AANVRAAGFORMULIER 2016 Optimaalverzekering

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "AANVRAAGFORMULIER 2016 Optimaalverzekering"

Transcriptie

1 AANVRAAGFORMULIER 2016 Optimaalverzekering Vul dit formulier eerst in op de computer. De optimaalverzekering is een collectieve ziektekostenverzekering die u via de gemeente Zaanstad kunt afsluiten als u een minimuminkomen heeft. De gemeente werkt hierin samen met Zilveren Kruis. Bent u nu voor ziektekosten verzekerd bij Zilveren Kruis, dan kunt u direct de Optimaalverzekering aanvragen. Bent u bij een andere maatschappij verzekerd, neemt u dan in december contact op met Zilveren Kruis, telefoonnummer Deelnemen aan de Optimaalverzekering Als u wilt kijken of u voldoet aan de voorwaarden, kijkt u dan op U kunt deelnemen aan de Optimaalverzekering als u aan de volgende voorwaarden voldoet: u woont in Zaanstad of Oostzaan u bent 18 jaar of ouder u hebt geen achterstand in de premiebetaling bij Zilveren Kruis het huidig bruto inkomen per maand van u en uw gezinsleden is niet hoger dan in de normtabel genoemde bedragen het vermogen is niet hoger dan: voor een alleenstaande voor het totaal van alle gezinsleden PERSOONSGEGEVENS van u van uw partner Naam en voorletter Man / Vrouw man vrouw man vrouw Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Cliëntnummer Bankrekeningnummer Telefoonnummer adres WILT U DEELNEMEN AAN DE Hieronder kunt u aangeven welk pakket u wenst Uw keuze Pakket Basis zeker Optimaal aanvullend Aanvullend Tand Uw premie Optimaal Basisverzekering Optimaal aanvullend 3 2 sterren 135,27 Optimaal Basisverzekering Optimaal aanvullend 2 1 ster 115,77 Optimaal Basisverzekering Optimaal aanvullend 1 1 ster 109,47 1

2 GEEN TANDARTSVERZEKERING NODIG? Hebt u en/of uw partner een volledige boven- en onderprothese (een volledig kunstgebit)? Dan adviseren wij geen tandartsverzekering te nemen. Vult u dan de vragen hieronder in. geldt voor Ik wil geen tandartsverzekering, want ik heb een volledige boven- en onderprothese Ik wil geen tandartsverzekering, want ik heb een Beter Af Tandarts Polis bij Zilveren Kruis en wil deze opzeggen, omdat ik een volledige boven- en onderprothese heb. (Hiervoor geldt een opzegtermijn. Wanneer verzekerde geen tandartsverzekering heeft, is er geen dekking bij reparatie/onderhoud prothese. Kosten zijn voor eigen rekening.) u uw partner Uw premie wordt dan: Pakket Beter zeker Optimaal aanvullend Uw premie Optimaal Basisverzekering Optimaal aanvullend 3 123,02 Optimaal Basisverzekering Optimaal aanvullend 2 107, 82 Optimaal Basisverzekering Optimaal aanvullend 1 101, 52 PREMIEBETALING/MACHTIGING Door ondertekening gaat u akkoord met het volgende: Indien u een Participatiewet, IOAW-, IOAZ- of BBZ- uitkering heeft, machtigt u ons om de verschuldigde premie op uw uitkering in te houden en door te betalen aan Zilveren Kruis. Als uw uitkering (tijdelijk) is stopgezet of te laag is, machtigt u Zilveren Kruis de verschuldigde premie per maand af te schrijven van uw bankrekening. Als u geen uitkering (meer) heeft, machtigt u Zilveren Kruis de verschuldigde premie per maand af te schrijven van uw bankrekening. Als u een premie-achterstand heeft van twee maanden of langer, dan informeert Zilveren Kruis de gemeente. HUISVESTING Vink zowel een hokje in de linkerkolom als in de rechterkolom aan. Bent u: Bent u: Huurder Eigenaarbewoner Gehuwd of ongehuwd samenwonend Alleenstaande ouder Kamerhuurder Bedrag huur per maand Alleenstaande Inwonend bij ouders Kostganger of medebewoner Bewoner instelling/ribw Bedrag huur per maand Andere op uw adres verblijvende medebewoners en/of inwonende kinderen (21 jaar of ouder) Achternaam Voorletters BSN-nummer Geboorte datum Studerend met studiefinanciering (WSF / WTOS) Volgt hij/zij een BBL-opleiding Benodigde bewijsstukken (bij studerende schoolgaande medebewoners van 21 jaar en ouder): - beschikking WSF / WTOS of inschrijving opleiding. 2

3 IS ER SPRAKE VAN EEN HUUROVEREENKOMST MET DEZE INWONENDE(N)? ja, met inwonende nummer 1. Hoogte huur per maand ja, met inwonende nummer 2. Hoogte huur per maand ja, met inwonende nummer 3. Hoogte huur per maand ja, met inwonende nummer 4. Hoogte huur per maand ja, met inwonende nummer 5. Hoogte huur per maand Benodigde bewijsstukken: Als u de verhuurder bent: Als u kamerhuurder bent: - de huurovereenkomst(en). - uw kamerhuurovereenkomst; - bewijsstuk waaruit blijkt dat uw medebewoner(s) ook een huurovereenkomst heeft/hebben; - betalingsbewijzen van de huur. HUIDIG BRUTO GEZINSINKOMEN Heeft u een uitkering levensonderhoud Participatiewet/ IOAW/ IOAZ/ Bbz van de gemeente Zaanstad of Oostzaan of heeft u een aanvullende inkomensverziening ouderen (AIO) via de SVB: JA U hoeft uw huidige bruto inkomen en vermogen en beschikbare middelen niet in te vullen. NEE Vul onderstaand uw huidige bruto inkomen en vermogen en beschikbare middelen in. HUIDIG BRUTO INKOMEN m uw huidig bruto inkomen over van uw salaris- of uitkeringsspecificatie. Vink bij uw inkomen en dat van uw partner aan of dit inkomen per 4 weken of per maand is. Wat geeft u niet op: Huur-, Zorg- en Kinderopvangtoeslag, Kindgebonden budget en Kinderbijslag. Als u kinderen heeft gaan wij er van uit dat u de eventuele heffingskortingen van de Belastingdienst ontvangt. Soort inkomsten (bruto) van u 4 weken maand van uw partner 4 weken maand Brutoloon uit arbeid Bruto uitkering UWV Bruto uitkering AOW Alimentatie voor uzelf Alimentatie voor uw kinderen Pensioen / Lijfrente Overige inkomsten 3

4 VERMOGEN EN BESCHIKBARE MIDDELEN OP DATUM AANVRAAG Totaal vermogen van uzelf, uw partner, inclusief dat van de inwonende kinderen tot 18 jaar. Als uw auto jonger is dan 8 jaar dan dient u de waarde bij uw vermogen op te tellen. De waarde van de auto kunt u bepalen aan de hand van bijvoorbeeld de ANWB koerslijst. Vermeld hieronder alle bankrekeningen, zowel van uzelf als uw echtgeno(o)t(e)/partner als uw minderjarige inwonende kinderen. Bankrekeningnummer Ten name van saldo Naam bank Spaarrekeningnummer Ten name van saldo Naam bank Heeft u en/of uw partner: Aandelen* Obligaties* Andere waardepapieren* t.w, zo ja Totale waarde Een auto, motor, caravan en/of boot Een eigendomswoning en/of andere eigendom in Nederland en/of buitenland Aantoonbare schulden Ligt er beslag op uw inkomen** Zit u in de WSNP of heeft u een minnelijke schuldregeling** * Let op: Als u aandelen, obligaties en/of andere waardepapieren heeft, stuur dan een actuele opgave mee waarmee u de waarde aantoont. ** Bewijsstukken meesturen van het beslag, de minnelijke schuldregeling of de WSNP. 4

5 KIJKT U ALLES NOG EVEN GOED NA! 1. Heeft u alle vragen beantwoord en gegevens ingevuld? 2. Kloppen de gegevens van het gezin? Uw aanvraag kan niet worden behandeld als u niet alle vragen heeft beantwoord en gegevens heeft ingevuld en/of onderstaande bewijsstukken niet meestuurt! 3. Voeg onderstaande bewijsstukken bij uw aanvraagformulier! - een kopie van uw polisblad van Zilveren Kruis; - een kopie van de voorkant van uw bankpasje; - een kopie huurovereenkomst inwonende(n). Als u GEEN uitkering levensonderhoud van de gemeente Zaanstad of Oostzaan heeft, geldt: - de loonstroken/uitkeringsspecificaties van alle gezinsleden van de maand voorafgaand aan de aanvraag voor deelname aan de Optimaalverzekering. DOOR ONDERTEKENING VAN DIT FORMULIER, WIL IK/WILLEN WIJ HIERBIJ DE AANVRAGEN Hiermee verklaar ik/verklaren wij: de voorgaande gegevens te hebben gecontroleerd en alles naar waarheid te hebben ingevuld; te weten, dat het onjuist beantwoorden van de vragen kan leiden tot beëindiging van deelname aan de Optimaalverzekering; akkoord te zijn met de op pagina 2 afgegeven machtiging ten behoeve van Zilveren Kruis; op de hoogte te zijn dat de gemeente bevoegd is informatie op te vragen bij andere instellingen. akkoord te zijn dat Zilveren Kruis en gemeente onderling gegevens uit wisselen. Plaats: Handtekening aanvrager Datum: Handtekening partner! Het volledig ingevulde en ondertekende aanvraagformulier verstuurt u samen met de bewijsstukken, een kopie van uw polisblad van Zilveren Kruis en een kopie van de voorkant van uw bankpasje in de meegeleverde retourenvelop. Een postzegel is niet nodig. Deze stuurt u naar: Gemeente Zaanstad, Team Minimaregelingen/ Optimaalverzekering Antwoordnummer VC Zaandam 5

AANVRAAGFORMULIER 2017 Optimaalverzekering

AANVRAAGFORMULIER 2017 Optimaalverzekering AANVRAAGFORMULIER 2017 Optimaalverzekering Vul dit formulier eerst in op de computer. De Optimaalverzekering is een collectieve ziektekostenverzekering die u via de gemeente Zaanstad kunt afsluiten als

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER 2014 Langdurigheidstoeslag (LDT)

AANVRAAGFORMULIER 2014 Langdurigheidstoeslag (LDT) AANVRAAGFORMULIER 2014 Langdurigheidstoeslag (LDT) Wat is de langdurigheidstoeslag? Als u langdurig van een laag inkomen (1% van het wettelijk minimumloon) moet rondkomen, kunt u de langdurigheidstoeslag

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER 2017 Individuele Inkomens Toeslag (I.I.T.)

AANVRAAGFORMULIER 2017 Individuele Inkomens Toeslag (I.I.T.) AANVRAAGFORMULIER 2017 Individuele Inkomens Toeslag (I.I.T.) Vul dit formulier eerst in op de computer. Daarna het formulier printen, ondertekenen en opsturen.! Wat is de Individuele Inkomens Toeslag (I.I.T.)

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER 2016 Individuele Inkomens Toeslag (I.I.T.)

AANVRAAGFORMULIER 2016 Individuele Inkomens Toeslag (I.I.T.) AANVRAAGFORMULIER 2016 Individuele Inkomens Toeslag (I.I.T.) Vul dit formulier eerst in op de computer. Daarna het formulier printen, ondertekenen en opsturen. PERSOONSGEGEVENS * Betalingen naar budgetrekeningen

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Tegemoetkoming bij chronische aandoening. - Tegemoetkoming Eigen Risico (TER)

Aanvraagformulier. Tegemoetkoming bij chronische aandoening. - Tegemoetkoming Eigen Risico (TER) Aanvraagformulier Tegemoetkomingen bij chronische aandoenin Tegemoetkoming hronische andoeningen (T ) - Tegemoetkoming Eigen Risico (TER) Vul dit formulier eerst in op de computer. Daarna het formulier

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER 2015 INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG

AANVRAAGFORMULIER 2015 INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG AANVRAAGFORMULIER 2015 INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG VERVOLGAANVRAAG Met de invoering van de Participatiewet is de Langdurigheidstoeslag afgeschaft. In de Participatiewet is een soortgelijke regeling opgenomen:

Nadere informatie

*350* invullen iinvullen. Aanvraag Collectieve Zorgverzekering Zilveren Kruis Achmea

*350* invullen iinvullen. Aanvraag Collectieve Zorgverzekering Zilveren Kruis Achmea invullen iinvullen Aanvraag Collectieve Zorgverzekering Zilveren Kruis Achmea Sociale Zaken en Werkgelegenheid Uitkeringsadministratie Stadskantoor Postbus 10007 8000 GA Zwolle Telefoon 14038 www.zwolle.nl

Nadere informatie

Aanvraag collectieve regeling Zilveren Kruis Achmea

Aanvraag collectieve regeling Zilveren Kruis Achmea Aanvraag collectieve regeling Zilveren Kruis Achmea Afdeling Werk, Inkomen en Zorg, Postbus 168, 1970 AD IJMUIDEN, Bezoekadres: Dudokplein 1, Telefoon: 0255-567200 In te vullen door de gemeente Er is recht

Nadere informatie

Wilt u dit formulier volledig invullen en ondertekenen? Uw aanvraag wordt dan sneller afgehandeld.

Wilt u dit formulier volledig invullen en ondertekenen? Uw aanvraag wordt dan sneller afgehandeld. invullen iinvullen Aanvraag Collectieve Zorgverzekering Zilveren Kruis 2017 Sociale Zaken en Werkgelegenheid Inkomensondersteuning Stadskantoor Postbus 10007 8000 GA Zwolle Telefoon 14038 www.zwolle.nl

Nadere informatie

Aanvraagformulier Bijdrageregeling minima en collectieve zorgverzekering 2016

Aanvraagformulier Bijdrageregeling minima en collectieve zorgverzekering 2016 Aanvraagformulier Bijdrageregeling minima en collectieve zorgverzekering 2016 N U N S P E E T ELSPEET HULSHORST VIERHOUTEN 1. PERSOONSGEGEVENS Uzelf Partner Voorletter(s) en achternaam Geboortedatum Burgerservicenummer

Nadere informatie

Aanvraagformulier bijzondere bijstand Participatiewet

Aanvraagformulier bijzondere bijstand Participatiewet Zaaknummer Aanvraagformulier bijzondere bijstand Participatiewet Wat zijn de voorwaarden? De gemeente Gennep biedt ondersteuning aan mensen met een laag inkomen. Bijzondere bijstand is een bijdrage in

Nadere informatie

Aanvraag levensonderhoud Wet werk en bijstand. Hoe gaat het verder? Waarom dit formulier? Wat moet u doen? Bewijsstukken meesturen.

Aanvraag levensonderhoud Wet werk en bijstand. Hoe gaat het verder? Waarom dit formulier? Wat moet u doen? Bewijsstukken meesturen. Aanvraag levensonderhoud Wet werk en bijstand Waarom dit formulier? Met dit formulier kunt u een uitkering levensonderhoud aanvragen op grond van de Wet werk en bijstand (Wwb). Wat moet u doen? Vul het

Nadere informatie

Aanvraag- en inlichtingenformulier individuele inkomenstoeslag Cluster Maatschappelijke Zaken

Aanvraag- en inlichtingenformulier individuele inkomenstoeslag Cluster Maatschappelijke Zaken Aanvraag- en inlichtingenformulier individuele inkomenstoeslag Cluster Maatschappelijke Zaken Met dit formulier vraagt u individuele inkomenstoeslag aan. Langsbrengen of opsturen Cluster Maatschappelijke

Nadere informatie

Aanvraag- en inlichtingenformulier Langdurigheidstoeslag (LDT) 2014

Aanvraag- en inlichtingenformulier Langdurigheidstoeslag (LDT) 2014 Maatschappelijke Zaken Aanvraag- en inlichtingenformulier Langdurigheidstoeslag (LDT) 2014 Leest u eerst de voorwaarden. Als u denkt dat u in aanmerking komt voor deze toeslag vul dan dit formulier in

Nadere informatie

Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering

Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering Registratienummer: (in te vullen door de ISD) Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) Op de laatste bladzijde staat algemene informatie over

Nadere informatie

Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering

Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering Registratienummer: (in te vullen door de ISD) Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) Op de laatste bladzijde staat algemene informatie over

Nadere informatie

Persoonlijke gegevens:

Persoonlijke gegevens: AANVRAAGFORMULIER Kwijtschelding gemeentelijke belastingen Let op : Niet door aanvrager in te vullen! Datum ontvangst aanvraag: Cliëntnummer: Werkprocesnummer: In behandeling bij: Persoonlijke gegevens:

Nadere informatie

Minimaregeling, aanvraagformulier.

Minimaregeling, aanvraagformulier. Minimaregeling, aanvraagformulier. Met dit aanvraagformulier kunt u een aanvraag indienen voor een minimaregeling van de Gemeente Hellevoetsluis. Informatie over de bestaande minimaregelingen kunt u nalezen

Nadere informatie

AANVRAAG- EN INLICHTINGENFORMULIER VOOR BIJZONDERE BIJSTAND WWB. Gewenste ingangsdatum bij periodieke bijzondere bijstand

AANVRAAG- EN INLICHTINGENFORMULIER VOOR BIJZONDERE BIJSTAND WWB. Gewenste ingangsdatum bij periodieke bijzondere bijstand AANVRAAG- EN INLICHTINGENFORMULIER VOOR BIJZONDERE BIJSTAND WWB Procesnummer : Datum aanvraag: Behandelend ambtenaar: Ik wil aanspraak maken op bijzondere bijstand voor de volgende kosten: Gewenste ingangsdatum

Nadere informatie

Schulden en/of betalingsachterstanden van uzelf? Nee Ja vul in. Totaalbedrag schulden

Schulden en/of betalingsachterstanden van uzelf? Nee Ja vul in. Totaalbedrag schulden Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering Registratienummer: (in te vullen door de ISD) Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) Op de laatste bladzijde staat algemene informatie over

Nadere informatie

1/9 INTAKE FORMULIER. 1.Persoonsgegevens Aanvrager Partner. Achternaam. Voorvoegsels. Voornamen. Geslacht. Geboortedatum. Adres. Postcode.

1/9 INTAKE FORMULIER. 1.Persoonsgegevens Aanvrager Partner. Achternaam. Voorvoegsels. Voornamen. Geslacht. Geboortedatum. Adres. Postcode. 1.Persoonsgegevens Aanvrager Partner Achternaam Voorvoegsels Voornamen Geslacht Geboortedatum Adres Postcode Woonplaats Burgerservicenummer Telefoonnummer E-mail adres Geboorteplaats Nationaliteit Identiteitsbewijs

Nadere informatie

WIJZINGSFORMULIER bijstandsuitkering (Participatiewet)

WIJZINGSFORMULIER bijstandsuitkering (Participatiewet) WIJZINGSFORMULIER bijstandsuitkering (Participatiewet) Naam: BSN: Naam partner: BSN: U ontvangt een uitkering van de afdeling Werk Inkomen en Zorgverlening (WIZ). Gebruik dit formulier voor het doorgeven

Nadere informatie

Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag

Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag Voorwaarden en verklaring * U dient zich te legitimeren met een geldig paspoort of ID-kaart. * U dient de in Bijlage 1 opgenomen bewijsstukken mee te sturen

Nadere informatie

Postbus 1 3890 AA Zeewolde. Aanvraagformulier kwijtschelding gemeentelijke belastingen

Postbus 1 3890 AA Zeewolde. Aanvraagformulier kwijtschelding gemeentelijke belastingen Gemeente Zeewolde Gemeentehuis Raadhuisplein 1 Postbus 1 3890 AA Zeewolde Telefoon (036) 5229522 Telefax (036) 5222394 E-mail info@zeewolde.nl Website www.zeewolde.nl Aanvraagformulier kwijtschelding gemeentelijke

Nadere informatie

Voorblad aanvraag- en inlichtingenformulier bijzondere bijstand Voor klanten zonder een participatiewet uitkering of een lopende draagkrachtperiode

Voorblad aanvraag- en inlichtingenformulier bijzondere bijstand Voor klanten zonder een participatiewet uitkering of een lopende draagkrachtperiode Voorblad aanvraag- en inlichtingenformulier bijzondere bijstand Voor klanten zonder een participatiewet uitkering of een lopende draagkrachtperiode Wanneer komt u mogelijk in aanmerking voor bijzondere

Nadere informatie

WIJZINGSFORMULIER BBZ

WIJZINGSFORMULIER BBZ WIJZINGSFORMULIER BBZ Naam: BSN: Naam partner: BSN: U ontvangt een uitkering van de afdeling Werk Inkomen en Zorgverlening (WIZ). Gebruik dit formulier voor het doorgeven van wijzigingen. Dit formulier

Nadere informatie

Aanvraagformulier bijzondere bijstand

Aanvraagformulier bijzondere bijstand Aanvraagformulier bijzondere bijstand Niet in te vullen door aanvrager Ingekomen: clientnr: werkprocesnr.: Par: Ondergetekende(n) verzoekt/verzoeken aan hemzelf/haarzelf/henzelf financiële bijstand te

Nadere informatie

U heeft (ook) meerderjarige kinderen in huis

U heeft (ook) meerderjarige kinderen in huis 1. Reden aanvraag Inlichtingenformulier bij Aanvraag bijstand (WWB) voor levensonderhoud/bijzondere bijstand Waarvoor vraagt u bijstand aan? 2. Persoonlijke gegevens Naam Adres Postcode + Woonplaats Burgerservicenummer

Nadere informatie

Aanvraagformulier individuele bijzondere bijstand verplicht eigen risico

Aanvraagformulier individuele bijzondere bijstand verplicht eigen risico Aanvraagformulier individuele bijzondere bijstand verplicht eigen risico Wanneer komt een inwoner van de gemeente Raalte in aanmerking voor deze regeling? U kunt een compensatie van 200,00 ontvangen in

Nadere informatie

110% bijstandsnorm 120% bijstandsnorm

110% bijstandsnorm 120% bijstandsnorm Toelichting aanvraagformulier minimabeleid Waarom dit formulier? Als u inwoner bent van Wijdemeren en weinig inkomen heeft, kunt u extra geld krijgen. Bijvoorbeeld voor een computer voor schoolgaande kinderen

Nadere informatie

Inlichtingen- en aanvraagformulier bijzondere bijstand

Inlichtingen- en aanvraagformulier bijzondere bijstand Inlichtingen- en aanvraagformulier bijzondere bijstand 1. Reden aanvraag 2. Persoonsgegevens aanvrager partner Burgerservicenummer Naam Woonadres Woonplaats Geboortedatum Telefoonnummer E-mailadres 3.

Nadere informatie

Inlichtingen- en aanvraagformulier bijzondere bijstand 2017

Inlichtingen- en aanvraagformulier bijzondere bijstand 2017 Inlichtingen- en aanvraagformulier bijzondere bijstand 2017 1. Reden aanvraag 2. Persoonsgegevens aanvrager partner Burgerservicenummer Naam Woonadres Woonplaats Geboortedatum Telefoonnummer E-mailadres

Nadere informatie

Aanvraagformulier Minima- en Inkomensondersteunende regelingen

Aanvraagformulier Minima- en Inkomensondersteunende regelingen Aanvraagformulier Minima- en Inkomensondersteunende regelingen Deze regeling(en) is/zijn voor mensen met een inkomen tot 120% (met uitzondering van duurzame gebruiksgoederen voor mensen met de pensioengerechtigde

Nadere informatie

Aanvraagformulier bijzondere bijstand bewindvoering

Aanvraagformulier bijzondere bijstand bewindvoering Aanvraagformulier bijzondere bijstand bewindvoering 1. Persoonsgegevens aanvrager partner* Burgerservicenummer Naam Woonadres Woonplaats Geboortedatum Telefoonnummer E-mailadres 2. Bijzondere kosten Ik

Nadere informatie

Wat wilt u aanvragen? Zie de voorwaarden op bladzijde 5

Wat wilt u aanvragen? Zie de voorwaarden op bladzijde 5 Aanvraagformulier voor: - - - Persoonlijk participatiebudget (pensioengerechtigden) - Tegemoetkoming premie aanvullende zorgverzekering Hieronder staan de gegevens die bij ons bekend zijn. Als er iets

Nadere informatie

Aanvraagformulier Schoolkosten

Aanvraagformulier Schoolkosten Datum aanvraag: Registratienummer: Cliëntnummer: (Niet door u in te vullen.) Aanvraagformulier Schoolkosten 1. Gegevens aanvrager Naam Man Vrouw Geboortedatum Adres Postcode / woonplaats Telefoon Burgerservice

Nadere informatie

Aanvraagformulier Bijzondere Bijstand

Aanvraagformulier Bijzondere Bijstand Aanvraagformulier Bijzondere Bijstand Lees dit eerst U gaat bijzondere bijstand aanvragen. Daarom hebben wij een groot aantal gegevens nodig. Vaak zijn dat nogal persoonlijke zaken. Toch moeten wij die

Nadere informatie

*400* invullen iinvullen. Aanvraag Langdurigheidstoeslag 2014

*400* invullen iinvullen. Aanvraag Langdurigheidstoeslag 2014 invullen iinvullen Aanvraag Langdurigheidstoeslag 2014 Sociale Zaken en Werkgelegenheid Uitkeringsadministratie Werkplein de Lure Postbus 10007 8000 GA Zwolle Telefoon 14038 www.zwolle.nl Met dit formulier

Nadere informatie

Aanvraagformulier bijzondere bijstand

Aanvraagformulier bijzondere bijstand Aanvraagformulier bijzondere bijstand Met dit formulier vraagt u bijzondere bijstand aan. Ook geeft u hierbij de gegevens op waarmee de gemeente kan vaststellen of u recht heeft op bijzondere bijstand.

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER VOOR BIJZONDERE BIJSTAND

AANVRAAGFORMULIER VOOR BIJZONDERE BIJSTAND AANVRAAGFORMULIER VOOR BIJZONDERE BIJSTAND Datum aanvraag: 1. Persoonsgegevens Aanvrager echtgeno(o)t(e) / partner Burger service nummer Naam en voorletters Geslacht M / V M / V Geboortedatum Huidig adres

Nadere informatie

Aanvraagformulier Activiteitenfonds

Aanvraagformulier Activiteitenfonds Datum aanvraag: Registratienummer: Cliëntnummer: (Niet door u in te vullen.) Aanvraagformulier Activiteitenfonds 1. Gegevens aanvrager Naam Man Vrouw Geboortedatum Adres Postcode / woonplaats Telefoon

Nadere informatie

verzoek om kwijtschelding van gemeentelijke belastingen

verzoek om kwijtschelding van gemeentelijke belastingen verzoek om kwijtschelding van gemeentelijke belastingen Met dit formulier kunt u kwijtschelding aanvragen voor gemeentelijke belastingen 2016 (afvalstoffenheffing, OZB-eigenaar en rioolheffing). Uw verzoek

Nadere informatie

Aanvraag- en inlichtingenformulier Bijzondere Bijstand

Aanvraag- en inlichtingenformulier Bijzondere Bijstand Maatschappelijke Zaken Aanvraag- en inlichtingenformulier Bijzondere Bijstand Vul dit formulier in, voeg de bewijsstukken en eventuele bijlagen toe en stuur het naar: Afdeling Maatschappelijke Zaken, Team

Nadere informatie

Aanvraagformulier bijzondere bijstand (Volledige aanvraag)

Aanvraagformulier bijzondere bijstand (Volledige aanvraag) Aanvraagformulier bijzondere bijstand (Volledige aanvraag) PERSOONLIJKE GEGEVENS AANVRAGER ECHTGENO(O)T(E)/ PARTNER Naam:. Geboortedatum:. Burger Service Nummer:. Telefoon:.. Naam:. Geboortedatum:. Burger

Nadere informatie

WIJZIGINGSFORMULIER. Raadhuisplein 1 Postbus AB Best

WIJZIGINGSFORMULIER. Raadhuisplein 1 Postbus AB Best WIJZIGINGSFORMULIER Raadhuisplein 1 Postbus 50 5680 AB Best Tel.: 14 0499 Fax: 0499-360232 info@gemeentebest.nl www.gemeentebest.nl IBAN: NL08BNGH028.50.01.051 BTWnr: NL001902623.B02 Persoonsgegevens Aanvrager

Nadere informatie

Aanvraag individuele inkomenstoeslag 2016 Werk en inkomen

Aanvraag individuele inkomenstoeslag 2016 Werk en inkomen Aanvraag individuele inkomenstoeslag 2016 Werk en inkomen Wat is een Individuele inkomenstoeslag? De individuele inkomenstoeslag is een geldbedrag dat u kunt ontvangen als u tenminste drie jaar van een

Nadere informatie

Aanvraag voor vergoeding sociale, culturele of sportieve activiteiten

Aanvraag voor vergoeding sociale, culturele of sportieve activiteiten Aanvraag voor vergoeding sociale, culturele of sportieve activiteiten Waarom dit formulier? Mogelijk hebt u recht op een vergoeding voor de kosten van sociale, culturele of sportieve activiteiten in 2016.

Nadere informatie

Kwijtschelding van gemeentelijke belastingen 2016

Kwijtschelding van gemeentelijke belastingen 2016 Gemeente Horst aan de Maas Wilhelminaplein 6 / Postbus 6005 5960 AA Horst Tel (077) 477 97 77 Fax (077) 477 97 50 ` Bank nr. NL48RABO0123601150 Website www.horstaandemaas.nl Toelichting Kwijtschelding

Nadere informatie

Wilt u dit formulier volledig invullen en ondertekenen? Uw aanvraag wordt dan sneller afgehandeld.

Wilt u dit formulier volledig invullen en ondertekenen? Uw aanvraag wordt dan sneller afgehandeld. invullen iinvullen Aanvraag Individuele studietoeslag Sociale Zaken en Werkgelegenheid Inkomensondersteuning Stadskantoor Postbus 10007 8000 GA Zwolle Telefoon 14038 www.zwolle.nl Met dit formulier kunt

Nadere informatie

*350* invullen iinvullen. Aanvraag Subsidie chronisch zieken en ouderen 2014

*350* invullen iinvullen. Aanvraag Subsidie chronisch zieken en ouderen 2014 invullen iinvullen Aanvraag Subsidie chronisch zieken en ouderen 2014 In te vullen door SoZaWe: Datum ontvangst Cliëntnummer Werkprocesnummer Consulent Sociale Zaken en Werkgelegenheid Uitkeringsadministratie

Nadere informatie

Aanvraagformulier PC regeling

Aanvraagformulier PC regeling Datum aanvraag: Registratienummer: Cliëntnummer: (Niet door u in te vullen.) Aanvraagformulier PC regeling 1. Gegevens aanvrager Naam Man Vrouw Geboortedatum Adres Postcode / woonplaats Telefoon Burger

Nadere informatie

Aanvraagformulier Bijzondere Bijstand

Aanvraagformulier Bijzondere Bijstand Aanvraagformulier Bijzondere Bijstand 1. Persoonsgegevens Naam Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer Burgerservicenummer (BSN) * overleg kopie legitimatiebewijs Burgerlijke staat 0 Gehuwd 0 Ongehuwd

Nadere informatie

INLICHTINGENFORMULIER BIJ AANVRAAG INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG ART. 36 PARTICIPATIEWET

INLICHTINGENFORMULIER BIJ AANVRAAG INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG ART. 36 PARTICIPATIEWET INLICHTINGENFORMULIER BIJ AANVRAAG INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG ART. 36 PARTICIPATIEWET Procesnummer : Datum aanvraag: Behandelend ambtenaar: 1. Persoonsgegevens en verblijfadres Burgerservicenummer ()

Nadere informatie

Bijzondere bijstand voor reiskosten van schoolgaande kinderen

Bijzondere bijstand voor reiskosten van schoolgaande kinderen Bijzondere bijstand voor reiskosten van schoolgaande kinderen 1. Mijn gegevens Naam en voorletters: Telefoonnummer: 2. Gegevens partner * Naam en voorletters: * Partner is de echtgenoot, geregistreerd

Nadere informatie

Naam: BSN-nummer: AANVRAAGFORMULIER KWIJTSCHELDING VAN GEMEENTELIJKE BELASTINGEN. Voorletter(s) en achternaam. Adres of verblijfplaats:

Naam: BSN-nummer: AANVRAAGFORMULIER KWIJTSCHELDING VAN GEMEENTELIJKE BELASTINGEN. Voorletter(s) en achternaam. Adres of verblijfplaats: Naam: BSN-nummer: AANVRAAGFORMULIER KWIJTSCHELDING VAN GEMEENTELIJKE BELASTINGEN Uw persoonlijke gegevens 1. Vul uw persoonlijke gegevens in. Voorletter(s) en achternaam: _ Adres of verblijfplaats: Postcode

Nadere informatie

Koopkrachttegemoetkoming aanvragen

Koopkrachttegemoetkoming aanvragen Koopkrachttegemoetkoming aanvragen Extra geld voor mensen met een laag inkomen Heeft u een laag inkomen? Heeft u bijvoorbeeld weinig loon, weinig inkomsten of een uitkering? Dan heeft u dit jaar misschien

Nadere informatie

Aanvraag- en inlichtingenformulier bijzondere bijstand

Aanvraag- en inlichtingenformulier bijzondere bijstand Datum ontvangst Ontvangen door Dit niet invullen a.u.b. Clientnr. Werkprocesnr. Aanvraag- en inlichtingenformulier bijzondere bijstand Met dit formulier kunt u bijzondere bijstand aanvragen. Zorgt u ervoor

Nadere informatie

team Participatie Raalte Inlichtingenformulier Participatiewet

team Participatie Raalte Inlichtingenformulier Participatiewet 1. PERSOONSGEGEVENS AANVRAGER Voeg een kopie van uw geldige legitimatiebewijs bij (geen rijbewijs) als u dit formulier voor het eerst invult of als u uw legitimatie na de vorige keer verlengd heeft. (Meisjes)naam,

Nadere informatie

Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag

Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag 1. Persoonsgegevens Aanvrager: Partner: Cliëntnummer Naam M / V M / V Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Burgerservicenummer Telefoonnummer Emailadres

Nadere informatie

Aanvraagformulier persoonsondersteunend budget.

Aanvraagformulier persoonsondersteunend budget. Aanvraagformulier persoonsondersteunend budget. Registratienummer: Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) (in te vullen door de ISD) Geldig vanaf 1 januari 2015. Op de laatste bladzijde staat algemene

Nadere informatie

Aanvraagformulier individuele bijzondere bijstand verplicht eigen risico

Aanvraagformulier individuele bijzondere bijstand verplicht eigen risico Aanvraagformulier individuele bijzondere bijstand verplicht eigen risico Wanneer komt een inwoner van de gemeente Raalte in aanmerking voor deze regeling? U kunt een compensatie van 200,00 ontvangen in

Nadere informatie

Wilt u dit formulier volledig invullen en ondertekenen? Als u het formulier goed invult, wordt u sneller geholpen.

Wilt u dit formulier volledig invullen en ondertekenen? Als u het formulier goed invult, wordt u sneller geholpen. invullen iinvullen Aanvraag Participatiefonds Inkomensondersteuning Stadskantoor Postbus 10007 8000 GA Zwolle Telefoon 14038 www.zwolle.nl Met dit formulier kunt u een bijdrage uit het Participatiefonds

Nadere informatie

TOELICHTING BIJ HET AANVRAAG-/INLICHTINGENFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND

TOELICHTING BIJ HET AANVRAAG-/INLICHTINGENFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND CLUSTER KLANT CONTACT CENTRUM Harmen Visserplein 1 Postbus 155 8300 AD Emmeloord Tel.: (0527) 63 39 11 TOELICHTING BIJ HET AANVRAAG-/INLICHTINGENFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND Algemeen U vraagt bijzondere

Nadere informatie

Aanvraagformulier Chronisch zieken en gehandicapten

Aanvraagformulier Chronisch zieken en gehandicapten Datum aanvraag: Registratienummer: Cliëntnummer: (Niet door u in te vullen.) Aanvraagformulier Chronisch zieken en gehandicapten 1. Gegevens aanvrager Naam Man Vrouw Geboortedatum Adres Postcode / woonplaats

Nadere informatie

Aanvraag Individuele Inkomenstoeslag

Aanvraag Individuele Inkomenstoeslag Aan Individuele Inkomenstoeslag Verzonden: Registratienummer: Medewerker: 1. Mijn gegevens Naam en voorletters: Burgerservicenummer: Telefoonnummer:. 2. Gegevens partner Naam en voorletters: Burgerservicenummer:

Nadere informatie

AANVRAAG INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG PW-UITKERINGSGERECHTIGDEN

AANVRAAG INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG PW-UITKERINGSGERECHTIGDEN AANVRAAG INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG PW-UITKERINGSGERECHTIGDEN In te vullen door medewerker Werk, Inkomen en Zorg Aanvraagnummer: Klantnummer : Consulent : Ingekomen d.d.: 1. Persoonsgegevens Burger Service

Nadere informatie

Aanvraag om kwijtschelding gemeentelijke belastingen

Aanvraag om kwijtschelding gemeentelijke belastingen Aanvraag om kwijtschelding gemeentelijke belastingen Toelichting Met dit formulier kunt u kwijtschelding vragen van aanslagen GEMEENTELIJKE BELASTINGEN. Kwijtschelding is mogelijk voor (een deel van):

Nadere informatie

Aanvraag Declaratieregeling Huisraad

Aanvraag Declaratieregeling Huisraad Aan Declaratieregeling Huisraad 1. Mijn gegevens Naam en voorletters: Burgerservicenummer: Telefoonnummer: 2. Gegevens partner * Naam en voorletters: Burgerservicenummer: *Partner is de echtgenoot, geregistreerd

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND (ZONDER PW)

AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND (ZONDER PW) AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND (ZONDER PW) 1. PERSOONSGEGEVENS AANVRAGER: BSN : NAAM : ADRES : POSTCODE EN WOONPLAATS : GEBOORTEDATUM : TELEFOONNUMMER : REKENINGNUMMER : PARTNERGEGEVENS: BSN : NAAM

Nadere informatie

Verzoek om kwijtschelding particulieren 2016

Verzoek om kwijtschelding particulieren 2016 Verzoek om kwijtschelding particulieren 2016 Met dit formulier kunt u kwijtschelding vragen van belasting. Beantwoord de vragen, onderteken het formulier en stuur het zo snel mogelijk terug. U moet op

Nadere informatie

Aanvraag bijzondere bijstand

Aanvraag bijzondere bijstand In te vullen door gemeente/dmo: datum verzending: datum ontvangst: werkprocesnummer: afdeling: cliëntnr.: Aanvraag bijzondere bijstand invullen op de computer of met zwarte pen en in blokletters Om uw

Nadere informatie

Aanvraagformulier Sociale Zaken 2015

Aanvraagformulier Sociale Zaken 2015 Met dit aanvraagformulier kunt u meerdere minimaregelingen tegelijk aanvragen. Als u niet vertrouwd bent met dit aanvraagformulier, neem dan gerust contact op met de afdeling Sociale Zaken. Ook de minimagids

Nadere informatie

Aanvraagformulier Financiële Tegemoetkomingen

Aanvraagformulier Financiële Tegemoetkomingen Aanvraagformulier Financiële Tegemoetkomingen Persoonsgegevens Naam Burgerservicenummer Naam partner Burgerservicenummer Telefoonnummer E-mailadres Ik wil aanvragen Een vergoeding vanuit de Reductieregeling

Nadere informatie

Aanvraag Individuele Participatietoeslag

Aanvraag Individuele Participatietoeslag Aan de heer /mevrouw Bezoekadres: Staringstraat 25, Gendringen Postbus 42 7080 AA Gendringen Telefoon: (0315) 292 292 Fax: (0315) 292 293 E-mail: zorgloket@oude-ijsselstreek.nl Internet: www.oude-ijsselstreek.nl

Nadere informatie

Burgerservicenummer. Naam en voorlettters

Burgerservicenummer. Naam en voorlettters Behorende bij aanvraag: Werkprocesnummer: Datum: Cliëntnummer: 1. Persoonsgegevens Burgerservicenummer Naam en voorletters Inlichtingenformulier bij aanvraag bijstand (Wet werk en bijstand) Aanvrager MV

Nadere informatie

Aanvraagformulier Minima

Aanvraagformulier Minima Aanvraagformulier Minima Lees dit eerst U vraagt een minima regeling aan. Daarom hebben wij een aantal gegevens van u nodig. Vaak zijn dat nogal persoonlijke zaken. Toch moeten wij die aan u vragen, anders

Nadere informatie

Aanvraagformulier bijzondere bijstand

Aanvraagformulier bijzondere bijstand Aanvraagformulier bijzondere bijstand Registratienummer: (in te vullen door de ISD) Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) Geldig vanaf 1 januari 2015. Op de laatste bladzijde staat algemene informatie

Nadere informatie

Aanvraagformulier Sociale Zaken 2016

Aanvraagformulier Sociale Zaken 2016 Met dit aanvraagformulier kunt u meerdere minimaregelingen tegelijk aanvragen. Als u niet vertrouwd bent met dit aanvraagformulier, neem dan gerust contact op met de afdeling Sociale Zaken. Ook de minimagids

Nadere informatie

Individuele inkomenstoeslag 2016, aanvraagformulier

Individuele inkomenstoeslag 2016, aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag 2016, aanvraagformulier 1. Persoonsgegevens aanvrager Naam: Burgerservicenummer: Adres: Postcode/ woonplaats: Telefoonnummer: Soort en nr. legitimatiebewijs (kopie bijvoegen):

Nadere informatie

INLICHTINGENFORMULIER BIJ AANVRAAG LANGDURIGHEIDSTOESLAG WWB. Burger Service Nummer (BSN) Achternaam Adres Postcode / woonplaats

INLICHTINGENFORMULIER BIJ AANVRAAG LANGDURIGHEIDSTOESLAG WWB. Burger Service Nummer (BSN) Achternaam Adres Postcode / woonplaats INLICHTINGENFORMULIER BIJ AANVRAAG LANGDURIGHEIDSTOESLAG WWB 1. Persoonsgegevens Burger Service Nummer (BSN) Achternaam Adres Postcode / woonplaats Aanvrager Echtgeno(o)t(e)/partner Telefoonnummer Nationaliteit

Nadere informatie

Individuele inkomenstoeslag, aanvraagformulier

Individuele inkomenstoeslag, aanvraagformulier Met dit formulier vraagt u individuele inkomenstoeslag aan. Lees voor het invullen van het formulier de toelichting op pagina 5. 1. Persoonlijke gegevens aanvrager Voornamen Achternaam Burgerservicenummer

Nadere informatie

Aanvraag individuele inkomenstoeslag

Aanvraag individuele inkomenstoeslag Aanvraag individuele inkomenstoeslag Ingenomen door Datum Uw persoonlijke gegevens Achternaam en/of geboortenaam Geboortedatum [ dd - mm - jjjj ] Burgerservicenummer Legitimatiebewijs [ nummer paspoort

Nadere informatie

Aanvraag voor vergoeding sociale, culturele of sportieve activiteiten

Aanvraag voor vergoeding sociale, culturele of sportieve activiteiten Aanvraag voor vergoeding sociale, culturele of sportieve activiteiten Waarom dit formulier? Hoe gaat het verder? Mogelijk hebt u recht op een vergoeding Als wij uw volledig ingevulde formulier voor de

Nadere informatie

Aanvraagformulier Sociale Zaken 2017

Aanvraagformulier Sociale Zaken 2017 Met dit aanvraagformulier kunt u meerdere minimaregelingen tegelijk aanvragen. Als u niet vertrouwd bent met dit aanvraagformulier, neem dan gerust contact op met de afdeling Sociale Zaken. Ook de minimagids

Nadere informatie

Kwijtschelding van gemeentelijke belastingen Tel (077) Fax (077) ` Bank nr. NL48RABO Website

Kwijtschelding van gemeentelijke belastingen Tel (077) Fax (077) ` Bank nr. NL48RABO Website Gemeente Horst aan de Maas Wilhelminaplein 6 / Postbus 6005 5960 AA Horst Tel (077) 477 97 77 Fax (077) 477 97 50 ` Bank nr. NL48RABO0123601150 Website www.horstaandemaas.nl Toelichting Kwijtschelding

Nadere informatie

Aanvraagformulier individuele inkomenstoeslag 2017

Aanvraagformulier individuele inkomenstoeslag 2017 Aanvraagformulier individuele inkomenstoeslag 2017 1. Persoonsgegevens aanvrager Geboortedatum Geslacht Burgerservicenummer Identiteitsbewijs Adres Postcode & Woonplaats Telefoonnummer Rekeningnummer (IBAN)

Nadere informatie

Inlichtingenformulier Participatiewet (bijzondere bijstand)

Inlichtingenformulier Participatiewet (bijzondere bijstand) Inlichtingenformulier Participatiewet (bijzondere bijstand) Ingekomen: Leest u de vragen eerst goed door voordat u het formulier invult. U dient de vragen volledig in te vullen en bewijsstukken bij te

Nadere informatie

Aanvraagformulier minima-voorzieningen gemeente Tholen

Aanvraagformulier minima-voorzieningen gemeente Tholen Aanvraagformulier minima-voorzieningen gemeente Tholen 1. Mijn persoonlijke gegevens Achternaam Voorletters Geboortedatum Man/vrouw BSN-nummer Adres Huisnummer Postcode Woonplaats (Mobiele) telefoon Bankrekening

Nadere informatie

Aanvraag- en inlichtingenformulier Bijzondere Bijstand

Aanvraag- en inlichtingenformulier Bijzondere Bijstand Domein Sociaal Aanvraag- en inlichtingenformulier Bijzondere Bijstand Vul dit formulier in. Voeg de bewijsstukken en eventuele bijlagen bij. Stuur het formulier en de stukken naar: Domein Sociaal, Team

Nadere informatie

Aanvraagformulier voor kwijtschelding gemeentelijke belastingen

Aanvraagformulier voor kwijtschelding gemeentelijke belastingen Aanvraagformulier voor kwijtschelding gemeentelijke belastingen U moet op alle vragen die op u van toepassing zijn volledig en naar waarheid antwoorden. Als u dat niet doet, zal uw verzoek worden afgewezen.

Nadere informatie

Koopkrachttegemoetkoming aanvragen

Koopkrachttegemoetkoming aanvragen Koopkrachttegemoetkoming aanvragen Extra geld voor mensen met een laag inkomen Heeft u een laag inkomen? Dan heeft u dit jaar misschien recht op extra geld van de gemeente Diemen. We noemen dit koopkrachttegemoetkoming.

Nadere informatie

Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag

Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag 1. Persoonsgegevens Aanvrager: Partner: Cliëntnummer Ferm Werk Naam M / V M / V Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Burgerservicenummer Telefoonnummer

Nadere informatie

Aanvraagformulier Abonnementen- en activiteitenregeling

Aanvraagformulier Abonnementen- en activiteitenregeling Aanformulier Abonnementen- en activiteitenregeling 1. Mijn gegevens Naam en voorletters: Burgerservicenummer: Telefoonnummer: 2. Gegevens partner Naam en voorletters: Burgerservicenummer: *Partner is de

Nadere informatie

Aanvraagformulier Individuele Inkomenstoeslag afdeling Samenleving

Aanvraagformulier Individuele Inkomenstoeslag afdeling Samenleving Aanvraagformulier Individuele Inkomenstoeslag afdeling Samenleving Bezoekadres: Postadres: Vrijthof 10 5081 CA Hilvarenbeek Postbus 3 5080 AA Hilvarenbeek Telefoon: 013 5058300 Fax: 013 5054380 Lees dit

Nadere informatie

Voorwaarden en verklaring. 1. Persoonsgegevens

Voorwaarden en verklaring. 1. Persoonsgegevens Aanvraagformulier deelname collectieve ziektekostenverzekering, (categoriale) bijzondere bijstand, premie collectieve ziektekostenverzekering en Maatschappelijk Actief Bonus (MAB) Voorwaarden en verklaring

Nadere informatie

Inlichtingenformulier langdurigheidstoeslag

Inlichtingenformulier langdurigheidstoeslag Inlichtingenformulier langdurigheidstoeslag Algemeen (in te vullen door gemeente) Klantnummer Werkprocesnummer Naam en paraaf behandelend consulent Gedateerde GBA-uidraai met bewoning Aanwezig? ja paraaf

Nadere informatie

Werk & Inkomen Hoeksche Waard Aanvraag Bijzondere bijstand 2017

Werk & Inkomen Hoeksche Waard Aanvraag Bijzondere bijstand 2017 Werk & Inkomen Hoeksche Waard Aanvraag Bijzondere bijstand 2017 Cliëntgegevens Cliëntnummer Naam Adres Postcode Woonplaats Soort ID + nummer* Geldig tot Geboortedatum Telefoonnummer Mobiel nummer Burgerlijke

Nadere informatie

Stuur dit formulier ingevuld met bijlagen naar:

Stuur dit formulier ingevuld met bijlagen naar: Aanvraagformulier Tegemoetkoming bijdrage kinderopg Met dit formulier kunt u bij de gemeente Den Haag:* Een tegemoetkoming eigen bijdrage kinderopg aanvragen als u: - een uitkering op grond de Participatiewet

Nadere informatie

Aanvraag Geld-Terug-Regeling 2015

Aanvraag Geld-Terug-Regeling 2015 Aanvraag Geld-Terug-Regeling 2015 Lees voor het invullen van dit formulier eerst de Toelichting goed door. De door u verstrekte gegevens worden in overeenstemming met de Wet bescherming persoonsgegegevens

Nadere informatie

Aanvraagformulier persoonsondersteunend budget (POB) of inspanningspremie (IP)

Aanvraagformulier persoonsondersteunend budget (POB) of inspanningspremie (IP) Aanvraagformulier persoonsondersteunend budget (POB) of inspanningspremie (IP) Registratienummer: (in te vullen door de ISD) Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) Op de laatste bladzijde staat

Nadere informatie