Verslag jaargesprek 2014 tussen de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Ziekenhuis St Jansdal. Ziekenhuis St Jansdal in Harderwijk

Transcriptie

1 Stadsplateau AZ Utrecht Postbus GR Utrecht T F Datum 16 januari maart 2015 Omschrijving Verslag jaargesprek 2014 tussen de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Ziekenhuis St Jansdal VGR-nummer V Datum 9 januari 2015 Plaats Ziekenhuis St Jansdal in Harderwijk 1. Inleiding Op verzoek van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) heeft u voorafgaande aan het jaargesprek schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. In dit conceptverslag van het jaargesprek treft u een beknopte weergave aan van hetgeen besproken is tijdens het jaargesprek. 2. Mededelingen en actualiteiten De inspectie De inspectie is verhuisd naar het Stadskantoor in Utrecht, direct naast het station. De regiovestigingen in Zwolle, Den Bosch, Amsterdam en Den Haag zijn opgeheven. Een adreswijziging is verzonden aan Ziekenhuis St. Jansdal (hierna: het ziekenhuis). Mevrouw J. Hanssen heeft afscheid genomen als hoofdinspecteur curatieve zorg. Per 1 maart 2015 zal de heer H. Schoo starten als nieuwe hoofdinspecteur curatieve zorg. Het ziekenhuis heeft het jaargesprek op een uitgebreide en zorgvuldige wijze voorbereid. Hierdoor zullen op het jaargesprek alleen nog de openstaande vragen worden beantwoord. Ziekenhuis Het ziekenhuis geeft een overzicht van de belangrijkste strategische thema s die op dit moment spelen. Van de fusie met Isala zoals vorig jaargesprek aangekondigd is afgezien. Het ziekenhuis is bezig geweest met de uitwerking van de strategie om zelfstandig door te gaan. In dat kader zijn er samenwerkingsovereenkomsten gesloten met de longchirurgie in Isala. Het betreft afspraken over regionale samenwerking met

2 behoud van de eigen identiteit. Dat betekent bijvoorbeeld dat op twee locaties geopereerd blijft worden, in Harderwijk zijn dat de videoscopische ingrepen. Voor de vaatchirurgie is het ziekenhuis nog op zoek naar een andere constructie. Een deel van de discussie betreft nog het volume en de acute bereikbaarheid vanuit de dienst. Naar aanleiding hiervan vraagt de inspectie naar de daling van het aantal AAA s in 2013, die uit de toegestuurde stukken bleek. Het ziekenhuis geeft aan hier geen aanwijsbare reden voor te hebben gevonden. In 2014 tot en met november waren er zeventien electieve AAA s; er waren in diezelfde periode vijf spoed AAA s. Het ziekenhuis heeft een werkconferentie geïnitieerd met omliggende ziekenhuizen en zorgverzekeraar Achmea om gezamenlijk te zoeken naar oplossingen voor de samenwerking en afstemming van werkzaamheden. Voor de oncologie heeft het ziekenhuis een intentieverklaring getekend met het Anthonie van Leeuwenhoek ziekenhuis (hierna: AVL). De inzet van het ziekenhuis is om goedkeuring van het AVL te krijgen voor de uitvoering van het zorgpad. Wanneer dezelfde kwaliteit in het zorgpad geleverd kan worden voorafgaand en na de ingreep in het AVL, dan kunnen patiënten uit het adherentiegebied van het ziekenhuis in het eigen ziekenhuis terecht. Het eerste zorgpad dat nu wordt uitgewerkt is voor prostaatkanker. In 2014 is het ziekenhuis gestopt met prostaatkankerchirurgie en dat wordt nu door het AVL uitgevoerd. Aandachtspunt van de inspectie is dan wel dat de kwaliteit van de opvang en nazorg ook geborgd dient te zijn. De aanschaf van EPIC is rond. Op dit moment is het ziekenhuis bezig om het team op sterkte te brengen, ongeveer 65 FTE is nodig. De werving vindt nu plaats en de volgende fase zal de opleiding van dit team zijn. Het streven is om per oktober 2016 EPIC geïmplementeerd te hebben. Het contract voor het huidige systeem loopt af in Verder zijn er op dit moment nog verschillende systemen wat door EPIC vervangen zal worden, waardoor potentiële risico s hiervan worden weggenomen. Het OK-complex wordt vernieuwd. Op het dak van de SEH wordt een nieuw OK-complex gerealiseerd. Het huidige OK-complex blijft in bedrijf totdat dit klaar is. Er zijn verschillende prospectieve risico analyses gemaakt om alle risico s vooraf goed in kaart te brengen. Een proefvisitatie heeft plaatsgevonden voor de opleiding tot ziekenhuisarts. Het ziekenhuis heeft de ambitie om deze opleiding binnen te halen. Op dit moment heeft het ziekenhuis geen opleiding tot medisch specialist in huis. Het ziekenhuis heeft de visie dat hier nog kansen liggen voor verdere kwaliteitsverbetering. Het werken met een ziekenhuisarts vraagt een cultuurwijziging in de huidige manier van werken. Het risico bestaat dat verantwoordelijkheden te gemakkelijk worden overgedragen. Het ziekenhuis heeft dan ook bewust gekozen om niet zondermeer mensen aan te stellen, maar om de mensen zelf op te leiden. Op deze manier wil men deze cultuurverandering mede realiseren en de verschillede maatschappen laten ervaren wat het betekent om te werken met ziekenhuisartsen. Op dit moment heeft het ziekenhuis al elf geregistreerde SEH-artsen in dienst. Zij maken onderdeel uit van de medische staf en vormen een eigen vakgroep. Pagina 2 van 8

3 3. Dashboard kwaliteit en veiligheid Het ziekenhuis gebruikt de balance score kaart voor integraal risicomanagement ( IRM). De inspectie heeft voorafgaand aan het jaargesprek hier informatie over opgestuurd gekregen. Er is een top vijftien gemaakt, dat als onderwerp ieder kwartaal terugkomt in het MT. Iedere eigenaar presenteert kort wat de stand van zaken is en of het onderwerp in control is. Het ziekenhuis beschikt over verpleegkundige dashboards. Op gangniveau is informatie beschikbaar voor de teamleiders, de zorgmanagers beschikken over deze informatie op clusterniveau en de raad van besuur heeft het overzicht voor het hele ziekenhuis. De verschillende vakgroepen hebben ook een eigen kwaliteitsdashboard. Een aantal thema s volgt de raad van bestuur maandelijks in het bedrijfsvoeringsoverleg. Dat betreft de indicatoren voor mamma-, colon-, urologische- en longoncologie en de vaatchirurgie. Hier worden het volume, de doorlooptijden en de uitkomsten nauwlettend gevolgd, waarbij prospectief wordt gestuurd op de doorlooptijden. 4. Bespreking patiëntenproces: Voor de bespreking van het patiëntenproces wordt uitgegaan van een fictieve patiënt, mevrouw Jansen. Mevrouw Jansen komt vanuit de thuissituatie in het ziekenhuis. Dat kan via de huisarts of via het bevolkingsonderzoek naar darmkanker. Verder bestaat de mogelijkheid dat mevrouw Jansen in een acute situatie via de spoedeisende hulp binnenkomt. Indicatiestelling, (spoed)opname en verwijzing Een verpleegkundig coördinator houdt het zorgproces van mevrouw Jansen in de gaten. De uitslag van het darmonderzoek dat heeft plaatsgevonden zal door de MDL-arts worden verteld. Het ziekenhuis heeft door de grote instroom van patiënten vanwege de darmkankerscreening de functieafdeling aangepast aan de normen, maar ook de uitslaapkamers en de route onderweg. Aandachtspunt is nog de patiënteninstroom. Het landelijk centrum voor bevolkingsonderzoek bepaalt de planning, daar heeft het ziekenhuis geen invloed op. Het komt voor dat patiënten zelf willen wachten bijvoorbeeld vanwege vakantie. Dit is deels een verklaring waarom niet 100% van de patiënten binnen de gestelde termijn worden gezien. Voor de teamleiders zijn dagelijks overzichten beschikbaar wat wel en niet gescreend is, waarop gestuurd kan worden. In het ziekenhuis zijn aandachtsvelders werkzaam voor de doelgroep kwetsbare ouderen. De screening van kwetsbare oudere is inmiddels aanzienlijk verbeterd en ligt nu boven de 90%. De rol van de geriater is belangrijk in de screening en is daarom in het zorgpad colonchirurgie opgenomen. De coördinerend oncologieverpleegkundige (COV) vervullen daarnaast een belangrijke rol, ook bij de mammazorg. De COV is vooral poliklinisch actief, maar komt ook op de afdeling. Een van de aandachtspunten van de verpleegkundige adviesraad (VAR) is om de professionaliteit van de verpleegkundigen te verbeteren en daarmee ook het kwaliteitsbewustzijn te bevorderen. Verpleegkundigen dienen verschillende zaken te noteren, zonder dat voor hen altijd duidelijk is wat daar de meerwaarde van is. Het gevoel dat daardoor overheerst is dat deze administratieve handelingen Pagina 3 van 8

4 afgaan van de tijd die aan de directe patiëntzorg besteed kan worden. Dit vraagt om een cultuurverandering om niet alleen een pijnscore te vragen en daarnaar te handelen, maar deze vervolgens ook te noteren. De aangeleverde stukken over de uitvoering van de time-out bij endoscopische verrichtingen leveren geen vragen op voor de inspectie. Het ziekenhuis laat weten dat een audit is uitgevoerd door het NIAZ op de time-out tijdens een regulier bezoek op 19 december In dit reguliere NIAZ-bezoek werd de follow-up van verbeterpunten getoetst. Een definitieve beoordeling werd nog niet ontvangen, mondeling heeft het NIAZ laten weten tevreden te zijn over de voortgang. Coördinatie en samenwerking Het hoofdbehandelaarschap is duidelijk geregeld en duidelijk omschreven in protocollen, de hoofdbehandelaar blijft in de lead. De hoofdbehandelaar vormt een tandem met de COV bij kwetsbare ouderen. Alle kwetsbare ouderen worden besproken in het multidisciplinair overleg (MDO). De structuur van het MDO is hiervoor aangepast. Op maandagavond vindt het oncologisch MDO plaats, dat is ook met externen. De landelijke norm voor opereren is binnen vijf weken, het ziekenhuis streeft ernaar om dat naar vier weken terug te brengen. Voor de werkvloer is de werkdruk door deze ambitie niet hoger. Het ziekenhuis houdt hier rekening mee in de planning en anticipeert daarop als er veel geplande opnames op de rol staan. Behandeling Eind vorig jaar is een interne audit gedaan op de time-outprocedure, de uitslag is nog niet bekend. De inspectie wordt geïnformeerd als er bijzonderheden zijn. Het ziekenhuis heeft het voornemen om een briefing te doen aan het begin van elk OK programma. De inspectie constateert dat de beademingsduur langer dan 72 uur en 120 uur, langzaam is opgelopen. In 2014 zal het aantal beademingsuren fors gedaald zijn verwacht het ziekenhuis, omdat in 2013 een aantal patiënten met langdurige beademing werden verpleegd. De gegevens van de POWI worden geregistreerd in PREZIES voor vier of vijf aandoeningen. Omdat de aantallen klein zijn is het een lastig instrument. Bovendien ontvangt het ziekenhuis de uitkomsten pas laat, waardoor er lastig op te sturen valt. Het percentage reïnterventies van de colorectale chirurgie bij rectumcarcinoom is doorgestegen in Dit wordt door het ziekenhuis verklaard doordat de vakgroep GE-chirurgen er voor kiezen om laagdrempelig een reïnterventie (laparoscopisch) uit te voeren wanneer het postoperatieve verloop niet is zoals gewenst. Failure to rescue is een belangrijker thema dan het percentage reïnterventies. Het ziekenhuis is in gesprek met de operateur om naar het failure to rescue percentage te kijken als eindresultaat en als verklaring voor reïnterventies. Een aantal jaar geleden heeft een externe deskundige hierin meegekeken en werd er een PRI gemaakt; hier kwamen geen grote punten uit naar voren. Zorg en monitoring Pagina 4 van 8

5 Het elektronisch voorschrijven (EVS) is ziekenhuisbreed ingevoerd. De wens is om een signaal naar de apotheek te laten uitgaan voor medicatie voor de patiënt, in plaats van een recept mee te geven. Pijnregistratie is volledig digitaal in Lorenzo en wordt maandelijks verwerkt in het verpleegkundig dashboard. De inspectie heeft het dashboard ingezien en heeft hier verder geen vragen meer over. Het ziekenhuis screent ouderen standaard op kwetsbaarheid en heeft het certificaat senior friendly hospital. Richtlijnen voor deze specifieke beroepsgroep zijn opgesteld en ingezien door de inspectie. Alle metingen zijn gedigitaliseerd, alleen verpleegplannen nog niet. Artsen en verpleegkundigen kunnen in principe elkaars dossier inzien. Behalve de afdeling chirurgie zijn alle afdelingen digitaal binnen Lorenzo. Ontslag en overdracht De ontslagdatum wordt door de behandelend arts bepaald, de verpleegkundige doet dan het voorwerk zodat patiënten daadwerkelijk met ontslag kunnen. De nazorgconsulent kan in consult worden gevraagd. De verpleegkundige zorgt voor alle nazorgdocumenten, inclusief een uitdraai van de 24 uurs medicatie. De arts checkt de medicatie bij ontslag. De verpleegkundige overdracht gaat met de patiënt mee, de medische overdracht wordt digitaal dezelfde dag naar het verpleeghuis gezonden. De ontslagbrief bij snijdend specialismen is binnen 24 uur beschikbaar, de beschouwende vakken geven een voorlopige ontslagbrief mee. De huisartsen ontvangen de informatie digitaal. Nazorg Bij ontslag worden leefregels meegegeven en krijgen de patiënt en familie uitleg. Er vindt geen ontslaggesprek plaats, wel vindt er een korte evaluatie plaats van de opnameperiode op de chirurgische afdelingen. De patiënt krijgt een nazorgformulier mee waarop vermeld staat bij welke symptomen actie genomen moet worden. De patiënt wordt op de polikliniek teruggezien door de behandelend arts. Uitkomsten en evaluatie van zorg (patiënt) De HSMR voor het ziekenhuis is 84, de SMR is niet opvallend. Dossieronderzoek wordt door het ziekenhuis al jaren gedaan. Dit proces zal nog efficiënter moeten worden ingericht. Het ziekenhuis heeft een overzicht van de top vijf VIMmeldingen verstrekt aan de inspectie, hier heeft de inspectie geen vragen over. Als er iets mis is gegaan in de zorg wat de VIM-procedure ontstijgt, vindt een bespreking plaats in de medische staf. Dit zijn retrospectieve casusbesprekingen in het MDO. De verpleging is hier niet standaard bij, maar sluit aan als zij de melder zijn of als de melding ook de verpleegkundige discipline raakt. Pagina 5 van 8

6 5. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen VMS en de VMS-thema s Het klaarmaken van high risk medicatie blijft deels bij de verpleegkundige. Waar mogelijk wordt de medicatie klaar voor gebruik afgeleverd door de apotheek (ready to use). Medicatieverificatie bij opname wordt door de apotheek uitgevoerd bij alle patiënten. Deze verantwoordelijkheid is belegd bij een apothekersassistent. Op de SEH is dat anders georganiseerd door het karakter van deze afdeling. De spoedarts bekijkt de medicatie van binnengekomen patiënten en neemt dit over in de computer. Dit wordt binnen 24 uur gecheckt door de apothekersassistent van de SEH. Bij poliklinische patiënten vindt geen medicatieverificatie plaats. Mocht een patiënt worden opgenomen vanaf de polikliniek, dan wordt hetzelfde pad gevolgd zoals hierboven omschreven. Verificatie wordt ook gedaan op het preoperatief spreekuur (POS). Het ziekenhuis heeft aangegeven dat in 86% van de gevallen de medicatieverificatie wordt uitgevoerd. Mogelijke verklaring voor het feit dat dit niet 100% is, ligt volgens het ziekenhuis in het feit dat patiënten uit een ander centrum komen. (Dis)functioneren vakgroepen en professionals Het ziekenhuis beschikt over een protocol route bij problemen en een protocol functioneringsvragen. Deze protollen zijn er al 8 jaar en zijn geëvalueerd. Het intervisietraject individueel functioneren medisch specialisten (IFMS) loopt goed en werd duidelijk toegelicht in een memo. De inspectie heeft daar geen aanvullende vragen over. De jaargesprekken met medewerkers is niet in alle gevallen uitgevoerd, veelal doordat medewerkers bijvoorbeeld met zwangerschapsverlof waren, of dat een nieuwe medewerker nog niet werd gesproken. Managers moeten over de jaargesprekken rapporteren aan het MT, dus het ziekenhuis heeft hier goed zicht op. Het viel de inspectie op dat voor medewerkers die zestien uur of minder werken dit jaargesprek om het jaar plaatsvindt. Het is de vraag of dit wenselijk is, omdat medewerkers die een beperkt aantal uren in huis zijn, minder zijn ingebed in de structuur. BIG-(her)registratie verpleegkundigen De inspectie heeft hierover een heldere schriftelijke toelichting ontvangen van het ziekenhuis. Doel is te voorkomen dat mensen zonder (geldige) BIG-(her-) registratie in de patiëntzorg werken. Voor een aantal mensen duurt het langer om de herregistratie gerealiseerd te krijgen. Dit geldt bijvoorbeeld voor oproepkrachten. Dat heeft te maken met de administratieve kant. Medisch specialist 2015 Uiteindelijk is gekozen voor een coöperatiemodel met personal holding. Aanvankelijk was de bedoeling dat alle specialisten in loondienst zouden komen, maar dat is niet gerealiseerd. Drie maatschappen zijn overgestapt. Calamiteiten meldingen Over de afgelopen 365 dagen zijn vijf calamiteitenmeldingen gedaan bij de inspectie, de kwaliteit van de rapporten is adequaat laat de inspectie weten. Meestal worden ongeveer tien à twaalf meldingen gedaan laat het ziekenhuis Pagina 6 van 8

7 weten. Het ziekenhuis merkt dat er constant aandacht nodig is om het onder de aandacht te brengen bij de medisch specialisten. Uit de gegevens blijkt dat bij meer dan één patiënt (twee) niet is bepaald of een tumorrest was achtergebleven. Het ziekenhuis gaat dit uitzoeken en laat de resultaten hiervan aan de inspectie weten. Een ander signaal was dat er geen plastisch chirurg aanwezig was bij mammaca operaties. Dit heeft te maken met capaciteitsproblemen, wat overigens een landelijk probleem is meldt het ziekenhuis. Wat helpt is dat de plastisch chirurgen lid zijn van dezelfde maatschap. Het ziekenhuis hoopt de capaciteit te kunnen uitbreiden. De VAR is nu een jaar bezig. Men is nog zoekend hoe en wat te adviseren aan de raad van bestuur. In september werd hier een scholing voor gevolgd. De VAR is nu vooral bezig geweest met het bepalen van de focus, het aangaan van stakeholdercontacten en het organiseren van het proces. De VAR zit in de stuurgroep van EPIC. Het kwaliteitstraject dat als eerste aangepakt gaat worden is het verbeteren van het verpleegkundig leiderschap en in het verlengde daarvan kwaliteit beter onder de aandacht brengen bij deze groep. Hiervoor is coaching afgesproken. De VAR investeert op dit moment nog veel op het relatie aspect. De VAR zal nog worden opgenomen in het organogram. 6. Afspraken en vaststelling verslag jaargesprek - Het ziekenhuis vraagt of de inspectie bekend is met e-learningmodules voor medisch specialisten over kindermishandeling en huiselijk geweld (KIMI en HG). Het niveau van de cursus die werd aangeboden sloot onvoldoende aan. De inspectie stuurt een link door waar alle trainingen voor KIMI en HG te vinden zijn. - Het ziekenhuis stelt een vraag over de nieuwe richtlijn voor het gebruik van Remifentanil in de geboortezorg. Het ziekenhuis schrijft deze vraag verder uit en zal dit toesturen aan de accounthouder van het ziekenhuis. De inspectie geeft mee dat dit ook een vraag aan de beroepsgroep zou moeten zijn. Tijdens het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt: - De inspectie wordt geïnformeerd over de uitkomsten van de interne audit over de TOP als daar bijzonderheden uitkomen. De inspectie ontvangt voor 1 maart 2015 hierover bericht. - De Q1 over het eerste half jaar van 2014 van de kop halschirurgie wordt aan de inspectie gestuurd, zodra deze binnen zijn. - De inspectie laat zo snel mogelijk weten hoe de cijfers van de cytostatica medicatie en de eigen bereidingen aangeleverd dienen te worden. - Het ziekenhuis doet navraag over de BIG-registratie bij aan het bed werkende verpleegkundige waarvan de herregistratie op dit moment nog niet duidelijk kis. De inspectie ontvangt hierover voor 1 maart 2015 bericht. - De inspectie stuurt de brief aan de Orde van Medisch Specialisten over de herziening in het verwisselingenbeleid door aan het ziekenhuis. - Het ziekenhuis zoekt de indicator percentage patiënten bij wie kankerweefsel is achtergebleven na een eerste borstsparende operatie uit. Het ziekenhuis informeert de inspectie hierover voor 1 maart 2015 Pagina 7 van 8

8 De IGZ heeft het voornemen het definitieve verslag openbaar te maken via onze website De IGZ doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling van het verslag van het jaargesprek. De onderliggende documenten worden niet openbaar gemaakt. Pagina 8 van 8