Inlichtingenformulier voor aanvraag Huygenpas/Schoolfonds

Transcriptie

1 Inlichtingenformulier voor aanvraag Huygenpas/Schoolfonds Lees dit eerst U vraagt de Huygenpas of het Schoolfonds aan, hiervoor hebben wij een aantal gegevens van u nodig. Vaak zijn dat nogal persoonlijke zaken. Toch moeten wij die aan u vragen, anders kunnen wij niet vaststellen of u recht heeft op de Huygenpas en/of uw kind(eren) in aanmerking kom(t)(en) voor het Schoolfonds. Wilt u daarom op alle vragen zorgvuldig antwoord geven? Dan kunnen wij uw aanvraag zo snel mogelijk afhandelen. Let op: wanneer er sprake is van een meerderjarige medebewoner kan dit invloed hebben op de voor u van toepassing zijnde norm. Voorwaarden De Huygenpas kunt u aanvragen als u: - een inkomen heeft tot 120% van de bijstandsnorm; - geen vermogensoverschrijding heeft (liquide middelen, zoals geldend in de Wet Werk en Bijstand); - inwoner van Heerhugowaard bent. Voor het schoolfonds kunt u in aanmerking komen als u, naast bovenstaande, schoolgaande kinderen heeft in de leeftijd tot 18 jaar, welke lager of middelbaar onderwijs volgen. Let op: wanneer u studiefinanciering ontvangt, heeft u GEEN recht op de Huygenpas. Wij verzoeken u een kopie van een geldig legitimatiebewijs samen met dit formulier in te leveren!

2

3 Aanvraag Huygenpas/Schoolfonds 1. Persoonsgegevens aanvrager 1 - verplicht invullen! Burgerservicenummer (BSN) 1 Achternaam (+ voorvoegsel) Voornamen (1ste voluit) Adres Postcode/woonplaats Telefoonnummer 2. Persoonsgegevens aanvrager 2 Burgerservicenummer (BSN) 1 Achternaam (+ voorvoegsel) Voornamen (1ste voluit) Telefoonnummer 3. Wat vraagt u aan? Schoolfonds Indien u een uitkering ontvangt op grond van de Wet werk en bijstand (Wwb), Wet investeren in jongeren (Wij) of u ontvangt een langdurigheids-, seniorentoeslag of toeslag chronisch zieken & gehandicapten dan kunt u doorgaan naar vraag 4. Huygenpas Indien u een uitkering ontvangt op grond van de Wet werk en bijstand (Wwb), Wet investeren in jongeren (Wij) of u ontvangt een langdurigheids-, seniorentoeslag of toeslag chronisch zieken & gehandicapten dan kunt u doorgaan naar vraag 8. 1 v.h. sofinummer; terug te vinden op uw legitimatiebewijs - 3 -

4 4. Naam kind(eren), schoolgegevens alleen invullen bij aanvraag Schoolfonds Voorna(a)m(en) kind 1: Achternaam kind 1: BSN + geb.datum kind 1: Naam school kind 1: Groep: Adres school: Postcode + plaats: Telefoon: Voorna(a)m(en) kind 2: Achternaam kind 2: BSN + geb.datum kind 2: Naam school kind 2: Groep: Adres school: Postcode + plaats: Telefoon: Voorna(a)m(en) kind 3: Achternaam kind 3: BSN + geb.datum kind 3: Naam school kind 3: Groep: Adres school: Postcode + plaats: Telefoon: Meenemen/toevoegen: facturen van school 5. Toezending Huygenpas De Huygenpas wordt u toegestuurd op uw huisadres*. Indien de pas moet worden verzonden naar een afwijkend adres, kunt u dat hieronder aangeven: Adres: Postcode/woonplaats: Reden afwijkend adres: * adres bekend in GBA - 4 -

5 6. Inkomen van aanvrager(s) Heeft u als aanvrager inkomen? nee ja Heeft uw partner inkomen? n.v.t. nee ja 1. Indien u en/of uw partner inkomen heeft/hebben, dan moet u de volgende tabel invullen. Neem/zend een recente loonstrook of uitkeringsspecificatie mee. 2. Ontvangt u alimentatie? Dan moet u dit opgeven bij soort inkomen en een recent bewijsstuk meenemen/-zenden. 3. Heeft u recht op heffingskortingen? Dan moet u dit opgeven bij soort inkomen en een kopie van voorlopige teruggaaf meenemen/-zenden. soort inkomen betalende instantie/ werkgever Van uzelf bedrag per 1 bruto/ netto Van uw partner bedrag per 1 bruto/ netto 2 1 per mnd. of per 4 wkn. 2 VT = vakantietoeslag - 5 -

6 7. Bezittingen en schulden Hieronder dient u alle bezittingen en schulden op te geven van u, uw partner en van uw kinderen die jonger zijn dan 18 jaar waarvoor u kinderbijslag ontvangt. Overzicht van alle bank-, giro- en spaarrekeningen (ook eventuele rekeningen in het buitenland). bank-/girorekening nr. ten name van laatste saldo Meenemen/toevoegen: de afschriften van alle bank- en spaarrekeningen van de laatste 3 maanden, ook als u geen of weinig saldo heeft Verwacht u in de loop van 2011 nog wijzigingen in uw persoonlijke of financiële situatie welke van invloed kunnnen zijn op uw recht op een Huygenpas? Hierbij valt te denken aan bijvoorbeeld verhuizing, samenwoning of wijziging van inkomsten (loon/uitkering). Zo ja per wanneer? Zo ja welke wijziging(en)? Toelichting: Zit u in een WSNP* traject? Zo ja, per wanneer en hoe lang loopt deze nog? Verwacht u een WSNP* traject op te starten? Zo ja, per wanneer? * Wet Schuldsanering Natuurlijke Personen Meenemen/toevoegen: beschikking van de Rechtbank uitspraak WSNP - 6 -

7 8. Ondertekening Ik heb dit formulier naar waarheid ingevuld zodat de gemeente Heerhugowaard kan vaststellen of ik recht heb op de Huygenpas of het Schoolfonds. Ik heb niets verzwegen. Ik weet dat het onjuist/onvolledig invullen van dit formulier kan leiden tot het terugvorderen van ten onrechte uitgekeerde bijdrage aan de participanten. Op grond van de wet moet de gemeente de gegevens controleren, dit zal steekproefsgewijs plaatsvinden. Datum: Plaats: Naam: Handtekening aanvrager 1: Naam: Handtekening aanvrager 2: 9. Verzenden/inleveren Inleveren: gemeentehuis Parelhof 1, openingstijden van maandag t/m donderdag van tot uur en vrijdag van tot uur. Verzenden: gemeente Heerhugowaard, team Huygenpas, Postbus 390, 1700 AJ Heerhugowaard. Voor vragen kunt u op werkdagen tijdens het telefonische spreekuur van tot uur contact opnemen met telefoonnummer: Huygenpas feb