Verkort aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag (PW)

Transcriptie

1 Datum aanvraag: Registratienummer: Cliëntnummer: (Niet door u in te vullen.) Verkort aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag (PW) 1. Gegevens aanvrager Naam Man Vrouw Geboortedatum Adres Postcode / woonplaats Telefoon Burgerservice nummer 2. Wat is uw gezinssituatie op de datum van aanvraag? Alleenstaande Ga verder naar vraag 3 Alleenstaande ouder Ga verder naar vraag 3 Gehuwd/samenwonend Vul in onderstaand schema de gegevens van uw partner in Naam Man Vrouw Geboortedatum Burgerservice nummer 3. Heeft u en/of uw eventuele partner in 2017 individuele inkomenstoeslag ontvangen? Ga verder naar vraag 4. U kunt voor uw aanvraag geen gebruik maken van dit verkorte formulier. Bij Loket Altena kunt u het uitgebreide aanvraagformulier opvragen. 4. Bent u (of uw partner) op de aanvraagdatum tussen de 21 jaar en de pensioengerechtigde leeftijd? U heeft geen recht omdat u (samen met uw partner) niet voldoet aan de leeftijdsvoorwaarde. 5. Heeft u (of uw partner) de afgelopen 3 jaar inkomen uit de Wet op de Studiefinanciering of de Wet Tegemoetkoming Onderwijsbijdrage en Schoolkosten ontvangen? U heeft geen recht omdat u niet voldoet aan de voorwaarden. 6. Heeft u en/of uw eventuele partner korter dan 12 maanden geleden individuele inkomenstoeslag ontvangen? De aanvraag indienen heeft geen zin; u voldoet niet aan de periode-eis. Heeft u vragen? mt u dan contact op met Loket Altena -

2 INSPANNINGEN TOT INKOMENSVERBETERING 7. Ontvangt u of uw eventuele partner een WIA-, WAZ of Wajong-uitkering berekend naar een arbeidsongeschiktheid van procent? Ga verder naar vraag Heeft u en/of u partner aantoonbare medische- en/of sociale beperkingen waardoor er geen uitzicht op inkomensverbetering bestaat? Ga verder naar vraag 11 (Stuur een bewijsstuk mee waarin deze beperking is vastgelegd) 9. Hebt u (hebben u en uw partner) in de afgelopen 36 maanden voor de datum van aanvraag al het mogelijke gedaan om uw inkomen te verbeteren? Stuur bewijsstukken mee van uw sollicitatieactiviteiten van de afgelopen 6 maanden De aanvraag indienen heeft geen zin; u voldoet niet aan de voorwaarden. 10. Heeft u de afgelopen 36 maanden ingeschreven gestaan als werkzoekende bij het UWV Werkbedrijf? De aanvraag indienen heeft geen zin; u voldoet niet aan de voorwaarden. WOONSITUATIE 11. Hoeveel personen van 21 jaar of ouder wonen er op uw adres (inclusief uzelf en uw partner)? Aantal personen van 21 jaar of ouder op de aanvraagdatum: Geen personen ga verder naar vraag 12 1 of meer personen ga verder naar vraag 11a 11a Volgt één van deze personen onderwijs waarvoor aanspraak op WSF 2000 of Wtos kan bestaan óf ontvangt één van deze personen WSF 2000, Wtos óf volgt één van deze personen een BBL-opleiding? Persoon 1: Geef hier onder aan om welke persoon/personen het gaat (bewijsstukken meesturen) Persoon 2: Heeft u vragen? mt u dan contact op met Loket Altena -

3 11b Verhuurt u tegen een commerciële prijs een kamer aan één of meer van deze personen of is/zijn deze persoon/personen kostganger(s) tegen commerciële prijs? (Er is geen commerciële relatie mogelijk met eerste- en tweedegraads familieleden) Ga verder naar vraag 12 (de overeenkomst en bewijs van betaling van de afgelopen twee maanden meesturen). Ga verder naar vraag 11c. 11c Huurt u een kamer of bent u kostganger van één van deze personen op basis van een commerciële overeenkomst? (Er is geen commerciële relatie mogelijk met eerste- en tweedegraads familieleden) Ga verder naar vraag 12 (de overeenkomst en bewijs van betaling van de afgelopen twee maanden meesturen).. INKOMEN EN VERMOGEN 12. Was uw inkomen (te samen met uw partner) de afgelopen 12 maanden hoger dan de bijstandsnorm die voor u geldt (zie de toelichting)? Een aanvraag indienen heeft geen zin: u voldoet niet aan de inkomenseis Vul in onderstaand schema het inkomen in van u en uw eventuele partner van de afgelopen drie jaar. (Bewijsstukken meesturen) Achternaam en voorletters Naam werkgever / uitkerende instantie / belastingdienst etc. Netto inkomen p.m. 13. Hebben u, uw eventuele partner en minderjarige kinderen de afgelopen 12 maanden een vermogen gehad dat hoger is dan het toegestane bedrag (zie de toelichting)? De aanvraag indienen heeft geen zin. Vul in onderstaand schema alle bank-, giro en spaarrekeningen in van u, uw eventuele partner en minderjarige kinderen van de afgelopen drie jaar. Vul in het schema ook de gegevens van andere vermogensbestanddelen in. (Bewijsstukken meesturen) 2018 Rekening / polisnummer Ten name van Saldo (heden) Contant Totaal Datum afschrift Heeft u vragen? mt u dan contact op met Loket Altena -

4 13a Auto/motor/caravan/boot Een auto, motor, caravan en/of boot wordt voor een deel tot het vermogen gerekend. Indien u en/of uw eventuele partner een auto, motor, caravan en/of boot bezit, dan dient u hieronder de gegevens te vermelden (kopie van kenteken / registratiebewijs meesturen). Soort Merk Type 13b Schulden Als u en/of uw eventuele partner schulden hebt worden deze soms in mindering gebracht op uw vermogen, als uw vermogen meer bedraagt dan de in de toelichting bij vraag 13 genoemde bedragen. Tot schulden worden gerekend: leningen bij banken en financieringsinstellingen, postorderbedrijven, openstaande nota's etc. Als u wilt dat uw schulden in mindering worden gebracht op uw vermogen, dient u onderstaand de gegevens van uw schulden te vermelden (bewijsstukken meesturen). Naam schuldeiser Startdatum schuld Terugbetalings -verplichting Oorspronkelijk bedrag Aflossing p.m. Restant schuld / / / / / 13c Eigen woning Bezit(ten) u en/of eventuele partner een eigen woning of ander onroerend goed? m contact op met Loket Altena om te overleggen of het indienen van een aanvraag zinvol is in uw situatie. Heeft u vragen? mt u dan contact op met Loket Altena -

5 VERKLARING EN ONDERTEKENING 14. Op welk bank- of gironummer moet de toe te kennen bijdrage worden overgemaakt? Rekeningnummer Ten name van 15. Verklaring Ik geef Loket Altena toestemming om de verstrekte gegevens te controleren bij de daarvoor geëigende instanties en om de gegevens op te nemen in een persoonsregistratie. Een betaling op basis van onjuist verstrekte informatie wordt teruggevorderd. Ondergetekenden verklaren dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld. Ondertekening Plaats Datum Handtekening Uzelf Partner Heeft u vragen? mt u dan contact op met Loket Altena -