AANVRAAGFORMULIER 2018 Individuele Inkomens Toeslag (I.I.T.)

Transcriptie

1 AANVRAAGFORMULIER 2018 Individuele Inkomens Toeslag (I.I.T.) Vul dit formulier eerst in op de computer. Daarna het formulier printen, ondertekenen en opsturen. Wat is de Individuele Inkomens Toeslag (I.I.T.) Als u langdurig van een laag inkomen moet rondkomen, kunt u een beroep doen op de Individuele Inkomens Toeslag (I.I.T.). In de Bijlage inkomens- en vermogensgrenzen vindt u informatie over de inkomens- en vermogensgrens. De toeslag wordt eenmaal per 12 maanden toegekend en bedraagt: 385 voor een alleenstaande; 545 voor een alleenstaande ouder, met een kind jonger dan 18 jaar; 605 voor een gezin (2 volwassenen met of zonder minderjarige kinderen). Wat zijn de voorwaarden? u woont in Zaanstad; u bent 23 jaar of ouder, maar jonger dan de pensioengerechtigde leeftijd; het gemiddelde bruto jaarinkomen mag in de afgelopen 5 jaar (60 maanden) niet hoger zijn geweest dan 110% van de geldende bijstandnorm; bent u gehuwd of woont u samen, dan krijgt u de toeslag alleen als u beiden aan de voorwaarden voldoet; u heeft geen recht als u of uw partner op de peildatum of de afgelopen 5 jaar (60 maanden) een opleiding volgt of heeft gevolgd als bedoeld in de Wet tegemoetkoming onderwijsbijdrage en schoolkosten, dan wel een studie volgt of heeft gevolgd als genoemd in de Wet studiefinanciering; uw vermogen mag niet meer zijn dan dan de voor u van toepassing zijnde vermogensgrens (zie Bijlage inkomens- en vermogensgrenzen); er wordt beoordeeld wat uw inspanningen zijn om zelf (meer) inkomen te verdienen en wat u doet om nuttig te zijn voor de maatschappij. Op pagina 4 staan hierover een aantal vragen; uw aanvraag moet uiterlijk 31 december 2018 bij ons binnen zijn; u verblijft niet in detentie. Voldoet u niet aan deze voorwaarden? Dan komt u niet in aanmerking voor de I.I.T. PERSOONSGEGEVENS Naam en voorletter Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Cliëntnummer IBAN Rekeningnummer Telefoonnummer adres Van uzelf Van uw partner Heeft u een bewindvoerder? Ja, vul onderstaande gegevens in. Nee Naam bewindvoerder IBAN Rekeningnummer Heeft u contact gehad met een sociaal wijkteam? Ja, vul onderstaande gegevens in. Nee Met welk sociaal wijkteam? Wie was uw contactpersoon? * Betalingen aan de bewindvoerder kunnen niet gewijzigd worden A - INDIVIDUELE INKOMENS TOESLAG (I.I.T.) 1

2 Controleer de gegevens, vul het formulier verder in, onderteken deze en stuur op. HUISVESTING Vink zowel een hokje in de linkerkolom als in de rechterkolom aan. Bent u: Bent u: Huurder Eigenaar bewoner Kamerhuurder of kostganger Inwonend bij ouders Kostendeler medebewoner Bewoner instelling, bijvoorbeeld RIBW, WLZ-instelling (voorheen AWBZ-instelling) Gehuwd of ongehuwd samenwonend Alleenstaande ouder Alleenstaande Heeft in de afgelopen 5 jaar een verandering plaats gevonden in de woon- en/ of leefsituatie? Bij ja, vul onderstaand tabel in. Ja Nee Woonsituatie in de afgelopen 60 maanden (geef de periode aan en vink aan wat in die periode uw woonsituatie was) Van Tot Huurder Eigenaar bewoner Kamerhuurder of kostganger Inwonend bij ouders Kostendeler of medebewoner Bewoner instelling RIBW Leefsituatie in de afgelopen 60 maanden (geef de periode aan en vink aan wat in die periode uw leefsituatie was) Van Tot Gehuwd of ongehuwd Samenwonend Alleenstaande Ouder Alleenstaande Voorletters, achternaam en geboortedatum vroegere partner(s). Weet u het Burger-ServiceNummer, vul die dan ook in. INKOMEN Heeft u een bijstandsuitkering van de gemeente Zaanstad (op grond van de Participatiewet, IOAW, IOAZ of Bbz)? * Let op bij ja: ga verder naar de volgende vraag. Ja* Nee* * Let op bij nee: stuur bij uw aanvraag de volgende bewijsstukken mee bankafschriften van de afgelopen 3 maanden van alle bank- en spaarrekeningen, ook van uw partner en minderjarige kinderen bewijsstukken van uw inkomen van de afgelopen 3 maanden, bijvoorbeeld een loonstrook of uitkeringsspecificatie U hoeft de volgende gegevens niet op te geven: Huur-, Zorg- en Kinderopvangtoeslag; Kindgebonden budget; Kinderbijslag. A - INDIVIDUELE INKOMENS TOESLAG (I.I.T.) 2

3 Vul dit formulier eerst in op de computer. Daarna het formulier printen, ondertekenen en opsturen. BRUTO INKOMEN (INCLUSIEF VAKANTIEGELD) OVER DE AFGELOPEN 5 JAAR (60 MAANDEN) Geef hieronder uw bruto jaarinkomen van u en uw eventuele (ex-)partner(s) op. Neem dit over van uw jaaropgave(n). Soort inkomsten Brutoloon uit arbeid* Inkomsten uit onderneming ** Uitkering gemeente**** Bruto uitkering UWV* Bruto uitkering AOW* Studiefinanciering en/of Wtos Alimentatie voor uzelf/ uw partner (per jaar) Alimentatie kinderen (per jaar) Pensioen / lijfrente* Overige inkomsten* Heffingskortingen TOTAAL Soort inkomsten Brutoloon uit arbeid* Inkomsten uit onderneming ** Uitkering gemeente**** Bruto uitkering UWV* Bruto uitkering AOW* Studiefinanciering en/of Wtos Alimentatie voor uzelf/ uw partner (per jaar) Alimentatie kinderen (per jaar) Pensioen / lijfrente* Overige inkomsten* Heffingskortingen TOTAAL Hiermee verklaar ik/verklaren wij: * Wij verzoeken u om een kopie van uw jaaropgave(n) mee te sturen. ** Als u inkomsten uit een onderneming heeft, stuur dan van elk afgesloten boekjaar een verlies- en winstrekening mee waaruit deze inkomsten blijken. *** Als u in een van de bovengenoemde jaren heeft samengewoond, dient u ook het bruto jaarinkomen van uw (ex-) partner(s) in te vullen. **** Gemeenten kunnen de volgende uitkeringen verstrekken: Participatiewet, IOAZ, IOAW en Bbz. VERMOGEN Alle (spaar)bankrekeningen van uzelf, uw partner en ten laste komende kinderen onder de 18 jaar. Een auto, caravan of boot Een eigen woning in Nederland en/of buitenland Waardepapieren * Let op: Stuur gegevens van uw vermogen mee. Dit kan bijvoorbeeld zijn: gegevens van de WOZ waarde van de woning, gegevens van uw hypotheekschuld, overzicht van de waarde van een levensverzekering, aankoopbewijzen. A - INDIVIDUELE INKOMENS TOESLAG (I.I.T.) 3

4 Vul dit formulier eerst in op de computer. Daarna het formulier printen, ondertekenen en opsturen. BESLAG OP INKOMEN OF SCHULDSANERING Heeft u beslag op uw inkomen, zit u in de WSNP of heeft u een minnelijke schuldregeling? Ja* Nee * Let op bij ja: stuur bij uw aanvraag bewijsstukken mee van beslag, WSNP of minnelijke schuldregeling. Tevens hebben wij de startdatum van uw beslag, WSNP of schuldregeling nodig. VRAGEN OVER DE INSPANNINGSVERPLICHTING Welke inspanning verricht u om zelf uw inkomen te verdienen? Werkt u parttime? ja nee Heeft u de afgelopen maand gesolliciteerd? ja nee Volgt u een opleiding/cursus? ja nee Zo ja, welke? (uw antwoord kunt u invullen in onderstaand blanco veld) Als u alle vragen met nee beantwoordt, kunt u toelichten wat daarvan de reden is? (uw antwoord kunt u invullen in onderstaand blanco veld). Op welke wijze zet u zich in voor de maatschappij? Doet u vrijwilligerswerk? ja nee Bent u mantelzorger? ja nee Bent u actief in uw buurt? ja nee Bent u op een andere wijze actief? ja nee Zo ja, wat voor activiteit doet u? (uw antwoord kunt u invullen in onderstaand blanco veld) Als u alle vragen met nee beantwoordt, kunt u toelichten wat daarvan de reden is? (uw antwoord kunt u invullen in onderstaand blanco veld). A - INDIVIDUELE INKOMENS TOESLAG (I.I.T.) 4

5 CHECKLIST: IS UW AANVRAAG COMPLEET? De gemeente Zaanstad kan uw aanvraag alleen in behandeling nemen als u dit aanvraagformulier geheel heeft ingevuld. Ook moeten de juiste bewijsstukken worden meegestuurd. Checkt u voor de zekerheid onderstaande punten nog even? 1. Heeft u alle vragen beantwoord en alle gegevens correct ingevuld? Ook de gegevens van uw gezinsleden? 2. Heeft u onderstaande bewijsstukken toegevoegd aan uw aanvraagformulier een kopie van de voor- en achterkant van uw ID-bewijs 3. Als u geen uitkering ontvangt van de gemeente Zaanstad: heeft u dan ook onderstaande bewijsstukken toegevoegd? bankafschriften van de afgelopen maand van alle bank- en spaarrekeningen, ook van uw partner en minderjarige kinderen bewijsstukken van uw inkomen van de afgelopen vijf jaar, bijvoorbeeld een loonstrook, een uitkeringsspecificatie, een jaaropgave, een winst- en verliesrekening bewijsstukken van uw vermogen (vermogen kan spaargeld zijn, maar ook een auto of een woning). Bewijsstukken zijn bijvoorbeeld: de gegevens van uw hypotheekschuld, gegevens van de WOZ-waarde van uw woning, gegevens van de waarde van een levensverzekering, aankoopbewijzen. 4. Als er beslag ligt op uw inkomen, of als u in de WSNP of minnelijke schuldregeling zit: heeft u de bewijsstukken hiervan toegevoegd? Een bewijsstuk is bijvoorbeeld de uitspraak van de Rechtbank of een brief van de beslaglegger. 5. Heeft u dit aanvraagformulier ondertekend? En uw partner ook, indien van toepassing? Let op: uw aanvraag IIT 2018 dient uiterlijk 31 december 2018 bij ons binnen te zijn. Indien deze in 2019 bij ons binnen komt, zien wij de aanvraag als een aanvraag voor IIT Over 2018 kunt u dan geen IIT meer aanvragen. ONDERTEKENING Hiermee verklaar ik/verklaren wij: de onderstaande gegevens te hebben gecontroleerd en alles naar waarheid te hebben ingevuld; te weten, dat het onjuist beantwoorden van de vragen kan leiden tot een boete en terugvordering van de Individuele Inkomens toeslag; op de hoogte te zijn dat de gemeente bevoegd is informatie op te vragen bij andere instellingen. Plaats Handtekening aanvrager Datum Handtekening partner Het volledig ingevulde en ondertekende aanvraagformulier verstuurt u met de bijbehorende bewijsstukken in een envelop. Een postzegel is niet nodig. Aanleveren per post: Gemeente Zaanstad Team Minimaregelingen Antwoordnummer VC Zaandam Digitaal aanleveren: u kunt het ingevulde aanvraagformulier ook mailen naar digitaal@zaanstad.nl, met als onderwerp IIT. Voeg alle benodigde bewijsstukken toe in de bijlage. A - INDIVIDUELE INKOMENS TOESLAG (I.I.T.) 5