Verslag jaargesprek 2014 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met Zorggroep Leveste Middenveld/ Treant Groep in Hoogeveen

Transcriptie

1 Stadsplateau AZ Utrecht Postbus GR Utrecht T F Datum 11 maart maart 2015 Omschrijving Verslag jaargesprek 2014 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met Zorggroep Leveste Middenveld/ Treant Groep in Hoogeveen VGR V Datum 23 september 2014 Plaats Scheper-Bethesda-Refaja Ziekenhuis in Hoogeveen 1. Inleiding Het jaargesprek maakt deel uit van het Risico Gestuurd Toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna inspectie). Op verzoek van de inspectie heeft u (voorafgaande aan het jaargesprek) schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. In dit concept verslag treft u een beknopte weergave aan van hetgeen besproken is. Op 10 september 2014 is een onaangekondigd inspectiebezoek gebracht aan de afdeling neurologie in Emmen. Op16 september 2014 is in aanwezigheid van de voorzitter van de medische staf van de Zorggroep Leveste Middenveld (hierna: ZLM) een onaangekondigd inspectiebezoek gebracht aan de afdeling longgeneeskunde in Hoogeveen. Bevindingen uit deze onaangekondigde inspectiebezoeken zijn in grote lijnen teruggekoppeld bij het jaargesprek en verwerkt in dit verslag. 2. Mededelingen en actualiteiten Inspectie Het regionale kantoor van de inspectie in Zwolle zal in december 2014 sluiten. De gecentraliseerde organisatie van de inspectie zal kantoor gaan houden in het Stadskantoor in Utrecht. Hoofdinspecteur mevrouw Hansen verlaat de inspectie per 1 november Ziekenhuis Het Scheper-Bethesda Ziekenhuis en het Refaja Ziekenhuis zijn per 1 januari 2014 gefuseerd. De uitwerking van de fusie is nu gaande op basis van uitvoeringsplannen. Per 1 september jongstleden zijn voor de nieuwe sectoren de managers benoemd. In de loop van dit jaar volgen de afdelingshoofden waarvoor er zijn nog 12 vacatures zijn die ingevuld zullen worden.

2 Het ziekenhuis benadrukt dat er met de fusie een gedegen fundament is gelegd en dat er een positieve beweging is van medewerkers om kritisch de eigen werkwijzen te bezien en het goede te behouden. Zo wordt per RVE (op de 3 locaties) toegewerkt naar één werkwijze op basis van best practice én de vorming van een nieuw dashboard voor sturingsinformatie en de ontwikkeling van een geïntegreerde zorgaanbod. Per zorgonderdeel wordt de coördinatie en continuïteit van zorg beoordeeld. Het ziekenhuis noemt als voorbeeld van de integratie van zorg het multidisciplinair overleg oncologie (MDO-oncologie). Op maatschapsniveau zijn intensievere vormen van samenwerking gaande en wordt waar mogelijk gefuseerd. De maatschap chirurgie is hiervoor trendsetter. De 3 medische staven zijn per 1 januari 2014 gefuseerd tot één medische staf. De samenwerking binnen de staf verloopt volgens gesprekspartners goed. Het integratieplan loopt tot 2016 en de omvorming van de organisatie wordt bewaakt en gemonitord door de Programmaraad. De doelstelling van een forse ombuiging zal in 2014 niet geheel gehaald worden omdat de kwaliteit van zorg de doorslag geeft. Er is een vacaturestop maar die is heel selectief ingesteld. Eind 2013 werd de uitkomst van de quickscan inzake de SONCOS-normering gerapporteerd. De prestaties over de 3 ziekenhuislocaties was ruim voldoende. Op de locatie Hoogeveen is de NIAZ-accreditatie behaald. In november 2014 zal de NIAZ-visitatie worden gehouden op de locatie Stadkanaal. De stakeholders van de ZLM zijn middels 7 werkconferenties betrokken en gaven input voor het nieuwe meerjarenbeleid. Het uitgangspunt is dat de complexere zorg wordt geconcentreerd op de locatie Emmen en de 2 andere ziekenhuislocaties zullen aanvullen. De raad van bestuur verwijst voor de denkrichting in dit proces naar hun brief aan de inspectie van 6 maart Onlangs is een Verpleegkundige Adviesraad (VAR) geïnstalleerd. De VAR zal op strategisch niveau voor de gehele zorggroep adviseren op verpleegkundig en verzorgend vakgebied. 3. Dashboard kwaliteit en veiligheid Dashboard Een dashboard op RVE-niveau is in ontwikkeling. Technisch gezien is het mogelijk alle informatie aan het dashboard te koppelen, maar men wenst vooraf een inhoudelijke beoordeling. Er wordt onderwerpsgewijs informatie in het dashboard opgenomen. Hiervoor is het allereerst nodig dat de verschillen in definities tussen de 3 locaties worden opgeheven. Voor het vervolg hierop oriënteert men zich nu op de gewenste kwaliteit van informatie en het genereren van rapportages. De eerste stappen in het maken van keuzes hierin zijn gepland voor begin Het is al mogelijk om informatie te filteren tot op specialisme- of medischspecialist-nivo. Zodra dit op orde is wordt doorontwikkeld voor sturingsinformatie op niveau van de raad van bestuur. Om te benchmarken wordt de BOOR-tool gebruikt voor de 3 locaties. De indicatoren voor verpleegkundige zorg komen nu nog uit locatiegebonden systemen. Op afdelingsniveau is hiervoor real time monitoring gerealiseerd binnen Pagina 2 van 8

3 Refaja (Mediscore) en Bethesda (Sermos). In Q4 zal Mediscore worden geïmplementeerd in het Scheper. Elektronisch patiëntendossier (EPD) De beleidsmatige keuze is gemaakt de ontwikkeling bij het UMCG niet af te wachten, maar zelfstandig de keuze te maken voor één EPD/EVD voor de 3 locaties (verwachte implementatie 2016). Mediscore is/zal worden geïmplementeerd op de 3 locaties voor het registreren van de verpleegkundige indicatoren. In januari 2015 zal de locatie Emmen als laatste worden aangesloten op Mediscore. 4. Bespreking patiëntenproces De inspectie constateert dat het ziekenhuis zich in een transitiefase bevindt. Juist om te kunnen vaststellen hoe het staat met het integratieproces ontkomt de inspectie er niet aan in te zoomen op enkele specifieke kwaliteitsindicatoren. De indicatoren worden per ziekenhuislocatie bij de inspectie aangeleverd. Het is de bedoeling van de inspectie na te gaan hoe de gekozen denkrichting voor de transitie wordt vormgegeven en wat daarvan de feitelijke (eerste) tekenen zijn. De inspectie wil een beeld krijgen welke informatie leidt tot sturing en hoe dit wordt geborgd. De inspectie probeert hierbij ook zicht te krijgen op de rol van de commissie Kwaliteit en patiëntveiligheid van het gezamenlijk stafbestuur. Ten aanzien van de onderstaande onderwerpen wil de inspectie weten hoe de verschillende uitkomsten van de 3 locaties bij elkaar worden gebracht en welke eigen analyses van het ziekenhuis leiden tot verbetermaatregelen of beleidswijzigingen. Indicatiestelling, (spoed)opname en verwijzing Ter vergadering wordt in gezamenlijkheid een patiëntproces voorgesteld: een acute patiënt met vage buikklachten op de spoedeisende hulp (SEH) van de locatie Stadskanaal. Het ziekenhuis legt uit hoe de zorg wordt vormgegeven. De patiënt wordt getrieerd op basis van eerste onderzoek en bevindingen van het labonderzoek. De behandelend arts-assistent bespreekt de uitkomsten in eerste instantie met de verwijzer van de patiënt. Met het stellen van de differentiaaldiagnose wordt ook contact gezocht met een medisch specialist als hoofdbehandelaar die collegae consulteert als intensivist/anesthesist en radioloog. Bij patiënten blijkt vaak sprake van comorbiditeit waardoor consultatie al direct multidisciplinair wordt gezocht. Dit verloopt zeer laagdrempelig. Het onderzoek om een patiënt goed in kaart te brengen neemt doorgaans 2 uur in beslag. Pas na de eerste diagnose kan blijken of de patiënt door de ambulancedienst aan het juiste ziekenhuis of ziekenhuislocatie is aangeboden. Bijvoorbeeld in geval van aneurysma aortae abdominalis (AAA) kan de patiënt alleen op de locatie Emmen worden geopereerd. Het uitgangspunt is dat de patiënt wordt overgeplaatst naar een ervaren team met de op de aandoening gespecificeerde faciliteiten. De aneurysmazorg is regionaal zo vormgegeven dat op twee van de drie weken de locatie Emmen dienst heeft (ingevuld door de gezamenlijke vaatchirurgen Emmen/Hoogeveen). In de derde week heeft het ziekenhuis in Assen de vaatdienst. Het aantal AAA s voor de locatie Emmen is toenemend en zal over 2014 waarschijnlijk in de buurt van 70 ingrepen uitkomen. Indien eerder een vermoeden bestaat op AAA kan de ambulancedienst bijvoorbeeld vragen de patiënte eerst te stabiliserend alvorens door te rijden naar een ziekenhuislocatie waar de operatie kan worden uitgevoerd. Of dat een Pagina 3 van 8

4 intensivist in de ambulance mee verder rijdt. In dat geval is er een achterwacht regeling voor de intensivisten beschikbaar voor in het ziekenhuis. De SEH in Stadskanaal wordt bemenst door HAIO s, in Emmen zijn 5 SEH-artsen beschikbaar, op de locatie Hoogeveen 1 SEH-arts. De kwaliteitscommissie van de medische staf concludeert dat het zeer gewenst is dat goed opgeleide dokters aan de poort beschikbaar zijn die de triage uitvoeren. Met dat als uitgangspunt wordt bekeken wat van de verschillende uitwerkingen op de drie locaties kan worden geleerd. Coördinatie en samenwerking Een voorbeeld van een patiëntproces waarbij coördinatie en samenwerking tot uiting komen is de patiënt met een longtumor. De ontwikkeling van de longchirurgie in het afgelopen half jaar wordt door het ziekenhuis als goed benoemd. Dit is mede door de ontwikkeling van het oncologisch multidisciplinair overleg (MDO) wat naar het advies van het IKNL is vormgegeven. De operatieve behandeling van longchirurgie vindt plaats op de locatie Emmen. De ingrepen worden doorgaans door 2 chirurgen uitgevoerd en sindsdien zijn de kwalitatieve uitkomsten verbeterd. Het lage aantal van 21 ingrepen in 2013 is voor 2014 reeds in 6 maanden gehaald. Eenzelfde ontwikkeling is waarneembaar voor de colorectale chirurgie en de mamacarcinoom chirurgie. Het streven is dat de zorg aan patiënten van alle locaties gelijkwaardig is. Alle patiënten worden in een gezamenlijk oncologisch MDO besproken en wordt behandeling per patiënt bepaald. Daarnaast zullen ASA- II-patiënten alleen op de locatie Emmen worden geopereerd. Verschillen in uitkomsten tussen de 3 locaties worden beoordeeld en zoveel mogelijk teruggebracht ondermeer door het concentreren van zorg. Voor de mamacarcinoom chirurgie toont de indicator dat op de locatie Hoogeveen achtergebleven tumorweefsel in toenemende mate voorkomt. Het beleid lijkt over alle locaties verschillend hetgeen de samenwerking niet bevordert. De behandeling van het coloncarcinoom levert ook nog uiteenlopende indicatoruitkomsten op. Het ziekenhuis verklaart dat dit de aandacht heeft maar dat de vele variabelen nog niet tot een goede vergelijking hebben kunnen leiden. De inspectie ziet graag een nadere analyse hiervan met conclusies ten aanzien van beleidsvorming tegemoet. Het ziekenhuis geeft in algemeenheid aan dat ten behoeve van de kwaliteitsaspecten van zorg maatregelen worden genomen en zorg geconcentreerd wordt aangeboden indien normen hierom vragen. Echter het ziekenhuis zegt veel signalen te krijgen van patiënten dat zij veel liever hun zorg dichtbij huis krijgen. Of in het geval van het advies vanuit het MDO voor een borstsparende operatie bij mamacarcinoom, de patiënt vaker zèlf een amputatie van de borst wil. De inspectie begrijpt de gegeven toelichting maar wijst ook op het beperkte aantal colorectale ingrepen in 2013 van minder dan 50 op de locaties Hoogeveen en Stadskanaal. De inspectie stelt vast dat het ziekenhuis aandacht heeft voor deze norm en de indicator mamacarcinoom chirurgie, maar zal de ontwikkelingen blijven volgen. De inspectie gaat er van uit dat niet alleen aan de volumenormen wordt voldaan, maar ook op toekomstige ontwikkelingen wordt geanticipeerd. De inspectie verwacht een toekomstbestendig beleid voor alle ingrepen. Voor de carotis chirurgie wordt een carotisbespreking (een vorm van MDO) middels videoconferentie ontwikkeld. Alle neurologen (en de huisartsen uit Coevorden) verwijzen de patiënten naar de locatie Emmen waar ook de operatieve Pagina 4 van 8

5 ingrepen plaatsvinden. In Emmen is permanent OK-tijd gereserveerd voor carotis endarteriectomiën zodat voor de patiënt kan worden gegarandeerd dat minimaal 3 en maximaal 7 dagen moet worden gewacht op een operatie. De inspectie gaat ervan uit dat hiermee een structurele beperking van de tijd tussen indicatiestelling en behandeling is gerealiseerd. Behandeling De samenwerking van de IC-level II op de locatie Emmen met de IC-level III van het UMCG is in de afgelopen jaren verbeterd en verloopt nu goed. Een en ander is nog niet geformaliseerd omdat er nog geen volledige regionale overeenstemming is bereikt. Het stafbestuur is in gesprek met de intensivisten welke knelpunten nog zijn op te lossen. De inspectie verzoekt nu binnen redelijke termijn de geformaliseerde samenwerkingsovereenkomst IC-zorg met het UMCG te ontvangen. Uit de kwaliteitsindicatoren blijkt dat de niet postoperatieve beademingsduur relatief hoog en toenemend is. Het verwijsbeleid naar de IC op de locatie Emmen functioneert goed, alle patiënten van IC-level I worden volgens de normen doorverwezen. Voor het overige verklaart het ziekenhuis dat de uitkomsten van de indicatoren de vergelijking met andere ziekenhuizen doorstaat. De inspectie verzoekt binnen afzienbare tijd tot een datum te komen voor visitatie van de IC s. De inspectie ontvangt hierover bericht. Bij het onaangekondigd bezoek in Emmen stuitte de inspectie op formulieren behorend bij de preoperatieve screening waarbij de afzonderlijke items niet waren ingevuld maar werd volstaan met één paraaf die voor alle items tegelijk zou gelden. Ook het invullen van de postoperatieve sign-out door de operateur behoeft verduidelijking in het dossier. Soms liggen er patiënten met een centrale lijn. Het was onvoldoende duidelijk of in voorkomend geval de indicatie voor de centrale lijn dagelijks wordt beoordeeld. Zorg en monitoring De inspectie heeft vastgesteld dat de dekking bij screening voor ondermeer delier en ondervoeding laag is. Het ziekenhuis herkent de scores en stelt dat er nog steeds een registratieprobleem is. De verwachting is dat over 2015 de cijfers inzichtelijk zullen zijn. Door het onvoldoende digitaal kunnen werken is er momenteel nog geen compleet inzicht in de daadwerkelijke realisatie van de screening. De inspectie miste, bij het onaangekondigd inspectiebezoek in Emmen, in een dossier waar de screening van de kwetsbare oudere achterwege was gelaten, de onderbouwing van de reden hiervan doordat de criteria om te beoordelen of de screening moet worden uitgevoerd ook niet ingevuld waren. De inspectie wijst het ziekenhuis erop dat de indicatorscore mogelijk niet alleen door het registratieprobleem wordt bepaald. Het early warning sytem (EWS) voor vroegsignalering van vitaal bedreigde patiënten wordt doorontwikkeld over alle drie de locaties. De inspectie miste bij het onaangekondigd inspectiebezoek in Emmen de zuurstofsaturatie in het EWS. Bij het onaangekondigd inspectiebezoek in Hoogeveen bleek dat de parameters behorend bij het EWS niet bij iedere dienstoverdracht werden gemeten. Bij een eventuele SIT-oproep bestaat in geen van beide ziekenhuizen de afspraak om een gestructureerde communicatiemethode te hanteren zoals bijvoorbeeld SBAR. Gestructureerde evaluatie van SIT-oproepen ontbreekt op beide bezochte locaties. Pagina 5 van 8

6 Op geen van beide onaangekondigd bezochte locaties wordt bij toediening van high risk medicatie een dubbelcheck bij toediening aan het bed van de patiënt uitgevoerd. Voor het elektronisch voorschrijfsysteem (EVS) is concernbreed de keuze gemaakt voor een specifiek pakket. Voor het Bethesda Ziekenhuis werkt al sinds 2013 met dit systeem. Momenteel wordt het EVS op de poliklinieken van alle 3 de locaties geïmplementeerd. Ontslag en overdracht Tijdens de onaangekondigde inspectiebezoeken aan Emmen en Hoogeveen is onder andere medicatieverificatie bij opname en ontslag besproken. Dit roept geen nadere vragen bij de inspectie op. Uit een dossier dat werd ingezien bij het onaangekondigd inspectiebezoek in Emmen was bij een patiënt die was overgenomen van de orthopedie niet goed te achterhalen welke longarts hoofdbehandelaar was geworden. Over het algemeen viel op dat het patiëntendossier over een groot aantal uiteenlopende ingangen verdeeld was, zowel digitaal als op papier. Uitkomsten en evaluatie van zorg (patiënt) Voor de indicator Cardiologie, Sterfte na eerste administratieve consult (EAC) heeft men op de locatie Stadskanaal een eigen analyse gedaan van de sterfte. Gebleken is dat sterfte vaak is toe te schrijven aan maligniteit en dat bij slechts 36% sprake was van cardiovasculaire problematiek. Voor verdere analyse is dossieronderzoek ingezet en is vergeleken met de SMR s, zonder significante resultaten. In Stadskanaal wordt de noemer bij de indicator sterfte na EAC anders gedefinieerd dan in Emmen en Hoogeveen. In Stadskanaal worden alleen de nieuwe patiënten meegenomen, patiënten die in eerdere jaren een EAC hebben gehad, worden geëxcludeerd) Dit is niet conform de indicator, die aangeeft dat alle nieuwe EAC s moeten worden meegenomen (dus ook van patiënten die al in eerdere jaren een EAC hebben gehad). Stadskanaal zal dit voor 2014 aanpassen. De inspectie wijst erop dat in de SMR s zijn gecorrigeerd voor demografie. De inspectie heeft geconstateerd dat ook na PCI er een relatief verhoogde sterfte is (van 2012 op 2013 toegenomen tot het landelijk maximum). De inspectie verzoekt over de sterfte na EAC (inclusief na PCI) nadere rapportage. De inspectie verzoekt hierin dossieronderzoek mee te nemen. Overige indicatoren: - Het tijdig toedienen van antibioticaprofylaxe bij CAP is verbeterd. Deels was er een registratieprobleem, deels zijn protocollen en daarmee werkwijzen verbetert. De nieuw aangetrokken internist infectioloog is hier nauw bij betrokken. - Er is beleid in ontwikkeling voor de postoperatieve wondinfecties (POWI) voor de 3 locaties. Er zijn op het moment nog grote verschillen in deelname en kwaliteit van de registraties tussen de locaties. - Er is een regiovisie in ontwikkeling voor (interventie-)scopisten voor de maag-, darm-, en leverziekten. Dit omvat borging van bekwaamheden. De inspectie wordt graag geïnformeerd als de regiovisie in november 2014 klaar is. Pagina 6 van 8

7 5. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen Calamiteitenmeldingen De inspectie heeft een aantal vragen naar aanleiding van meldingen van calamiteiten. De inspectie wil nagaan of verbetermaatregelen zijn doorgevoerd en of deze zijn geborgd. Het gaat erom dat geleerd wordt van de calamiteiten en dat het leereffect niet wordt beperkt tot de voorliggende calamiteit. In zijn algemeenheid wil de inspectie benadrukken dat het formuleren van een verbetermaatregel in smart-termen de controle op borging (toetsing) vergemakkelijkt. - Het gazen tel-protocol. Aan deze verbetermaatregel wordt gewerkt en deze zal binnen 2 weken gereed zijn. De inspectie gaat ervan uit dat de implementatie dan daadwerkelijk gerealiseerd zal zijn. - Uit de indicatoren bleek dat medicatiefouten niet standaard werden gemeld bij de Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CRM). Het ziekenhuis erkent dat dit altijd gedaan moet worden en zal dit per heden regelen. - Naar aanleiding van een melding over het doorgeven van informatie van het pathologisch laboratorium van ZLM(ziekenhuizen) aan een ander ziekenhuis, waarbij die informatie niet goed is opgepakt, is de aansturing van individueel personeel in het andere ziekenhuis op het niveau van de bestuurders besproken. - Naar aanleiding een calamiteit met een leverpunctie onder geleiding heeft de vakgroep MDL besloten te komen tot differentiatie om bekwaamheid te borgen. (Dis)functioneren vakgroepen en professionals Het Individueel Functioneren Medisch Specialisten (IFMS) wordt opnieuw opgepakt bij het vormen van de nieuwe vakgroepen en maatschappen. Er is gekozen voor een variant die reeds gebruikelijk was op de locatie Hoogeveen. In het recente verleden zijn begeleidingstrajecten nodig gebleken op enkele samenwerkingsverbanden. Het betreft de vakgroepen urologie en orthopedie in Emmen en de orthopedie in Hoogeveen. Dit motiveert ook om het IFMS opnieuw op te pakken. Medisch specialist 2015 Het proces van integrale bekostiging verloopt harmonieus. De fusie is een onverwachte stimulans. Er is een commissie ingesteld waarin alle geledingen van betrokkenen zijn vertegenwoordigd. In het ziekenhuis heeft de medische staf een gemengde samenstelling waarbij 60% vrijgevestigd en 40% in loondienst is. De vrijgevestigden vormen samen een coöperatie. Er is gekozen voor het zogenoemde samenwerkingsmodel. Op termijn zal ook het stafbestuur op de nieuwe structuur worden aangepast met een vertegenwoordiging uit alle geledingen. Convenant Medische Technologie De stuurgroep Medische Technologie krijgt in komende weken opgave van de medisch specialisten van hun bekwaamheden voor het toepassen van de verschillende medische technologie waarmee zij werken. Dit is de aanzet voor een bekwaamheidsregistratie. Er is gekozen om het Convenant Medische Technologie opnieuw onder de aandacht te brengen. Pagina 7 van 8

8 Regionale geboortezorg Desgevraagd geeft het ziekenhuis aan dat er nog geen vergelijking is gedaan van de verloskundige zorg vóór en ná de sluiting van de verloskunde in Meppel, maar dit wel wil gaan doen en hier zo nodig actie op wil ondernemen. 6. Afspraken en acties door het ziekenhuis Tijdens het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt respectievelijk verlangt de inspectie van het ziekenhuis de volgende actie: - Nadere rapportage over de sterfte na EAC (inclusief na PCI). De inspectie verzoekt hierin dossieronderzoek mee te nemen; uiterlijk 1 april Per direct te borgen dat meldingen van medicatiefouten worden doorgeleid aan de CMR. - Voor de behandeling van het mamacarcinoom een samenhangend behandelbeleid over alle locaties te realiseren. De inspectie ziet nadere informatie hierover tegemoet binnen 6 maanden. - Voor de behandeling van het coloncarcinoom een samenhangend behandelbeleid over alle locaties te realiseren. De inspectie ziet nadere informatie hierover tegemoet binnen 6 maanden. - Het spoedinterventiesysteem (EWS/SIT) in lijn te brengen met het veiligheidsthema. - Toediening van high risk medicatie in lijn te brengen met het veiligheidsthema. De inspectie ontvangt; - Samenwerkingsovereenkomst IC-zorg met het UMCG zodra deze is geformaliseerd doch uiterlijk binnen drie maanden. - De geplande datum voor een visitatie van de IC binnen drie maanden. - De regiovisie voor (interventie-)scopiën voor de maag-, darm-, en leverziekten. (verwachte verschijningdatum 1 december 2014) {inmiddels, bij de vaststelling van deze rapportage heeft u dit document met uw bericht van 22 december 2014 aan de inspectie doen toekomen. De inspectie heeft van de inhoud hiervan kennis genomen en verwacht in het verlengde hiervan evenwichtige keuzes van de Treant Groep} De inspectie heeft het voornemen het definitieve verslag openbaar te maken via de website De inspectie doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling van het verslag van het jaargesprek. De onderliggende documenten worden niet openbaar gemaakt. Pagina 8 van 8