Eindrapport van het GMP-Z inspectiebezoek aan de Sint Franciscus Vlietland Groep, te Schiedam, op 6 oktober Utrecht, 2016

Transcriptie

1 Eindrapport van het GMP-Z inspectiebezoek aan de Sint Franciscus Vlietland Groep, te Schiedam, op 6 oktober 2015 Utrecht, 2016

2 1. Geïnspecteerde locatie(s): Ziekenhuis apotheek van de Sint Franciscus Vlietland Groep, locatie Vlietland, te Schiedam 2. GMP-Z activiteiten: Steriele voorraadbereiding Batchgewijze individuele aseptische bereiding Aseptische individuele bereiding (cytostatica/tpv/overig) Aseptische individuele bereiding van radiofarmaca Niet steriele voorraadbereiding Niet steriele individuele bereiding Anders, nl. 3. Datum van inspectie: Inspecteur(s): Expert(s): Naam van expert/assessor: Niet van toepassing 5. Inschrijving Ja Apothekersregister van de Nee Inspectie voor de Gezondheidszorg 6. Datum vorige inspectie(s): Naam van inspecteur(s) vorige inspectie: 7. Introductie: Het Vlietland ziekenhuis is onderdeel van de Sint Franciscus Vlietland Groep (SFVG). Sinds de fusie met het Franciscus Gasthuis is deze locatie 1 van de 2 apotheken van SFVG. De bereidingsactiviteiten op de locatie Vlietland zijn sinds het vorige bezoek uitgebreid met batchgewijze individuele aseptische bereidingen (ook aangeduid met aseptische handelingen op voorraad). Drie producten worden op deze manier geproduceerd. De apotheek bereid uitsluitend voor de eigen patiënten in het ziekenhuis en 2 verpleeghuizen welke onder haar verantwoordelijkheid vallen. Levering aan de poliapotheek (dit is een andere gevestigd apotheker) valt onder de circulaire.... Inmiddels vindt tussen de apotheken al samenwerking plaats bij training van medewerkers en uitwisseling van kennis. 8. Doel en reden van de inspectie: GMP GMP-Z GDP GcLP Melding Routine Op verzoek van: Productspecifiek: Toetsingskader: GMP-Z Geneesmiddelenwet, Regeling Geneesmiddelenwet Veldnorm voorschrijven, klaarmaken, ter hand stellen en toedienen van cytostatica Anders F134/02 Bladzijde 2 van 9

3 9. Geïnspecteerde activiteiten/onderwerpen: Onderdeel V 1 Farmaceutisch kwaliteitssysteem (kwaliteitbeheersing) Onderdeel V 5.6 Productie - niet steriele individuele bereiding V 2 Personeel V 6 Kwaliteitsbewaking (kwaliteitscontrole) V 3 Gebouwen (ruimten) en V 7 Uitbestede activiteiten Apparatuur V 4 Documentatie X 8 Klachten en recall X 5.1 Productie steriele voorraadbereiding V 5.2 Productie batchgewijze individuele aseptische bereiding V 5.3 Productie - aseptische individuele bereiding van cytostatica/tpv/overig N 5.4 Productie - aseptische individuele bereiding van radiofarmaca V 5.5 Productie niet steriele voorraadbereiding V 9 Zelfinspectie V 10 Productdossiers V 11 Medicinale gassen N 12 Overig V 13 Site Master File Toelichting geïnspecteerde onderdelen De onderdelen die zijn voorzien van een V zijn onderwerp geweest van inspectie. De onderdelen die zijn voorzien van een N zijn niet van toepassing. Niet geïnspecteerde activiteiten. De onderdelen die zijn voorzien van een X zijn geen onderwerp geweest van inspectie. 10. Bij inspectie aanwezige medewerkers:, lid Raad van Bestuur (voor- en na bespreking), Gevestigd ziekenhuisapotheker, Ziekenhuisapotheker Kwaliteit en Laboratorium, Apotheker Productie, Kwaliteitsfunctionaris, Klinisch farmaceutisch Analist..., Klinische dienstverlening 11. Observaties en bevindingen van de inspecteur(s), en tekortkomingen: 11.0 Follow-up tekortkomingen vorige inspectie. In dit onderdeel zijn de kritische en/of belangrijke tekortkomingen in het rapport van het bezoek van 25 november 2009 herhaald met in cursief een beschrijving van de situatie, zoals aangetroffen tijdens de inspectie van 06 oktober Aan het eind van elke tekortkoming volgt een conclusie welke vet is weergegeven De werkwijze bij en inrichting van de bemonsteringskast voor grondstoffen biedt onvoldoende waarborgen tegen contaminatie van de grondstof. 1. De bemonsteringskast is door de aanwezigheid van het FTIR apparaat in de stofafzuigkast te krap voor het nemen van monsters, hierdoor is de opening van de grondstofpot buiten de functionele ruimte van de stofafzuigkast. 2. De werkwijze bij de bemonstering en schoonmaak voor en na gebruik van de bemonsteringskast is onvoldoende beschreven. 3. De reiniging van de bemonsteringskast wordt onvoldoende gedocumenteerd. Het logboek biedt hiervoor onvoldoende houvast. 4. Het is niet aantoonbaar dat medewerkers zijn geïnstrueerd over de schoonmaak van de bemonsteringskast. F134/02 Bladzijde 3 van 9

4 De procedure monstername waarin de werkwijze bij bemonsteren en schoonmaak van de bemonsteringskast is vastgelegd, is gezien. In het logboek is opgemerkt dat delen van een pagina in het logboek van de bemonsteringskast niet worden gebruikt. Deze worden niet als zodanig gemerkt. Het schoonmaken van de kast wordt aantoonbaar afgetekend. Er is een andere locatie gevonden voor het FTIR apparaat. Hiermee is de belangrijke tekortkoming gecorrigeerd. De overige tekortkomingen zijn niet herhaald. In het betreffende onderdeel in hoofdstuk 15 van dit rapport zijn de tekortkomingen (kritisch, belangrijk en of overige) weergegeven die onvoldoende zijn gecorrigeerd Farmaceutisch kwaliteitssysteem (kwaliteitbeheersing) In het algemeen jaarverslag wordt gerapporteerd aan het management van de apotheek en Raad van Bestuur over kwaliteit indicatoren van de apotheek. Een vast onderdeel van het jaarverslag zijn de VIM meldingen (veilig incidenten melden). Ook meldingen over kwaliteitsaspecten van bereidingen worden via het VIM-systeem geregistreerd. Van enkele VIM meldingen is de afhandeling in gezien De VIM meldingen worden ingedeeld naar de Apotheek afdeling waar het incident zich heeft voorgedaan. VIM meldingen over productie worden niet nader geclassificeerd en getrend op onderliggende oorzaak. Vanuit de VIM meldingen worden verbeteracties geformuleerd. Het Validatie Master Plan is gezien. Een planning is opgenomen in een database voor de planbare validatie activiteiten. Dit zag er volledig uit. Er zijn geen achterstanden Personeel Een trainingsrecord van een analist en een assistente productie met hierin de eisen voor en uitvoering van de initiële kwalificatie en herkwalificatie is gezien. Voor het individuele aseptische bereidingsproces voeren medewerkers periodiek een microbiologische bouillonsimulatie uit. Bij deze simulatie worden spikes gebruikt voor het aanprikken van de flacons. In de praktijk komt echter ook nog het gebruik van naalden voor. Dit is geen onderdeel van het validatieprogramma Gebouwen (ruimten) en apparatuur Er is een korte rondgang gemaakt door de faciliteiten. In de quarantaineruimte is een nieuwe koelkast in gebruik genomen na het uitvoeren van een temperatuur verdelingstudie. Het rapport gaf geen aanleiding tot opmerkingen. De koelkast is aangesloten op het GBS en is opgenomen in een herkalibratie programma. De herkalibratie van de probes in de koelkast ontbreekt nog in het herkalibratie programma. Voor het betreden van de niet-steriele productieruimte worden slofjes of klompen aangetrokken. Er is geen duidelijk afscheiding tussen de vuile en schone zone waardoor met de huidige procedure het schoeisel wordt aangetrokken in de vieze zone en vervolgens wordt de schone zone betreden. Dit is niet logisch. Voor het verlaten van de niet-steriele productie is er tevens een nooddeur. De werkafspraak is dat deze deur niet als doorgang wordt gebruikt. De deur is niet voorzien van een verzegeling of markering die ongeoorloofd gebruik voorkomt. Er zijn enkele gescheiden werkplekken voor niet-steriele bereidingen. Er is geen aanduiding bij een werkplek welke activiteit er gaande is. Op één werkplek is voor de bereiding van capsules een stofafzuigkast aanwezig. Het bordje met de statusaanduiding wordt los op de kast geplaatst, met de kans dat het er af valt. De apotheek is ontworpen met één klasse B cleanroom. Op dit moment zijn alle cleanrooms geclassificeerd als D ruimte. Het monitoring programma is hierop afgestemd. Het laatste validatierapport van de cleanrooms in mei 2015 is gezien. Alle ruimten voldoen aan de gestelde eisen voor druk en deeltjes in de klasse D. De laatste kwartaalrapportage voor de microbiologische monitoring van de diverse cleanrooms is gezien. De resultaten gaven geen aanleiding tot opmerkingen. De huisflora is niet bepaald. In de cleanrooms voor cytostatica bereidingen worden met regelmaat veegproeven genomen. Resultaten zijn gezien en akkoord. De richtlijn van de NVZA voor beoordeling en afhandeling wordt gevolgd Documentatie Enkele productdossiers en bijbehorende batchdocumentatie is gezien. Gezien is het batchprotocol.. De vrijgfite door de apotheker is na 3 dagen. De uitslag van de microbiologische validatie is pas na 14 dagen in de apotheek. Deze uitslag wordt niet gezien door de apotheker Productie Productie steriele voorraadbereiding Niet aanwezig Productie batchgewijze individuele aseptische bereiding F134/02 Bladzijde 4 van 9

5 Deze bereidingen worden ook aangeduid met de term VTGM op voorraad. De bulkoplossingen voor de BIA bereidingen worden ingekocht van een andere ziekenhuisapotheek. Tijdens de bereidingen vindt monitoring plaats met valplaten gedurende de gehele bereiding. Ook worden vingerafdrukken genomen en vindt een bouillonsimulatie plaats. De resultaten van de testen worden betrokken bij de vrijgifte van de producten. Voor de resultaten van de bouillonsimulatie wordt op dag 3 en op dag 14 gerapporteerd. Uitsluitend het resultaat van dag 3 wordt gerapporteerd aan de apotheker. Het resultaat bij dag 14 wordt beoordeeld door de productie-assistent. Indien het resultaat akkoord is wordt er geen verdere actie uitgevoerd. Het bereidingsproces VTGM op voorraad wordt periodiek microbiologisch gevalideerd met de maximale batchgrootte. Daarnaast vindt jaarlijks voor iedere medeweker een persoonlijke validatie plaats Productie - aseptische individuele bereiding van cytostatica/tpv/overig Sinds het vorige bezoek zijn enkele verbeteringen doorgevoerd. Voor de cumulatieve doseringscontroles wordt bij alle bereidingen een patiëntenformulier toegevoegd. Hierop wordt de kuurfrequentie vastgelegd. Alle cytostatica worden voor afleveren gecontroleerd en vrijgegeven door een apotheker Productie - aseptische individuele bereiding van radiofarmaca Niet aanwezig Productie niet steriele voorraadbereiding De niet-steriele bereidingen worden in de apotheek getransporteerd in rode bakken. De bakken worden niet periodiek gereinigd Productie - niet steriele individuele bereiding Er zijn 2 voorbeelden gezien van een chargebereidingsprotocol van een niet steriele individuele bereiding.. Geen opmerkingen Kwaliteitsbewaking (kwaliteitscontrole) Bij de ingangskeuring van steriele oplossingen voor BIA bereidingen vindt geen controle plaats van het bijgeleverde analysecertificaat met de specificaties in het collegiale levering dossier. Van de in het Vlietland bereide producten worden van ieder batch een simulatiemonsters genomen voor microbiologisch onderzoek. Deze bouillonspuiten worden gelabeld met een hand geschreven etiket op zowel, de spuit, het batchprotocol en in het logboek. Een onafhankelijke controle op deze etiketten is er niet. De spuiten gebruikt bij de BIA bereiding wordt ingekeurd op certificaat Uitbestede activiteiten Het SLA met de, voor het uitvoeren van microbiologische testen, is gezien. De apotheek is mede autorisator van de door gevolgde procedures. In het SLA met is niets opgenomen over het doorgeven van deviaties bij het uitvoeren van testen aan de apotheek. Ook ontbreekt een vermelding dat de apotheek de mogelijkheid heeft het te auditen. Een audit heeft wel recent plaatsgevonden Klachten en recall Niet aan de orde geweest Zelfinspectie Er is een systeem van zelfinspecties in de apotheek. Actiepunten naar aanleiding van audits en VIM meldingen krijgen een standaard termijn van 3 maanden voor afhandeling. Het blijkt echter dat deze termijn slechts in 27% van de verbeterpunten wordt gehaald Productdossiers Er zijn productdossiers aanwezig voor alle gestandaardiseerde bereidingen, inclusief de 3 BIA bereidingen. De houdbaarheid in de eindverpakking van de BIA bereidingen is lokaal onderzocht. Als voorbeeld van een niet steriele bereiding is gezien het dossier van. Productdossiers worden ieder 3 jaar gereviewed. De focus ligt hierbij met name op de farmacotherapie. Gegevens uit VIM meldingen en OOS worden ook meegenomen bij de review. Dit is echter naar inzicht van de apotheker die de review uitvoert Medicinale gassen Recent is ingevoerd dat levering van bulkgassen uitsluitend overdag plaatsvindt. Hierdoor is er altijd toezicht van een door de apotheek gekwalificeerde medewerker van de TD. Bij levering vindt een controle van het kenteken van de oplegger plaats. Voor de jaarlijkse routinematige bemonstering van de afnamepunten is een 2-jarig schema opgesteld. Het bemonsteringsformulier suggereert dat uitsluitend specifiek benoemd afnamepunt bemonsterd dient te F134/02 Bladzijde 5 van 9

6 worden. Echter er is enige keuzevrijheid hierin, afhankelijk van de beschikbaarheid van een afnamepunt in een specifieke sectie. Deze mogelijkheid is niet opgenomen op het formulier Overig Niet van toepassing Site Master File Er was geen Site Master File beschikbaar Er was een Site Master File beschikbaar, 15346, versie 2. Ondergetekenden beoordelen deze SMF als voldoende. 12. Bevindingen overige zaken: 12.1 Andere specifieke zaken 12.2 Wettelijke bepalingen (bevindingen) 12.3 Monstername door inspecteur Niet van toepassing 13. Verspreiding van het rapport: Openbaarmaking: IGZ CBG-MEB Raad van Bestuur Gevestigd apotheker Anders: 14. Lijst van bijlage(n): Bijlage: Definitie van Significante GMP-Z Tekortkomingen 15. Lijst van tekortkomingen: GMP-Z tekortkomingen: 15.1 Kritische Er zijn geen kritische tekortkomingen geconstateerd Belangrijke Er zijn geen belangrijke tekortkomingen geconstateerd Overige In het logboek van de bemonsteringskast worden (delen van) pagina s die niet worden gebruikt niet als zodanig gemerkt. De chronologie van de pagina s is hierdoor onvoldoende inzichtelijk. (GMP-Z hfd 4.31) In de kleedsluis voor de niet-steriele productie is geen markering van vuil naar schoon bij het betreden van de schone ruimte terwijl wel schone slofjes worden aangetrokken. (GMP-Z Hfd 3, Principle) F134/02 Bladzijde 6 van 9

7 Bij de niet steriele voorraadbereidingen is bij een werkplek niet inzichtelijk of, en welke bereidingsactiviteiten er zijn. (GMP-Z hfd 5.12 ) De statusbordje op de stofafzuigkast in de weegkamer is niet gefixeerd en kan er daardoor onbedoeld afvallen, waardoor de status niet meer inzichtelijk is. (GMP-Z hfd 5.12) Op de nooddeur bij niet-steriel ontbreekt een verzegeling waardoor niet kan worden vastgesteld dat de deur niet wordt gebruikt als doorgang. (GMP-Z hfd. 3.5 en 3.7.) Er is geen regulier schoonmaakschema van de rode bereidingsbakken. (GMP-Z hfd. 3.2) Bij de periodieke procesvalidatie van de aseptische bereidingen wordt het gebruik van naalden i.p.v. spikes niet meegenomen terwijl dit in de praktijk nog wel voorkomt. (GMP-Z Annex 1. Item 67) Bij de batchgewijze aseptische bereidingen op voorraad vindt geen definitieve vrijgifte meer plaats door een apotheker na het bekend worden van het resultaat van de microbiologische test. (GMP-Z Z3.26) Bij de inkeur van bulkoplossingen voor de aseptische bereidingen vindt geen controle plaats ten opzichte van de specificaties die zijn opgenomen in het productdossier. (GMP-Z Z1.8 en Z1.13, GMPZ hfd. 5.26) De bemonsteringspuit bij de aseptische bereidingen wordt gelabeld met een handgeschreven etiket zonder onafhankelijke controle op het batchnummer. (GMP-Z hfd. 4.6) De gestelde termijn van 3 maanden voor actiepunten naar aanleiding van interne audits en VIM meldingen wordt niet gehaald. (GMP-Z hfd 1.8, GMP-Z hfd. 9.) Bij de reguliere bemonstering van de afnamepunten van medische gassen wordt afgeweken van de vastgelegde bemonsteringspunten. (GMP-Z hfd 1.8) Er is geen trending op de oorzaak van de VIM meldingen. (GMP-Z hfd. 1.8, GMP-Z hfd 6.9) Bij een bevestigd OOS kan volgens de procedure het eerste resultaat worden verworpen bij een nieuw monsters zonder dat er een verklaring is voor de OOS van het eerste monster. (GMP-Z hfd.1.) De huisflora is niet bepaald (GMP-Z Annex 1) Er is niet in een procedure vastgelegd welke onderdelen worden beoordeeld bij de periodieke review van de productdossiers. (GMP-Z hfd. 1.10) In het SLA met is niet opgenomen over het melden van deviaties of het toestaan van audits. (GMP-Z hfd 7.15 en 7.17) De herkalibratie van de probes in de koelkast is nog geen onderdeel van het kalibratieprogramma. (GMP-Z hfd. 3.41) Andere tekortkomingen en aanbevelingen: 15.4 Wettelijke Er zijn geen wettelijke tekortkomingen geconstateerd. F134/02 Bladzijde 7 van 9

8 15.5 Aanbevelingen 16. Commentaar van de inspecteurs op de reactie van bedrijf op de tekortkomingen: Aanbevelingen voor verdere acties door bedrijf: 17. Samenvatting en conclusie: Op grond van bovenstaande concluderen de leden van het inspectieteam dat de ziekenhuisapotheek van de Sint Fransiscus Vlietland groep, locatie Vlietland, wat betreft de geïnspecteerde activiteiten: voldoet aan GMP-Z. voldoet aan GMP-Z indien het plan van aanpak met betrekking tot de tekortkomingen als voldoende is beoordeeld. niet voldoet aan GMP-Z. Handtekening: Datum: Naam: Coördinerend/Specialistisch Senior Inspecteur Organisatie: Inspectie voor de Gezondheidszorg Handtekening: Datum: Naam: Coördinerend/Specialistisch Senior Inspecteur Organisatie: Inspectie voor de Gezondheidszorg F134/02 Bladzijde 8 van 9

9 Definitie van significante tekortkomingen A. Kritische tekortkoming Tekortkoming die heeft geleid of kan leiden tot een product met een aanzienlijk risico op schade voor de patiënt. B. Belangrijke tekortkoming Een niet-kritische tekortkoming die heeft geresulteerd in, of kan resulteren in een product dat niet voldoet aan de vereisten in het productdossier; één of meerdere belangrijke afwijkingen inhoudt van de GMP-Z; wijst op afwijkingen in de correcte uitvoering van batchvrijgifte of op een niet correcte uitvoering door de verantwoordelijk apotheker van zijn wettelijke taken; een combinatie van meerdere overige tekortkomingen die op zichzelf niet belangrijk zijn maar bij elkaar genomen wel als belangrijk kunnen worden beschouwd. C. Overige tekortkoming Tekortkoming die niet als kritisch of belangrijk kan worden beschouwd, maar wel afwijkend is van GMP-Z. F134/02 Bladzijde 9 van 9