Aanvraagformulier Tegemoetkoming Sport en cultuur

Transcriptie

1 Aanvraagformulier Tegemoetkoming Sport en cultuur Met dit formulier kunt u een tegemoetkoming aanvragen voor culturele, maatschappelijke of sportieve activiteiten. 1. Persoonsgegevens Mijn gegevens Achternaam: Geboortedatum: Telefoon: Voorletters: Burgerservicenummer: Gegevens partner Achternaam: Geboortedatum: Telefoon: Voorletters: Burgerservicenummer: 2. Woongegevens Mijn gegevens Adres: Postcode: Woonplaats: Gezinssituatie: ΟΟalleenstaand ΟΟalleenstaande ouder Woonsituatie: ΟΟeigen woning ΟΟhuur ΟΟgehuwd ΟΟsamenwonend ΟΟinwonend ΟΟinstelling Hoogte huur/hypotheek: Woont u nog met andere personen op het opgegeven adres? Zo ja, vermeld dan hieronder de gegevens van deze personen. De gegevens van uw eventuele partner waarmee u samenwoont, hoeft u niet meer in te vullen. Voorletters Achternaam Geboortedatum Relatie tot deze persoon

2 3. Aanvragen van de tegemoetkoming Voor welke kosten wilt u een tegemoetkoming aanvragen en voor wie? (meerdere antwoorden mogelijk) ΟΟSportieve activiteiten ΟΟCulturele activiteiten ΟΟSociaal, culturele activiteiten ΟΟEducatieve activiteiten ΟΟIndirecte studiekosten Voor wie wil u de tegemoetkoming aanvragen? ΟΟVoor mijzelf ΟΟVoor mijn partner ΟΟVoor... kind(eren) (vul namen in) Naam kind(eren) (alleen invullen als u een tegemoetkoming voor uw kind(eren) aanvraagt) 4. Inkomen Ontvangt u een bijstandsuitkering? ΟΟJa, ga door naar vraag 5 Geef hieronder al het inkomen van u en uw eventuele partner op. Soort inkomen Wie Bedrag netto* Hoe vaak Loon WW WAO/WIA Wajong ZW Alimentatie Heffingskorting Anders, namelijk: *exclusief vakantietoeslag Aanvraagformulier Tegemoetkoming Sport en cultuur 2/5

3 5. Bezittingen Geef hieronder uw bezittingen van u en uw eventuele partner op. Twijfelt u welke bezittingen u op moet geven? Neem dan telefonisch contact op met het Team sociaal. Vervoermiddelen (auto, motor, caravan, boot, etc.) Vervoermiddel Kenteken Op naam van Geschatte waarde Waardevolle spullen (antiek, sieraden en overige bezittingen, etc.) Waardevolle spullen Geschatte waarde Financiën (aandelen, obligaties, spaarbewijzen, levensverzekering, lijfrente, etc.) Financiën Geschatte waarde Geef hieronder alle lopende bank- en spaarrekeningen van u en uw eventuele partner en uw minderjarige kinderen op. IBAN rekeningnummer Ten name van Datum saldo Saldo 6. Schulden Heeft u (en uw eventuele partner) schulden?, ga door naar vraag 7 Bedrag aan schulden per datum Aanvraagformulier Tegemoetkoming Sport en cultuur 3/5

4 Bent u toegelaten tot een schuldhulpverleningstraject of de wettelijke schuldsanering natuurlijke personen? Toegelaten tot per datum Lost u af op schulden? Bedrag per periode 7. Betaling Geef hieronder het rekeningnummer waarop u de subsidie wil ontvangen. IBAN rekeningnummer: Ten name van: 8. Verklaring en ondertekening Ik heb alle vragen volledig en naar waarheid ingevuld. Ik heb geen informatie achtergehouden die mogelijk kan leiden tot het afwijzen van deze aanvraag. Ik weet dat de gemeente de subsidie geheel of gedeeltelijk kan terugvorderen als ik informatie en/of wijzigingen niet, onjuist of onvolledig doorgeef. Of dat de gemeente een boete kan opleggen. Ik weet dat de gemeente West Betuwe mijn gegevens controleert. De gemeente doet dit om vast te stellen of ik recht heb op de subsidie. Ik weet dat gegevens die ik verstrek, worden verwerkt voor de uitvoering van deze minimaregeling. Ik weet dat de gemeente West Betuwe mijn aanvraag alleen in behandeling neemt als ik alle benodigde bewijsstukken heb aangeleverd. Plaats hieronder uw handtekening(en). Hiermee verklaart u dat u weet wat er in dit aanvraagformulier staat. Datum: plaats: Handtekening: Handtekening partner: Aanvraagformulier Tegemoetkoming Sport en cultuur 4/5

5 In de bijlage leest u welke bewijsstukken u moet aanleveren. Hoe komt het ingevulde formulier bij de gemeente? Stuur het ingevulde en ondertekende formulier samen met de bewijsstukken op: Gemeente West Betuwe T.a.v. Team sociaal Postbus CC Geldermalsen Of scan het formulier in en mail het naar teamsociaal@westbetuwe.nl. U kunt het ook afgeven bij het gemeentehuis in Geldermalsen. Bezoekadres: Kuipershof 2, 4191 KH Geldermalsen Heeft u nog vragen? Bij vragen kunt u bellen of mailen naar het Team Sociaal. Telefoon: (van maandag tot en met vrijdag van 8.30 tot uur) teamsociaal@westbetuwe.nl Aanvraagformulier Tegemoetkoming Sport en cultuur 5/5