Aanvraagformulier bijzondere bijstand (Volledige aanvraag)

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Aanvraagformulier bijzondere bijstand (Volledige aanvraag)"

Transcriptie

1 Aanvraagformulier bijzondere bijstand (Volledige aanvraag) PERSOONLIJKE GEGEVENS AANVRAGER ECHTGENO(O)T(E)/ PARTNER Naam:. Geboortedatum:. Burger Service Nummer:. Telefoon:.. Naam:. Geboortedatum:. Burger Service nummer:. Telefoon:.. Voor welke kosten en voor wie vraagt u bijzondere bijstand aan? Kostensoort Bedrag Voor wie? De bijdrage kan worden gestort op IBAN rekeningnummer: Ten name van:... Bewijsstukken Onderteken dit formulier en vul het bijgevoegde inlichtingenformulier in; voeg alle relevante bewijsstukken toe. Ondertekening..

2 Verklaring aanvraag bijzondere bijstand Inkomen: Mijn netto inkomen is / per 4 weken/ per week * Het netto inkomen van mijn partner is /per 4 weken/per week* (* doorhalen wat niet van toepassing is) Vermogen: Het (gezamenlijk) vermogen (spaargeld, saldi betaalrekening(en), overwaarde eigen woning, vorderingen op derden, effecten en waardevolle goederen) bedraagt: Echtpaar/samenwonenden/éénoudergezin: het vermogen is lager dan ,-- het vermogen is hoger dan ,-- Alleenstaande: het vermogen is lager dan 5.920,-- het vermogen is hoger dan 5.920,-- Ondertekening: Hierbij verklaar ik dat dit formulier door mij naar waarheid is ingevuld. Het is mij bekend dat het niet naar waarheid invullen van dit formulier kan leiden tot terugvordering van de verstrekte bijstand, het opleggen van een boete en/of strafvervolging...

3 Inlichtingen formulier bijzondere bijstand BASISGEGEVENSFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND Waarom dit formulier? U heeft bijzondere bijstand aangevraagd of er moet een voortzetting van uw bijzondere bijstand beoordeeld worden. Hiervoor hebben wij een aantal gegevens nodig. Wij verzoeken u de vragen zorgvuldig te beantwoorden zodat wij uw aanvraag zo snel mogelijk kunnen afhandelen. U mag meerdere mogelijkheden per vraag aankruisen. Lees de vraag eest goed door, voordat u de vraag beantwoordt. Bewijsstukken: Voeg alle relevante en noodzakelijke bewijsstukken toe. Inleveren/ opsturen: Het formulier, voorzien van uw handtekening en de noodzakelijke bewijsstukken, kan ingeleverd worden aan het snelloket van de gemeente Wormerland, Koetserstraat 3 te Wormer. Het formulier kan ook verzonden worden naar: Gemeente Wormerland Afdeling Werk, Inkomen en Zorg Bijzondere bijstand Postbus AA Wormer. PERSOONLIJKE GEGEVENS AANVRAGER ECHTGENO(O)T(E)/ PARTNER Naam:. Naam:. U dient een kopie van uw geldig legitimatiebewijs of verblijfsvergunning toe te voegen. Uw huishouding: Bij mij wonen de volgende mensen (inwonende medebewoners en/of kinderen van 21 jaar of ouder) in: Naam BSN Geboortedatum Studerend. Heeft hij/zij recht op studiefinanciering (WSF of WTOS) * Volgt hij/zij een BBLopleiding

4 Is er met één van de medebewoners een huurovereenkomst**afgesloten nee * U dient bewijsstukken van de opleiding die de medebewoner volgt bij te voegen. ** U dient hiervan een huurovereenkomst en betalingsbewijzen bij te voegen. Uw huisvesting: Huurwoning van. Eigen woningbezit Huur een kamer/ etage bij Inwonend bij Anders, namelijk Inkomen en vermogen: Mijn inkomen is: 1. Soort uitkering/inkomen uit arbeid.. Bedrag.per week/ 4weken/maand 2. Soort uitkering/inkomen uit arbeid Bedrag.per week/ 4weken/maand Het inkomen van mijn partner is: 1. Soort uitkering/inkomen uit arbeid. Bedrag.per week/ 4weken/maand Overig inkomen (inkomsten uit kostgangers, alimentatie, bezittingen etc) 1. Soort uitkering/inkomen uit arbeid.. Bedrag.per week/ 4weken/maand 2. Soort uitkering/inkomen uit arbeid.. Bedrag.per week/ 4weken/maand

5 Voeg bewijsstukken/ specificaties toe van het laatst ontvangen inkomen, uitkering of ander inkomen van uzelf, uw partner en uw thuiswonende meerderjarige kinderen. Voeg ook bewijsstukken met betrekking tot (partner)-alimentatie en de voorlopige teruggaaf belastingdienst (voor- en achterzijde) toe. Bezittingen en schulden Bankrekeningen: Vermeldt u hier alle aanwezig bank- en spaarrekeningen van uzelf, uw partner en uw minderjarige kinderen (onder de 18 jaar) bankrekeningnummer Ten name van Actueel saldo Voeg van iedere bankrekening een kopie toe van het laatste afschrift. Let op: alle volgnummers van het betreffende afschrift toevoegen. Onroerend goed Bent u in het bezit van onroerend goed (huis of grond)? ja nee Indien ja, omschrijving van het onroerend goed: Is er een hypotheek gevestigd op het onroerend goed? ja nee Indien ja, wat is het openstaande saldo van de hypotheek Voeg kopieën van de actuele hypotheekgegevens toe Ondertekening Dit formulier is naar waarheid ingevuld zodat de gemeente kan vaststellen of er recht is op bijzondere bijstand. Ik heb niets verzwegen. Ik weet dat het onjuist invullen van dit formulier strafbaar is. Het onjuist invullen kan leiden tot terugvordering van de verstrekte bijstand. Het kan daarnaast leiden tot een administratieve maatregel of tot een strafrechtelijke vervolging. Ik stem ermee in dat de gemeente inlichtingen vraagt bij andere instanties of personen die voor het recht op bijstand nodig zijn...

Minimaregeling, aanvraagformulier.

Minimaregeling, aanvraagformulier. Minimaregeling, aanvraagformulier. Met dit aanvraagformulier kunt u een aanvraag indienen voor een minimaregeling van de Gemeente Hellevoetsluis. Informatie over de bestaande minimaregelingen kunt u nalezen

Nadere informatie

Aanvraag individuele inkomenstoeslag 2016 Werk en inkomen

Aanvraag individuele inkomenstoeslag 2016 Werk en inkomen Aanvraag individuele inkomenstoeslag 2016 Werk en inkomen Wat is een Individuele inkomenstoeslag? De individuele inkomenstoeslag is een geldbedrag dat u kunt ontvangen als u tenminste drie jaar van een

Nadere informatie

Aanvraagformulier Bijzondere Bijstand

Aanvraagformulier Bijzondere Bijstand Aanvraagformulier Bijzondere Bijstand 1. Persoonsgegevens Naam Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer Burgerservicenummer (BSN) * overleg kopie legitimatiebewijs Burgerlijke staat 0 Gehuwd 0 Ongehuwd

Nadere informatie

Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag

Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag 1. Persoonsgegevens Aanvrager: Partner: Cliëntnummer Naam M / V M / V Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Burgerservicenummer Telefoonnummer Emailadres

Nadere informatie

team Participatie Raalte Inlichtingenformulier Participatiewet

team Participatie Raalte Inlichtingenformulier Participatiewet 1. PERSOONSGEGEVENS AANVRAGER Voeg een kopie van uw geldige legitimatiebewijs bij (geen rijbewijs) als u dit formulier voor het eerst invult of als u uw legitimatie na de vorige keer verlengd heeft. (Meisjes)naam,

Nadere informatie

Aanvraagformulier Minima

Aanvraagformulier Minima AFDELING Sociale Zaken POSTADRES Postbus 250 T 0297 29 16 16 3640 AG Mijdrecht F 0297 28 42 81 BEZOEKADRES Croonstadtlaan 111 E gemeente@derondevenen.nl 3641 AL Mijdrecht I www.derondevenen.nl Aanvraagformulier

Nadere informatie

Aanvraag- en inlichtingenformulier individuele inkomenstoeslag Cluster Maatschappelijke Zaken

Aanvraag- en inlichtingenformulier individuele inkomenstoeslag Cluster Maatschappelijke Zaken Aanvraag- en inlichtingenformulier individuele inkomenstoeslag Cluster Maatschappelijke Zaken Met dit formulier vraagt u individuele inkomenstoeslag aan. Langsbrengen of opsturen Cluster Maatschappelijke

Nadere informatie

Aanvraagformulier Bijzondere Bijstand

Aanvraagformulier Bijzondere Bijstand Aanvraagformulier Bijzondere Bijstand Lees dit eerst U gaat bijzondere bijstand aanvragen. Daarom hebben wij een groot aantal gegevens nodig. Vaak zijn dat nogal persoonlijke zaken. Toch moeten wij die

Nadere informatie

Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering

Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering Registratienummer: (in te vullen door de ISD) Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) Op de laatste bladzijde staat algemene informatie over

Nadere informatie

Aanvraagformulier bijzondere bijstand Participatiewet

Aanvraagformulier bijzondere bijstand Participatiewet Zaaknummer Aanvraagformulier bijzondere bijstand Participatiewet Wat zijn de voorwaarden voor bijzondere bijstand? Bijzondere bijstand is een uitkering waarmee u extra en bijzondere kosten kunt betalen.

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER 2015 INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG

AANVRAAGFORMULIER 2015 INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG AANVRAAGFORMULIER 2015 INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG VERVOLGAANVRAAG Met de invoering van de Participatiewet is de Langdurigheidstoeslag afgeschaft. In de Participatiewet is een soortgelijke regeling opgenomen:

Nadere informatie

Aanvraagformulier bijzondere bijstand

Aanvraagformulier bijzondere bijstand Aanvraagformulier bijzondere bijstand Met dit formulier vraagt u bijzondere bijstand aan. Ook geeft u hierbij de gegevens op waarmee de gemeente kan vaststellen of u recht heeft op bijzondere bijstand.

Nadere informatie

Bijzondere bijstand Participatiewet, aanvraagformulier

Bijzondere bijstand Participatiewet, aanvraagformulier Bijzondere bijstand Participatiewet, aanvraagformulier 1. Persoonsgegevens aanvrager Naam: Burgerservicenummer: Adres: Postcode/ woonplaats: Telefoonnummer: Naam partner (indien van toepassing) Burgerservicenummer

Nadere informatie

Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag

Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag 1. Persoonsgegevens Aanvrager: Partner: Cliëntnummer Ferm Werk Naam M / V M / V Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Burgerservicenummer Telefoonnummer

Nadere informatie

team Participatie Raalte Inlichtingenformulier WWB

team Participatie Raalte Inlichtingenformulier WWB 1. PERSOONSGEGEVENS AANVRAGER Voeg een kopie van uw geldige legitimatiebewijs bij (geen rijbewijs) als u dit formulier voor het eerst invult of als u uw legitimatie na de vorige keer verlengd heeft. (Meisjes)naam,

Nadere informatie

Aanvraagformulier individuele bijzondere bijstand verplicht eigen risico

Aanvraagformulier individuele bijzondere bijstand verplicht eigen risico Aanvraagformulier individuele bijzondere bijstand verplicht eigen risico Wanneer komt een inwoner van de gemeente Raalte in aanmerking voor deze regeling? U kunt een compensatie van 200,00 ontvangen in

Nadere informatie

Aanvraagformulier bijzondere bijstand

Aanvraagformulier bijzondere bijstand Aanvraagformulier bijzondere bijstand Registratienummer: (in te vullen door de ISD) Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) Op de laatste bladzijde staat algemene informatie over bijzondere bijstand

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND. Naam BSN Relatie (bijvoorbeeld vader, moeder, kind etc.)

AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND. Naam BSN Relatie (bijvoorbeeld vader, moeder, kind etc.) Datum melding: (in te vullen door gemeente) AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND 1. Persoonsgegevens: Naam: Telefoonnummer: Burgerservicenummer: Naam partner: (indien van toepassing) Burgerservicenummer

Nadere informatie

Aanvraagformulier bijzondere bijstand

Aanvraagformulier bijzondere bijstand Aanvraagformulier bijzondere bijstand Registratienummer: (in te vullen door de ISD) Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) Geldig vanaf 1 januari 2015. Op de laatste bladzijde staat algemene informatie

Nadere informatie

Voorblad aanvraag individuele inkomenstoeslag Korter dan 36 maanden of geen bijstandsuitkering van de Sociale Dienst Oost Achterhoek

Voorblad aanvraag individuele inkomenstoeslag Korter dan 36 maanden of geen bijstandsuitkering van de Sociale Dienst Oost Achterhoek Voorblad aanvraag individuele inkomenstoeslag Korter dan 36 maanden of geen bijstandsuitkering van de Sociale Dienst Oost Achterhoek Wanr komt u mogelijk in aanmerking voor de individuele inkomenstoeslag?

Nadere informatie

Voorblad aanvraag- en inlichtingenformulier bijzondere bijstand Voor klanten zonder een participatiewet uitkering of een lopende draagkrachtperiode

Voorblad aanvraag- en inlichtingenformulier bijzondere bijstand Voor klanten zonder een participatiewet uitkering of een lopende draagkrachtperiode Voorblad aanvraag- en inlichtingenformulier bijzondere bijstand Voor klanten zonder een participatiewet uitkering of een lopende draagkrachtperiode Wanneer komt u mogelijk in aanmerking voor bijzondere

Nadere informatie

AANVRAAG- EN INLICHTINGENFORMULIER VOOR BIJZONDERE BIJSTAND WWB. Gewenste ingangsdatum bij periodieke bijzondere bijstand

AANVRAAG- EN INLICHTINGENFORMULIER VOOR BIJZONDERE BIJSTAND WWB. Gewenste ingangsdatum bij periodieke bijzondere bijstand AANVRAAG- EN INLICHTINGENFORMULIER VOOR BIJZONDERE BIJSTAND WWB Procesnummer : Datum aanvraag: Behandelend ambtenaar: Ik wil aanspraak maken op bijzondere bijstand voor de volgende kosten: Gewenste ingangsdatum

Nadere informatie

TOELICHTING BIJ HET AANVRAAG-/INLICHTINGENFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND

TOELICHTING BIJ HET AANVRAAG-/INLICHTINGENFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND CLUSTER KLANT CONTACT CENTRUM Harmen Visserplein 1 Postbus 155 8300 AD Emmeloord Tel.: (0527) 63 39 11 TOELICHTING BIJ HET AANVRAAG-/INLICHTINGENFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND Algemeen U vraagt bijzondere

Nadere informatie

Aanvraagformulier individuele bijzondere bijstand verplicht eigen risico

Aanvraagformulier individuele bijzondere bijstand verplicht eigen risico Aanvraagformulier individuele bijzondere bijstand verplicht eigen risico Wanneer komt een inwoner van de gemeente Raalte in aanmerking voor deze regeling? U kunt een compensatie van 200,00 ontvangen in

Nadere informatie

Aanvraagformulier Individuele Inkomenstoeslag 2017

Aanvraagformulier Individuele Inkomenstoeslag 2017 Aanvraagformulier Individuele Inkomenstoeslag 2017 Niet in te vullen door aanvrager Datum ontvangst aanvraag: Nummer werkbeheer: De Individuele Inkomenstoeslag is een toeslag die u kunt ontvangen als u

Nadere informatie

Aanvraag levensonderhoud Wet werk en bijstand. Hoe gaat het verder? Waarom dit formulier? Wat moet u doen? Bewijsstukken meesturen.

Aanvraag levensonderhoud Wet werk en bijstand. Hoe gaat het verder? Waarom dit formulier? Wat moet u doen? Bewijsstukken meesturen. Aanvraag levensonderhoud Wet werk en bijstand Waarom dit formulier? Met dit formulier kunt u een uitkering levensonderhoud aanvragen op grond van de Wet werk en bijstand (Wwb). Wat moet u doen? Vul het

Nadere informatie

Aanvraag Individuele Participatietoeslag

Aanvraag Individuele Participatietoeslag Aan de heer /mevrouw Bezoekadres: Staringstraat 25, Gendringen Postbus 42 7080 AA Gendringen Telefoon: (0315) 292 292 Fax: (0315) 292 293 E-mail: zorgloket@oude-ijsselstreek.nl Internet: www.oude-ijsselstreek.nl

Nadere informatie

Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering

Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering Registratienummer: (in te vullen door de ISD) Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) Op de laatste bladzijde staat algemene informatie over

Nadere informatie

Minimaregeling, aanvraagformulier

Minimaregeling, aanvraagformulier Minimaregeling, aanvraagformulier Met dit aanvraagformulier kunt u een aanvraag indienen voor een minimaregeling van de Gemeente Hellevoetsluis. Informatie over de bestaande minimaregelingen kunt u nalezen

Nadere informatie

Inlichtingen- en aanvraagformulier bijzondere bijstand

Inlichtingen- en aanvraagformulier bijzondere bijstand Inlichtingen- en aanvraagformulier bijzondere bijstand 1. Reden aanvraag 2. Persoonsgegevens aanvrager partner Burgerservicenummer Naam Woonadres Woonplaats Geboortedatum Telefoonnummer E-mailadres 3.

Nadere informatie

Aanvraagformulier Bijzondere bijstand Participatiewet 2017, niet uitkeringsgerechtigden

Aanvraagformulier Bijzondere bijstand Participatiewet 2017, niet uitkeringsgerechtigden Aanvraagformulier Bijzondere bijstand Participatiewet 2017, niet Gemeente Opsterland Postadres Bezoekadres T (0512) 386 222 Postbus 10.000 Hoofdstraat 82 E gemeente@opsterland.nl 9244 ZP Beetsterzwaag

Nadere informatie

INLICHTINGENFORMULIER BIJ AANVRAAG LANGDURIGHEIDSTOESLAG WWB. Burger Service Nummer (BSN) Achternaam Adres Postcode / woonplaats

INLICHTINGENFORMULIER BIJ AANVRAAG LANGDURIGHEIDSTOESLAG WWB. Burger Service Nummer (BSN) Achternaam Adres Postcode / woonplaats INLICHTINGENFORMULIER BIJ AANVRAAG LANGDURIGHEIDSTOESLAG WWB 1. Persoonsgegevens Burger Service Nummer (BSN) Achternaam Adres Postcode / woonplaats Aanvrager Echtgeno(o)t(e)/partner Telefoonnummer Nationaliteit

Nadere informatie

Individuele inkomenstoeslag 2016, aanvraagformulier

Individuele inkomenstoeslag 2016, aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag 2016, aanvraagformulier 1. Persoonsgegevens aanvrager Naam: Burgerservicenummer: Adres: Postcode/ woonplaats: Telefoonnummer: Soort en nr. legitimatiebewijs (kopie bijvoegen):

Nadere informatie

Aanvraag voor vergoeding sociale, culturele of sportieve activiteiten

Aanvraag voor vergoeding sociale, culturele of sportieve activiteiten Aanvraag voor vergoeding sociale, culturele of sportieve activiteiten Waarom dit formulier? Hoe gaat het verder? Mogelijk hebt u recht op een vergoeding Als wij uw volledig ingevulde formulier voor de

Nadere informatie

Aanvraagformulier bijzondere bijstand Participatiewet

Aanvraagformulier bijzondere bijstand Participatiewet Zaaknummer Aanvraagformulier bijzondere bijstand Participatiewet Wat zijn de voorwaarden? De gemeente Gennep biedt ondersteuning aan mensen met een laag inkomen. Bijzondere bijstand is een bijdrage in

Nadere informatie

Aanvraagformulier individuele studietoeslag

Aanvraagformulier individuele studietoeslag Aanvraagformulier individuele studietoeslag Registratienummer: Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) (in te vullen door de ISD) Op de laatste bladzijde staat algemene informatie over de individuele

Nadere informatie

Aanvraagformulier Langdurigheidstoeslag 2014

Aanvraagformulier Langdurigheidstoeslag 2014 Aanvraagformulier Langdurigheidstoeslag 2014 Betreft een uitkering voor langdurige minima (minimaal 5 jaar) Dit is een formulier voor nieuwe aanvragers. 1 PERSOONLIJKE GEGEVENS Aanvrager Partner Man /

Nadere informatie

Aanvraagformulier individuele inkomenstoeslag 2017

Aanvraagformulier individuele inkomenstoeslag 2017 Aanvraagformulier individuele inkomenstoeslag 2017 Persoonlijke gegevens Uzelf Naam en voorletters Burgerservicenummer: Telefoonnummer: Geboortedatum: Rekeningnummer: E-mailadres: Uw partner (indien van

Nadere informatie

Aanvraagformulier persoonsondersteunend budget.

Aanvraagformulier persoonsondersteunend budget. Aanvraagformulier persoonsondersteunend budget. Registratienummer: Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) (in te vullen door de ISD) Geldig vanaf 1 januari 2015. Op de laatste bladzijde staat algemene

Nadere informatie

Aanvraagformulier bijzondere bijstand

Aanvraagformulier bijzondere bijstand Aanvraagformulier bijzondere bijstand Niet in te vullen door aanvrager Ingekomen: clientnr: werkprocesnr.: Par: Ondergetekende(n) verzoekt/verzoeken aan hemzelf/haarzelf/henzelf financiële bijstand te

Nadere informatie

Inlichtingen- en aanvraagformulier bijzondere bijstand 2017

Inlichtingen- en aanvraagformulier bijzondere bijstand 2017 Inlichtingen- en aanvraagformulier bijzondere bijstand 2017 1. Reden aanvraag 2. Persoonsgegevens aanvrager partner Burgerservicenummer Naam Woonadres Woonplaats Geboortedatum Telefoonnummer E-mailadres

Nadere informatie

Schulden en/of betalingsachterstanden van uzelf? Nee Ja vul in. Totaalbedrag schulden

Schulden en/of betalingsachterstanden van uzelf? Nee Ja vul in. Totaalbedrag schulden Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering Registratienummer: (in te vullen door de ISD) Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) Op de laatste bladzijde staat algemene informatie over

Nadere informatie

Formulier Aanvraag Minimaregeling(en) 2017 Activiteitenfonds, Bijkomende studiekosten, Peuterspeelzaal en Individuele Inkomenstoeslag

Formulier Aanvraag Minimaregeling(en) 2017 Activiteitenfonds, Bijkomende studiekosten, Peuterspeelzaal en Individuele Inkomenstoeslag Postadres Postbus 20.000 7900 PA Hoogeveen Bezoekadres Raadhuisplein 24 7901 BW Hoogeveen Telefoon 14 0528 Fax 0528-291325 E-mail info@hoogeveen.nl Internet www.hoogeveen.nl Formulier Aanvraag Minimaregeling(en)

Nadere informatie

Aanvraag kwijtschelding gemeentelijke belastingen 2015

Aanvraag kwijtschelding gemeentelijke belastingen 2015 Aanvraag kwijtschelding gemeentelijke belastingen 2015 Graag binnen drie maanden na de dagtekening van de aanslag inzenden. Let op: het inlichtingenformulier vind u onderaan dit document. Aan het college

Nadere informatie

Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag 2017

Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag 2017 Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag 2017 1. Persoonsgegevens Aanvrager: Partner: Cliëntnummer Ferm Werk Naam M / V M / V Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Burgerservicenummer Telefoonnummer

Nadere informatie

Voorblad aanvraag- en inlichtingenformulier bijzondere bijstand Voor klanten zonder een bijstandsuitkering of een lopende draagkrachtperiode

Voorblad aanvraag- en inlichtingenformulier bijzondere bijstand Voor klanten zonder een bijstandsuitkering of een lopende draagkrachtperiode Voorblad aanvraag- en inlichtingenformulier bijzondere bijstand Voor klanten zonder een bijstandsuitkering of een lopende draagkrachtperiode Wanneer komt u mogelijk in aanmerking voor bijzondere bijstand?

Nadere informatie

Burgerservicenummer. Naam en voorlettters

Burgerservicenummer. Naam en voorlettters Behorende bij aanvraag: Werkprocesnummer: Datum: Cliëntnummer: 1. Persoonsgegevens Burgerservicenummer Naam en voorletters Inlichtingenformulier bij aanvraag bijstand (Wet werk en bijstand) Aanvrager MV

Nadere informatie

U heeft (ook) meerderjarige kinderen in huis

U heeft (ook) meerderjarige kinderen in huis 1. Reden aanvraag Inlichtingenformulier bij Aanvraag bijstand (WWB) voor levensonderhoud/bijzondere bijstand Waarvoor vraagt u bijstand aan? 2. Persoonlijke gegevens Naam Adres Postcode + Woonplaats Burgerservicenummer

Nadere informatie

afdeling Sociaal Domein

afdeling Sociaal Domein Aanvraag Individuele inkomenstoeslag voor inwoners zonder bijstandsuitkering afdeling Sociaal Domein t.a.v. Bureau Zorg, Bijzondere Bijstand Antwoordnummer 213 1780 VB Den Helder Gegevens aanvrager(s)

Nadere informatie

inlichtingen en aanvraag bijzondere bijstand blad 1: samenstelling gezin

inlichtingen en aanvraag bijzondere bijstand blad 1: samenstelling gezin inlichtingen en aanvraag bijzondere bijstand blad 1: samenstelling gezin P o s t a d r e s Postbus 1125 9701 BC Groningen e-mail: szw@groningen.nl 1 Aanvraag Ik vraag / wij vragen bijzondere bijstand aan

Nadere informatie

110% bijstandsnorm 120% bijstandsnorm

110% bijstandsnorm 120% bijstandsnorm Toelichting aanvraagformulier minimabeleid Waarom dit formulier? Als u inwoner bent van Wijdemeren en weinig inkomen heeft, kunt u extra geld krijgen. Bijvoorbeeld voor een computer voor schoolgaande kinderen

Nadere informatie

verzoek om kwijtschelding van gemeentelijke belastingen

verzoek om kwijtschelding van gemeentelijke belastingen verzoek om kwijtschelding van gemeentelijke belastingen Met dit formulier kunt u kwijtschelding aanvragen voor gemeentelijke belastingen 2016 (afvalstoffenheffing, OZB-eigenaar en rioolheffing). Uw verzoek

Nadere informatie

Inlichtingenformulier voor aanvraag Huygenpas/Schoolfonds

Inlichtingenformulier voor aanvraag Huygenpas/Schoolfonds Inlichtingenformulier voor aanvraag Huygenpas/Schoolfonds Lees dit eerst U vraagt de Huygenpas of het Schoolfonds aan, hiervoor hebben wij een aantal gegevens van u nodig. Vaak zijn dat nogal persoonlijke

Nadere informatie

Aanvraag Kwijtschelding Gemeentelijke Belastingen

Aanvraag Kwijtschelding Gemeentelijke Belastingen Aanvraag Kwijtschelding Gemeentelijke Belastingen Uw gegevens Voorletter(s) Tussenvoegsel(s) Achternaam Adres Postcode Woonplaats Telefoonnummer E-mailadres Gegevens van de aanslagen waarvoor u om kwijtschelding

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER VOOR BIJZONDERE BIJSTAND

AANVRAAGFORMULIER VOOR BIJZONDERE BIJSTAND AANVRAAGFORMULIER VOOR BIJZONDERE BIJSTAND Datum aanvraag: 1. Persoonsgegevens Aanvrager echtgeno(o)t(e) / partner Burger service nummer Naam en voorletters Geslacht M / V M / V Geboortedatum Huidig adres

Nadere informatie

Inkomenstoeslag 2016 - uitgebreid

Inkomenstoeslag 2016 - uitgebreid In te vullen door gemeente Datum Registratienr Procesnr Paraaf Inkomenstoeslag 2016 - uitgebreid Dit formulier opsturen naar: Gemeente Heerlen Afdeling WS 39121-BI-2 Postbus 1 6400 AA Heerlen 14 045 +31(0)45

Nadere informatie

Bijdrage Chronisch zieken, gehandicapten en ouderen

Bijdrage Chronisch zieken, gehandicapten en ouderen Bijdrage Chronisch zieken, gehandicapten en ouderen 1. Persoonsgegevens Aanvrager: Partner: Naam M / V M / V Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Burgerservicenummer Telefoonnummer Emailadres 2.

Nadere informatie

Individuele inkomenstoeslag, aanvraagformulier

Individuele inkomenstoeslag, aanvraagformulier Met dit formulier vraagt u individuele inkomenstoeslag aan. Lees voor het invullen van het formulier de toelichting op pagina 5. 1. Persoonlijke gegevens aanvrager Voornamen Achternaam Burgerservicenummer

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER 2017 Individuele Inkomens Toeslag (I.I.T.)

AANVRAAGFORMULIER 2017 Individuele Inkomens Toeslag (I.I.T.) AANVRAAGFORMULIER 2017 Individuele Inkomens Toeslag (I.I.T.) Vul dit formulier eerst in op de computer. Daarna het formulier printen, ondertekenen en opsturen.! Wat is de Individuele Inkomens Toeslag (I.I.T.)

Nadere informatie

Individuele inkomstentoeslag gemeente Hilvarenbeek

Individuele inkomstentoeslag gemeente Hilvarenbeek Individuele inkomstentoeslag gemeente Hilvarenbeek Met dit formulier vraagt u Individuele Inkomenstoeslag aan. U hebt mogelijk recht op Individuele Inkomenstoeslag als u en uw eventuele (ex)partner(s)

Nadere informatie

Wilt u dit formulier volledig invullen en ondertekenen? Als u het formulier goed invult, wordt u sneller geholpen.

Wilt u dit formulier volledig invullen en ondertekenen? Als u het formulier goed invult, wordt u sneller geholpen. invullen iinvullen Aanvraag Participatiefonds Inkomensondersteuning Stadskantoor Postbus 10007 8000 GA Zwolle Telefoon 14038 www.zwolle.nl Met dit formulier kunt u een bijdrage uit het Participatiefonds

Nadere informatie

Aanvraagformulier bijzondere bijstand bewindvoering

Aanvraagformulier bijzondere bijstand bewindvoering Aanvraagformulier bijzondere bijstand bewindvoering 1. Persoonsgegevens aanvrager partner* Burgerservicenummer Naam Woonadres Woonplaats Geboortedatum Telefoonnummer E-mailadres 2. Bijzondere kosten Ik

Nadere informatie

de aangevraagde bijzondere bijstand moet dienen ter voorziening in de kosten van:

de aangevraagde bijzondere bijstand moet dienen ter voorziening in de kosten van: Pagina 1 van 5 Gemeentehuis:Park 1 Postbus 19, 4920 AA, Made Telefoon 0162-690190 Fax 0162-686623 AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND 1. Persoonlijke gegevens van u, uw partner (Onder partner wordt mede

Nadere informatie

Aanvraagformulier Minima

Aanvraagformulier Minima Aanvraagformulier Minima Lees dit eerst U vraagt een minima regeling aan. Daarom hebben wij een aantal gegevens van u nodig. Vaak zijn dat nogal persoonlijke zaken. Toch moeten wij die aan u vragen, anders

Nadere informatie

Wanneer melden Uw melding moeten wij uiterlijk binnen 4 dagen na de maand waarin de wijziging plaatsvindt in ons bezit hebben.

Wanneer melden Uw melding moeten wij uiterlijk binnen 4 dagen na de maand waarin de wijziging plaatsvindt in ons bezit hebben. In te vullen door medewerker Werk, Inkomen en Zorg WIJZIGINGSFORMULIER PARTICIPATIEWET Klantnummer: Ingekomen d.d.: Aanvraagnummer: Naam medewerker WIZ Voor de toelichting op de vragen zie de achterzijde

Nadere informatie

Aanvraagformulier Langdurigheidstoeslag 2010

Aanvraagformulier Langdurigheidstoeslag 2010 Aanvraagformulier Langdurigheidstoeslag 2010 Betreft een uitkering voor langdurige minima (minimaal 5 jaar) Dit is een formulier voor nieuwe aanvragers 1 PERSOONLIJKE GEGEVENS Aanvrager Partner Man / vrouw:

Nadere informatie

Inkomenstoeslag uitgebreid

Inkomenstoeslag uitgebreid In te vullen door gemeente Datum Registratienr Procesnr Paraaf Inkomenstoeslag 2017 - uitgebreid Dit formulier opsturen naar: Gemeente Heerlen Afdeling WS 39111 BI-1 Postbus 1 6400 AA Heerlen 14 045 +31(0)45

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Tegemoetkoming bij chronische aandoening. - Tegemoetkoming Eigen Risico (TER)

Aanvraagformulier. Tegemoetkoming bij chronische aandoening. - Tegemoetkoming Eigen Risico (TER) Aanvraagformulier Tegemoetkomingen bij chronische aandoenin Tegemoetkoming hronische andoeningen (T ) - Tegemoetkoming Eigen Risico (TER) Vul dit formulier eerst in op de computer. Daarna het formulier

Nadere informatie

Aanvraag en inlichtingen bijzondere bijstand

Aanvraag en inlichtingen bijzondere bijstand Aanvraag en inlichtingen bijzondere bijstand Persoonsgegevens aanvrager echtgeno(o)t(e)/partner Cliëntnummer Achternaam en voorletter Geslacht m/v m/v Geboortedatum Adres Postcode en plaats BSN Nationaliteit

Nadere informatie

gemeente Tiel In te vullen door de gemeente Nummer Datum ontvangst BSN: DSP: 55 BIJZONDERE BIJSTAND, WITGOEDREGELING AANVRAAGFORMULIER

gemeente Tiel In te vullen door de gemeente Nummer Datum ontvangst BSN: DSP: 55 BIJZONDERE BIJSTAND, WITGOEDREGELING AANVRAAGFORMULIER In te vullen door de gemeente Nummer Datum ontvangst gemeente Tiel Achterweg 2, 4001 MV Tiel Postbus 6325, 4000 HH Tiel Telefoon: (0344) 63 71 11 Telefax: (0344) 63 72 99 E-mail: gemeente@tiel.nl Internet:

Nadere informatie

Gemeente Haarlem Hoofdafdeling Sociale Zaken en Werkgelegenheid Toelichting Langdurigheidstoeslag 2013. De Langdurigheidstoeslag

Gemeente Haarlem Hoofdafdeling Sociale Zaken en Werkgelegenheid Toelichting Langdurigheidstoeslag 2013. De Langdurigheidstoeslag Gemeente Haarlem Toelichting Langdurigheidstoeslag 2013 De Langdurigheidstoeslag De Langdurigheidstoeslag is een verstrekking onder de WWB (Wet werk en bijstand). Afhankelijk van de gezinssituatie op de

Nadere informatie

Aanvraagformulier Bijzondere bijstand, AV Frieso en Toeslagen Participatiewet 2016

Aanvraagformulier Bijzondere bijstand, AV Frieso en Toeslagen Participatiewet 2016 Aanvraagformulier Bijzondere bijstand, AV Frieso en Toeslagen Gemeente Opsterland Postadres Bezoekadres T (0512) 386 222 Postbus 10.000 Hoofdstraat 82 E gemeente@opsterland.nl 9244 ZP Beetsterzwaag 9244

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND (ZONDER PW)

AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND (ZONDER PW) AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND (ZONDER PW) 1. PERSOONSGEGEVENS AANVRAGER: BSN : NAAM : ADRES : POSTCODE EN WOONPLAATS : GEBOORTEDATUM : TELEFOONNUMMER : REKENINGNUMMER : PARTNERGEGEVENS: BSN : NAAM

Nadere informatie

Aanvraagformulier Individuele Inkomenstoeslag afdeling Samenleving

Aanvraagformulier Individuele Inkomenstoeslag afdeling Samenleving Aanvraagformulier Individuele Inkomenstoeslag afdeling Samenleving Bezoekadres: Postadres: Vrijthof 10 5081 CA Hilvarenbeek Postbus 3 5080 AA Hilvarenbeek Telefoon: 013 5058300 Fax: 013 5054380 Lees dit

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND

AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND Persoonsgegevens AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND Uzelf Echtgen(o)ot(e)/Partner Burgerservicenummer Achternaam Voornamen Geboortedatum Adres Postcode/Woonplaats Telefoonnummer Gegevens inwonende kinderen

Nadere informatie

Aanvraagformulier persoonsondersteunend budget (POB) of inspanningspremie (IP)

Aanvraagformulier persoonsondersteunend budget (POB) of inspanningspremie (IP) Aanvraagformulier persoonsondersteunend budget (POB) of inspanningspremie (IP) Registratienummer: (in te vullen door de ISD) Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) Op de laatste bladzijde staat

Nadere informatie

Persoonlijke gegevens:

Persoonlijke gegevens: AANVRAAGFORMULIER Kwijtschelding gemeentelijke belastingen Let op : Niet door aanvrager in te vullen! Datum ontvangst aanvraag: Cliëntnummer: Werkprocesnummer: In behandeling bij: Persoonlijke gegevens:

Nadere informatie

Aanvraag- en inlichtingenformulier bijzondere bijstand

Aanvraag- en inlichtingenformulier bijzondere bijstand Datum ontvangst Ontvangen door Dit niet invullen a.u.b. Clientnr. Werkprocesnr. Aanvraag- en inlichtingenformulier bijzondere bijstand Met dit formulier kunt u bijzondere bijstand aanvragen. Zorgt u ervoor

Nadere informatie

Aanvraagformulier Bijzondere Bijstand voor personen zonder een uitkering Participatiewet Meierijstad

Aanvraagformulier Bijzondere Bijstand voor personen zonder een uitkering Participatiewet Meierijstad Bezoekadres: Stadhuisplein 1, Veghel, Correspondentieadres: Antwoordnummer 10529, 5460 WB Veghel info@meierijstad.nl Aanvraagformulier Bijzondere Bijstand voor personen zonder een uitkering Participatiewet

Nadere informatie

Aanvraag Geld-Terug-Regeling 2015

Aanvraag Geld-Terug-Regeling 2015 Aanvraag Geld-Terug-Regeling 2015 Lees voor het invullen van dit formulier eerst de Toelichting goed door. De door u verstrekte gegevens worden in overeenstemming met de Wet bescherming persoonsgegegevens

Nadere informatie

Kinderen doen mee Voor inwoners van de gemeente Bodegraven-Reeuwijk

Kinderen doen mee Voor inwoners van de gemeente Bodegraven-Reeuwijk Kinderen doen mee Voor inwoners van de gemeente Bodegraven-Reeuwijk 1. Persoonsgegevens Aanvrager: Partner: Cliëntnummer Naam M / V M / V Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer Emailadres 2. Gebruik

Nadere informatie

Tegemoetkoming meerkosten WMO - uitgebreid

Tegemoetkoming meerkosten WMO - uitgebreid In te vullen door gemeente Datum Registratienr Procesnr Paraaf Tegemoetkoming meerkosten WMO - uitgebreid Dit formulier opsturen naar: Gemeente Heerlen Afdeling WS 39121-BI-1 Postbus 1 6400 AA Heerlen

Nadere informatie

Toelichting Aanvraag tegemoetkoming kosten kinderopvang

Toelichting Aanvraag tegemoetkoming kosten kinderopvang Gemeente Haarlem Hoofdafdeling Sociale Zaken en Werkgelegenheid Toelichting Aanvraag tegemoetkoming kosten kinderopvang Wordt door de Afdeling ingevuld. Klantnummer Werkproces KM-code BSN/sofinummer Waarom

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER VERZOEK KWIJTSCHELDING GEMEENTELIJKE

AANVRAAGFORMULIER VERZOEK KWIJTSCHELDING GEMEENTELIJKE AANVRAAGFORMULIER VERZOEK KWIJTSCHELDING GEMEENTELIJKE Onvolledige (lees BELASTINGEN Uw eerst onderstaande wordt pas toelichting) gemeente kopieën uw Het verzoek aanvraagformulier van afwijzen. invulling

Nadere informatie

Aanvraagformulier Schoolkosten

Aanvraagformulier Schoolkosten Datum aanvraag: Registratienummer: Cliëntnummer: (Niet door u in te vullen.) Aanvraagformulier Schoolkosten 1. Gegevens aanvrager Naam Man Vrouw Geboortedatum Adres Postcode / woonplaats Telefoon Burgerservice

Nadere informatie

Aanvraag voor vergoeding sociale, culturele of sportieve activiteiten

Aanvraag voor vergoeding sociale, culturele of sportieve activiteiten Aanvraag voor vergoeding sociale, culturele of sportieve activiteiten Waarom dit formulier? Mogelijk hebt u recht op een vergoeding voor de kosten van sociale, culturele of sportieve activiteiten in 2016.

Nadere informatie

Inlichtingenformulier Participatiewet (bijzondere bijstand)

Inlichtingenformulier Participatiewet (bijzondere bijstand) Inlichtingenformulier Participatiewet (bijzondere bijstand) Ingekomen: Leest u de vragen eerst goed door voordat u het formulier invult. U dient de vragen volledig in te vullen en bewijsstukken bij te

Nadere informatie

Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag 2015 (Versie januari 2015)

Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag 2015 (Versie januari 2015) Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag 2015 (Versie januari 2015) In te vullen door de gemeente Datum melding/uitreiking Ontvangst formulier Cliëntnummer Werkprocesnummer = Aankruisen wat van toepassing

Nadere informatie

Inlichtingenformulier langdurigheidstoeslag

Inlichtingenformulier langdurigheidstoeslag Inlichtingenformulier langdurigheidstoeslag Algemeen (in te vullen door gemeente) Klantnummer Werkprocesnummer Naam en paraaf behandelend consulent Gedateerde GBA-uidraai met bewoning Aanwezig? ja paraaf

Nadere informatie

TEAM SOCIALE ZAKEN TEL. SPREEKUUR: 10:00 UUR TOT 11:00 UUR POSTBUS 191, 1110 AD DIEMEN TEL: (020) 314 4888

TEAM SOCIALE ZAKEN TEL. SPREEKUUR: 10:00 UUR TOT 11:00 UUR POSTBUS 191, 1110 AD DIEMEN TEL: (020) 314 4888 TEAM SOCIALE ZAKEN TEL. SPREEKUUR: 10:00 UUR TOT 11:00 UUR POSTBUS 191, 1110 AD DIEMEN TEL: (020) 314 4888 Aanvraag Individuele Inkomenstoeslag 2015 Participatiewet Uw naam: Uw BSN: Uw telefoonnummer:

Nadere informatie

Verzoek voor kwijtschelding van belastingen

Verzoek voor kwijtschelding van belastingen Verzoek voor kwijtschelding van belastingen Bij correspondentie of telefonisch contact dient u het subject- en aanslagbiljetnummer te vermelden. Gegevens aanvrager Achternaam Voorletters Man Vrouw Adres

Nadere informatie

Tegemoetkoming Chronisch zieken en beperkten en compensatieregeling eigen bijdrage.

Tegemoetkoming Chronisch zieken en beperkten en compensatieregeling eigen bijdrage. Tegemoetkoming Chronisch zieken en beperkten en compensatieregeling eigen bijdrage. Dit formulier opsturen naar: Gemeente Hoorn t.a.v. administratie WMO Postbus 603 Antwoordnummer 98 1620 AR Hoorn www.hoorn.nl

Nadere informatie

Extra geld voor mensen met een laag inkomen

Extra geld voor mensen met een laag inkomen Extra geld voor mensen met een laag inkomen Heeft u een laag inkomen? Heeft u bijvoorbeeld weinig loon, weinig inkomsten of een uitkering? Dan heeft u misschien recht op extra geld van uw gemeente. We

Nadere informatie

Tegemoetkoming Chronisch zieken en beperkten en compensatieregeling eigen bijdrage.

Tegemoetkoming Chronisch zieken en beperkten en compensatieregeling eigen bijdrage. Tegemoetkoming Chronisch zieken en beperkten en compensatieregeling eigen bijdrage. Dit formulier opsturen naar: Gemeente Hoorn t.a.v. zorg/wmo Postbus 603 Antwoordnummer 98 1620 AR Hoorn www.hoorn.nl

Nadere informatie

Aanvraag- en inlichtingenformulier individuele studietoeslag Cluster Maatschappelijke Zaken

Aanvraag- en inlichtingenformulier individuele studietoeslag Cluster Maatschappelijke Zaken Aanvraag- en inlichtingenformulier individuele studietoeslag Cluster Maatschappelijke Zaken Met dit formulier vraagt u de individuele studietoeslag aan. Langsbrengen of opsturen Cluster Maatschappelijke

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER 2016 Optimaalverzekering

AANVRAAGFORMULIER 2016 Optimaalverzekering AANVRAAGFORMULIER 2016 Optimaalverzekering Vul dit formulier eerst in op de computer. De optimaalverzekering is een collectieve ziektekostenverzekering die u via de gemeente Zaanstad kunt afsluiten als

Nadere informatie

Aanvraag Geld-Terug-Regeling 2016

Aanvraag Geld-Terug-Regeling 2016 Aanvraag Geld-Terug-Regeling 2016 Lees voor het invullen van dit formulier eerst de Toelichting goed door. De door u verstrekte gegevens worden in overeenstemming met de Wet bescherming persoonsgegevens

Nadere informatie

Aanvraagformulier Meedoenregeling minima 2016

Aanvraagformulier Meedoenregeling minima 2016 Aanvraagformulier Meedoenregeling minima 2016 Eenmaal per jaar aanvragen U kunt eenmaal per jaar een aanvraag indienen. Wij verzoeken u dan ook bewijsstukken van de gemaakte kosten van alle gezinsleden

Nadere informatie

Aanvraag kwijtschelding gemeentelijke belastingen 2016

Aanvraag kwijtschelding gemeentelijke belastingen 2016 Aanvraag kwijtschelding gemeentelijke belastingen 2016 Graag binnen drie maanden na de dagtekening van de aanslag inzenden. Let op: het inlichtingenformulier vind u onderaan dit document. Aan het college

Nadere informatie

INLICHTINGENFORMULIER BIJ AANVRAAG INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG ART. 36 PARTICIPATIEWET

INLICHTINGENFORMULIER BIJ AANVRAAG INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG ART. 36 PARTICIPATIEWET INLICHTINGENFORMULIER BIJ AANVRAAG INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG ART. 36 PARTICIPATIEWET Procesnummer : Datum aanvraag: Behandelend ambtenaar: 1. Persoonsgegevens en verblijfadres Burgerservicenummer ()

Nadere informatie