Belangrijke elementen ter bespreking met de vrouw met zwangerschapswens en haar partner

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Belangrijke elementen ter bespreking met de vrouw met zwangerschapswens en haar partner"

Transcriptie

1 Samenvatting In deze samenvatting wrden de belangrijkste punten van de Richtlijn Diabetes en zwangerschap weergegeven waarbij zwel de medisch-inhudelijke als lgistieke en rganisatrische aspecten aan de rde kmen. De Richtlijn biedt het raamwerk aan dat in de specifieke setting vrm gegeven met wrden. Algemene pmerkingen Deze Richtlijn behandelt het beleid bij drie grepen patiënten: vruwen met diabetes mellitus type 1 die zwanger zijn f zwanger willen wrden, vruwen met diabetes mellitus type 2 die zwanger zijn f zwanger willen wrden en vruwen bij wie in de zwangerschap diabetes mellitus wrdt ntdekt, zwangerschapsdiabetes (ZDM). De eerste twee grepen wrden waar mgelijk samen genmen nder de nemer precnceptinele diabetes mellitus (PDM) mdat diabetes mellitus type 1 en type 2 een grt aantal vereenkmsten hebben bij de vrlichting en behandelingsstrategie, die anders is dan bij vruwen met ZDM. Beleid bij de bevalling en de kraamperide heeft daarentegen vereenkmsten vr alle grepen, zdat hier de drie grepen samen wrden genmen. Precnceptinele vrbereiding bij diabetes mellitus type 1 en 2 Gede cunseling vrafgaande aan de zwangerschap aan patiënten met zwangerschapswens is van het grtste belang gezien de belangrijke gevlgen van nvldende klhydraatregulatie p de ntwikkeling van de jnge vrucht en de kans p het ntwikkelen van misvrmingen. Maar de vrlichting aan de vruw en haar partner mvat meer dan dat. De elementen die van belang zijn staan vermeld in Tabel 1. Tabel 1: Belangrijke elementen ter bespreking met de vruw met zwangerschapswens en haar partner Invled van de diabetes p de zwangerschap Risic van een spntane abrtus Risic van aangebren afwijkingen Rl van prenatale diagnstiek Risic van pre-eclampsie Risic van macrsmie Risic van vreggebrte Risic van kunstverlssing f secti caesarea Rl van de glucseregulatie Glucseverlagende medicatie en c-medicatie Invled van de zwangerschap p de diabetes Invled van zwangerschap p ntwikkeling en belp van nefrpathie Invled van zwangerschap p ntwikkeling en belp van retinpathie Overige aspekten Schildklierafwijkingen Risic s van zwangerschap bij pre-existente macr-angipathie Deze thema s zullen terugkmen in deze Richtlijn. De vlgende aanbeveling wrdt gedaan. Gezien de mgelijke afwijkingen bij een zwangerschap bij patiënten met precnceptinele diabetes mellitus en de mgelijke methden vr preventie f vermindering van het risic van deze afwijkingen, is het van belang elke vruw in de vruchtbare peride vr te lichten ver de specifieke mstandigheden van diabetes en zwangerschap en het gebruik van anticnceptie te bespreken. Dit met gebeuren p een mment dat dit vr de individuele vruw het meest pprtuun is. Hierbij kan ng aangetekend wrden dat het risic van type 1 diabetes bij het kind een zeer belangrijke vraag vr de tekmstige uders is. Dit herhalingsrisic is ged bekend. Vr een meder met type 1 diabetes is het cumulatieve risic van type 1 diabetes bij haar kind 3% en vr een vader met type 1 diabetes 6%. In het beperkte aantal gevallen dat beide uders de aandening 1

2 hebben is de hgte van het risic niet ged bekend maar kan misschien wel 30% zijn. De vlgende aanbeveling wrdt gedaan: Het verhgde risic dat het kind type 1 diabetes ntwikkelt met met de tekmstige meder en vader besprken wrden. Er is geen reden waarm patiënten met type 1 diabetes minder fertiel zuden zijn. Wanneer ndanks pgen de zwangerschap uitblijft, met het gebruikelijke nderzek gedaan wrden. De incidentie van cngenitale afwijkingen is een belangrijke kwestie. Deze incidentie is gerelateerd aan de glucseregulatie. Prspectieve studies hebben laten zien dat het risic al begint te stijgen bij een HbA1c-waarde van meer dan 2 standaarddeviaties (SD) bven het gemiddelde HbA1c bij zwangere vruwen znder diabetes. Daarenbven heeft recent Nederlands nderzek laten zien dat de HbA1c-waarde geen hele gede afspiegeling is van de cmplexiteit van de glucseregulatie. Schmmelingen en hyperglykemische pieken kunnen gemakkelijk vrkmen bij een ged HbA1c. De frequentie en het bedreigende karakter van (ernstige) hypglykemie begrenzen vr de vruw de mgelijkheid m een ptimale glucseregulatie te bereiken. Een streefwaarde tt 2 SD bven het gemiddelde HbA1c van zwangeren znder diabetes is m deze reden geen praktisch advies en met naar een werkbaar cmprmis vertaald wrden. In het algemeen wrdt een waarde binnen 4 SD van het gemiddelde als veilig beschuwd en vldende m een zwangerschap te beginnen. Er zijn geen aanwijzingen dat klinische hypglykemieën geasscieerd zijn met een verhgde incidentie van cngenitale afwijkingen. Bij vruwen met type 1 diabetes mellitus met met het g p preventie van een verhgd risic van cngenitale afwijkingen gestreefd wrden naar een HbA1c-waarde binnen 4 standaarddeviaties van het gemiddelde bij zwangeren znder diabetes. De dagcurve blijft een belangrijke wijze van mnitren van de glucseregulatie, samen met het HbA1c. Dezelfde aanbevelingen gelden vr patiënten met diabetes mellitus type 2. Er zijn andere kwesties die van belang zijn naast het risic van cngenitale afwijkingen. De kans p een spntane abrtus is niet verhgd ten pzichte van vruwen znder diabetes, tenzij de glucseregulatie erg slecht is (>7 SD bven het gemiddelde HbA1c bij zwangeren znder diabetes). Vr de verwegingen aangaande de schildklier wrdt k verwezen naar de adviezen van de werkgrep vr de richtlijn Schildklierfunctiestrnissen, die in 2006 wrdt verwacht. Pre-existente schildklierafwijkingen kmen frequent vr bij vruwen met diabetes mellitus type 1. Bij een hypthyreïdie wrdt geadviseerd de dsis Thyrax te verhgen met µg per dag bij vaststelling van een zwangerschap m zrg te dragen vr een gede substitutie. Meting van de schildklierparameters dient elke 6-8 weken te geschieden en 4-6 weken na een dsisaanpassing. Bij patiënten met pre-existente schildklierafwijkingen met gescreend wrden p het bestaan van TSHreceptr antistffen. Deze antistffen wrden ver de placenta getransprteerd en kunnen een fetale en nenatale hyperthyreïdie induceren. Ok pstpartum thyreïditis kmt frequent vr bij vruwen met type 1 diabetes. Aangeraden wrdt 3 maanden na de bevalling de schildklierparameters te meten alsmede TPO-antilichamen. Zijn deze laatste psitief bij een nrmale schildklierfunctie, dan dient de schildklierfunctie 6 en 9 maanden na de bevalling pnieuw te wrden gemeten. Aanbevelingen (nder vrbehud): Bij een hypthyreïdie met bij vaststelling van de zwangerschap de dsis Thyrax verhgd wrden met µg/dag en gestreefd met wrden naar een hg-nrmaal niveau van schildkliersubstitutie. Bij pre-existente schildklierziekten met gescreend wrden p TSH-receptr antistffen. Na de bevalling wrdt geadviseerd elke patiënte met diabetes mellitus type 1 te screenen p pstpartum thyreïditis. De bleddruk die nagestreefd met wrden is gelijk aan die bij vruwen met diabetes znder zwangerschapswens. Een belangrijk prbleem is dat veel patiënten met diabetes mellitus en hypertensie en/f micr-/macr-albuminurie met een ACE-remmer en/f een AT1-blkker wrden 2

3 behandeld en dat deze middelen de fetus kunnen beschadigen. Antihypertensiva, die bij zwangeren gebruikt kunnen wrden zijn α-methyldpa, labetall en calciumantagnisten (in het bijznder nifedipine). ACE-remmers en angitensine receptrantagnisten zijn fettxisch en dienen bij vrkeur vr de cnceptie, en in ieder geval z snel mgelijk tijdens zwangerschap vervangen te wrden dr antihypertensivum dat in de zwangerschap veilig is. De streefwaarde vr de bleddruk is bij de vrbereiding p een zwangerschap en tijdens de zwangerschap dezelfde als vr niet-zwangere vruwen met diabetes. Tegelaten middelen zijn α-methyldpa en labetall en calciumantagnisten. Een belangrijke vraag is f er bezwaar is tegen het gebruik van analge insulines tijdens de zwangerschap. Na een eerste publicatie van twee patiënten p insuline lispr die een cngenitale afwijking ntwikkelden nder lispr en bij een acceptabele glucseregulatie, hebben latere grtere studies nimmer enig verband aan kunnen tnen tussen krtwerkende analge insulines en een verhgde kans p cngenitale afwijkingen. En cngenitale afwijkingen kmen vr bij hegenaamd acceptabele HbA1c-waarden mdat de HbA1c-waarde de cmplexiteit van de glucseregulatie niet altijd ged weergeeft. Vandaar de vlgende aanbeveling. Analge krtwerkende insulines kunnen veilig in de zwangerschap wrden gebruikt. De ervaringen met langwerkende analge insulines zijn ng heel beperkt, zdat deze middelen p dit mment niet als veilig beschuwd kunnen wrden. Zwangerschap bij type 1 en type 2 diabetes Prenatale diagnstiek is een belangrijk nderwerp. De verschillende mgelijkheden zijn: chrinvillusbipsie, amnicentese, echscpische diagnstiek (18-20 weken), cmbitest, tripletest, nekplimeting. Aan alle methdieken zijn vr- en nadelen verbnden. Artikel 2 echscpisch nderzek wrdt gezien als het meest zinvlle diagnstische nderzek vr het pspren van fetale misvrmingen. Hewel de patiënt gewezen met wrden p het frmele recht p een amnicentese bij 16 weken, is het de vraag f het risic (abrtus) pweegt tegen het vrdeel (detectie van neuralebuis defecten naast diagnstiek van Dwnsyndrm). De algemene bstetrische mnitring mvat de vlgende elementen, gerangschikt per trimester en weergegeven in Tabel 2. Tabel 2: Obstetrische mnitring bij patiënten met precnceptinele diabetes mellitus Precnceptinele stadium Vrschrijven fliumzuur Vervangen antihypertensiva indien ndig Eerste trimester Mnitren maternale bleddruk Mnitren ptreden van micr-albuminurie Diagnstiek asymptmatische bacteriurie Cunseling mgelijkheden en indicaties prenatale diagnstiek Tweede trimester Fetale gewichtsschatting dr middel van echscpie (elke 4 weken) Dppler navelstrengarterie bij 24 en 28 weken bij diabetes met vasculaire cmplicaties Derde trimester Fetale gewichtsschatting dr middel van echscpie (elke 2 weken) Wekelijkse bstetrische cntrle Planning bevalling Zwangerschap en cmplicaties van diabetes hebben een cmplexe relatie met elkaar. De vlgende sectie gaat ver de invled van zwangerschap p ntstaan en ntwikkeling van diabetische 3

4 rgaancmplicaties en ver de invled van bestaande rgaancmplicaties p het belp en de uitkmst van een zwangerschap. Invled van zwangerschap p het ntstaan en belp van rgaancmplicaties. Nefrpathie: zwangerschap bij vruwen met een pre-existente micr-albuminurie als teken van diabetische nefrpathie (bij een nrmale kreatinineklaring) gaat gepaard met een versterkte tename van de eiwituitscheiding in vergelijking met de fysilgische tename. Bij een deel van de patiënten ntstaat in het derde trimester een nefrtisch syndrm dat na de bevalling in weken tt maanden verdwijnt. Bij prteïnurie bij een nrmale f verminderde kreatinineklaring kan de prteïnurie tenemen tt vele grammen per dag maar k dit zal weer herstellen na de bevalling. De meest belangrijke parameter is de kreatinineklaring. Is deze klaring >80 ml/min dan kan wrden aangenmen dat de zwangerschap niet zal leiden tt versterkte afname van de klaring na de zwangerschap. Er zijn beperkte gegevens ver patiënten met een diabetische nefrpathie en een verminderde kreatinineklaring, maar alles wijst erp dat de kans p een zwangerschapgerelateerde verslechtering van de nefrpathie mgekeerd gerelateerd is aan de precnceptinele kreatinineklaring. Dat wil zeggen dat naarmate deze klaring slechter is de kans bestaat dat de nierfunctie sneller achteruitgaat. Retinpathie: zwangerschap kan het ntstaan f de verergering van diabetische retinpathie verrzaken; het effect is het meest uitgesprken bij bestaande retinpathie. Opvallend is dat het effect van zwangerschap p retinpathie het meest en sterkst ptreedt in de pstpartum peride, hetgeen cnsequenties heeft vr de mnitring. Meestal treedt later in de pstpartum peride weer regressie van de afwijkingen p. Snelle verbetering van de glucseregulatie tijdens het eerste trimester is een belangrijke risicfactr vr het ptreden van retinpathie. Diabetische nefrpathie gaat gepaard met een verhgde kans p het ntwikkelen van edeem van de macula retinae in de zwangerschap. Neurpathie: er zijn geen cnsistente effecten beschreven van zwangerschap p neurpathie. Deze bevindingen kunnen krt wrden samengevat in de vlgende aanbevelingen. Precnceptinele meting van de eiwituitscheiding is van grt belang. Wanneer dit ng nder ACE-remming f AT1-receptrblkkade gemeten is, met een meting herhaald wrden na staken van de middelen.. Ng belangrijker is het bepalen van de kreatinineklaring. Evaluatie van retinpathie dient in de 6 maanden vrafgaande aan de zwangerschap gedaan te zijn, met bij afwezigheid van retinpathie minimaal herhaling aan het eind van het tweede trimester en binnen 6 maanden na de bevalling. Bij bestaande f ntstane afwijkingen met het schema geïntensiveerd wrden p individuele basis. Invled van bestaande cmplicaties p de zwangerschapsuitkmst Nefrpathie: micr-albuminurie gaat gepaard met een verhgde kans p pre-eclampsie en een verhgde kans p vreggebrte en een secti caesarea. Bij ernstigere nierprblemen met een nderscheid gemaakt wrden tussen patiënten met prteïnurie maar een nrmale kreatinineklaring en patiënten met een verminderde kreatinineklaring. De eerste grep heeft een relatief gede uitkmst die vergelijkbaar is met die van patiënten met alleen micr-albuminurie waarbij er wel meer kans is p pre-eclampsie en vreggebrte. Dit geldt niet vr de tweede grep waar er een hge incidentie is van intra-uteriene greivertraging, vreggebrte en secti caesarea. De mate van nierfunctievermindering en de aanwezigheid van preexistente hypertensie is geasscieerd met de mate van zwangerschapscmplicaties. Nefrpathie met nierfunctievermindering lijkt k een negatief effect te hebben p de verdere ntwikkeling van het kind, k nafhankelijk van het effect van vreggebrte. Retinpathie: er zijn geen nafhankelijke relaties tussen retinpathie en zwangerschapsuitkmst vastgesteld. Neurpathie: er is geen relatie vastgesteld tussen neurpathie en zwangerschapsuitkmst. Extra aandacht met geschnken wrden aan de detectie en behandeling van pre-eclampsie bij nefrpathie. De kans p pre-eclampsie en vreggebrte en secti caesarea is tegenmen bij elke vrm van nefrpathie. De incidentie neemt te met vermindering van de nierfunctie. 4

5 Pre-existente macr-angipathie kmt niet veel vr maar wanneer aanwezig dan is crnaire angipathie geen cntra-indicatie vr zwangerschap indien er geen cardiale klachten zijn en er geen aanwijzingen zijn vr een cardiale insufficiëntie. Ok bij een drgemaakt CVA kan bij een gede resttestand een zwangerschap verwgen wrden. Zwangerschapsdiabetes Er is veel discussie en verwarring ver de definitie, klinische relevantie, diagnstiek, behandeling en prgnstische betekenis van ZDM. In deze richtlijn heeft de werkgrep de definitie van de vierde wrkshp Gestatinal Diabetes van de American Diabetes Assciatin aangehuden. Zwangerschapsdiabetes mellitus is elke vrm van hyperglykemie die tijdens de zwangerschap ntdekt wrdt, nafhankelijk f deze afwijking na de zwangerschap weer verdwijnt. Deze definitie kmt vereen met die van de WHO. Dit is een variant van de vregere definitie (derde Wrkshp Gestatinal Diabetes ) waarbij er nderscheid gemaakt werd tussen een genuine zwangerschapsdiabetes (verdwijnt na de bevalling) en een situatie waarbij er waarschijnlijk van te vren al een afwijkende glucseregulatie was, af te leiden uit het persisteren van de afwijkende glucseregulatie pstpartum. Bij de pspring van ZDM met een nderscheid gemaakt wrden tussen screening en diagnstiek. Screening p ZDM wil zeggen dat znder te letten p klachten f symptmen vruwen die zwanger zijn getest wrden p ZDM. In het algemeen wrdt eerst een glucse challenge test f een ntbijt- f lunchtest gedaan. Bij een afwijkend resultaat van de challenge test wrdt een diagnstische test gedaan. De diagnstische test is de 75 g f 100 g rale Glucse Tlerantie Test (GTT). Is deze afwijkend, dan is de diagnse gesteld. Diagnstiek wil zeggen dat nderzek gedaan wrdt p indicatie wanneer een symptm f ntwikkeling tijdens de zwangerschap verdenking p ZDM vestigt. Dan wrdt direkt als diagnstische test de GTT verricht. Bijvrbeeld bij een fetale greiversnelling. De kern van de discussie ver het nut van screening p ZDM heeft te maken met de vraag wat de winst in bstetrische termen is van screening bven adequaat uitgeverde diagnstiek. Onbehandelde ZDM gaat gepaard met tegenmen fetale mrbiditeit, vral ten gevlge van macrsmie en mgelijk k met een verhgde fetale mrtaliteit. Deze relaties kunnen vertrebeld wrden dr de invled van andere factren zals bijvrbeeld besitas. De relatie van ZDM met bijvrbeeld claviculafracturen en plexus brachialis letsels, is aan discussie nderhevig. Uiteindelijk met gekeken wrden naar het lange termijn-effect en een grt deel van deze letsels genezen restls. Weinig is bekend ver de lange termijn-effecten van ZDM vr het kind. Meer infrmatie is dringend gewenst. Er zijn geen gerandmiseerde studies naar het effect van screening p ZDM p de uitkmst en als zdanig kan universele f geselecteerde screening niet geadviseerd wrden bven adequate diagnstiek. ZDM is een cmplexe aandening. Er tekent zich een subgrep af die waarschijnlijk een verhgd risic heeft p een gecmpliceerde zwangerschap. Dit zijn vruwen bij wie aan het eind van het eerste trimester c.q. bij de eerste antenatale cntrle de glucsewaarde verhgd is. Zwangerschappen bij deze vruwen wrden gekenmerkt dr een hge incidentie van greivertraging en fetale dd. Specifieke mnitring en behandeling van deze vruwen is aangewezen. Op basis van bvenstaande verwegingen heeft de werkgrep een advies gefrmuleerd m met ZDM m te gaan p basis van de best available evidence. De werkgrep geeft ter verweging m bij de eerste zwangerschapscntrle glucse te bepalen. Om diabetes p te spren die al vr de zwangerschap bestnd, lijkt het zinvl aan te sluiten bij het beleid dat de huisartsen hanteren vr het pspren van diabetes buiten de zwangerschap (zie figuur 1). 5

6 Figuur 1: Stappenplan indien bij de eerste cntrle plasma glucse bepaald wrdt. niet-nuchtere glucse bij eerste cntrle 11,1 mml/l... < 6,1 mml/l 6,1-11,0 mml/l diabetes mellitus; geen verdere behandeling in actie tweede lijn Nuchtere glucse < 6,1 mml/l geen verdere actie 6,1 6,9 mml/l 75 g f 100 g GTT > 6,9 mml/l diabetes mellitus; behandeling in tweede lijn negatief geen verdere actie psitief behandeling in tweede lijn De eerste stap vervalt als direct een nuchtere glucse wrdt bepaald. In deze benadering wrdt de grep vruwen met vrege hyperglykemie in het eerste trimester gedetecteerd en deze patiënten wrden naar de internist en gynaeclg verwezen. Diagnstiek bij weken middels een derdelijns artikel 2 echscpie is aangewezen aangezien de hyperglykemie k al in de embrygenetische peride bestaan kan hebben. Screening p ZDM in het tweede trimester wrdt dr de werkgrep vralsng niet aanbevlen gezien het gebrek aan evidence vr het nut hiervan. De betruwbaarheid van glucsemetingen is een belangrijk punt. De handglucsemeters, die gebruik maken van capillair bled verkregen dr een vingerprik en die veel patiënten met diabetes gebruiken vr zelfmeting van de bledsuikers, zijn niet geschikt vr diagnstiek vanwege de variabiliteit in de uitslagen. Alleen bepalingen in een labratrium f metingen met een pint-f-care glucsemeter die dr het labratrium beheerd wrdt, zijn betruwbaar geneg vr de diagnstiek. De werkgrep is zich bewust dat dit implicaties heeft vr de verlskundige bedrijfsvering. Er is nvldende bewijs dat behandeling van dr screening gevnden patiënten met ZDM leidt tt een statistisch significante vermindering van de fetale en nenatale mrbiditeit en mrtaliteit. Screening in het tweede trimester wrdt niet aanbevlen. Bij vermeden van ZDM tijdens de zwangerschap (met name bij versnelde fetale grei) wrdt diagnstiek verricht dr middel van een GTT. Meting van de plasma glucsewaarde bij de eerste antenatale cntrle kan verwgen wrden. Meting van de plasma glucsewaarde vr diagnstische deleinden met geschieden in een labratrium f met een pint-f-care glucsemeter, die dr het labratrium beheerd wrdt en niet met hand-bledsuikermeters. Wanneer de diagnse ZDM gesteld is, met behandeling vlgen. Behandeling vindt plaats in de tweede lijn. Deze behandeling bestaat in eerste instantie uit een dieetadvies. Wanneer dit niet leidt binnen 2 tt uiterlijk 4 weken tt een verbetering van de glucseregulatie met bereiken van de 6

7 streefwaarden (vr de nuchtere glucse maximaal 5.3 mml/l en vr de pstprandiale waarde (2 uurs) maximaal 6.7 mml/l), met glucseverlagende medicatie wrden vrgeschreven. Behandeling met insuline heeft de vrkeur, hewel nderzek heeft laten zien dat behandeling met glibenclamide in de tweede helft van de zwangerschap een vergelijkbaar bichemisch en klinisch resultaat kan geven. Een dergelijk bewijs is er niet vr andere SU-derivaten, metfrmine f thiazlidinedinederivaten. Insulinebehandeling kan het beste wrden begnnen met krtwerkend insuline bij de maaltijd. Analge insulines hebben mgelijk een bichemisch vrdeel. Bij een verhgde nuchtere waarde met een langwerkend insuline wrden tegevegd. De dsis krtwerkende insuline met wrden aangepast p basis van de pstprandiale waarden. Recente studies hebben laten zien dat de keus vr insuline mede bepaald kan wrden dr de mate van fetale grei, waarbij insulinebehandeling minder geïndiceerd is bij een fetale abdminale circumferentie <75 e percentiel aan het einde van het tweede trimester en milde hyperglykemie (nuchtere glucse 5.8 mml/l en pstprandiale glucse 6.7 mml/l). Bij een grtere fetale abdminale circumferentie is strikte insulinebehandeling aangewezen. Na de bevalling kan de insuline gestaakt wrden en een expectatief beleid geverd wrden. Is tch glucseverlagende medicatie aangewezen, dan is bij de brstvedende vruw insuline de enig mgelijke keuze aangezien rale middelen in de medermelk wrden uitgescheiden. Vruwen met ZDM wrden behandeld in de tweede lijn. Bij de diagnse ZDM met direct met dieetbehandeling begnnen wrden met behulp van een diëtiste. Na 2 en maximaal 4 weken met glucseverlagende medicatie gestart wrden wanneer de streefwaarden niet gehaald wrden. Insulinebehandeling is de behandeling van keuze. Deze bestaat uit krtwerkend insuline bij de maaltijd en bij een verhgde nuchtere glucsewaarde k langwerkend insuline vr de nacht. De dsis wrdt bepaald p basis van de pstprandiale waarde. Er is geen bezwaar tegen analge krtwerkende insuline. Behandeling met glibenclamide in de tweede helft van de zwangerschap kan als alternatief verwgen wrden bij zwangerschap znder andere bstetrische risic s. Andere SU-derivaten, metfrmine en thiazlinedinederivaten kunnen niet als veilig wrden beschuwd en dienen niet gebruikt te wrden tijdens de zwangerschap. Ontbreken van een versterkte fetale grei (fetale abdminale circumferentie aan het einde van het tweede trimester en in het derde trimester <75 e percentiel) kan bij een milde hyperglykemie (nuchtere glucse 5.8 mml/l en pstprandiale glucse 6.7 mml/l) aanleiding zijn vrlpig af te zien van behandeling met insuline. Gezien de cmplexiteit van de behandeling dient de metable behandeling te geschieden dr een diabetesteam met internist en diabetesverpleegkundige. ZDM heeft vr de meder p de langere termijn betekenis. Het geeft een verhgde kans p het ntwikkelen van diabetes mellitus type 2. Dit risic werd in een recente review geanalyseerd vr verschillende etnische grepen waarbij er geen verschillen gevnden werden tussen etnische grepen. Een belangrijk gegeven is dat de prevalentie van type 2 diabetes kan plpen tt 50% 10 jaar na de zwangerschap terwijl de incidentiecurve daarna lijkt af te buigen. Dit heeft als praktische betekenis dat cntrle p diabetes vral met geschieden in de eerste 10 jaar na de zwangerschap. Een andere cnsequentie is dat wanneer een nieuwe zwangerschap wrdt verwgen, vrafgaande aan deze nieuwe zwangerschap de glucsehuishuding geëvalueerd met wrden ten einde te vrkmen dat een precnceptinele type 2 diabetes niet gedetecteerd wrdt. Naast een verhgde kans p type 2 diabetes, is er een driemaal verhgde kans p het ntwikkelen van het metable syndrm. Hewel er geen studies ver zijn, lijkt herhaalde mnitring aangewezen in de jaren na een zwangerschap die gecmpliceerd is geweest dr ZDM. Aangezien de incidentie van type 2 diabetes frs verhgd is in de jaren na een zwangerschap gecmpliceerd dr ZDM, met de glucsehuishuding geëvalueerd wrden vr een vlgende zwangerschap. 7

8 In verweging wrdt gegeven bij vruwen na een drgemaakte ZDM, met name gedurende de eerste 10 jaar, eenmaal per 1-2 jaar een nuchtere glucse te bepalen en andere cmpnenten van het metabl syndrm (hypertensie, adipsitas, dyslipidemie) te meten. Bevalling en kraambed Een belangrijk discussiepunt is het tijdstip en de wijze van bevallen. Er zijn geen gerandmiseerde studies die een duidelijk antwrd geven wat te den bij patiënten met precnceptinele diabetes mellitus. Gegevens zijn wel vrhanden vr patiënten met een insuline-beheftige ZDM waarbij er geen verschil in uitkmst is gevnden tussen een expectatief beleid en inleiden van de baring bij 38 weken. In heverre deze gegevens vertaalbaar zijn naar patiënten met precnceptinele diabetes mellitus is een discussiepunt. Gestreefd met wrden naar glucsewaarden tussen 4 en 8 mml/l tijdens de bevalling m de kans p nenatale hypglycaemie z klein mgelijk te maken. Verschillende schema s zijn mgelijk (glucse 5% infusie met krtwerkend insuline in zak f fles dan wel alleen glucse 5% infusie met zndig krtwerkende insuline subcutaan; beide methden wel samen met regelmatige plasma glucsemeting (eenmaal per uur tt 2 uur). Tijdens de bevalling dient de plasma glucsewaarde tussen de 4 en 8 mml/l te liggen. Na de bevalling zal de insulinebehefte bij PDM meilijk in te schatten zijn. Niet alleen neemt meestal de insulinedsis te tijdens het tweede deel van de zwangerschap, maar de mate van insulineresistentie en insulinebehefte zijn wisselend en meilijk vrspelbaar in de dagen na de bevalling. Daarbij kmt dat het vrkmen van hypglykemie in deze peride heel erg belangrijk is. Na de bevalling met de insulinedsis zdanig wrden aangepast dat er geen hypglykemie ptreedt. Derhalve kan in de eerste weken na de bevalling de streefwaarde van plasmaglucse naar bven wrden aangepast. Brstveding met gestimuleerd wrden, net als bij vruwen znder diabetes. Wel met rekening gehuden wrden met het mgelijk ptreden van hypglykemie tijdens f na de veding. Anticnceptie is een belangrijk aandachtspunt, k wanneer ng brstveding gegeven wrdt. Er zijn geen specifieke vrkeuren vr anticnceptie bij vruwen met diabetes. Mgelijk is de cmbinatiepil minder geschikt vr vruwen met een diabetesduur van meer dan 20 jaar en/f de aanwezigheid van rgaancmplicaties. De nenatale peride Er is veel discussie ver de definitie, incidentie en klinische betekenis van nenatale hypglykemie en mgelijk zijn de gevlgen van de verschillende aandeningen (PDM vs ZDM) niet hetzelfde, hetgeen cnsequenties kan hebben vr het beleid. Nenatale hypglykemie kmt vral vr wanneer de glucseregulatie tijdens de dag(en) van de bevalling niet binnen nauwe grenzen gehuden (kan) wrden en vrmt met name een prbleem bij patiënten die met insuline behandeld wrden, zwel PDM als ZDM. De hypthese is dat maternale hyperglykemie leidt tt fetale hyperglykemie en dus tt fetaal hyperinsulinisme. Dit fetaal hyperinsulinisme zal direct pstpartum leiden tt hypglykemie bij afwezigheid van de meder als transplacentaire glucsebrn. Dit hyperinsulinisme zrgt k vr nderdrukking van de prduktie van ketnlichamen als alternatief substraat en maakt de nenaat extra kwetsbaar. Bij patiënten met een dieetbehandelde ZDM zijn de glucseschmmelingen en de hyperglykemie zeer beperkt, is nenatale hypglykemie een minder grt prbleem en kunnen de nenaten k ng beschermd wrden dr een minder geremde ketgenese. Op basis van best available evidence wrdt een grenswaarde vr het plasmaglucse van 2.0 mml/l aangehuden. Bij kinderen van meders met PDM f insulinebehandelde ZDM met verminderde f afwezige ketgenese, kan een grens van 2.6 mml/l aangehuden wrden. Bij een glucse <2.0 mml/l met intraveneus glucse verwgen wrden, bij een glucse tussen de 2.0 en 2.6 mml/l rale glucsetediening. Deze verwegingen hebben tt gevlg dat screening p nenatale hypglykemie aangewezen is bij nenaten van meders met PDM en insulinebehandelde ZDM. In tegenstelling hiermee kan bij 8

9 patiënten met dieetbehandelde ZDM afgezien wrden van screening. Bij een dieetbehandelde ZDM met additinele factren, zals macrsmie, met screening en dus ziekenhuisbevalling sterk verwgen wrden. Er zijn nvldende gegevens ver het effect van hypglykemie p de lange termijn bij deze grep nenaten. De beschreven strategie wrdt geïllustreerd in Figuur 2. Figuur 2: Strategie vr de diagnstiek en behandeling van nenatale hypglykemie.. Meder diabetes type 1, type 2. Meder diabetes gravidarum, behandeld met insuline f behandeld met dieet en kind met gebrtegewicht >P90 1e bledsuiker binnen 1 uur pstpartum en vr de eerste veding, 2 e bledsuiker vr de 2 e en 3 e bledsuiker vr de 3 e veding Blds < 2,0 mml Blds 2,0-2,5 mml/l Blds 2,6 mml/l Geef glucse, verweeg infuus, cntrleer bledsuiker binnen minuten. Vervlg naar gelang bevindingen, verweeg andere rzaken van hypglykemie. Orale glucse tediening (fles f cup). Cntinueer bledsuiker cntrles. Ga dr met 2e/3e bledsuiker bepaling. Twee peenvlgende waarden meten 2,6 mml/l zijn. Stp 9

Samenvatting Richtlijn Diabetes & Zwangerschap

Samenvatting Richtlijn Diabetes & Zwangerschap Samenvatting Richtlijn Diabetes & Zwangerschap Preconceptionele voorbereiding bij diabetes mellitus type 1 en 2 Goede counseling voorafgaande aan de zwangerschap aan patiënten met zwangerschapswens is

Nadere informatie

DIABETES BIJ DE HOND EN DE KAT

DIABETES BIJ DE HOND EN DE KAT Dierenartsenpraktijk Akuut Leuvensesteenweg 355 3070 Krtenberg 0475/581.563 www.akuut.be inf@akuut.be DIABETES BIJ DE HOND EN DE KAT Mijn hnd/kat heeft diabetes mellitus... Wat is diabetes mellitus? Bij

Nadere informatie

De aandachtspuntenlijst

De aandachtspuntenlijst De aandachtspuntenlijst Wat is de aandachtspuntenlijst? De aandachtspuntenlijst is een verzicht van nderwerpen die aan de rde kunnen kmen tijdens een afspraak met de neurlg. Onderwerpen waarver u meer

Nadere informatie

Criteria Plusklassen Samenwerkingsverband WSNS Kop van Noord-Holland

Criteria Plusklassen Samenwerkingsverband WSNS Kop van Noord-Holland Criteria Plusklassen Samenwerkingsverband WSNS Kp van Nrd-Hlland Er is sprake van hgbegaafdheid, blijkens uit: Een ttale intelligentie gelijk f hger dan 130 N.B.: bij een intelligentienderzek wrdt nrmaliter

Nadere informatie

Licht traumatisch hersenletsel (kinderen t/m 5 jaar)

Licht traumatisch hersenletsel (kinderen t/m 5 jaar) Licht traumatisch hersenletsel (kinderen t/m 5 jaar) 2 Inleiding Uw kind heeft een licht traumatisch hfd-/hersenletsel pgelpen dr een ngeval f een klap tegen zijn/haar hfd. Deze flder beschrijft de infrmatie

Nadere informatie

Zorgplan. Naam. Adres. Uitgerekende datum. Administratienummer. Naam en adres verloskundige praktijk

Zorgplan. Naam. Adres. Uitgerekende datum. Administratienummer. Naam en adres verloskundige praktijk Zrgplan Naam Adres Uitgerekende datum Administratienummer Naam en adres verlskundige praktijk datum tijd Met wie Afsprakenlijst Gefeliciteerd met uw zwangerschap! Tijdens uw zwangerschap zal u nder cntrle

Nadere informatie

VOEL OOK DE MAGIE VAN KINDEROPVANG EN NATUUR!

VOEL OOK DE MAGIE VAN KINDEROPVANG EN NATUUR! Ontwikkeling van kinderen, stagnatie van de ntwikkeling en drverwijzen Wij prberen er vr te zrgen dat kinderen zich bij nze pvang plezierig velen en zich kunnen ntwikkelen. Om te kunnen berdelen f dit

Nadere informatie

Pemfigoïd patiënteninformatie over auto-immuunblaarziekten

Pemfigoïd patiënteninformatie over auto-immuunblaarziekten Pemfigïd patiënteninfrmatie ver aut-immuunblaarziekten Bulleus pemfigïd Lineaire IgA dermatse Slijmvliespemfigïd Epidermlysis bullsa acquisita Een aut-immuunziekte Het immuunsysteem van het lichaam beschermt,

Nadere informatie

Overzicht. Cijfers Prenatale blootstelling aan illegale drugs en de gevolgen Substitutie behandeling bij opioïden afhankelijkheid Borstvoeding

Overzicht. Cijfers Prenatale blootstelling aan illegale drugs en de gevolgen Substitutie behandeling bij opioïden afhankelijkheid Borstvoeding Zwangerschap en illegaal druggebruik Prf. Catharina Matheï ACHG, KULeuven Free Clinic, Antwerpen Prenatale bltstelling aan illegale drugs en de gevlgen Substitutie behandeling bij piïden afhankelijkheid

Nadere informatie

bijlage 1 (voor het steekproefsgewijs verzamelen van borstvoedingscijfers)

bijlage 1 (voor het steekproefsgewijs verzamelen van borstvoedingscijfers) Bijlagen bij het mdel Plan van Aanpak vr de kraamtijd bijlage 1 (vr het steekprefsgewijs verzamelen van brstvedingscijfers) Zrg vr brstveding certificering vraagt bij (re) certificering naar de brstvedingscijfers.

Nadere informatie

Zwangerschap en epilepsie

Zwangerschap en epilepsie Zwangerschap en epilepsie Prf Dr W Van Paesschen UZ Leuven Reprductieve aspecten van epilepsiebehandeling 1. Anticnceptie 2. Zwangerschap en epilepsie 3. Behandeling van vruwen met epilepsie in de vruchtbare

Nadere informatie

Licht traumatisch hersenletsel (volwassenen)

Licht traumatisch hersenletsel (volwassenen) Licht traumatisch hersenletsel (vlwassenen) 2 Inleiding U heeft een licht traumatisch hfd-/hersenletsel pgelpen dr een ngeval f een klap tegen uw hfd. Deze flder beschrijft de infrmatie ver de mgelijke

Nadere informatie

Beslissingsondersteunende instrumenten. Criteria 2016. September 2015 Stichting Kwaliteit in Basis GGZ

Beslissingsondersteunende instrumenten. Criteria 2016. September 2015 Stichting Kwaliteit in Basis GGZ Beslissingsndersteunende instrumenten September 2015 Stichting Kwaliteit in Basis GGZ Beslissingsndersteunende instrumenten Inleiding Stichting Kwaliteit in Basis GGZ gelft dat de mentale zrg in Nederland

Nadere informatie

DGT ACTIE AANTEKENINGEN BIJ INSCHATTEN EN BEHANDELEN VAN ACUUT SUÏCIDE RISICO

DGT ACTIE AANTEKENINGEN BIJ INSCHATTEN EN BEHANDELEN VAN ACUUT SUÏCIDE RISICO DGT ACTIE AANTEKENINGEN BIJ INSCHATTEN EN BEHANDELEN VAN ACUUT SUÏCIDE RISICO Naam Cliënt: Naam Therapeut: Cntact datum: Datum van invullen: Redenen vr het invullen van de aantekeningen: 1. Acuut (f geschiedenis

Nadere informatie

Richtlijn Diabetes & Zwangerschap

Richtlijn Diabetes & Zwangerschap Richtlijn Diabetes & Zwangerschap Inhoudsopgave VOORWOORD... SAMENSTELLING WERKGROEP... SAMENVATTING EN AANBEVELINGEN... HOOFDSTUK 1. Preconceptionele voorbereiding bij type 1 en type 2 diabetes... 1.1.

Nadere informatie

Je bent zwanger! Gefeliciteerd!

Je bent zwanger! Gefeliciteerd! Zwangerschapsbegeleiding Je bent zwanger! Gefeliciteerd! Om je zwangerschap z ged mgelijk te kunnen begeleiden, hebben wij gegevens van je ndig. Een aantal gegevens kun je al vrafgaand aan de eerste cntrle

Nadere informatie

Pijncentrum. Behandeling van het Carpaal Tunnel Syndroom (CTS)

Pijncentrum. Behandeling van het Carpaal Tunnel Syndroom (CTS) Pijncentrum Behandeling van het Carpaal Tunnel Syndrm (CTS) Inleiding Op het pijncentrum is met u besprken dat uw pijnklachten van het Carpaal Tunnel Syndrm (CTS) behandeld gaan wrden dr middel van een

Nadere informatie

Beleid Luisvrije School

Beleid Luisvrije School Beleid Luisvrije Schl Inleiding De Klankhf heeft de bestrijding van luizen mschreven in een beleidsstuk. Het wrd luizen en het hebben ervan betekent niet smerig en nverzrgd, maar is wel knap lastig en

Nadere informatie

De moeder heeft tijdens de kraamtijd voorlichting gekregen over:

De moeder heeft tijdens de kraamtijd voorlichting gekregen over: Bijlage 1 Vrbeeld van een checklist vr brstveding in de kraamtijd De meder heeft tijdens de kraamtijd vrlichting gekregen ver: Zrgvuldig aanleggen Vedingshudingen zittend p twee manieren liggend He vaak

Nadere informatie

Handreiking functionerings- en beoordelingsgesprekken griffiers

Handreiking functionerings- en beoordelingsgesprekken griffiers Handreiking functinerings- en berdelingsgesprekken griffiers September 2014 Functineringsgesprek Als de griffier is aangesteld, is het verstandig m met elkaar te blijven reflecteren p het functineren.

Nadere informatie

Huiswerk Informatie voor alle ouders

Huiswerk Informatie voor alle ouders Nummer 6 mei 2010 Huiswerk Infrmatie vr alle uders Huiswerk en efening Ged leren lezen en rekenen is belangrijk, want je hebt deze vaardigheden in het dagelijks leven veral ndig. Kinderen ged leren lezen

Nadere informatie

Voorbehouden en risicovolle handelingen binnen het primair onderwijs. Protocol Medisch Handelen

Voorbehouden en risicovolle handelingen binnen het primair onderwijs. Protocol Medisch Handelen Vrbehuden en risicvlle handelingen binnen het primair nderwijs Prtcl Medisch Handelen J.C. v.d. Wal September 2013 INHOUD Inleiding... 3 1 De leerling wrdt ziek p schl... 4 2 Het verstrekken van medicatie

Nadere informatie

Vrijwilligersbeleid voetbalvereniging N.B.S.V.V.

Vrijwilligersbeleid voetbalvereniging N.B.S.V.V. Vrijwilligersbeleid vetbalvereniging N.B.S.V.V. Waarm deze richtlijn? Geen enkele amateur-sprtvereniging kan tegenwrdig ng bestaan znder de inzet en bijdrage van (veel) vrijwilligers. Ok binnen nze vereniging

Nadere informatie

Kenneth Smit Consulting -1-

Kenneth Smit Consulting -1- Versneld en cntinu verbeteren van de perfrmance en de resultaten van uw medewerkers en rganisatie. Perfrmance en rendementsverbetering van uw rganisatie is de fcus waarp de activiteiten van Kenneth Smit

Nadere informatie

FELINE LEUKEMIE. (door het Feline leukemie virus (FELV) veroorzaakte leukose en sarcomen bij de kat) Inleiding. Ziektebeeld. o o o

FELINE LEUKEMIE. (door het Feline leukemie virus (FELV) veroorzaakte leukose en sarcomen bij de kat) Inleiding. Ziektebeeld. o o o FELINE LEUKEMIE (dr het Feline leukemie virus (FELV) verrzaakte leukse en sarcmen bij de kat) dr dr. Herman F. Egberink, Vakgrep Infectieziekten en Immunlgie Afdeling: Virlgie, Faculteit Diergeneeskunde,

Nadere informatie

Effectiviteit van een dieetbehandeling versus de gebruikelijk zorg bij kinderen met ADHD. Informatie voor ouders

Effectiviteit van een dieetbehandeling versus de gebruikelijk zorg bij kinderen met ADHD. Informatie voor ouders Effectiviteit van een dieetbehandeling versus de gebruikelijk zrg bij kinderen met ADHD Infrmatie vr uders Uw kind heeft (vermedelijk) ADHD en wnt buiten de regi Arnhem/Nijmegen In deze flder leest u meer

Nadere informatie

Differentiaal-diagnostiek en comorbiditeit van ADHD bij volwassenen

Differentiaal-diagnostiek en comorbiditeit van ADHD bij volwassenen Differentiaal-diagnstiek en cmrbiditeit van ADHD bij vlwassenen Eenvudig en tch cmplex!? Dminique Walschaerts Anekdte Enkele fascinerende misverstanden rnd mijn takenpakket. 1. Aah jij werkt rnd ADHD.

Nadere informatie

Vergaderen Informatieblad (VP) IEV1 Bladzijde 1 van 7. Vergaderen

Vergaderen Informatieblad (VP) IEV1 Bladzijde 1 van 7. Vergaderen Vergaderen Infrmatieblad (VP) IEV1 Bladzijde 1 van 7 Vergaderen Vergaderen Infrmatieblad (VP) IEV1 Bladzijde 2 van 7 Vergaderen Elke vergadering kent een vaste structuur en een vaste vlgrde. Deze structuur

Nadere informatie

ABVD. Uw arts heeft u een ABVD-chemotherapie voorgeschreven in het kader van de behandeling van Hodgkin lymfoma.

ABVD. Uw arts heeft u een ABVD-chemotherapie voorgeschreven in het kader van de behandeling van Hodgkin lymfoma. Uw arts heeft u een -chemtherapie vrgeschreven in het kader van de behandeling van Hdgkin lymfma. Wat is? is een cmbinatie van vier verschillende geneesmiddelen: dxrubicine (merknaam: Adriamycine ), blemycine,

Nadere informatie

Dossier : drugs in het verkeer

Dossier : drugs in het verkeer Dssier : drugs in het verkeer 1 Enkele gangbare pvattingen ver illegale drugs Ik merk het direct wanneer iemand drugs heeft genmen. Ik lp dus geen risic m mee te rijden met iemand die nder invled rijdt.

Nadere informatie

Het Nieuwe Werken: hieperdepiep hoera? De rol van de OR bij de invoering van Het Nieuwe Werken

Het Nieuwe Werken: hieperdepiep hoera? De rol van de OR bij de invoering van Het Nieuwe Werken Het Nieuwe Werken: hieperdepiep hera? De rl van de OR bij de invering van Het Nieuwe Werken De kans is grt dat er in uw rganisatie al wrdt gesprken ver de invering van Het Nieuwe Werken. En z niet, dan

Nadere informatie

M200403. Het MKB en de BV. Achtergronden van de keuze van ondernemers. Ro Braaksma. Klaas Bangma

M200403. Het MKB en de BV. Achtergronden van de keuze van ondernemers. Ro Braaksma. Klaas Bangma M200403 Het MKB en de BV Achtergrnden van de keuze van ndernemers R Braaksma Klaas Bangma Zetermeer, 24 maart 2004 Het MKB en de BV Waarm kiezen ndernemers vr een bepaalde rechtsvrm? En in het bijznder:

Nadere informatie

GEDRAGINGEN DIE GEASSOCIEERD WORDEN MET (HOOG)BEGAAFDHEID

GEDRAGINGEN DIE GEASSOCIEERD WORDEN MET (HOOG)BEGAAFDHEID De verschillen en vereenkmsten tussen (hg)begaafde kinderen en kinderen met ADHD Staat k in: Help een hgbegaafd kind - Artikelen Inhudspgave INLEIDING DSM-III-R diagnstische criteria vr het vaststellen

Nadere informatie

Protocol behandeling paracetamol intoxicatie

Protocol behandeling paracetamol intoxicatie Prtcl behandeling paracetaml intxicatie 1.Therapie Acute intxicatie: Indien patiënt in cma is: intuberen Extracrprele eliminatie: niet aanbevlen 1-2 uur na inname: maagspeling ng zinvl 4-6 uur na inname:

Nadere informatie

Obesitas Een onderschatte bedreiging: Publieke perceptie van obesitas in Europa

Obesitas Een onderschatte bedreiging: Publieke perceptie van obesitas in Europa Obesitas Een nderschatte bedreiging: Publieke perceptie van besitas in Eurpa SAMENVATTING PER LAND BELGIË Uitgeverd dr Opinium, een nafhankelijk bureau vr strategische inzichten, in samenwerking met de

Nadere informatie

Anamneseformulier Gezondheidstest

Anamneseformulier Gezondheidstest Anamnesefrmulier Gezndheidstest LET OP: Vr de kwaliteit van de gezndheidstest is het van belang m het anamnesefrmulier vlledig en naar waarheid in te vullen. Het is mgelijk m meerdere antwrden in te vullen.

Nadere informatie

Inleiding. Reden van opname. Stroke-unit

Inleiding. Reden van opname. Stroke-unit Strke-unit Inleiding In verleg met de neurlg is beslten m u p te nemen p de Strkeunit van Ommelander Ziekenhuis Grningen p lcatie Lucas. Dit is een nderdeel van de afdeling neurlgie (Ost 4), waar bererte

Nadere informatie

Zijn in de aanvraag bijlagen genoemd en zijn die bijgevoegd? Zo ja, welke? Nummer desgewenst de bijlagen.

Zijn in de aanvraag bijlagen genoemd en zijn die bijgevoegd? Zo ja, welke? Nummer desgewenst de bijlagen. Checklist berdeling adviesaanvraag 1. De adviesaanvraag Heeft de r een adviesaanvraag gehad? Let p: een rapprt is in principe geen adviesaanvraag. Met een adviesaanvraag wrdt bedeld: het dr de ndernemer

Nadere informatie

Richtlijn Kolven bij de à terme pasgeborene

Richtlijn Kolven bij de à terme pasgeborene Richtlijn Klven bij de à terme pasgebrene Juli 2012 Reginale Brstvedingswerkgrep Eindhven e.. Wanneer starten met klven He Afbuwen van klven Als een kind echt niet aan de brst wil drinken. Eerste 24 uur

Nadere informatie

EXPERTISESTEEKKAART. 1) Naam van de school/dienst/voorziening: Het Gielsbos. Adresgegevens: Vosselaarseweg 1 2275 Gierle

EXPERTISESTEEKKAART. 1) Naam van de school/dienst/voorziening: Het Gielsbos. Adresgegevens: Vosselaarseweg 1 2275 Gierle EXPERTISESTEEKKAART 1) Naam van de schl/dienst/vrziening: Het Gielsbs Adresgegevens: Vsselaarseweg 1 2275 Gierle 2) Dmein van expertise: cmmunicatie/diagnstiek+behandeling 3) Beschrijving expertise: Bij

Nadere informatie

MET ONTSLAG! Ontslaginformatie voor neurologie/neurochirurgie patiënten

MET ONTSLAG! Ontslaginformatie voor neurologie/neurochirurgie patiënten MET ONTSLAG! Ontslaginfrmatie vr neurlgie/neurchirurgie patiënten Het ntslag U bent pgenmen p de afdeling neurlgie/neurchirurgie en u mag met ntslag. Wij hebben de meest gestelde vragen met betrekking

Nadere informatie

Informatiebrief over deelname aan het onderzoek Food2Learn

Informatiebrief over deelname aan het onderzoek Food2Learn Infrmatiebrief ver deelname aan het nderzek Fd2Learn Beste leerlingen, uders en/f wettelijk vertegenwrdigers, Dat het eten van vis (rijk aan mega- 3 vetzuren) ged is vr het functineren van de hersenen

Nadere informatie

Programma Welzijn en Zorg. Nieuwe Zorg en Domotica

Programma Welzijn en Zorg. Nieuwe Zorg en Domotica Prgramma Welzijn en Zrg Nieuwe Zrg en Dmtica Aanleiding De mgelijkheden vr het langer zelfstandig thuis blijven wnen, meten wrden verbreed. Technlgische ntwikkelingen die zrg p afstand en het participeren

Nadere informatie

Effectiviteit van een dieetbehandeling versus de gebruikelijk zorg bij kinderen met ADHD. Informatie voor ouders

Effectiviteit van een dieetbehandeling versus de gebruikelijk zorg bij kinderen met ADHD. Informatie voor ouders Effectiviteit van een dieetbehandeling versus de gebruikelijk zrg bij kinderen met ADHD Infrmatie vr uders Uw kind heeft (vermedelijk) ADHD en wnt binnen de regi Arnhem/Nijmegen In deze flder leest u meer

Nadere informatie

Richtlijn. Diabetes en zwangerschap

Richtlijn. Diabetes en zwangerschap Richtlijn Diabetes en zwangerschap Colofon Richtlijn Diabetes en zwangerschap ISBN 978-90-8523-150-9 2007 Nederlandsche Internisten Vereeniging Postbus 20066, 3502 LB Utrecht Uitgever Van Zuiden Communications

Nadere informatie

Pestprotocol basisschool Pieter Wijten

Pestprotocol basisschool Pieter Wijten Pestprtcl basisschl Pieter Wijten Basisschl Pieter Wijten werkt aan een veilig schlklimaat waarin kinderen respectvl met elkaar mgaan. Ze hanteert drie principes: Ik zrg ged vr mezelf Ik zrg ged vr de

Nadere informatie

De volgende kenmerken die betrekking hebben op de algemene ontwikkeling kunnen wijzen op een ontwikkelingsvoorsprong.

De volgende kenmerken die betrekking hebben op de algemene ontwikkeling kunnen wijzen op een ontwikkelingsvoorsprong. 1 Checklist kinderen met een ntwikkelingsvrsprng (grep 1 en 2). De vlgende kenmerken die betrekking hebben p de algemene ntwikkeling kunnen wijzen p een ntwikkelingsvrsprng. mndelinge taalvaardigheid gede

Nadere informatie

D i e n s t v e r l e n i n g s d o c u m e n t

D i e n s t v e r l e n i n g s d o c u m e n t D i e n s t v e r l e n i n g s d c u m e n t Ons kantr hudt zich bezig met financiële dienstverlening en heeft zich gespecialiseerd in schade- en levensverzekeringen en is daarbij actief p de zakelijkeen

Nadere informatie

Diabetes Mellitus informatieboek

Diabetes Mellitus informatieboek Diabetes Mellitus infrmatiebek Inhudspgave Inleiding 3 Belangrijke infrmatie 4 Wat is Diabetes Mellitus? 5 De veding 5 De cellen 5 Diabetes Mellitus type 1 6 Diabetes Mellitus type 2 6 Behandeling van

Nadere informatie

IWI. De Gemeenteraad Postbus 11563

IWI. De Gemeenteraad Postbus 11563 Inspectie Werk en Inkmen Tezicht Gemeentelijk Dmein De Gemeenteraad Pstbus 11563 2502 AN Den Haag Prinses Beatrixlaan 82 2595 AL Den Haag Telefn (070) 304 44 44 Fax (070) 304 44 45 www.lwiweb.nl Cntactpersn

Nadere informatie

Acne (jeugdpuistjes) Welke factoren zijn van invloed op de ernst van de acne?

Acne (jeugdpuistjes) Welke factoren zijn van invloed op de ernst van de acne? Acne (jeugdpuistjes) Wat is het? Acne is een van de meest algemeen vrkmende aandeningen bij de mens. Het is een ntstekingsziekte van de talgklieren van de huid. Iedereen heeft er in meer f mindere mate

Nadere informatie

Helpt de GGZ? Kort verslag van de 2de informatiebijeenkomst over ROM ggz 12 oktober 2010, Amersfoort

Helpt de GGZ? Kort verslag van de 2de informatiebijeenkomst over ROM ggz 12 oktober 2010, Amersfoort Helpt de GGZ? Krt verslag van de 2de infrmatiebijeenkmst ver ROM ggz 12 ktber 2010, Amersfrt Op 12 ktber zijn 50 cliënten, verwanten, leden van cliënten- en familieraden en ervaringsdeskundigen in Amersfrt

Nadere informatie

Carotisoperatie (C.E.A.)

Carotisoperatie (C.E.A.) Cartisperatie (C.E.A.) Infrmatiebrchure vr patiënten en familie. Vrwrd. Een ziekenhuispname is een ingrijpende gebeurtenis die heel wat vragen en nzekerheden met zich mee kan brengen. Deze brchure wil

Nadere informatie

Klachtenbeleid Stichting KOM Kinderopvang

Klachtenbeleid Stichting KOM Kinderopvang Klachtenbeleid Stichting KOM Kinderpvang KOM Kinderpvang verzrgt kinderpvang vr kinderen in de leeftijdsgrep 0 tt en met 12 jaar. Alle medewerkers van de stichting zetten zich vlledig in m kwalitatief

Nadere informatie

Pedagogisch beleidsplan 2011-2013. Christelijke Peuterspeelzaal Lotje

Pedagogisch beleidsplan 2011-2013. Christelijke Peuterspeelzaal Lotje Pedaggisch beleidsplan 2011-2013 Christelijke Peuterspeelzaal Ltje Inhudspgave 1. Inleiding 2. Visie 3. Delen 4. Uitwerking van de delen 4.1 Liefdevlle benadering 4.2 Bijbelse waarden en nrmen 4.3 Emtinele

Nadere informatie

HOW TO REVIEW THE LITERATURE AND CONDUCT ETHICAL STUDIES

HOW TO REVIEW THE LITERATURE AND CONDUCT ETHICAL STUDIES HOW TO REVIEW THE LITERATURE AND CONDUCT ETHICAL STUDIES The literature review Het is belangrijk m te bepalen wat anderen al ver het prbleem geleerd hebben vr je het zelf bestudeerd. Het idee van een literatuurstudie

Nadere informatie

De burgemeester, het college en de raad van de gemeente Muiden;

De burgemeester, het college en de raad van de gemeente Muiden; Vrbeeld handvest De burgemeester, het cllege en de raad van de gemeente Muiden; Gelet p artikel 169, tweede en derde lid, en artikel 180, tweede en derde lid, Gemeentewet; Hebben de vlgende uitgangspunten

Nadere informatie

Beleidsplan directe instructie : 1. Verantwoording 2. Doelstellingen 3. Model 4. Kijkwijzer 5. -Werkwijze en tijdsplanning.

Beleidsplan directe instructie : 1. Verantwoording 2. Doelstellingen 3. Model 4. Kijkwijzer 5. -Werkwijze en tijdsplanning. Beleidsplan directe instructie : 1. Verantwrding 2. Delstellingen 3. Mdel 4. Kijkwijzer 5. -Werkwijze en tijdsplanning 1 Verantwrding: Wij willen binnen het nderwijs dat wij geven rekening huden met de

Nadere informatie

Pedagogisch klimaat en autisme. Pedagogisch klimaat en de Klimaatschaal. Groepsprocessen bij jongeren: rol van de leerkracht.

Pedagogisch klimaat en autisme. Pedagogisch klimaat en de Klimaatschaal. Groepsprocessen bij jongeren: rol van de leerkracht. Pedaggisch klimaat en autisme dr Ad Dnkers Klimaatschaal SIGA Dinsdag 9 december 2014 Inleiding Even vrstellen.. Pedaggisch klimaat en de Klimaatschaal Grepsprcessen bij jngeren: rl van de leerkracht.

Nadere informatie

Medisch actieplan KSK GELUWE

Medisch actieplan KSK GELUWE Medisch actieplan KSK GELUWE Handleiding medische begeleiding van jnge vetballers in de preventie- en verzrgingsfase 1. Vrwrd Als je graag vetbalt is het altijd zuur m geblesseerd aan de kant te staan.

Nadere informatie

EVALUATIE TER STATE. Marion Matthijssen, Marn van Rhee. Centrum voor Onderzoek en Statistiek (COS) juli 2005. In opdracht van Raad van State

EVALUATIE TER STATE. Marion Matthijssen, Marn van Rhee. Centrum voor Onderzoek en Statistiek (COS) juli 2005. In opdracht van Raad van State EVALUATIE TER STATE Marin Matthijssen, Marn van Rhee Centrum vr Onderzek en Statistiek (COS) juli 2005 In pdracht van Raad van State Centrum vr Onderzek en Statistiek (COS) Auteur: Marin Matthijssen en

Nadere informatie

D i e n s t A m b u l a n t e B e g e l e i d i n g W S N S

D i e n s t A m b u l a n t e B e g e l e i d i n g W S N S D i e n s t A m b u l a n t e B e g e l e i d i n g W S N S Tapirstraat 2 6532 AL - NIJMEGEN Tel: 024-35 90 930 WERKEN MET EEN ONTWIKKELINGSPERSPECTIEF IN DE BASISSCHOOL INLEIDING Met de intrede van Passend

Nadere informatie

Kenniscentrum en ASS. Achtergrond

Kenniscentrum en ASS. Achtergrond Kenniscentrum en ASS Bij hulpvragen die betrekking hebben p ASS (strnissen in het autistisch spectrum) gaan we in het Kenniscentrum uit van de mschrijving van de DSM IV. In de DSM IV wrdt een aantal strnissen

Nadere informatie

BETER IN BEDRIJF. Voel je Beter in Bedrijf! Uw organisatie Beter in Bedrijf. Verzuimbegeleiding & Arboadvies

BETER IN BEDRIJF. Voel je Beter in Bedrijf! Uw organisatie Beter in Bedrijf. Verzuimbegeleiding & Arboadvies BETER IN BEDRIJF Vel je Beter in Bedrijf! Uw rganisatie Beter in Bedrijf Verzuimbegeleiding & Arbadvies Beter in Bedrijf levert, naast reguliere arbdienstverlening, vral maatwerk in verzuimbegeleiding

Nadere informatie

Huisregelement opvang Kiddyzz

Huisregelement opvang Kiddyzz Huisregelement pvang Kiddyzz Deze huisregels gelden in cmbinatie met de vereenkmst van pdracht tussen uders/verzrgers en gastuder, welke dr beide partijen ndertekend zijn. Alle vraaguders dienen van deze

Nadere informatie

Implementatie Taakherschikking

Implementatie Taakherschikking Werkfrmulier Implementatie Taakherschikking Physician Assistant Dit frmulier is pgesteld dr de van Federatie Medisch Specialisten en wrdt ndersteund dr de Nederlandse Assciatie Physician Assistants (NAPA).

Nadere informatie

Samenvatting Deelprojecten Ouderen Samen

Samenvatting Deelprojecten Ouderen Samen Samenvatting Deelprjecten Ouderen Samen Vughtse Ouderen aan het Wrd In januari 2007 zijn dr het Prject Ouderen Samen vier bijeenkmsten gerganiseerd waarvr alle Vughtse inwners van 55 jaar en uder waren

Nadere informatie

Meldcode bij een vermoeden van kindermishandeling voor scheidingsbegeleiders [versie 28-04-2009]

Meldcode bij een vermoeden van kindermishandeling voor scheidingsbegeleiders [versie 28-04-2009] 1 Algemeen Meldcde bij een vermeden van kindermishandeling vr scheidingsbegeleiders [versie 28-04-2009] 1.1 Iedere ScS Scheidingsspecialist, ScS Zandkasteelcach, ScS OKEE-cach, hierna te nemen scheidingsbegeleider,

Nadere informatie

Beschermd Wonen met een pgb onder verantwoordelijkheid van gemeenten

Beschermd Wonen met een pgb onder verantwoordelijkheid van gemeenten Beschermd Wnen met een pgb nder verantwrdelijkheid van gemeenten Een factsheet vr cliënten, cliëntvertegenwrdigers en familievertegenwrdigers 1 februari 2016 Sinds 1 januari 2015 valt Beschermd Wnen (vrheen

Nadere informatie

Aandachtspuntenlijst kinderen met een schisis

Aandachtspuntenlijst kinderen met een schisis Aandachtspuntenlijst kinderen met een schisis Deze aandachtpuntenlijst is bedeld m de gesprekken vr te bereiden die u als uder/verzrger heeft met de verschillende artsen/hulpverleners. In de aandachtspuntenlijst

Nadere informatie

Huisbereiding in de kijker

Huisbereiding in de kijker NIEUWSBRIEF NUMMER 5 JANUARI 2010 P1 In dit nummer 1 Inleiding 2 Huisbereiding in de kijker 2 Stppen met rken 4 Zelftest 5 Vrdelen van stppen met rken Inleiding Beste nieuwslezer, 2009 det zijn uittrede,

Nadere informatie

Cliëntprofielen sector visueel 2015

Cliëntprofielen sector visueel 2015 Cliëntprfielen sectr visueel 2015 Nr Naam prfiel Aard en mvang *) Lptijd 0 Infrmatie, advies & Vrlichting Betreft specifieke functie, niet p individuele cliënt/hulpvraag gericht, delgrep, infrmatie, advies

Nadere informatie

Criteria zittenblijven / verlengde kleuterperiode

Criteria zittenblijven / verlengde kleuterperiode Criteria zittenblijven / verlengde kleuterperide 1 Prtcl dubleren De beslissing m een leerling een schljaar extra te laten den wrdt genmen aan de hand van een welverwgen prcedure. In de prcedure wrden

Nadere informatie

Veel gestelde vragen huurbeleid 18 oktober 2012

Veel gestelde vragen huurbeleid 18 oktober 2012 Veel gestelde vragen huurbeleid 18 ktber 2012 Algemeen: 1. Waarm kmt er een nieuw huurbeleid? Een aantal ntwikkelingen heeft ervr gezrgd dat wij ns huurbeleid hebben aangepast. Deze ntwikkelingen zijn:

Nadere informatie

Nieuwsbrief 3: Special De Wet werk en zekerheid en het inrichten van regionale vervangingscentra.

Nieuwsbrief 3: Special De Wet werk en zekerheid en het inrichten van regionale vervangingscentra. Nieuwsbrief 3: Special De Wet werk en zekerheid en het inrichten van reginale vervangingscentra. Frans Thmassen, directeur Onderwijs & Jeugd en EduStaf www.bmcimplementatie.nl De Wet werk en zekerheid

Nadere informatie

DiabeteszorgBeter. Let op: Een gedrukte versie is beschikbaar bij uw regio-secretariaat

DiabeteszorgBeter. Let op: Een gedrukte versie is beschikbaar bij uw regio-secretariaat Let p: Een gedrukte versie is beschikbaar bij uw regi-secretariaat DiabeteszrgBeter Kwaliteitsimpuls dr implementatie van een samenhangend transmuraal diabeteszrgprgramma en gebruik van spiegelinfrmatie

Nadere informatie

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR GEBRUIKERS

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR GEBRUIKERS Bijsluiter 1/7 BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR GEBRUIKERS,,, Lees ged de hele bijsluiter vrdat u dit geneesmiddel gaat gebruiken. - Bewaar deze bijsluiter. Misschien heeft u hem later weer ndig. - Heeft u

Nadere informatie

Kwaliteitscriteria voor de zorg, vanuit het perspectief van mensen met longkanker

Kwaliteitscriteria voor de zorg, vanuit het perspectief van mensen met longkanker Kwaliteitscriteria vr de zrg, vanuit het perspectief van mensen met lngkanker Lngkanker Nederland, dé patiëntenrganisatie vr lngkankerpatiënten in Nederland en de België, heeft met ndersteuning vanuit

Nadere informatie

Dyslexie, Dyscalculie & Spellingsbegeleiding

Dyslexie, Dyscalculie & Spellingsbegeleiding Dyslexie, Dyscalculie & Spellingsbegeleiding Dyslexie en dyscalculie en spellingsbegeleiding p het Carlus Clusius Cllege Zwlle Signalering en Begeleiding dyslectische / dyscalculische leerlingen Dyslexie:

Nadere informatie

Implementatie Taakherschikking

Implementatie Taakherschikking Werkfrmulier Implementatie Taakherschikking Verpleegkundig Specialist Dit frmulier is pgesteld dr de Werkgrep Taakherschikking van de Federatie Medisch Specialisten en wrdt ndersteund dr de V&VN Verpleegkundig

Nadere informatie

Chapter VI. Samenvatting en conclusies. -9t-

Chapter VI. Samenvatting en conclusies. -9t- Chapter VI Samenvatting en cnclusies Schl is een cmmercieel belangrijke platvissrt die algemeen vrkmt in de Nrdzee en de daaraan grenzende gebieden. De paaigebieden van de schl bevinden zich p pen zee,

Nadere informatie

Wie verkoopt uw huis?

Wie verkoopt uw huis? Wie verkpt uw huis? Accuntnet Verkp Vertruwens Persn Service Accuntnet V V P Service Wie verkpt uw huis? Als u uw huis wilt verkpen, schakelt u k in Spanje een makelaar in. Echter in Spanje geeft men nrmaal

Nadere informatie

Effectiviteit van een dieetbehandeling versus de gebruikelijk zorg bij kinderen met ADHD. Informatie voor ouders

Effectiviteit van een dieetbehandeling versus de gebruikelijk zorg bij kinderen met ADHD. Informatie voor ouders Effectiviteit van een dieetbehandeling versus de gebruikelijk zrg bij kinderen met ADHD Infrmatie vr uders Uw kind heeft ADHD als diagnse en staat ingeschreven bij een GGZ-instelling In deze flder leest

Nadere informatie

Protocol medicijnverstrekking en medisch handelen

Protocol medicijnverstrekking en medisch handelen Prtcl medicijnverstrekking en medisch handelen Pagina 1 Inhudspgave Inleiding De leerling wrdt ziek p schl Het tedienen van medicijnen p verzek Vrbehuden en risicvlle handelingen Wet en regelgeving Aansprakelijkheid

Nadere informatie

Verkorte Handleiding Versie Medewerker Januari 2013

Verkorte Handleiding Versie Medewerker Januari 2013 Verkrte Handleiding Versie Medewerker Januari 2013 Starten met OTIB-skillsmanager OTIB-skillsmanager is een instrument m het gesprek dat u gaat veren met uw leidinggevende vr te bereiden. U wrdt gevraagd

Nadere informatie

Voorbeeldvragen Methodiek NEN 2767

Voorbeeldvragen Methodiek NEN 2767 Nb. Per vraag kunnen er meerdere gede antwrden zijn 1. Welke van de nderstaande bewering is juist? NEN 2767 is een: methdiek vr de bepaling van achterstallig nderhud bjectieve methdiek vr de bepaling van

Nadere informatie

Pedagogische Civil Society

Pedagogische Civil Society Pedaggische Civil Sciety Nieuwkmer in het cntinuüm van pvedndersteuning? 4 juni 2010 Drs. Cécile Winkelman Irene Sies, MSc Welkm Drs. Cécile Winkelman Irene Sies, MSc Werkzaam bij SO&T: kwaliteit in Opveden

Nadere informatie

Eindvaluatierapport Scalda - Groep 2 23 oktober januari 2014

Eindvaluatierapport Scalda - Groep 2 23 oktober januari 2014 Eindvaluatierapprt Scalda - Grep 2 23 ktber 2013 8 januari 2014 1. Inleiding, deelnemers en activiteiten In dit dcument wrden de bevindingen weergegeven van begeleiders en deelnemers die betrkken waren

Nadere informatie

Start duurzame inzetbaarheid

Start duurzame inzetbaarheid Start duurzame inzetbaarheid Een praktijkcasus Dr: Rlf Weijers, Pauline Miedema Hewel duurzame inzetbaarheid een veelbesprken thema is, blijft het lastig m het cncreet te maken en er handen aan veten aan

Nadere informatie

KONINKLIJKE ACADEMIE VOOR GENEESKUNDE VAN BELGIË

KONINKLIJKE ACADEMIE VOOR GENEESKUNDE VAN BELGIË KONINKLIJKE ACADEMIE VOOR GENEESKUNDE VAN BELGIË Paleis der Academiën HERTOGSSTRAAT 1 1000 BRUSSEL Tel. 02/550 23 00 Fax 02/550 23 13 E-mail: academiegeneeskunde@vlaanderen.be Website: www.academiegeneeskunde.be

Nadere informatie

Verandertrajecten voor individuele medewerkers

Verandertrajecten voor individuele medewerkers Het Sandelhut Meditatietechnieken, Caching en Training Verandertrajecten vr individuele medewerkers Lcatie: Het Beekse Bshuis Girlesedijk ngenummerd Hilvarenbeek Pst: Gildelaan 41 5081 PJ Hilvarenbeek

Nadere informatie

Cursussen CJG. (samenwerking tussen De Meerpaal en het onderwijs in Dronten) Voortgezet Onderwijs

Cursussen CJG. (samenwerking tussen De Meerpaal en het onderwijs in Dronten) Voortgezet Onderwijs Cursussen CJG (samenwerking tussen De Meerpaal en het nderwijs in Drnten) Vrtgezet Onderwijs 1 Faalangst (vrtgezet nderwijs) Faalangsttraining is vr jngeren die gespannen zijn en (te) veel nadenken ver

Nadere informatie

Evaluatie zorgleefplan met cliënt thuis en in het verzorgingshuis

Evaluatie zorgleefplan met cliënt thuis en in het verzorgingshuis Evaluatie zrgleefplan met cliënt thuis en in het verzrgingshuis Artikel: 2010-003 Datum: 30-11-2010 Auteur: Merel van Uden Prtcl vr halfjaarlijkse evaluatiegesprek ver zrgleefplan van een cliënt met een

Nadere informatie

Format handleiding jaarconsult Diabetes

Format handleiding jaarconsult Diabetes Frmat handleiding jaarcnsult Diabetes Inhudspgave 1. Inleiding... 2 2. Wrkflw jaarcnsult diabetes... 2 3. Instructie stap vr stap jaarcnsult Diabetes... 3 3.1. Inlggen in Caresharing Cllab... 3 3.2 Bestaande

Nadere informatie

Certificatieschema VIAG-WV G-meterkast

Certificatieschema VIAG-WV G-meterkast Pagina 1 van 7 nderdeel van Stichting Persnscertificatie Energietechniek Alle rechten vrbehuden. Niets uit deze uitgave mag wrden verveelvudigd, pgeslagen in een geautmatiseerd gegevensbestand, f penbaar

Nadere informatie

Vroegtijdige onderkenning van Evolutieve Heupdysplasie

Vroegtijdige onderkenning van Evolutieve Heupdysplasie Vregtijdige nderkenning van Evlutieve Heupdysplasie Samenvatting Definities en pathlgie Evlutieve heupdysplasie (EHD) mvat een spectrum van anatmische afwijkingen van het heupgewricht, waarbij de femurkp

Nadere informatie

Cursus Kinderen met motivatie problemen in het onderwijs, motiveren kun je leren 9

Cursus Kinderen met motivatie problemen in het onderwijs, motiveren kun je leren 9 Inhud Inleiding Pst-HBO pleiding Sensrische infrmatieverwerking Basiscursus Sensrische infrmatieverwerking Cursus Nieuwste behandelinzichten in de sensrische infrmatieverwerking Cursus Sensrische infrmatieverwerking

Nadere informatie

Gemeente Ede. Memo. Bijlage 2 (behoort bij 663983)

Gemeente Ede. Memo. Bijlage 2 (behoort bij 663983) Gemeente Ede Bijlage 2 (behrt bij 663983) Mem Aan : De gemeenteraad van Ede Van : Cllege van burgemeester en wethuders Datum : 12 april 2011 Registratienummer : 663981 Onderwerp : Discussienta vr uitwerking

Nadere informatie

Zorgpad zwangeren. 0-7 weken Uw baby ontwikkelt vanaf week 6 al armpjes en beentjes.

Zorgpad zwangeren. 0-7 weken Uw baby ontwikkelt vanaf week 6 al armpjes en beentjes. Zrgpad zwangeren 0-7 weken Uw baby ntwikkelt vanaf week 6 al armpjes en beentjes. Gefeliciteerd u bent zwanger. In dit zrgpad leest u alles ver nze zwangerschapsbegeleiding en infrmeren wij u wat u zelf

Nadere informatie