AANVRAAGFORMULIER TEGEMOETKOMING DUURZAME GEBRUIKSGOEDEREN, SCHOOLKOSTEN EN PC 2010

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "AANVRAAGFORMULIER TEGEMOETKOMING DUURZAME GEBRUIKSGOEDEREN, SCHOOLKOSTEN EN PC 2010"

Transcriptie

1 Toelichting op laatste pagina. AANVRAAGFORMULIER TEGEMOETKOMING DUURZAME GEBRUIKSGOEDEREN, SCHOOLKOSTEN EN PC 2010 Niet invullen door aanvrager Cliëntnummer: Datum ontvangst: Werkprocesnummer: Naam Consulent(e): Aanvragen Met dit formulier kunt u een tegemoetkoming voor duurzame gebruiksgoederen en schoolkosten op grond van de Richtlijnen tegemoetkoming bijzondere kosten aanvragen. Ook kunt u een bijdrage voor een personal computer aanvragen. Bij het beantwoorden van de vragen kunt u meteen zien of het indienen van een aanvraag zinvol is. Zorgt u ervoor dat u het formulier volledig invult en ondertekent. Denk ook aan de bewijsstukken van uw inkomen en vermogen, die u mee moet sturen. Indien u (of uw partner) jonger bent dan 65 jaar moet u bewijsstukken van de aanschaf van de duurzame gebruiksgoederen meesturen voordat tot betaling overgegaan kan worden. Bewijsstukken van de gemaakte schoolkosten moet u op verzoek kunnen laten zien. U kunt het formulier en de bewijsstukken opsturen in bijgevoegde antwoordenvelop. Toekenning Wij proberen u zo snel mogelijk een antwoord te geven op uw aanvraag. Toch moet u er rekening mee houden dat het 8 weken kan duren voordat u bericht ontvangt. U ontvangt schriftelijk bericht van toekenning of afwijzing van uw aanvraag. Bij toekenning wordt de tegemoetkoming binnen enkele weken na het schriftelijk bericht bijgeschreven op uw bankof girorekening. Vragen Heeft u na het lezen van de toelichting nog vragen? Dan kunt u elke werkdag tussen en uur onze servicelijn bellen: Lees svp de toelichting bij de vragen; daar leest u wat we verstaan onder inkomen en vermogen. 1. Gegevens aanvrager Naam : Adres : Woonplaats : Geboorte datum : Paspoort of identiteitskaart nummer : Geldig tot : (kopie meesturen) Bank/gironummer : Telefoon : Naam partner : Paspoort of identiteitskaart nummer : Geldig tot : (kopie meesturen) Aanvraagformulier Tegemoetkoming duurzame gebruiksgoederen, schoolkosten en pc

2 2. Duurzame gebruiksgoederen Hieronder dient u aan te kruisen of u voor de aanschaf van duurzame gebruiksgoederen en / of voor de aanschaf van een personal computer een tegemoetkoming wilt ontvangen: O O Kosten duurzame gebruiksgoederen en woninginrichting Personal computer Als u (of uw partner) jonger bent dan 65 jaar moet u een bewijsstuk van de door u gemaakte kosten mee sturen. Er kan pas tot betaling van de tegemoetkoming worden overgegaan nadat een bewijsstuk is meegestuurd. 3. Schoolkosten Hieronder dient u te vermelden of u een bijdrage in de schoolkosten van uw minderjarige kind(eren) wilt ontvangen. Per kind dient u het totaalbedrag van de gemaakte kosten, of de kosten die u nog in 2010 zult gaan maken, te vermelden. Naam kind Geboortedatum Uitgaven per kind Bewijsstukken van de gemaakte kosten hoeft u niet mee te sturen. Deze moet u echter wel op verzoek kunnen laten zien. 4. Bent u (of uw partner) jonger dan 57,5 en heeft u geen kinderen? O ja Ga verder met vraag 4a. O nee Ga verder met vraag 5. 4a. Heeft u medische- en/of sociaal/psychische belemmering waardoor u geen (volledige) betaalde baan kunt aanvaarden? Mensen jonger dan 57,5 jaar zonder kinderen komen niet voor een bijdrage in aanmerking, behalve als men vanwege medische- en/of sociaal/psychische belemmering geen (volledige) betaalde baan kan aanvaarden. Hieronder kunt u aankruisen of dit voor u aan de orde is. O ja O nee Ga verder met vraag 5 (stuur hiervan bewijsstukken mee). De aanvraag indienen heeft geen zin: u behoort niet tot de doelgroep. 5. Ontvangt u sinds een WWB-uitkering via Buro Altena voor Werk, Inkomen & Zorg? O ja Ga verder met vraag 10 O nee Ga verder met vraag 6 6. Heeft u de afgelopen drie jaar een inkomen dat hoger is dan het toegestane bedrag zoals vermeld in de toelichting ontvangen? (120% van de bijstandsnorm) O ja De aanvraag indienen heeft geen zin: u voldoet niet aan de inkomenseis Aanvraagformulier Tegemoetkoming duurzame gebruiksgoederen, schoolkosten en pc

3 O nee 2010 Vul in onderstaand schema het inkomen van u en uw eventuele partner in en stuur bewijsstukken van uw inkomen mee. Naam werkgever/uitkerende instantie/belastingdienst etc. Aanvrager Partner Netto bedrag per maand 6a. Heeft u in 2008 een bijdrage ontvangen voor de aanschaf van duurzame gebruiksgoederen en/of schoolkosten? O ja ga verder met vraag 7. O nee Vul in onderstaand schema het inkomen van u en uw eventuele partner over de jaren 2009 en 2008 in en stuur bewijsstukken van uw netto-inkomen in 2009 en 2008 mee Naam werkgever/uitkerende instantie/belastingdienst etc. Aanvrager Partner Netto bedrag per maand 2008 Naam werkgever/uitkerende instantie/belastingdienst etc. Aanvrager Partner Netto bedrag per maand Aanvraagformulier Tegemoetkoming duurzame gebruiksgoederen, schoolkosten en pc

4 7. Had u de afgelopen 3 jaar een vermogen dat hoger is dan het toegestane bedrag zoals vermeld in de toelichting? O ja O nee De aanvraag indienen heeft geen zin: u voldoet niet aan de vermogenseis. Vul in onderstaand schema al uw huidige bank- giro- en spaarrekeningen van uzelf, uw eventuele partner en minderjarige kind(eren) in. Stuur van elke rekening een kopie mee van het laatste bankafschrift Bank- girorekeningnummer Ten name van Saldo Datum afschrift Contant Totaal 2009 Bank- girorekeningnummer Ten name van Saldo Datum afschrift Contant Totaal 2008 Bank- girorekeningnummer Ten name van Saldo Datum afschrift Contant Totaal Indien u schulden heeft, kunt u deze in onderstaand schema invullen. Deze schulden kunnen in sommige gevallen in mindering worden gebracht op uw vermogen. U moet een kopie van de schuldbewijzen meesturen. Naam schuldeiser ingangsdatum schuld Terugbetalings- oorspronkelijk aflossing per restant verplichting bedrag maand schuld neen/ja neen/ja neen/ja neen/ja Aanvraagformulier Tegemoetkoming duurzame gebruiksgoederen, schoolkosten en pc

5 Eigen woning Bezit(ten) u en/of uw partner een eigen woning of ander onroerend goed? O ja O nee vul onderstaande gegevens in ga door naar vraag 7a O eigen woning, geschatte waarde bij vrije oplevering. O overig onroerend goed, te weten... Indien u een hypotheek heeft op uw eigen woning, dient u onderstaande gegevens in te vullen: Naam geldgever : Hoofdsom :.. Restant schuld :.. 8. Huur Vul hier het bedrag in dat u maandelijks aan uw verhuurder betaalt, na aftrek van de aan u toegekende huurtoeslag:.. Stuur een bewijsstuk van de betaalde huur mee. 9. Op welk bank- of gironummer moet de toe te kennen bijdrage worden overgemaakt? O bankrekeningnummer : O girorekeningnummer : 10. Verklaring Ik geef Loket Altena toestemming om de verstrekte gegevens te controleren bij de daarvoor geëigende instanties en om de gegevens op te nemen in een persoonsregistratie. Een betaling van een tegemoetkoming voor de aanschaf van duurzame gebruiksgoederen en/of de betaling schoolkosten op basis van onjuist verstrekte informatie wordt teruggevorderd. Ondergetekende verklaart dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld. Datum : Handtekening aanvrager : Handtekening partner : Aanvraagformulier Tegemoetkoming duurzame gebruiksgoederen, schoolkosten en pc

6 TOELICHTING BIJ AANVRAAGFORMULIER TEGEMOETKOMING DUURZAME GEBRUIKSGOEDEREN EN SCHOOLKOSTEN 2010 Algemene toelichting Op grond van de Richtlijnen tegemoetkoming bijzondere kosten Werkendam kunnen mensen die een zelfstandige huishouding voeren en al drie jaar of langer een laag inkomen ontvangen en een beperkt vermogen bezitten een bijdrage ontvangen voor de aanschaf van duurzame gebruiksgoederen. Ook kunnen zij in aanmerking komen voor een bijdrage wegens kosten van schoolgaande kinderen. Om deze bijdragen te kunnen ontvangen moet u tot één van de volgende doelgroepen behoren: - gezinnen en alleenstaande ouders met kinderen jonger dan 18 jaar; - alleenstaanden en gezinnen zonder kinderen, ouder dan 57,5 jaar; - mensen die vanwege medische- en/of sociaal/psychische belemmeringen geen (volledige) baan kunnen aanvaarden. Toekenning van de bijdragen kan alleen plaats vinden na individuele toetsing van uw situatie. Hoogte van de tegemoetkoming De hoogte van de bijdrage is afhankelijk van uw inkomen. Als het inkomen niet hoger is dan 110% van het sociaal minimum, gelden de onderstaande bedragen. Indien uw inkomen tussen de 110% en 120% van het sociaal minimum ligt, ontvangt u de helft van de onderstaande bedragen. De maximale tegemoetkoming voor de aanschaf van duurzame gebruiksgoederen bedraagt: - alleenstaande ouders 200,00 plus 50,00 per kind - gezinnen met kinderen 250,00 plus 50,00 per kind - alleenstaanden, ouder dan 57,5 jaar 200,00 - gezinnen zonder kinderen, ouder dan 57,5 jaar 250,00 - alleenstaande arbeidsgehandicapten 200,00 - gehuwde/samenwonende arbeidsgehandicapten 250,00 De maximale tegemoetkoming in de schoolkosten voor minderjarige ten laste komende kinderen bedraagt: - kinderen van 4 tot en met 12 jaar 50,00 per kind - kinderen van 12 tot en met 17 jaar 125,00 per kind - overstapregeling voor kinderen die overstappen van basisschool naar voortgezet onderwijs 375,00 per kind* *) De overstapregeling kan slechts eenmaal per kind worden verstrekt en komt in plaats van de andere bijdragen voor schoolkosten. Voor de pc regeling geldt een ander bedrag. Informatie over de pc regeling wordt u op verzoek toegezonden. Betaling van de tegemoetkoming Duurzame gebruiksgoederen Indien u (beiden) 65 jaar of ouder bent, krijgt u indien u aan de voorwaarden voldoet, een vast bedrag toegekend. U hoeft geen bewijsstukken van de door u aangeschafte duurzame gebruiksgoederen mee te sturen. Indien u jonger dan 65 jaar bent (of uw partner jonger dan 65 jaar is) wordt het aan u toegekende bedrag pas uitbetaald nadat u bewijsstukken (nota s) heeft verstrekt van de door u aangeschafte duurzame gebruiksgoederen. Aanvraagformulier Tegemoetkoming duurzame gebruiksgoederen, schoolkosten en pc

7 Schoolkosten De daadwerkelijke kosten die u in de loop van het jaar al heeft gemaakt, of dit jaar nog gaat maken, worden vergoed tot maximaal de hierboven genoemde bijdragen. U hoeft echter geen bewijsstukken van de door u gemaakte kosten mee te sturen. Deze dient u echter wel te bewaren. Deze gegevens vraagt de gemeente in een later stadium op via een steekproef. Deze steekproef kan tot 18 maanden na de datum van aanvraag nog plaats vinden. Indien u dan geen of onvoldoende bewijsstukken van de door u gemaakte schoolkosten kunt overhandigen, kan de bijdrage van u worden teruggevorderd. Toelichting per vraag bij het aanvraagformulier tegemoetkoming duurzame gebruiksgoederen en schoolkosten. Vraag 1. Wanneer u gehuwd of samenwonend bent, kunt u zelf bepalen wiens naam u invult als aanvrager. Een kopie van uw identiteitsdocument hoeft u niet mee te sturen indien dit al in ons bezit is. Vraag 2. Hier vult u in of u een tegemoetkoming wilt ontvangen voor de aanschaf van duurzame gebruiksgoederen. Wilt u meedoen aan de pc regeling, dan dient u dit ook aan te kruisen. 1. U bent (uw partner is) jonger dan 65 jaar : Indien u jonger bent dan 65 jaar dient u bewijsstukken mee te sturen van de door u aangeschafte duurzame gebruiksgoederen (nota s) waarvoor u een bijdrage wilt ontvangen. De tegemoetkoming kan pas betaalbaar worden gesteld nadat deze nota door ons is ontvangen. 2. U bent (beide) 65 jaar of ouder: Indien u (beiden) 65 jaar of ouder bent, hoeft u geen bewijsstukken op te sturen van de door u aangeschafte duurzame gebruiksgoederen. Vraag 3. Hier vult u in voor welke minderjarige kinderen u een tegemoetkoming in de schoolkosten wilt ontvangen. U vermeldt de naam en de geboortedatum van het kind. In de laatste kolom vermeldt u per kind het bedrag dat u heeft uitgegeven aan schoolkosten in 2010 of de kosten die u nog in 2010 zult gaan maken. U hoeft geen bewijsstukken (nota s) van de gemaakte kosten mee te sturen. U moet de bewijsstukken van de gemaakte schoolkosten echter wel bewaren. Via steekproeven zullen wij controleren of de bijdrage voor de juiste bedragen is verstrekt. Indien u dan geen of onvoldoende bewijsstukken van de door u gemaakte schoolkosten kunt overhandigen, kan de bijdrage van u worden teruggevorderd. Vraag 4. Alleenstaanden jonger dan 57,5 jaar en gehuwden/samenwonenden waarvan beiden (of een partner) jonger zijn dan 57,5 zonder kinderen komen niet voor een bijdrage in de aanschaf van duurzame gebruiksgoederen in aanmerking, behalve als men vanwege medische- en/of sociaal/psychische belemmeringen geen (volledige) betaalde baan kan aanvaarden. Vraag 4a. Indien u medische- en/of sociaal/psychische belemmeringen heeft waardoor u geen (volledige) betaalde baan kunt aanvaarden dient u dit hier aan te gegeven. U moet een bewijsstuk mee sturen waaruit blijkt dat u geen (volledige) baan kunt aanvaarden. Dit kan bijvoorbeeld een (gedeeltelijke) WAO/WIA toekenning zijn of een verklaring van een arts, specialist of de GGD. Aanvraagformulier Tegemoetkoming duurzame gebruiksgoederen, schoolkosten en pc

8 Indien u jonger bent dan 57,5 jaar een geen kinderen thuis heeft wonen en geen medischeen/of sociaal/psychische belemmeringen heeft waardoor u geen (volledige) betaalde baan kunt aanvaarden, behoort u niet tot de doelgroep voor wie de bijdrage is bedoeld. Een aanvraag indienen heeft dan geen zin. Vraag 5. Van personen die sinds een bijstandsuitkering ontvangen van Loket Altena zijn de gegevens van het inkomen en het vermogen die voor deze regeling van belang zijn al bij ons bekend. Zij hoeven daarom geen verdere informatie te verstrekken over hun financiële situatie en kunnen meteen verder naar vraag 10. Vraag 6. Voor deze regeling wordt onder een laag inkomen verstaan: een inkomen dat niet hoger is dan netto maximaal 120 procent van het sociaal minimum. Het inkomen wordt lager vastgesteld indien geen volledige kwijtschelding van de aanslag gemeentelijke belastingen is ontvangen. Ook wordt het inkomen verlaagd als niet de maximale huurtoeslag wordt ontvangen. 120% van het sociaal minimum voor gehuwden en samenwonenden bedraagt: jonger dan 65 jaar ouder dan 65 jaar Een echtgenoot jonger dan 65 jaar 1 januari januari januari % van het sociaal minimum voor alleenstaande ouders bedraagt: jonger dan 65 jaar 1 januari januari januari % van het sociaal minimum voor alleenstaanden bedraagt: jonger dan 65 jaar ouder dan 65 jaar 1 januari januari januari 2010 Indien uw inkomen hoger is dan de hierboven vermelde bedragen heeft het indienen van de aanvraag geen zin. U voldoet niet aan de inkomenseis van de regeling. Indien uw inkomen lager is dan de hierboven vermelde bedragen, moet u het inkomen van uzelf en eventueel uw partner hier invullen. Onder inkomen wordt verstaan: salaris, uitkering, alimentatie, bijverdiensten, inkomen als zelfstandige, teruggaaf heffingskortingen van de belastingdienst etc. U dient bewijsstukken van uw netto-inkomsten (en die van uw partner) mee te sturen (bijvoorbeeld een loonstrook, uitkeringsspecificatie of bankafschrift). Vraag 6a. Indien u in 2008 een bedrag op grond van de regeling Tegemoetkoming duurzame gebruiksgoederen en/of schoolkosten heeft ontvangen, hoeft u geen inkomensgegevens te verstrekken over de jaren 2008 en Deze zijn dan al bij ons bekend. U kunt dan verder gaan naar vraag 7. Indien u in 2009 geen bedrag heeft ontvangen dient u uw inkomstengegevens (en van uw partner) van de jaren 2008 en 2009 hier te vermelden (zie hiervoor verder de toelichting bij Aanvraagformulier Tegemoetkoming duurzame gebruiksgoederen, schoolkosten en pc

9 vraag 6). U dient bewijsstukken van uw netto-inkomsten (en die van uw partner) over de jaren 2008 en 2009 mee te sturen (bijv. loonstrook, uitkeringsspecificatie of bankafschrift). Vraag 7. Onder vermogen verstaan wij onder andere het saldo van alle bank- en girorekeningen, spaarrekeningen, levensverzekeringen, aandelen, obligaties (de huidige afkoopwaarde), geld dat u tegoed heeft, de waarde van uw auto en de waarde van de eigen woning. Hierbij gaat het zowel om het vermogen van uzelf, dat van uw eventuele partner en van uw minderjarige kinderen. Van uw vermogen worden schulden waarvoor daadwerkelijk een aflossingsverplichting bestaat afgetrokken. Tot schulden worden gerekend: leningen bij banken en financieringsinstellingen, postorderbedrijven etc. Wat is het maximaal toegestane vermogen om nog in aanmerking te kunnen komen voor een bijdrage? Vermogen Alleenstaande Alleenstaande ouder Echtpaar/samenwonenden 1 januari januari januari Indien uw vermogen hoger is dan de hierboven genoemde bedragen heeft het indienen van de aanvraag geen zin. U voldoet dan niet aan de vermogenseis van de regeling. Indien uw vermogen lager is dan de hierboven genoemde bedragen dient u uw vermogens gegevens over 2010 hier in te vullen. U dient bewijsstukken van al u vermogensbestanddelen mee te sturen. Ook dient u bewijsstukken van uw schulden mee te sturen indien u wilt dat wij deze in mindering brengen op uw vermogen. Vraag 7a. Indien u in 2009 een bedrag op grond van de regeling Tegemoetkoming duurzame gebruiksgoederen en/of schoolkosten heeft ontvangen, hoeft u geen vermogensgegevens te verstrekken over de jaren 2008 en Deze zijn dan al bij ons bekend. U kunt dan verder gaan naar vraag 8. Indien u in 2009 geen bedrag heeft ontvangen dient u uw vermogensgegevens (en van uw partner en/of minderjarige kinderen) van de jaren 2008 en 2009 hier te vermelden (zie hiervoor verder de toelichting bij vraag 7). U dient bewijsstukken van uw vermogensgegevens (en die van uw partner en/of minderjarige kinderen) over de jaren 2008 en 2009 mee te sturen. Ook dient u bewijsstukken van uw schulden mee te sturen indien u wilt dat wij deze in mindering brengen. Vraag 8. Bij de vaststelling van het inkomen houdt Loket Altena rekening met de huur die u voor uw woning betaalt. Indien u geen volledige huurtoeslag ontvangt stelt Loket Altena uw inkomen lager vast. Daarom wordt u gevraagd het bedrag van de huur in te vullen. Een bewijsstuk van uw huur moet u meesturen, bijvoorbeeld een kopie van een bankafschrift. Vraag 9. Hier vult u het banknummer in waarop u de bijdrage wilt ontvangen. U wordt verzocht de aanvraag pas in te sturen als alle gegevens compleet bijgevoegd zijn. Aanvraagformulier Tegemoetkoming duurzame gebruiksgoederen, schoolkosten en pc

Aanvraagformulier Schoolkosten

Aanvraagformulier Schoolkosten Datum aanvraag: Registratienummer: Cliëntnummer: (Niet door u in te vullen.) Aanvraagformulier Schoolkosten 1. Gegevens aanvrager Naam Man Vrouw Geboortedatum Adres Postcode / woonplaats Telefoon Burgerservice

Nadere informatie

Aanvraagformulier PC regeling

Aanvraagformulier PC regeling Datum aanvraag: Registratienummer: Cliëntnummer: (Niet door u in te vullen.) Aanvraagformulier PC regeling 1. Gegevens aanvrager Naam Man Vrouw Geboortedatum Adres Postcode / woonplaats Telefoon Burger

Nadere informatie

Aanvraagformulier Activiteitenfonds

Aanvraagformulier Activiteitenfonds Datum aanvraag: Registratienummer: Cliëntnummer: (Niet door u in te vullen.) Aanvraagformulier Activiteitenfonds 1. Gegevens aanvrager Naam Man Vrouw Geboortedatum Adres Postcode / woonplaats Telefoon

Nadere informatie

Aanvraagformulier Chronisch zieken en gehandicapten

Aanvraagformulier Chronisch zieken en gehandicapten Datum aanvraag: Registratienummer: Cliëntnummer: (Niet door u in te vullen.) Aanvraagformulier Chronisch zieken en gehandicapten 1. Gegevens aanvrager Naam Man Vrouw Geboortedatum Adres Postcode / woonplaats

Nadere informatie

Persoonlijke gegevens:

Persoonlijke gegevens: AANVRAAGFORMULIER Kwijtschelding gemeentelijke belastingen Let op : Niet door aanvrager in te vullen! Datum ontvangst aanvraag: Cliëntnummer: Werkprocesnummer: In behandeling bij: Persoonlijke gegevens:

Nadere informatie

Aanvraag levensonderhoud Wet werk en bijstand. Hoe gaat het verder? Waarom dit formulier? Wat moet u doen? Bewijsstukken meesturen.

Aanvraag levensonderhoud Wet werk en bijstand. Hoe gaat het verder? Waarom dit formulier? Wat moet u doen? Bewijsstukken meesturen. Aanvraag levensonderhoud Wet werk en bijstand Waarom dit formulier? Met dit formulier kunt u een uitkering levensonderhoud aanvragen op grond van de Wet werk en bijstand (Wwb). Wat moet u doen? Vul het

Nadere informatie

Aanvraagformulier bijzondere bijstand

Aanvraagformulier bijzondere bijstand Aanvraagformulier bijzondere bijstand Met dit formulier vraagt u bijzondere bijstand aan. Ook geeft u hierbij de gegevens op waarmee de gemeente kan vaststellen of u recht heeft op bijzondere bijstand.

Nadere informatie

Aanvraagformulier individuele bijzondere bijstand verplicht eigen risico

Aanvraagformulier individuele bijzondere bijstand verplicht eigen risico Aanvraagformulier individuele bijzondere bijstand verplicht eigen risico Wanneer komt een inwoner van de gemeente Raalte in aanmerking voor deze regeling? U kunt een compensatie van 200,00 ontvangen in

Nadere informatie

Aanvraagformulier Individuele Inkomenstoeslag 2017

Aanvraagformulier Individuele Inkomenstoeslag 2017 Aanvraagformulier Individuele Inkomenstoeslag 2017 Niet in te vullen door aanvrager Datum ontvangst aanvraag: Nummer werkbeheer: De Individuele Inkomenstoeslag is een toeslag die u kunt ontvangen als u

Nadere informatie

110% bijstandsnorm 120% bijstandsnorm

110% bijstandsnorm 120% bijstandsnorm Toelichting aanvraagformulier minimabeleid Waarom dit formulier? Als u inwoner bent van Wijdemeren en weinig inkomen heeft, kunt u extra geld krijgen. Bijvoorbeeld voor een computer voor schoolgaande kinderen

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER VOOR BIJZONDERE BIJSTAND

AANVRAAGFORMULIER VOOR BIJZONDERE BIJSTAND AANVRAAGFORMULIER VOOR BIJZONDERE BIJSTAND Datum aanvraag: 1. Persoonsgegevens Aanvrager echtgeno(o)t(e) / partner Burger service nummer Naam en voorletters Geslacht M / V M / V Geboortedatum Huidig adres

Nadere informatie

Aanvraagformulier Langdurigheidstoeslag 2014

Aanvraagformulier Langdurigheidstoeslag 2014 Aanvraagformulier Langdurigheidstoeslag 2014 Betreft een uitkering voor langdurige minima (minimaal 5 jaar) Dit is een formulier voor nieuwe aanvragers. 1 PERSOONLIJKE GEGEVENS Aanvrager Partner Man /

Nadere informatie

INFORMATIEBLAD BIJ AANVRAAGFORMULIER INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG

INFORMATIEBLAD BIJ AANVRAAGFORMULIER INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG INFORMATIEBLAD BIJ AANVRAAGFORMULIER INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG Belangrijk: Lees eerst dit informatieblad. Heeft u recht op individuele inkomenstoeslag? Vul dan het aanvraagformulier in. Deze informatie

Nadere informatie

(Voor mensen met een bijstandsuitkering van Sociale Zaken IJsselgemeenten is een ander formulier beschikbaar)

(Voor mensen met een bijstandsuitkering van Sociale Zaken IJsselgemeenten is een ander formulier beschikbaar) INFORMATIEBLAD BIJ AANVRAAGFORMULIER INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG Belangrijk: Lees eerst dit informatieblad. Heeft u recht op individuele inkomenstoeslag? Vul dan het aanvraagformulier in. Dit formulier

Nadere informatie

Intakeformulier bewind, mentor en/of curatele versie 1.2

Intakeformulier bewind, mentor en/of curatele versie 1.2 Intake formulier Vaneveld Bewindvoering TOELICHTING BIJ HET INTAKEFORMULIER Lees alvorens u het formulier invult aandachtig deze toelichting. Een aanmelding bij Vaneveld bewindvoering wordt alleen dan

Nadere informatie

Aanvraagformulier Langdurigheidstoeslag 2010

Aanvraagformulier Langdurigheidstoeslag 2010 Aanvraagformulier Langdurigheidstoeslag 2010 Betreft een uitkering voor langdurige minima (minimaal 5 jaar) Dit is een formulier voor nieuwe aanvragers 1 PERSOONLIJKE GEGEVENS Aanvrager Partner Man / vrouw:

Nadere informatie

Aanvraagformulier bijzondere bijstand

Aanvraagformulier bijzondere bijstand Aanvraagformulier bijzondere bijstand Niet in te vullen door aanvrager Ingekomen: clientnr: werkprocesnr.: Par: Ondergetekende(n) verzoekt/verzoeken aan hemzelf/haarzelf/henzelf financiële bijstand te

Nadere informatie

Aanvraag Tegemoetkoming 2016 Chronisch Zieken en Gehandicapten afdeling Werk, Inkomen en Zorg De Bevelanden

Aanvraag Tegemoetkoming 2016 Chronisch Zieken en Gehandicapten afdeling Werk, Inkomen en Zorg De Bevelanden Aanvraag Tegemoetkoming 2016 Chronisch Zieken en Gehandicapten afdeling Werk, Inkomen en Zorg De Bevelanden Om in aanmerking te komen voor een tegemoetkoming moet u aan een aantal voorwaarden voldoen.

Nadere informatie

TOELICHTING BIJ HET AANVRAAG-/INLICHTINGENFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND

TOELICHTING BIJ HET AANVRAAG-/INLICHTINGENFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND CLUSTER KLANT CONTACT CENTRUM Harmen Visserplein 1 Postbus 155 8300 AD Emmeloord Tel.: (0527) 63 39 11 TOELICHTING BIJ HET AANVRAAG-/INLICHTINGENFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND Algemeen U vraagt bijzondere

Nadere informatie

Postbus 1 3890 AA Zeewolde. Aanvraagformulier kwijtschelding gemeentelijke belastingen

Postbus 1 3890 AA Zeewolde. Aanvraagformulier kwijtschelding gemeentelijke belastingen Gemeente Zeewolde Gemeentehuis Raadhuisplein 1 Postbus 1 3890 AA Zeewolde Telefoon (036) 5229522 Telefax (036) 5222394 E-mail info@zeewolde.nl Website www.zeewolde.nl Aanvraagformulier kwijtschelding gemeentelijke

Nadere informatie

Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag

Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag 1. Persoonsgegevens Aanvrager: Partner: Cliëntnummer Ferm Werk Naam M / V M / V Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Burgerservicenummer Telefoonnummer

Nadere informatie

Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag

Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag Voorwaarden en verklaring * U dient zich te legitimeren met een geldig paspoort of ID-kaart. * U dient de in Bijlage 1 opgenomen bewijsstukken mee te sturen

Nadere informatie

AANVRAAG ACTIVITEITENBIJDRAGE 2017

AANVRAAG ACTIVITEITENBIJDRAGE 2017 AANVRAAG ACTIVITEITENBIJDRAGE 2017 Naam : Adres : Telefoonnummer : Geboortedatum : BS-nummer : Ontvangt u langer dan 3 maanden een bijstandsuitkering? Ja : u kunt de activiteitenbijdrage aanvragen door

Nadere informatie

Afdeling Sociale Zaken

Afdeling Sociale Zaken Afdeling Sociale Zaken Postadres Bezoekadres Postbus 3020 Dampten 2 INLICHTINGENFORMULIER VOOR AANVRAAG 1620 GA Hoorn Tel. 0229-750850 Bijzondere Bijstand Werkproces nr: contactpersoon 1. PERSOONSGEGEVENS

Nadere informatie

Individuele inkomenstoeslag 2016, aanvraagformulier

Individuele inkomenstoeslag 2016, aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag 2016, aanvraagformulier 1. Persoonsgegevens aanvrager Naam: Burgerservicenummer: Adres: Postcode/ woonplaats: Telefoonnummer: Soort en nr. legitimatiebewijs (kopie bijvoegen):

Nadere informatie

Naam: BSN-nummer: AANVRAAGFORMULIER KWIJTSCHELDING VAN GEMEENTELIJKE BELASTINGEN. Voorletter(s) en achternaam. Adres of verblijfplaats:

Naam: BSN-nummer: AANVRAAGFORMULIER KWIJTSCHELDING VAN GEMEENTELIJKE BELASTINGEN. Voorletter(s) en achternaam. Adres of verblijfplaats: Naam: BSN-nummer: AANVRAAGFORMULIER KWIJTSCHELDING VAN GEMEENTELIJKE BELASTINGEN Uw persoonlijke gegevens 1. Vul uw persoonlijke gegevens in. Voorletter(s) en achternaam: _ Adres of verblijfplaats: Postcode

Nadere informatie

Voorblad aanvraag- en inlichtingenformulier bijzondere bijstand Voor klanten zonder een bijstandsuitkering of een lopende draagkrachtperiode

Voorblad aanvraag- en inlichtingenformulier bijzondere bijstand Voor klanten zonder een bijstandsuitkering of een lopende draagkrachtperiode Voorblad aanvraag- en inlichtingenformulier bijzondere bijstand Voor klanten zonder een bijstandsuitkering of een lopende draagkrachtperiode Wanneer komt u mogelijk in aanmerking voor bijzondere bijstand?

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND. Naam BSN Relatie (bijvoorbeeld vader, moeder, kind etc.)

AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND. Naam BSN Relatie (bijvoorbeeld vader, moeder, kind etc.) Datum melding: (in te vullen door gemeente) AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND 1. Persoonsgegevens: Naam: Telefoonnummer: Burgerservicenummer: Naam partner: (indien van toepassing) Burgerservicenummer

Nadere informatie

Inlichtingen- en aanvraagformulier bijzondere bijstand

Inlichtingen- en aanvraagformulier bijzondere bijstand Inlichtingen- en aanvraagformulier bijzondere bijstand 1. Reden aanvraag 2. Persoonsgegevens aanvrager partner Burgerservicenummer Naam Woonadres Woonplaats Geboortedatum Telefoonnummer E-mailadres 3.

Nadere informatie

team Participatie Raalte Inlichtingenformulier Participatiewet

team Participatie Raalte Inlichtingenformulier Participatiewet 1. PERSOONSGEGEVENS AANVRAGER Voeg een kopie van uw geldige legitimatiebewijs bij (geen rijbewijs) als u dit formulier voor het eerst invult of als u uw legitimatie na de vorige keer verlengd heeft. (Meisjes)naam,

Nadere informatie

team Participatie Raalte Inlichtingenformulier WWB

team Participatie Raalte Inlichtingenformulier WWB 1. PERSOONSGEGEVENS AANVRAGER Voeg een kopie van uw geldige legitimatiebewijs bij (geen rijbewijs) als u dit formulier voor het eerst invult of als u uw legitimatie na de vorige keer verlengd heeft. (Meisjes)naam,

Nadere informatie

INFORMATIEBLAD BIJ AANVRAAGFORMULIER INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG

INFORMATIEBLAD BIJ AANVRAAGFORMULIER INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG INFORMATIEBLAD BIJ AANVRAAGFORMULIER INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG Belangrijk: Lees eerst dit informatieblad. Heeft u recht op individuele inkomenstoeslag? Vul dan het aanvraagformulier in. Deze informatie

Nadere informatie

verzoek om kwijtschelding van gemeentelijke belastingen

verzoek om kwijtschelding van gemeentelijke belastingen verzoek om kwijtschelding van gemeentelijke belastingen Met dit formulier kunt u kwijtschelding aanvragen voor gemeentelijke belastingen 2016 (afvalstoffenheffing, OZB-eigenaar en rioolheffing). Uw verzoek

Nadere informatie

Kwijtschelding gemeentelijke belastingen Verzoek

Kwijtschelding gemeentelijke belastingen Verzoek Dit formulier is bestemd voor: Gemeente Putten Fontanusplein 1 Postbus 400, 3880 AK Putten Voor inlichtingen: Loket Samenleving telefoonnummer (0341) 359 635 Kwijtschelding gemeentelijke belastingen Verzoek

Nadere informatie

Voorblad aanvraag- en inlichtingenformulier bijzondere bijstand Voor klanten zonder een participatiewet uitkering of een lopende draagkrachtperiode

Voorblad aanvraag- en inlichtingenformulier bijzondere bijstand Voor klanten zonder een participatiewet uitkering of een lopende draagkrachtperiode Voorblad aanvraag- en inlichtingenformulier bijzondere bijstand Voor klanten zonder een participatiewet uitkering of een lopende draagkrachtperiode Wanneer komt u mogelijk in aanmerking voor bijzondere

Nadere informatie

INLICHTINGENFORMULIER BIJ AANVRAAG LANGDURIGHEIDSTOESLAG WWB. Burger Service Nummer (BSN) Achternaam Adres Postcode / woonplaats

INLICHTINGENFORMULIER BIJ AANVRAAG LANGDURIGHEIDSTOESLAG WWB. Burger Service Nummer (BSN) Achternaam Adres Postcode / woonplaats INLICHTINGENFORMULIER BIJ AANVRAAG LANGDURIGHEIDSTOESLAG WWB 1. Persoonsgegevens Burger Service Nummer (BSN) Achternaam Adres Postcode / woonplaats Aanvrager Echtgeno(o)t(e)/partner Telefoonnummer Nationaliteit

Nadere informatie

Kwijtschelding belastingen en heffingen aanvragen

Kwijtschelding belastingen en heffingen aanvragen Kwijtschelding belastingen en heffingen aanvragen Dit formulier moet u binnen twee maanden na dagtekening van de belastingaanslagen indienen bij de gemeente. Lees voordat u dit formulier invult de toelichting

Nadere informatie

Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag 2017

Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag 2017 Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag 2017 1. Persoonsgegevens Aanvrager: Partner: Cliëntnummer Ferm Werk Naam M / V M / V Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Burgerservicenummer Telefoonnummer

Nadere informatie

Aanvraagformulier bijzondere bijstand

Aanvraagformulier bijzondere bijstand Aanvraagformulier bijzondere bijstand Waarom dit formulier? Met dit formulier vraagt u een vergoeding aan als u bijzondere kosten heeft die u niet zelf kunt betalen en ook niet vergoed krijgt. Ruimte voor

Nadere informatie

Aanvraag- & inlichtingenformulier Bijzondere bijstand 2013

Aanvraag- & inlichtingenformulier Bijzondere bijstand 2013 Datum aanvraag : Gemeente Súdwest-Fryslân Postbus 10.000 8600 HA Sneek Cliënt nummer : Werkproces nummer : Naam consulent : 1. Persoonsgegevens Naam en voorletter(s) Burgerservicenummer (BSN) Aanvraag-

Nadere informatie

Aanvraag individuele inkomenstoeslag 2016 Werk en inkomen

Aanvraag individuele inkomenstoeslag 2016 Werk en inkomen Aanvraag individuele inkomenstoeslag 2016 Werk en inkomen Wat is een Individuele inkomenstoeslag? De individuele inkomenstoeslag is een geldbedrag dat u kunt ontvangen als u tenminste drie jaar van een

Nadere informatie

Wij voeren het beleid van Capelle aan den IJssel, Krimpen aan den IJssel en Zuidplas uit. De voorwaarden kunnen per gemeente verschillen.

Wij voeren het beleid van Capelle aan den IJssel, Krimpen aan den IJssel en Zuidplas uit. De voorwaarden kunnen per gemeente verschillen. TOELICHTING BIJ AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND (Dit formulier is alleen bestemd voor personen die een Ioaw- of Ioaz-uitkering of een ander inkomen dan een bijstandsuitkering ontvangen) Wij voeren

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND EN AMSTELVEENPAS

AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND EN AMSTELVEENPAS AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND EN AMSTELVEENPAS Postbus 4, 1180 BA Amstelveen Dit vult de gemeente in Met dit formulier kunt u bijzondere bijstand, individuele inkomenstoeslag en Amstelveenpas aanvragen.

Nadere informatie

INLICHTINGENFORMULIER BIJ AANVRAAG INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG ART. 36 PARTICIPATIEWET

INLICHTINGENFORMULIER BIJ AANVRAAG INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG ART. 36 PARTICIPATIEWET INLICHTINGENFORMULIER BIJ AANVRAAG INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG ART. 36 PARTICIPATIEWET Procesnummer : Datum aanvraag: Behandelend ambtenaar: 1. Persoonsgegevens en verblijfadres Burgerservicenummer ()

Nadere informatie

Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag 2015 (Versie januari 2015)

Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag 2015 (Versie januari 2015) Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag 2015 (Versie januari 2015) In te vullen door de gemeente Datum melding/uitreiking Ontvangst formulier Cliëntnummer Werkprocesnummer = Aankruisen wat van toepassing

Nadere informatie

Inkomensondersteuning 2016

Inkomensondersteuning 2016 Dit gedeelte niet invullen Cliëntnummer Cliëntnummer partner Werkprocesnummer Inkomensondersteuning 2016 Aanvrager Naam en voorletters BurgerServiceNummer (BSN) Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER KWIJTSCHELDING GEMEENTEBELASTINGEN

AANVRAAGFORMULIER KWIJTSCHELDING GEMEENTEBELASTINGEN Postbus 3 9036 ZW Menaam Telefoon: 0518 452934 AANVRAAGFORMULIER KWIJTSCHELDING GEMEENTEBELASTINGEN Met dit formulier kunt u kwijtschelding vragen van belasting. Beantwoord de vragen, onderteken het formulier

Nadere informatie

Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag

Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag 1. Persoonsgegevens Aanvrager: Partner: Cliëntnummer Naam M / V M / V Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Burgerservicenummer Telefoonnummer Emailadres

Nadere informatie

Denkt u eraan dat u ook de vragen 3 én 12, 13 én 14 moet invullen én dat u alle gevraagde bewijsstukken inlevert!

Denkt u eraan dat u ook de vragen 3 én 12, 13 én 14 moet invullen én dat u alle gevraagde bewijsstukken inlevert! Datum aanvraag Cliënt nummer Gemeente Súdwest-Fryslân Team Beschikken Postbus 10.000 8600 HA Sneek Werkproces nummer Aanvraag- & inlichtingenformulier Bijzondere bijstand. Voor inwoners die een Participatiewet-uitkering

Nadere informatie

AANVRAAG- EN INLICHTINGENFORMULIER VOOR BIJZONDERE BIJSTAND WWB. Gewenste ingangsdatum bij periodieke bijzondere bijstand

AANVRAAG- EN INLICHTINGENFORMULIER VOOR BIJZONDERE BIJSTAND WWB. Gewenste ingangsdatum bij periodieke bijzondere bijstand AANVRAAG- EN INLICHTINGENFORMULIER VOOR BIJZONDERE BIJSTAND WWB Procesnummer : Datum aanvraag: Behandelend ambtenaar: Ik wil aanspraak maken op bijzondere bijstand voor de volgende kosten: Gewenste ingangsdatum

Nadere informatie

Kinderen doen mee Voor inwoners van de gemeente Bodegraven-Reeuwijk

Kinderen doen mee Voor inwoners van de gemeente Bodegraven-Reeuwijk Kinderen doen mee Voor inwoners van de gemeente Bodegraven-Reeuwijk 1. Persoonsgegevens Aanvrager: Partner: Cliëntnummer Naam M / V M / V Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer Emailadres 2. Gebruik

Nadere informatie

Intake formulier ProAdminCare Bewindvoering.

Intake formulier ProAdminCare Bewindvoering. Intake formulier ProAdminCare Bewindvoering. TOELICHTING BIJ HET INTAKEFORMULIER Lees alvorens u het formulier invult aandachtig deze toelichting. Een aanmelding bij ProAdminCare Bewindvoering wordt alleen

Nadere informatie

Aanvraagformulier Bijzondere bijstand Participatiewet 2017, niet uitkeringsgerechtigden

Aanvraagformulier Bijzondere bijstand Participatiewet 2017, niet uitkeringsgerechtigden Aanvraagformulier Bijzondere bijstand Participatiewet 2017, niet Gemeente Opsterland Postadres Bezoekadres T (0512) 386 222 Postbus 10.000 Hoofdstraat 82 E gemeente@opsterland.nl 9244 ZP Beetsterzwaag

Nadere informatie

Aanvraag- & inlichtingenformulier Bijzondere bijstand. Voor inwoners die geen uitkering van de gemeente ontvangen.

Aanvraag- & inlichtingenformulier Bijzondere bijstand. Voor inwoners die geen uitkering van de gemeente ontvangen. Datum aanvraag : Cliënt nummer : Gemeente Súdwest-Fryslân Team Beschikken Postbus 10.000 8600 HA Sneek Werkproces nummer : Naam consulent : Aanvraag- & inlichtingenformulier Bijzondere bijstand. Voor inwoners

Nadere informatie

Aanvraag- en inlichtingenformulier Bijzondere Bijstand

Aanvraag- en inlichtingenformulier Bijzondere Bijstand Maatschappelijke Zaken Aanvraag- en inlichtingenformulier Bijzondere Bijstand Vul dit formulier in, voeg de bewijsstukken en eventuele bijlagen toe en stuur het naar: Afdeling Maatschappelijke Zaken, Team

Nadere informatie

In te vullen door de gemeente. Datum ontvangst BSN: DSP: 55

In te vullen door de gemeente. Datum ontvangst BSN: DSP: 55 In te vullen door de gemeente Nummer Datum ontvangst Stempel Nieuwe Tielseweg 112a Postbus 6087, 4000 HB Tiel Telefoon: (0344) 65 66 00 Telefax: (0344) 65 66 10 E-mail: info@beurspleinrivierenland.nl Internet:

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER TEGEMOETKOMING KOSTEN KINDEROPVANG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE 2015. Geachte ouder(s),

AANVRAAGFORMULIER TEGEMOETKOMING KOSTEN KINDEROPVANG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE 2015. Geachte ouder(s), AANVRAAGFORMULIER TEGEMOETKOMING KOSTEN KINDEROPVANG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE 2015 Geachte ouder(s), U heeft kinderopvang in verband met Sociaal Medische Indicatie nodig en u wilt een tegemoetkoming

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER MINIMAVOORZIENINGEN EN BIJZONDERE BIJSTAND

AANVRAAGFORMULIER MINIMAVOORZIENINGEN EN BIJZONDERE BIJSTAND AANVRAAGFRMULIER MINIMAVRZIENINGEN EN BIJZNDERE BIJSTAND Voor cliënten zonder lopende uitkering in het kader van de P-wet/IAW of IAZ of lopende periodieke bijzondere bijstand: - Bijzondere Bijstand - Activiteitenfonds

Nadere informatie

Wat wilt u aanvragen? Zie de voorwaarden op bladzijde 5

Wat wilt u aanvragen? Zie de voorwaarden op bladzijde 5 Aanvraagformulier voor: - - - Persoonlijk participatiebudget (pensioengerechtigden) - Tegemoetkoming premie aanvullende zorgverzekering Hieronder staan de gegevens die bij ons bekend zijn. Als er iets

Nadere informatie

Bijzondere bijstand Participatiewet, aanvraagformulier

Bijzondere bijstand Participatiewet, aanvraagformulier Bijzondere bijstand Participatiewet, aanvraagformulier 1. Persoonsgegevens aanvrager Naam: Burgerservicenummer: Adres: Postcode/ woonplaats: Telefoonnummer: Naam partner (indien van toepassing) Burgerservicenummer

Nadere informatie

Aanvraag- en inlichtingenformulier individuele inkomenstoeslag Cluster Maatschappelijke Zaken

Aanvraag- en inlichtingenformulier individuele inkomenstoeslag Cluster Maatschappelijke Zaken Aanvraag- en inlichtingenformulier individuele inkomenstoeslag Cluster Maatschappelijke Zaken Met dit formulier vraagt u individuele inkomenstoeslag aan. Langsbrengen of opsturen Cluster Maatschappelijke

Nadere informatie

Aanvraag om kwijtschelding gemeentelijke belastingen

Aanvraag om kwijtschelding gemeentelijke belastingen Aanvraag om kwijtschelding gemeentelijke belastingen Toelichting Met dit formulier kunt u kwijtschelding vragen van aanslagen GEMEENTELIJKE BELASTINGEN. Kwijtschelding is mogelijk voor (een deel van):

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND (ZONDER PW)

AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND (ZONDER PW) AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND (ZONDER PW) 1. PERSOONSGEGEVENS AANVRAGER: BSN : NAAM : ADRES : POSTCODE EN WOONPLAATS : GEBOORTEDATUM : TELEFOONNUMMER : REKENINGNUMMER : PARTNERGEGEVENS: BSN : NAAM

Nadere informatie

U heeft (ook) meerderjarige kinderen in huis

U heeft (ook) meerderjarige kinderen in huis 1. Reden aanvraag Inlichtingenformulier bij Aanvraag bijstand (WWB) voor levensonderhoud/bijzondere bijstand Waarvoor vraagt u bijstand aan? 2. Persoonlijke gegevens Naam Adres Postcode + Woonplaats Burgerservicenummer

Nadere informatie

Inlichtingen- en aanvraagformulier bijzondere bijstand 2017

Inlichtingen- en aanvraagformulier bijzondere bijstand 2017 Inlichtingen- en aanvraagformulier bijzondere bijstand 2017 1. Reden aanvraag 2. Persoonsgegevens aanvrager partner Burgerservicenummer Naam Woonadres Woonplaats Geboortedatum Telefoonnummer E-mailadres

Nadere informatie

Aanvraagformulier Bijzondere Bijstand

Aanvraagformulier Bijzondere Bijstand Aanvraagformulier Bijzondere Bijstand 1. Persoonsgegevens Naam Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer Burgerservicenummer (BSN) * overleg kopie legitimatiebewijs Burgerlijke staat 0 Gehuwd 0 Ongehuwd

Nadere informatie

Verzoek voor kwijtschelding van belastingen

Verzoek voor kwijtschelding van belastingen Verzoek voor kwijtschelding van belastingen Bij correspondentie of telefonisch contact dient u het subject- en aanslagbiljetnummer te vermelden. Gegevens aanvrager Achternaam Voorletters Man Vrouw Adres

Nadere informatie

Aanvraagformulier individuele inkomenstoeslag

Aanvraagformulier individuele inkomenstoeslag Dit niet invullen a.u.b. Datum ontvangst Ontvangen door Clientnr. Werkprocesnr. Aanvraagformulier individuele inkomenstoeslag 1. Persoonsgegevens aanvrager U zelf Partner (indien van toepassing) BSN Naam,

Nadere informatie

Verzoekformulier voor kwijtschelding

Verzoekformulier voor kwijtschelding Verzoekformulier voor kwijtschelding Dit verzoekformulier dient volledig naar waarheid te worden ingevuld en met alle gevraagde kopieën te worden opgestuurd naar: Gemeente Pijnacker-Nootdorp t.a.v. het

Nadere informatie

Aanvraag- en inlichtingenformulier bijzondere bijstand

Aanvraag- en inlichtingenformulier bijzondere bijstand Datum ontvangst Ontvangen door Dit niet invullen a.u.b. Clientnr. Werkprocesnr. Aanvraag- en inlichtingenformulier bijzondere bijstand Met dit formulier kunt u bijzondere bijstand aanvragen. Zorgt u ervoor

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND MAATWERKVOORZIENING OF AMSTELVEENPAS

AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND MAATWERKVOORZIENING OF AMSTELVEENPAS AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND MAATWERKVOORZIENING OF AMSTELVEENPAS Postbus 4, 1180 BA Amstelveen Dit vult de gemeente in Met dit formulier kunt u bijzondere bijstand, individuele inkomenstoeslag,

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER MAATSCHAPPELIJKE PARTICIPATIE WWB 2013

AANVRAAGFORMULIER MAATSCHAPPELIJKE PARTICIPATIE WWB 2013 AANVRAAGFORMULIER MAATSCHAPPELIJKE PARTICIPATIE WWB 2013 Registratienummer Datum aanvraag Datum ontvangst In te vullen door de gemeente. 1.PERSOONLIJKE GEGEVENS (aanvrager) Burgerlijke staat Adres Postcode

Nadere informatie

Gegevens aanvrager / aanvraagster. Gegevens van de aanslagen waarvoor u om kwijtschelding vraagt. 1 Leefsituatie. Naam en voorletters.

Gegevens aanvrager / aanvraagster. Gegevens van de aanslagen waarvoor u om kwijtschelding vraagt. 1 Leefsituatie. Naam en voorletters. Aanvraagformulier Kwijtschelding Afdeling Publiekbalie, team Zorgloket Bezoekadres : Staringstraat 25, Gendringen Postadres : Postbus 42 7080 AA GENDRINGEN Telefoon (0315) 292 292 Gegevens aanvrager /

Nadere informatie

Inkomensondersteuning 2016

Inkomensondersteuning 2016 Dit gedeelte niet invullen Cliëntnummer Cliëntnummer partner Werkprocesnummer Inkomensondersteuning 2016 Aanvrager Naam en voorletters BurgerServiceNummer (BSN) Geboortedatum Adres Postcode en woonplaats

Nadere informatie

Inlichtingenformulier Participatiewet (bijzondere bijstand)

Inlichtingenformulier Participatiewet (bijzondere bijstand) Inlichtingenformulier Participatiewet (bijzondere bijstand) Ingekomen: Leest u de vragen eerst goed door voordat u het formulier invult. U dient de vragen volledig in te vullen en bewijsstukken bij te

Nadere informatie

Aanvraag Kwijtschelding Gemeentelijke Belastingen

Aanvraag Kwijtschelding Gemeentelijke Belastingen Aanvraag Kwijtschelding Gemeentelijke Belastingen Uw gegevens Voorletter(s) Tussenvoegsel(s) Achternaam Adres Postcode Woonplaats Telefoonnummer E-mailadres Gegevens van de aanslagen waarvoor u om kwijtschelding

Nadere informatie

Burgerservicenummer. Naam en voorlettters

Burgerservicenummer. Naam en voorlettters Behorende bij aanvraag: Werkprocesnummer: Datum: Cliëntnummer: 1. Persoonsgegevens Burgerservicenummer Naam en voorletters Inlichtingenformulier bij aanvraag bijstand (Wet werk en bijstand) Aanvrager MV

Nadere informatie

Chronisch zieken, gehandicapten en ouderen

Chronisch zieken, gehandicapten en ouderen Chronisch zieken, gehandicapten en ouderen 1. Persoonsgegevens Aanvrager: Partner: Cliëntnummer Naam M / V M / V Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Burgerservicenummer Telefoonnummer Emailadres

Nadere informatie

Verzoekformulier kwijtschelding gemeentelijke belastingen

Verzoekformulier kwijtschelding gemeentelijke belastingen Verzoekformulier kwijtschelding gemeentelijke belastingen Indien u een belastingaanslag heeft ontvangen voor gemeentelijke belastingen, kunt u voor dit bedrag om kwijtschelding verzoeken bij de gemeente.

Nadere informatie

Gemeente Haarlem Hoofdafdeling Sociale Zaken en Werkgelegenheid Toelichting Langdurigheidstoeslag 2013. De Langdurigheidstoeslag

Gemeente Haarlem Hoofdafdeling Sociale Zaken en Werkgelegenheid Toelichting Langdurigheidstoeslag 2013. De Langdurigheidstoeslag Gemeente Haarlem Toelichting Langdurigheidstoeslag 2013 De Langdurigheidstoeslag De Langdurigheidstoeslag is een verstrekking onder de WWB (Wet werk en bijstand). Afhankelijk van de gezinssituatie op de

Nadere informatie

Aanvraagformulier Declaratiefonds 2016 Gemeenten Borsele, Goes, Kapelle en Reimerswaal

Aanvraagformulier Declaratiefonds 2016 Gemeenten Borsele, Goes, Kapelle en Reimerswaal Aanvraagformulier Declaratiefonds 2016 Gemeenten Borsele, Goes, Kapelle en Reimerswaal Datum ontvangst Cliëntnummer Werkproces 1. Uw gegevens Aanvrager Partner Burgerservicenummer : Voorletters en naam

Nadere informatie

Koopkrachttegemoetkoming 2014

Koopkrachttegemoetkoming 2014 Koopkrachttegemoetkoming 2014 1. Persoonsgegevens Aanvrager: Partner: Naam M / V M / V Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Burgerservicenummer Telefoonnummer 2. Heeft u recht op een tegemoetkoming

Nadere informatie

Langdurigheidstoeslag

Langdurigheidstoeslag Langdurigheidstoeslag 1. Persoonsgegevens Aanvrager: Partner: Cliëntnummer Naam M / V M / V Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Burgerservicenummer Telefoonnummer Emailadres 2. Voorwaarden Ik heb

Nadere informatie

GEMEENTE NUTH. VERZOEKFORMULIER Kwijtschelding belastingen Gemeente Nuth GEGEVENS VAN DE AANSLAGEN WAARVOOR U OM KWIJTSCHELDING VRAAGT

GEMEENTE NUTH. VERZOEKFORMULIER Kwijtschelding belastingen Gemeente Nuth GEGEVENS VAN DE AANSLAGEN WAARVOOR U OM KWIJTSCHELDING VRAAGT GEMEENTE NUTH VERZOEKFORMULIER Kwijtschelding belastingen Gemeente Nuth GEGEVENS AANVRAGER Adres Postcode/woonplaats Geboortedatum BSN nummer Telefoonnummer Werk Prive GEGEVENS VAN DE AANSLAGEN WAARVOOR

Nadere informatie

AANVRAAG INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG PW-UITKERINGSGERECHTIGDEN

AANVRAAG INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG PW-UITKERINGSGERECHTIGDEN AANVRAAG INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG PW-UITKERINGSGERECHTIGDEN In te vullen door medewerker Werk, Inkomen en Zorg Aanvraagnummer: Klantnummer : Consulent : Ingekomen d.d.: 1. Persoonsgegevens Burger Service

Nadere informatie

Aanvraagformulier Bijzondere Bijstand

Aanvraagformulier Bijzondere Bijstand Aanvraagformulier Bijzondere Bijstand Lees dit eerst U gaat bijzondere bijstand aanvragen. Daarom hebben wij een groot aantal gegevens nodig. Vaak zijn dat nogal persoonlijke zaken. Toch moeten wij die

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER KWIJTSCHELDING VAN BELASTING

AANVRAAGFORMULIER KWIJTSCHELDING VAN BELASTING AANVRAAGFORMULIER KWIJTSCHELDING VAN BELASTING Datum uitreiking:... U dient dit formulier en bijlagen binnen 14 dagen na uitreiking in te leveren. Gegevens van de aanvrager: Naam + voorletters:... Adres:...

Nadere informatie

Aanvraagformulier AZOSS 2011 overige minima

Aanvraagformulier AZOSS 2011 overige minima Reg.nr. Werkprocesnr. Ontvangstdatum Aanvraagformulier AZOSS 2011 overige minima Leest u voor u dit formulier invult eerst de toelichting. De gemeente Oss, de gemeente Maasdonk en de zorgverzekeraars CZ

Nadere informatie

Toelichting Aanvraag tegemoetkoming kosten kinderopvang

Toelichting Aanvraag tegemoetkoming kosten kinderopvang Gemeente Haarlem Hoofdafdeling Sociale Zaken en Werkgelegenheid Toelichting Aanvraag tegemoetkoming kosten kinderopvang Wordt door de Afdeling ingevuld. Klantnummer Werkproces KM-code BSN/sofinummer Waarom

Nadere informatie

(netto vergoedingen) samenwonende (netto vergoedingen) Salaris, loon, provisie etc. per per

(netto vergoedingen) samenwonende (netto vergoedingen) Salaris, loon, provisie etc. per per Naam: Adres: Postcode en Woonplaats: Betreft: Aanvraag kwijtschelding voor de aanslag afvalstoffenheffing en rioolrechten Belastingjaar: 2015 Aanslagnummer:.. Bedrag:.BSNnummer: Accountnummer Brabant Water:..Bedrag:

Nadere informatie

Aanvraag voor vergoeding sociale, culturele of sportieve activiteiten

Aanvraag voor vergoeding sociale, culturele of sportieve activiteiten Aanvraag voor vergoeding sociale, culturele of sportieve activiteiten Waarom dit formulier? Hoe gaat het verder? Mogelijk hebt u recht op een vergoeding Als wij uw volledig ingevulde formulier voor de

Nadere informatie

Aanvraagformulier bijzondere bijstand onbekende klant

Aanvraagformulier bijzondere bijstand onbekende klant Aanvraagformulier bijzondere bijstand onbekende klant Let op: Een aanvraag bijzondere bijstand moet ingediend worden vóórdat de kosten zijn gemaakt! Slechts onder zeer dringende bijzondere omstandigheden

Nadere informatie

Aanvraag kwijtschelding gemeentelijke belastingen 2015

Aanvraag kwijtschelding gemeentelijke belastingen 2015 Aanvraag kwijtschelding gemeentelijke belastingen 2015 Graag binnen drie maanden na de dagtekening van de aanslag inzenden. Let op: het inlichtingenformulier vind u onderaan dit document. Aan het college

Nadere informatie

Verzoek kwijtschelding van gemeentelijke belastingen

Verzoek kwijtschelding van gemeentelijke belastingen Verzoek kwijtschelding van gemeentelijke belastingen Afdeling Werk, Inkomen en Zorg, Postbus 168, 1970 AD IJMUIDEN, Bezoekadres: Dudokplein 1, Telefoon: 0255-567200 (Hier niets invullen!) Identiteitsnummer

Nadere informatie

Verzoek om kwijtschelding particulieren 2016

Verzoek om kwijtschelding particulieren 2016 Verzoek om kwijtschelding particulieren 2016 Met dit formulier kunt u kwijtschelding vragen van belasting. Beantwoord de vragen, onderteken het formulier en stuur het zo snel mogelijk terug. U moet op

Nadere informatie

Koopkrachttegemoetkoming aanvragen

Koopkrachttegemoetkoming aanvragen Koopkrachttegemoetkoming aanvragen Heeft u een laag inkomen? Heeft u bijvoorbeeld weinig loon, weinig inkomsten of een uitkering? Dan kunt u dit jaar in aanmerking komen voor eenmalig extra geld van de

Nadere informatie

Tegemoetkoming in de meerkosten voor chronisch zieken en gehandicapten, aanvraagformulier

Tegemoetkoming in de meerkosten voor chronisch zieken en gehandicapten, aanvraagformulier 1. Persoonsgegevens Tegemoetkoming in de meerkosten voor chronisch zieken en gehandicapten, aanvraagformulier Let op: lees eerst de toelichting vanaf pagina 4. Achternaam Voornamen (1 e voluit) Burgerservicenummer

Nadere informatie

KWIJTSCHELDING GEMEENTELIJKE HEFFINGEN

KWIJTSCHELDING GEMEENTELIJKE HEFFINGEN KWIJTSCHELDING GEMEENTELIJKE HEFFINGEN Kwijtscheldingsverzoek terugzenden naar: Gemeentebelastingen Kennemerland Zuid Tav invorderingsambtenaar Postbus 47 2050 AA OVERVEEN Gegevens aanvrager Naam: Adres:

Nadere informatie

Aanvraagformulier voor kwijtschelding gemeentelijke belastingen

Aanvraagformulier voor kwijtschelding gemeentelijke belastingen Aanvraagformulier voor kwijtschelding gemeentelijke belastingen U moet op alle vragen die op u van toepassing zijn volledig en naar waarheid antwoorden. Als u dat niet doet, zal uw verzoek worden afgewezen.

Nadere informatie

gemeente Tiel In te vullen door de gemeente Nummer Datum ontvangst BSN: DSP: 52 BIJZONDERE BIJSTAND, SCHOOLCOMPUTER/RESTPAKKET

gemeente Tiel In te vullen door de gemeente Nummer Datum ontvangst BSN: DSP: 52 BIJZONDERE BIJSTAND, SCHOOLCOMPUTER/RESTPAKKET In te vullen door de gemeente Nummer Datum ontvangst gemeente Tiel Achterweg 2, 4001 MV Tiel Postbus 6325, 4000 HH Tiel Telefoon: (0344) 63 71 11 Telefax: (0344) 63 72 99 E-mail: gemeente@tiel.nl Internet:

Nadere informatie