmea invullen iinvullen Aanvraag Collectieve Zorgverzekering Zilveren Kruis Achmea Sociale Zaken en Werkgelegenheid Uitkeringsadministratie Stadskantoor Postbus 10007 8000 GA Zwolle Telefoon 14038 www.zwolle.nl

Nadere informatie

Tegemoetkoming Chronisch zieken en beperkten en compensatieregeling eigen bijdrage.

Tegemoetkoming Chronisch zieken en beperkten en compensatieregeling eigen bijdrage. Tegemoetkoming Chronisch zieken en beperkten en compensatieregeling eigen bijdrage. Dit formulier opsturen naar: Gemeente Hoorn t.a.v. zorg/wmo Postbus 603 Antwoordnummer 98 1620 AR Hoorn www.hoorn.nl

Nadere informatie

Wilt u dit formulier volledig invullen en ondertekenen? Als u het formulier goed invult, wordt u sneller geholpen.

Wilt u dit formulier volledig invullen en ondertekenen? Als u het formulier goed invult, wordt u sneller geholpen. invullen iinvullen Aanvraag Participatiefonds Inkomensondersteuning Stadskantoor Postbus 10007 8000 GA Zwolle Telefoon 14038 www.zwolle.nl Met dit formulier kunt u een bijdrage uit het Participatiefonds

Nadere informatie

Aanvraag individuele inkomenstoeslag 2017

Aanvraag individuele inkomenstoeslag 2017 Aanvraag individuele inkomenstoeslag 2017 Waarom dit formulier? De individuele inkomenstoeslag is er voor mensen die langdurig een laag inkomen hebben. Met dit formulier vraagt u deze toeslag aan. Ruimte

Nadere informatie

gemeente Tiel In te vullen door de gemeente Nummer Datum ontvangst BSN: DSP: 55 BIJZONDERE BIJSTAND, WITGOEDREGELING AANVRAAGFORMULIER

gemeente Tiel In te vullen door de gemeente Nummer Datum ontvangst BSN: DSP: 55 BIJZONDERE BIJSTAND, WITGOEDREGELING AANVRAAGFORMULIER In te vullen door de gemeente Nummer Datum ontvangst gemeente Tiel Achterweg 2, 4001 MV Tiel Postbus 6325, 4000 HH Tiel Telefoon: (0344) 63 71 11 Telefax: (0344) 63 72 99 E-mail: gemeente@tiel.nl Internet:

Nadere informatie

Aanvraagformulier Activiteitenfonds

Aanvraagformulier Activiteitenfonds Datum aanvraag: Registratienummer: Cliëntnummer: (Niet door u in te vullen.) Aanvraagformulier Activiteitenfonds 1. Gegevens aanvrager Naam Man Vrouw Geboortedatum Adres Postcode / woonplaats Telefoon

Nadere informatie

Aanvraagformulier Bijzondere bijstand Participatiewet 2017, niet uitkeringsgerechtigden

Aanvraagformulier Bijzondere bijstand Participatiewet 2017, niet uitkeringsgerechtigden Aanvraagformulier Bijzondere bijstand Participatiewet 2017, niet Gemeente Opsterland Postadres Bezoekadres T (0512) 386 222 Postbus 10.000 Hoofdstraat 82 E gemeente@opsterland.nl 9244 ZP Beetsterzwaag

Nadere informatie

*350* invullen iinvullen. Aanvraag Subsidie chronisch zieken en ouderen 2014

*350* invullen iinvullen. Aanvraag Subsidie chronisch zieken en ouderen 2014 invullen iinvullen Aanvraag Subsidie chronisch zieken en ouderen 2014 In te vullen door SoZaWe: Datum ontvangst Cliëntnummer Werkprocesnummer Consulent Sociale Zaken en Werkgelegenheid Uitkeringsadministratie

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND. Naam BSN Relatie (bijvoorbeeld vader, moeder, kind etc.)

AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND. Naam BSN Relatie (bijvoorbeeld vader, moeder, kind etc.) Datum melding: (in te vullen door gemeente) AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND 1. Persoonsgegevens: Naam: Telefoonnummer: Burgerservicenummer: Naam partner: (indien van toepassing) Burgerservicenummer

Nadere informatie