Inlichtingenformulier langdurigheidstoeslag

Transcriptie

1 Inlichtingenformulier langdurigheidstoeslag Algemeen (in te vullen door gemeente) Klantnummer Werkprocesnummer Naam en paraaf behandelend consulent Gedateerde GBA-uidraai met bewoning Aanwezig? ja paraaf consulent Persoonsgegevens Uw naam (hoofdaanvrager) Burgerservicenummer Naam partner Burgerservicenummer Woonsituatie Hoe wonen u en uw partner in de woning? als eigenaar of mede-eigenaar als huurder inwonend bij ouder(s) inwonend bij kind(eren) als onderhuurder of kostganger anders, namelijk De netto huur of hypotheeklasten bedragen per maand Huurtoeslag per maand 1

2 Inkomsten a. Heeft u of uw partner inkomsten uit arbeid? b. Heeft u of uw partner inkomsten uit uitkering (bv. WW, ZW, Toeslagenwet, WIA, Wajong, AOW, pensioen, etc.)? c. Heeft u of uw partner inkomsten uit WSF of WTOS? ja, namelijk netto per maand 4 weken ja, namelijk netto per maand 4 weken ja, namelijk netto per maand, ga verder naar vraag e. ja, ontvangt u voor deze kinderen kinderbijslag? d. Heeft u kinderen jonger dan 18 jaar? ja, vul hieronder in waarom niet. Heeft één of meerdere van deze kinderen inkomsten uit arbeid?, ga verder naar vraag e. ja, vul de gegevens hieronder in. Naam.... netto per maand 4 weken Naam.... netto per maand 4 weken e. Bent u of uw partner ingeschreven bij de Kamer van Koophandel? ja ja, gemiddeld.... netto per maand Hoeveel uur per week besteedt u gemiddeld aan deze werkzaamheden?...per week f. Heeft u of uw partner inkomsten uit een zelfstandig bedrijf of beroep of uit freelance werk? Geef hieronder een omschrijving van uw werkzaamheden 2

3 Vervolg inkomsten g. Ontvangt u of uw partner voorlopige teruggaven van heffingskortingen van de Belastingdienst? h. Ontvangt u of uw partner alimentatie of onderhoudsbijdrage of wordt dit ontvangen ten behoeve van uw kinderen? uzelf partner kinderen Heeft u recht op alimentatie of onderhoudsbijdrage, maar u ontvangt het niet?, ga verder naar vraag h ja, vul hieronder in waarom u dit niet ontvangt i. Ontvangt u of uw partner inkomsten uit een lijfrente of andere waardepapieren? j. Heeft u of uw partner nog inkomsten tegoed, zoals loon, eindejaarsuitkering of een winstuitkering? k. Heeft u of uw partner nog andere inkomsten (bijvoorbeeld huurinkomsten)? Geef hieronder een omschrijving van deze inkomsten 3

4 Bezittingen van u, uw partner en/of uw kinderen jonger dan 18 jaar a. Hoeveel contant geld hebben u, uw partner en/of uw minderjarige kinderen samen? b. Hebben u, uw partner en/of uw minderjarige kinderen bankrekeningen, spaarrekeningen of spaarbankboekjes? per (datum).. ja, vul hieronder in Ten name van IBANrekeningnummer Laatste afschrift Huidige saldo Vervolg bezittingen van u, uw partner en/of uw kinderen jonger dan 18 jaar c. Hebben u, uw partner en/of uw kinderen één of meerdere van onderstaande bezittingen? Aandelen, effecten? ja Huidig saldo of waarde Waardepapieren? ja Huidig saldo of waarde Levensverzekering? ja Huidig saldo of waarde Lijfrentepolis? ja Huidig saldo of waarde Koopsompolis? ja Huidig saldo of waarde Spaarbrieven? ja Huidig saldo of waarde Caravan of boot? ja Huidig saldo of waarde Auto of motor? ja Huidig saldo of waarde Antiek of sieraden? ja Huidig saldo of waarde Onroerende zaken (bijv. huis) in binnen- of buitenland? ja Huidig saldo of waarde 4

5 Een perceel grond in binnen- of buitenland? Een aandeel in een onverdeelde boedel of erfenis? Andere, niet genoemde bezittingen? Geef hieronder een omschrijving: ja Huidig saldo of waarde ja Huidig saldo of waarde ja Huidig saldo of waarde Schulden Heeft u of uw partner lopende leningen, afbetalingen, betalingsachterstanden of andere schulden ja, vul hieronder in De schulden bestaan uit: Hoogte schuld Per (datum) Hoogte schuld Hoogte schuld Hoogte schuld Per (datum) Per (datum) Per (datum) Ondertekening Naam hoofdaanvrager Voorletters Datum Handtekening Naam partner Voorletters Datum Handtekening 5

6 Bewijsstukken WWB-aanvraag langdurigheidstoeslag (aankruisen door consulent): Persoonsgegevens Geldig Identiteitsbewijs (géén rijbewijs) Geldige verblijfsvergunning Huisvesting Huurovereenkomst Betaalbewijzen huur (kwitanties) Bewijsstuk inboedelverzekering Koopakte eigen woning Eigendomsakte eigen woning Hypotheekakte eigen woning Actueel overzicht hypotheek (restant, rente en aflossing) Beschikking WOZ Taxatierapport Aanvrager Partner Inkomsten Uitkeringsspecificaties laatste 36 maanden (UWV, SVB) Loonstroken laatste 36 maanden Arbeidsovereenkomst VT beschikking belastingdienst (heffingskortingen) Betaalbewijzen van alimentatieontvangsten Inkomsten inwonende kinderen Bewijsstukken ontvangst huur/kostgeld Beschikking kinderbijslag Vermogen en schulden Bankafschriften betaalrekening (laatste 36 maanden ) Spaarrekeningen (laatste 36 maanden) Uitdraai telebankieren alle rekeningen (laatste 36 maanden) Kentekendeel I en II auto/motor Eigendoms- en registratiebewijs caravan of boot Bewijsstukken van opeisbare schulden + betalingsbewijzen Overige bewijsstukken