Probleemgedrag bij ouderen met dementie

Transcriptie

1 Proleemgedrg ij ouderen met dementie Een vergelijking vn tien ntionle en interntionle richtlijnen Sytse Zuidem, specilist ouderengeneeskunde, fdeling Eerstelijnsgeneeskunde, Centrum voor Huisrtsgeneeskunde, Ouderengeneeskunde en Pulic Helth, Alzheimer Centrum Nijmegen, UMC St Rdoud, Nijmegen / Correspondentie: S.Zuidem@elg.umcn.nl Inleiding Proleemgedrg is gedefinieerd ls lle gedrg vn de ptiënt dt door de ptiënt en/of zijn omgeving ls moeilijk hnteerr wordt ervren. Proleemgedrg wordt vk gezien ij mensen met dementie. Het is elstend voor de ptiënt en diens prtner en is een vn de meest elngrijke risicofctoren voor opnme in het verpleeghuis. Ook dr heeft proleemgedrg een grote impct op het verzorgend personeel, met ls gevolg een verhoogde werkdruk, ziekteverzuim en vermindering vn werkplezier. Proleemgedrg is dn ook vk een reden voor voorschrijven vn gedrgseïnvloedende medictie en soms het toepssen vn vrijheidseperkende mtregelen. In de interntionle litertuur wordt nst proleemgedrg ook de term neuropsychitrische symptomen geruikt. Deze term omvt niet lleen uiterlijk wrneemr (proleem)gedrg zols gittie en gressie, mr ook psychose, pthie en depressie. Deze symptomen komen voor ij ongeveer vier op de vijf mensen met dementie. Dit geldt zowel voor thuiswonende ls voor in het verpleeghuis opgenomen ptiënten. De meest voorkomende symptomen zijn gressie/gittie, prikkelrheid en pthie met een prevlentie vn ongeveer 40%. Depressie en ngst komen elk voor ij thuiswonende ouderen (40%) en wt minder vk ij in het verpleeghuis opgenomen ptiënten (20%). De oorzk vn proleemgedrg is multifctorieel. Nst iologische fctoren (ziektefctoren) spelen ook psychologische (verwerking) en socile (omgevings) fctoren een rol; het zogenoemde iopsychosocile model. Het feit dt proleemgedrg vn een ptiënt zijn weerslg kent op de verzorgende/mntelzorger en ndersom (!), iedt een nknopingspunt voor ehndeling. Inzicht in deze interctie en kennis over gedrgstherpeutische principes (zols ABCmethodieken) vormen een goed vertrekpunt om proleemgedrg te verminderen. Drnst is kennis vn het systeem met nme in de thuissitutie elngrijk, omdt dit een nknopingspunt iedt voor ehndeling. Ook individuele psychosocile interventies (gericht op de persoon zelf), zols reliteitsoriënttieendering, reminiscentie en vlidering, zintuigctivering, snoezelen, muziektherpie, gestructureerd ctiviteiten nod, elevingsgerichte zorg, zijn in de litertuur onderzocht op effectiviteit. De ndere elngrijke pijler is de ehndeling met psychofrmc die (te?) vk worden ingezet om proleemgedrg te ehndelen. Alvorens psychosocile of medicmenteuze interventies in te zetten, is een gedegen nlyse onmisr vn de oorzk vn proleemgedrg, type dementie, lichmelijke fctoren (ijvooreeld urineweginfectie), luxerende fctoren, drgkrcht vn het systeem thuis of fdelingstem in het verpleeghuis of zorginstelling. Dit rtikel gt over richtlijnen ij de ehndeling vn proleemgedrg/neuropsychitrische symptomen ij dementie. Ntionle en interntionle richtlijnen worden met elkr vergeleken en verschillen en overeenkomsten worden enoemd. Alvorens deze richtlijnen te espreken wordt een overzicht gegeven vn het huidige ewijs over de psychosocile en medicmenteuze interventies. Behndeling vn proleemgedrg Psychosocile interventies De ltste 10 jr is er groeiend ewijs voor de werkzmheid vn psychosocile interventies ij dementie; zowel ij thuiswonende ls in verpleeghuis opgenomen ptiënten. Effectief zijn gedrgstherpeutische interventies, cognitieve therpie en ewegen. Ook trining vn verzorgend personeel in verpleeghuizen is effectief voor het reduceren vn proleemgedrg. Individuele psychosocile interventies die vk worden ingezet in zorginstellingen zols gestructureerd ctiviteitennod, mssge/romtherpie, zintuigctivering/snoezelen zijn veelelovend, mr meer wetenschppelijk onderzoek is nodig om de werkzmheid definitief vst te stellen. In ieder gevl kn de inzet vn psychosocile interventies het psychofrmcgeruik in zorginstellingen doen fnemen. Bij thuiswonende dementieptiënten is geleken dt psychosocile interventies het est werken wnneer interventies zich zowel richten op Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde nummer

2 Tel 1 Overzicht vn psychosocile interventies in interntionle richtlijnen voor de ehndeling vn proleemgedrg ij dementie Interntionle richtlijnen CWGAD/ AGS/AAGP4 SIGN1 Cndin AALA 2 LTC 3 NICE5 Jr vn pulictie Psychosocile interventies eerste voorkeur Anpssing fysieke omgeving ABC-/gedrgstherpie Activiteiten Zintuigctivering Cognitieve stimultie/rot Vlidtion Bewegen Reminiscentie Animl-ssisted therpie De EFNS-richtlijn is niet opgenomen in deze tel vnwege het ontreken vn dviezen over psychosocile interventies. Muziektherpie, romtherpie of snoezelen (multisensory stimultion). CWGAD/AALA = Cliforni Workgroup on Guidelines for Alzheimer s Disese Mngement/Alzheimer s Assocition of Los Angeles, AGS/AAGP = Americn Geritrics Society, Americn Assocition for Geritric Psychitry, SIGN = Scottish Intercollegite Guidelines Network, Cndin LTC (long-term cre) = Ntionl Guidelines for seniors mentl helth, NICE = Ntionl Institute for Helth nd Clinicl Excellence. = niet genoemd of niet nevolen, = nevolen, / onvoldoende of inconsistent ewijs. ROT = reliteitsoriënttietrining. Tel 2 Overzicht vn medicmenteuze interventies in interntionle richtlijnen voor de ehndeling vn proleemgedrg ij dementie NICE5 EFNS6 Interntionle richtlijnen CWGAD/AALA 2 AGS/AAGP 4 SIGN 1 Cndin 3 LTC Jr vn pulictie / Klssieke ntipsychotic Atypische ntipsychotic Benzodizepinen - Angst Antidepressiv voor gittie/ gressie - SSRI (ciprmil) - Trzodon AChEI ij - LBD: hllucinties/wnen - AD: diverse symptomen - VD: diverse symptomen c Anticonvulsiv (gressie) - Crmzepine - Vlprot / / Memntine - voor gittie/gressie ij mtigernstige tot ernstige AD - voor gittie/gressie ij overige type en stdi dementie AChEI = cholinesterseremmers, AD = lzheimerdementie, LBD = lewylichmpjesdementie. = niet genoemd of niet nevolen, = nevolen, / onvoldoende of inconsistent ewijs. Alleen voor gittie/gressie in comintie met psychose. Atypische ntipsychotic effectief, mr ps op voor de risico s. c Geldt lleen voor donepezil (niet in Nederlnd verkrijgr). Zie ook toelichting tel

3 de cliënt ls de prtner en wnneer prtners ctief etrokken worden zodt ze hun eigen keuzes kunnen mken. Drnst lijkt ij deze thuiswonende ouderen met dementie multidisciplinire zorg met een comintie vn psychosocile en medicmenteuze interventies het meest effectief. Medicmenteuze interventies Psychofrmc zijn in te delen in zes groepen: ntipsychotic, enzodizepinen, ntidepressiv, nticonvulsiv, cholinesterse remmers, memntine. Antipsychotic, die vn oudsher worden ingezet in de ehndeling vn psychose, schizofrenie en delier, zijn redelijk effectief in de ehndeling vn gressie ij dementie, mr eperkt effectief in de ehndeling vn gittie, wnen en hllucinties ij dementie. Drnst heen ntipsychotic veel ijwerkingen, zols extrpirmidle stoornissen, sufheid, risico s op CVA, sterfte, hrtritmestoornissen, pneumonie en ziekenhuisopnme. Benzodizepinen zijn nuwelijks onderzocht op effectiviteit ij gittie en ngst ij ouderen met dementie en kennen veel ijwerkingen. Antidepressiv (met nme serotonineheropnmeremmers SSRI s) worden niet lleen ingezet ij de ehndeling vn ernstige depressies ij ouderen en ij depressieve symptomen ij dementie, mr worden ook ingezet ij de ehndeling vn gittie/gressie ij dementie (zonder stemmingsprolemen), hoewel het ewijs niet erg hrd is. Vn nticonvulsiv kn gezegd worden dt vlprot in ieder gevl niet effectief is en crmzepine eperkt effectief is in de ehndeling vn gittie/gressie. Cholinesterseremmers zijn effectief in de ehndeling vn neuropsychitrische stoornissen ij lewylichmpjesdementie (mr lleen voor wnen, hllucinties, pthie en depressie) en mogelijk ook ij lzheimerdementie (voor pthie, depressie en ngst). Voor de ltste indictie is donepezil het meest onderzocht, een middel dt in Nederlnd niet verkrijgr is. Memntine is weliswr frequent onderzocht in de ehndeling vn stilistie vn cognitie en ADL, mr het ewijs voor de ehndeling vn gittie/gressie ij dementie is indirect, omdt het gt om met-nlyses vn rndomized controlled trils (RCT s) met gittie/ gressie ls secundire uitkomstmt ij ptiënten die vk niet vnwege proleemgedrg geïncludeerd zijn. Met deze knttekening lijkt memntine in deze studies wel effectief ij mtig-ernstige tot ernstige lzheimerdementie, mr niet ij lichte tot mtige lzheimerdementie of ndere vormen vn dementie. Richtlijnen In deze prgrf zullen interventies vn proleemgedrg ij dementie in ntionle en interntionle richtlijnen glol worden eschreven en met elkr worden vergeleken. Hoewel in sommige richtlijnen ook dviezen worden gegeven voor neuropsychitrische symptomen niet in het kder vn dementie, eperkt de eschrijving in dit rtikel zich uitsluitend tot dementie. Richtlijnen die expliciet hndelen over de ehndeling vn depressie ij dementie, worden uiten eschouwing gelten. Hetzelfde geldt voor dviezen over dignostiek vn dementie en ehndeling vn de cognitieve chteruitgng ij dementie. Interntionle richtlijnen 1-6 Deze richtlijnen zijn verschenen in de periode vn Het ccent in de meeste richtlijnen ligt op de medicmenteuze interventies, mr drnst komen in vijf vn de zes richtlijnen ook de psychosocile interventies n od. Deze interventies worden in de meeste richtlijnen eschouwd ls ehndeling vn eerste voorkeur, oven medicmenteuze interventies. Het voert te ver in dit vernd lle detils vn de interntionle richtlijnen uitvoerig te espreken. Nst overeenkomsten zijn er ook opvllende verschillen tussen de richtlijnen (zie tel 1 en 2). In vrijwel lle interntionle richtlijnen wordt een gestructureerd ctiviteitennod, gedrgstherpie (ABC-chtige technieken) en npssing vn de fysieke leefomgeving (zols kleinschlig wonen, scheiden vn mensen met dementie vn ndere doelgroepen, npssen prikkelniveu, meer licht, cmoufleren vn deuren, looplijnen en vergroten vn herkenrheid vn toiletruimtes/slpkmers) nevolen. Zintuigctivering (romtherpie, muziektherpie, snoezelen), ROT, ewegen en niml-ssisted therpie wordt slechts spordisch gedviseerd. Reminiscentie en vlidtie worden niet gedviseerd. Voor medicmenteuze interventies is de fweging in de keuze voor klssieke of typische ntipsychotic in de verschillende richtlijnen niet eenduidig. In de SIGN-richtlijn komt het risico vn met nme de typische ntipsychotic terug (n de wrschuwingen voor een verhoogd risico op CVA ij risperidon en olnzpine), met de wrschuwing hier voorzichtig mee om te gn. 1 Andere richtlijnen leggen juist het ccent op de extrpirmidle ijwerkingen vn klssieke ntipsychotic, wrdoor de lns dn doorslt nr een voorkeur voor typische ntipsychotic. 3,4 Overigens gelden de risico s voor CVA/sterfte niet lleen voor typische mr ook voor klssieke ntipsychotic. Deze informtie is in ltere richtlijnen verwerkt. 5,6 De voordelen vn typische ntipsychotic voor lgere incidentie vn extrpirmidle symptomen is verkregen uit metnlyses. Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde nummer

4 Tel 3 Overzicht vn psychosocile interventies voor de ehndeling vn proleemgedrg ij dementie in ntionle richtlijnen Ntionle richtlijnen Verenso-richtlijn Proleemgedrg 9 Richtlijn voor verzorgenden 10 Jr vn pulictie Psychosocile interventies eerste voorkeur Anpssing fysieke omgeving ABC-/gedrgstherpie Activiteiten Zintuigctivering Cognitieve stimultie/rot Vlidtion Bewegen/PMT Reminiscentie Animl-ssisted therpy / De NHG-stndrd en de CBO-richtlijn zijn niet opgenomen in deze tel vnwege het ontreken vn dviezen over psychosocile interventies. Muziektherpie, romtherpie of snoezelen (multisensory stimultion). ROT = reliteitsoriënttietrining, PMT = psychomotorische therpie. Tel 4 Overzicht vn medicmenteuze interventies voor de ehndeling vn proleemgedrg ij dementie in ntionle richtlijnen Ntionle richtlijnen NHG-stndrd Dementie 7 CBO-richtlijn Dementie 8 Jr vn pulictie Klssieke ntipsychotic Atypische ntipsychotic Benzodizepinen - Angst /gressie Antidepressiv voor gittie/gressie - SSRI (ciprmil) - Trzodon AChEI ij - LBD: hllucintie/wnen - AD: diverse symptomen - VD: diverse symptomen Anticonvulsiv (gressie) - Crmzepine - Vlprot Memntine - voor gittie/gressie ij mtig-ernstige tot ernstige AD - voor gittie/gressie ij overige type en stdi dementie / Verenso-richtlijn Proleemgedrg 9 De richtlijn voor verzorgenden is niet opgenomen in deze tel vnwege het ontreken vn medicmenteuze dviezen. Alleen typische ntipsychotic gedviseerd ij de ziekte vn Prkinson (risperidon). Bij slechts één onderzoek is directe vergelijking tussen klssieke (hloperidol) en typische (risperidon) mogelijk, met lleen een gunstig voordeel vn risperidon ten opzichte vn hloperidol in een lge dosering (1 mg). Bij hogere doseringen (hloperidol 2 mg in vergelijking met risperidon 2 mg) vlt dit voordeel weg. Benzodizepinen worden soms met enige voorzichtigheid ngerden, 2,3,5 soms lleen in de ehndeling vn cute gittie en soms lleen intrmusculir voor cute situties. 5 In ndere richtlijnen 1,4 is er geen plts voor het geruik vn enzodizepinen vnwege de schrste n ewijs en de niet onelngrijke ijwerkingen vn sufheid, vllen. SSRI s, trzodon en nticonvulsiv voor de 190

5 ehndeling vn gittie/gressie worden nevolen in respectievelijk twee, drie en twee richtlijnen. Cholinesterseremmers worden in drie richtlijnen 1,5,6 nevolen ij de ehndeling vn AD (glntmine) en LBD (rivstigmine). Memntine wordt in de interntionle richtlijnen tot 2007 niet nevolen ij de ehndeling vn gittie/gressie ij mtig ernstige tot ernstige AD, mr in de meest recente EFNS-richtlijn wel. 6 Ntionle richtlijnen 7-10 In volgorde vn pulictiejr worden de verschillende Nederlndse richtlijnen over proleemgedrg esproken. De richtlijnen zijn verschenen tussen 2003 en 2008 (tel 3 en 4). NHG-stndrd Dementie (2003) Deze NHG-stndrd 7 is met nme toegespitst op de dignostiek vn dementie. Positief is dt de richtlijn ijdrgt n het groeiend esef dt vroegdignostiek vn de dignose en ontsluiting ervn voor ptiënten en mntelzorgers dequte ehndeling en egeleiding mogelijk mkt. De NHG-stndrd cht onderscheid tussen verschillende type dementie (met nme het onderscheid tussen lzheimerdementie en vsculire dementie) niet vn elng voor de huisrtsgeneeskundeprktijk; terwijl het onderscheid wel vn elng is voor de medicmenteuze ehndeling. Overigens zijn de medicmenteuze ehndeldviezen zeer eperkt (hloperidol ij proleemgedrg), onvolledig en soms onjuist (risperidon ij de ziekte vn Prkinson). Ook is er weinig juridische sis voor het toepssen vn vrijheidseperkende mtregelen in de thuissitutie, omdt thuiswonende ptiënten niet onder de Wet BOPZ vllen. CBO-richtlijn (2005) Anders dn de NHG-stndrd legt de CBO-richtlijn 8 veel ndruk op het ewijs vn de effectiviteit vn medicmenteuze interventies voor dementie en proleemgedrg. Er is drentegen geen ndcht voor psychosocile interventies, omdt dit uiten het expertise geied vn de werkgroep lg. De dviezen over ntipsychotic (met nme de risico s voor lleen typische ntipsychotic) zijn inmiddels chterhld, omdt het risico voor CVA en sterfte ook voor klssieke ntipsychotic geldt. Richtlijn proleemgedrg vn Verenso (2008) De richtlijn voor specilisten ouderengeneeskunde 9 is een updte vn de oude richtlijn, die dteert uit de jren 90 en evt nst een updte vn de medictieprgrf ook een multidisciplinire hndreiking. In de Verenso-richtlijn wordt gesteld dt psychosocile interventies de voorkeur verdienen oven medicmenteuze interventies en dt deze ltste lleen worden ingezet ls psychosocile interventies onvoldoende effectief zijn geleken. De verdere uitwerking vn de nevelingen vn psychosocile interventies wordt uitsluitend gedn in de voetnoten vn de richtlijn op sis vn oude litertuur. In de medictieprgrf komt niet lleen de ehndeling vn proleemgedrg ij dementie n od, mr wordt eerst proleemgedrg ten gevolge vn ndere stoornissen esproken zols proleemgedrg ij delier, proleemgedrg ij depressie, psychose, ngststoornis, slpstoornis. Het wetenschppelijk ewijs ij dementie is opgedeeld per symptoom vnuit de klssieke indeling vn gittie/ gressie, psychose, depressie, ngst, pthie, mr er is ook ndcht voor de mogelijk medicmenteuze ehndeling vn climend gedrg/roepen, seksueel ontremd gedrg, dg-nchtritmestoornissen. De richtlijn sluit zo veel mogelijk n ij ndere richtlijnen. Net zols in ndere richtlijnen wordt ij de ehndeling vn gressie/gittie geen voorkeur uitgesproken voor een eplde groep psychofrmc (ntipsychotic, enzodizepine, ntidepressiv, nticonvulsiv, cholinesterseremmers, memntine), omdt op sis vn de litertuur geen voorkeur is n te geven of geen ehndellgoritme vlt te geven. De richtlijn verschilt vn de meeste interntionle richtlijnen vnwege de gelijkwrdige voorkeur voor typische en klssieke ntipsychotic (ij gittie/ gressie). In de richtlijn komt ook het stoppen vn ntipsychotic expliciet n de orde. Voor excte medictiedviezen voor de verschillende symptomen ij dementie wordt verwezen nr de richtlijn zelf. De huidige stnd vn zken voor wt etreft het ewijs vn medicmenteuze interventies ij proleemgedrg ij dementie pltst ehndelrs voor een dilemm Richtlijn omgn met gedrgsprolemen ij ptiënten met dementie (2008) Deze richtlijn 10 is edoeld voor verzorgenden en verpleegkundigen die in diverse settings te mken heen met ptiënten met dementie. De richtlijn geeft een overzicht vn wt verzorgenden en verpleegkundige zelf kunnen doen ij ptiënten met dementie (psychosocile interventies) en geeft ook nevelingen voor mngers. Het ewijs is verkregen door litertuurreview vn met-nlyses en systemtische reviews. Hierdoor is recent ewijs vn Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde nummer

6 RCT s die nog niet in met-nlyses zijn verschenen, niet opgenomen. De dviezen zijn onderverdeeld in dviezen ij lgemene gedrgsprolemen en ij specifieke symptomen zols gittie/gressie, ngst, pthie, depressie, ontremd gedrg en slpeloosheid. Er wordt onderscheid gemkt tussen hrd en minder hrd ewijs. Genoemde psychosocile interventies zijn muziek, gestructureerde ctiviteiten, ewegen/ psychomotorische therpie, snoezelen, romtherpie, huiselijke sfeer, reminiscentie, lichmelijke ctiviteiten, npssen leefomgeving, cognitieve trining en de plezierige-ctiviteitenmethode. Discussie Richtlijnen zijn ondersteunend en richtinggevend voor de dgelijkse prktijk. Het geeft een goed overzicht vn ehndeling vn veelvoorkomende ndoeningen en iedt ondersteuning voor professionls in de dgelijkse prktijk. Als prktiserend rts is het nmelijk ijn ondoenlijk om zelf lle litertuur over de ehndeling vn veelvoorkomende ndoeningen ij te houden. Het ndeel is dt richtlijnen ijn per definitie verouderd zijn op het moment vn verschijnen. Richtlijnen eschrijven immers de wetenschppelijke stnd vn zken tot het moment vn verschijnen vn de richtlijn. In de fgelopen cht jr zijn tien uitenlndse en innenlndse richtlijnen voor proleemgedrg ij dementie verschenen, met ieder een eigen ccent op dignostiek, medicmenteuze en psychosocile interventies. Deze ccentverschillen mken het moeilijk richtlijnen onderling met elkr te vergelijken. Drnst kunnen conclusies en nevelingen in richtlijnen ook enorm vn elkr verschillen doordt het wetenschppelijk ewijs toeneemt dn wel verndert in de loop vn de tijd. Voor wt etreft psychosocile interventies mken verschillen in definitie en clssifictie onderlinge vergelijking soms moeilijk. Wnneer een psychosocile interventie niet genoemd wordt in een richtlijn, wil dit nog niet zeggen dt er geen ewijs voor estt. Voor wt etreft medicmenteuze interventies zijn richtlijnen geseerd op ewijs vn gerndomiseerde duellinde onderzoeken (RCT s). Het voordeel dt de effectiviteit vn interventies getoetst wordt in grote groepen mensen met het oog op de generliseerrheid, is tegelijkertijd ook een ndeel. Uitsprken zijn nmelijk niet zonder meer ltijd geldig voor individuele kwetsre ptiënten in het verpleeghuis met multimoriditeit; een groep die om deze reden vk wordt uitgesloten vn deelnme n wetenschppelijk onderzoek. In de wetenschppelijke litertuur over medicmenteuze ehndeling vn proleemgedrg ij dementie zijn ook veel lcunes, wrdoor het moeilijk wordt om zekere uitsprken te doen. Voor sommige psychofrmc estt geen wetenschppelijk ewijs ij dementie. Pipmperon, een middel dt vk wordt voorgeschreven in de ehndeling vn dgnchtritmestoornissen ij dementie, is ijvooreeld niet onderzocht in gerndomiseerd klinisch onderzoek. Het ontreken vn evidence is ntuurlijk iets nders ls een definitief ewijs dt een middel niet werkt. Dit geldt ntuurlijk ook voor psychosocile interventies. Een veel gehoord kritiekpunt vn evidence-sed richtlijnen is dt er te weinig ruimte is voor prcticesed ervringen vn ehndelrs. Bij het ontreken vn wetenschppelijk ewijs wordt soms de mening vn experts meegewogen (klsse IV-ewijs), voor wt het wrd is. Ook experts heen, gegeven de eschikre evidence, zo hun eigen ehndelvoorkeur. Het opnemen vn te veel, overigens goed edoelde, dviezen vn experts in richtlijnen gt ten koste vn de wetenschppelijke kwliteit. De huidige stnd vn zken voor wt etreft het ewijs vn medicmenteuze interventies ij proleemgedrg ij dementie pltst ehndelrs voor een dilemm; de est onderzochte psychofrmc met het sterkste ewijs voor de werkzmheid (nl. ntipsychotic) heen tegelijkertijd de meeste ijwerkingen. Andere met nme nieuwere middelen (zols cholinesterseremmers, memntine) heen minder ijwerkingen, mr tegelijkertijd is ook het ewijs voor de effectiviteit minder sterk. Voor ehndeling vn individuele ptiënten zl een ehndelr de keuze niet lleen seren op richtlijnen, mr ook op sis vn ervringen vn psychofrmc ij de individuele ptiënt in het verleden en kennis over ijwerkingen/intercties ij ptiënten met polyfrmcie. Juist vnwege de risico s en ijwerkingen vn medicmenteuze ehndeling noemen de meeste richtlijnen psychosocile interventies ls therpie vn eerste voorkeur. Psychosocile interventies ij dementie met het meeste ewijs zijn: gedrgstherpeutische interventies, cognitieve therpie en ewegen. Andere psychosocile interventies, inclusief die vn kleinschlig wonen, dienen nder te worden onderzocht. De meeste psychosocile interventies kosten tijd, een schrs goed in de zorg. Om die reden worden mntelzorgers (fmilieprticiptie) en ICT-hulpmiddelen (gps, wecms) zowel innen ls uiten het verpleeghuis in toenemende mte ingezet. Het inzetten vn ICT-hulpmiddelen ls vervnging voor psychosocile interventies kn mogelijk wel tijd espren, mr kn nooit een vervnging zijn voor het intermenselijk contct, dt de sis vormt voor psychosocile interventies. Overigens hoeven niet lle psychosocile interventies tijd te kosten. Een etere endering en omgng vn mensen met dementie (ijvooreeld ij verzorgingsmomenten) zou mogelijk zelfs tijd kunnen espren. 192

7 Smenvtting De ltste tien jr zijn er veel ntionle en interntionle richtlijnen verschenen over de psychosocile en medicmenteuze ehndeling vn proleemgedrg ij dementie. In dit rtikel worden tien interntionle en ntionle richtlijnen met elkr vergeleken. Bijn lle richtlijnen doen uitsprken over de effectiviteit vn psychosocile interventies. Deze interventies worden door de meeste richtlijnen eschouwd ls ehndeling vn eerste voorkeur. Voor wt etreft de dviezen over medicmenteuze interventie weerspiegelen richtlijnen het dilemm dt ntipsychotic op dit moment het este ewijs heen, mr tegelijkertijd ook de meeste ijwerkingen. Andere middelen (zols cholinesterseremmers en memntine) heen minder ijwerkingen, mr tegelijkertijd is het ewijs ook minder sterk. Richtlijnen geven een ctueel overzicht over de stnd vn zken voor wt etreft het wetenschppelijk ewijs op het moment vn verschijnen, mr zijn om deze reden ook weer snel verouderd. Drnst doen richtlijnen uitsprken over grote groepen ptiënten, dviezen die niet ltijd toepsr zijn voor de individuele ptiënt met dementie met multimoriditeit. Deze groep wordt nmelijk meestl uitgesloten vn deelnme n wetenschppelijk onderzoek. Richtlijnen zijn ondersteunend voor het hndelen vn professionls in de dgelijkse prktijk, mr ook eerdere ervringen vn psychofrmc ij individuele ptiënten en kennis over ijwerkingen/ intercties wegen mee in een rtionele keuze ij de ehndeling vn ptiënten met dementie en proleemgedrg. Summry The lst decde, mny ntionl nd interntionl guidelines hve een pulished out psychosocil nd phrmcologicl tretment of neuropsychitric symptoms in dementi. In this rticle ten ntionl nd interntionl guidelines will e compred. Almost ll guidelines provide recommendtions out psychosocil interventions, which re considered s first-choice tretment in most guidelines. Recommendtions out phrmcologicl interventions reflect the current dilemm concerning the use of old nd newer clsses of psychotropic drugs. The evidence of ntipsychotics is roust, ut these gents hve mjor side effects. Newer drugs (such s cholinesterse-inhiitors nd memntine) hve less side effects, ut the evidence is less roust. Guidelines re supposed to give recent updte out scientific evidence, ut re thus outdted when pulished. Guidelines provide recommendtions out lrge groups of ptients, ut re not necessrily pplicle in individul ptients with dementi with co-moridity. These ptients re usully excluded from rndomized controlled trils. Guidelines support tretment decisions in dily prctice, ut prior experience out individul efficcy nd dverse events nd interctions should e considered s well, to mke rtionl choice in the tretment of ptients with dementi nd ehviorl prolems. Litertuur Interntionle richtlijnen 1. Scottish Intercollegite Guidelines Network (SIGN). Mngement of ptients with dementi. A ntionl clinicl guideline. Edinurgh, UK, Cliforni Workgroup on Guidelines for Alzheimer s Disese Mngement/Alzheimer s Assocition of Los Angeles (CWGAD/AALA). Guidelines for Alzheimer s disese mngement. Los Angeles, CA, Ntionl Guidelines for seniors mentl helth. The ssessment nd tretment of mentl helth issues in long term cre homes. Focus on mood nd ehviour symptoms Americn Geritrics Society, Americn Assocition for Geritric Psychitry (AGS/AAGP). Consensus sttement of improving the qulity of mentl helth cre in U.S. nursing homes: mngement of depression nd ehviorl symptoms ssocited with dementi. J Am Geritr Soc 2003; 51: Ntionl Institute for Helth nd Clinicl Excellence (NICE). Dementi. Supporting people with dementi nd their crers in helth nd socil cre. Londen, Wldemr G, Duois B, Emre M, et l. Recommendtions for the dignosis nd mngement of Alzheimer s disese nd other disorders ssocited with dementi: EFNS guideline. Eur J Neurol 2007; 14: e1-26. Ntionle richtlijnen 7. Wind AW, Gussekloo J, Vernooij-Dssen MJFJ, et l. NHG-stndrd Dementie (tweede herziening). Huisrts Wet 2003; 46: CBO-richtlijn Dignostiek en medicmenteuze ehndeling vn dementie. Utrecht: CBO, Smlrugge M, Boersm F, Kleijer BC, et l. Richtlijn Proleemgedrg (met herziene medictieprgrf). Utrecht: Verenso, Eijken M. Richtlijn Omgn met gedrgsprolemen ij ptiënten met dementie. Nijmegen: UMC St Rdoud, Overige litertuur is opvrgr ij de uteur. Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde nummer