VGR januari /Pr8/.. Henri Dunantweg AD Leeuwarden

Transcriptie

1 Inspectierapport 1.Geïnspecteerde ziekenhuisapotheek Ziekenhuisapotheek Medisch Centrum Leeuwarden Henri Dunantweg AD Leeuwarden 2. Activiteiten Niet steriele individuele bereidingen Niet steriele voorraadbereiding Steriele voorraad bereiding van ampullen Steriele voorraad bereiding van infusen Steriele voorraad bereidingen overig Aseptische individuele bereiding van cytostatica Aseptische individuele bereiding van radiofarmaca Aseptische individuele bereidingen overig Aseptische voorraadbereidingen Bereiding medische gassen Controle laboratorium Anders, n.v.t. 3. Datum van inspectie 08 oktober Inspectieteam Referenties Niet van toepassing. 6. Introductie De ziekenhuisapotheek Medisch Centrum Leeuwarden verleent de farmaceutische zorg voor 623 bedden intern. Verder levert de apotheek de farmaceutische zorg aan verpleeghuizen, GGZ instellingen en o.a. een instelling voor verslavingszorg. Het bereidingsassortiment van de ziekenhuisapotheek omvat individuele aseptische bereidingen met risicovolle stoffen (cytostatica) en de aseptische bereiding van Totale Parenterale Voedingen (TPV). Verder worden enkele na te steriliseren (15 min 121 C) geneesmiddelen op voorraad bereid en omvat het bereidingsassortiment ook niet steriele individuele bereidingen en overige aseptische bereidingen. Sinds de vorige inspectie is het te bereiden assortiment van voorraadbereidingen gereduceerd.. Het is de verwachting dat het assortiment verder gereduceerd wordt. Voor.. apotheken en apotheekhoudende huisartsen worden incidenteel bereidingen gemaakt voor de directe patiëntenzorg, waaronder morfine cassettes. De geneesmiddelen die niet meer worden bereid, worden betrokken bij andere ziekenhuisapotheken of bij commerciële aanbieders, de zogenaamde doorleveraars. 7. Vorige inspectie De vorige inspectie waarbij getoetst is aan de GMP-Z norm heeft plaatsgevonden op 28 oktober Het definitieve rapport daarvan is voorzien van kenmerk /pr8/.. Het resultaat van deze inspectie was GMP-Z voldoende. Sinds de vorige inspectie zijn er geen significante wijzigingen aangebracht in de faciliteiten. Wel is de water- en infuusbereidingsinstallatie verwijderd. De aansturing van de apotheek is Pagina 1 van 7

2 gewijzigd. Momenteel is er sprake van een duaalmanagement. 8. Doel en reden van de inspectie GMP-Z GDP GCP GcLP Melding Routine Op verzoek van: nvt Productspecifiek: nvt 9. Geïnspecteerde afdelingen / onderwerpen Voor gedetailleerde informatie wordt verwezen naar de tabel in paragraaf 11. Ontvangen documenten: Site Master File Overzicht bereidingen ziekenhuisapotheek MCL 10. Bij inspectie aanwezige medewerkers Directeur MFB (afgevaardigde Raad van Bestuur) Gevestigd Ziekenhuisapotheker Centrummanager Ziekenhuisapotheker Klinisch Farmaceutisch Laboratorium Ziekenhuisapotheker Inkoop, Logistiek en Assortiment Ziekenhuisapotheker Externen Apotheker Bereidingen Apotheker Automatisering Ziekenhuisapotheker in opleiding Ziekenhuisapotheker in opleiding Quality Assurance Manager Teammanager back-office Bereidingen, Magazijn Teammanager back-office Klinisch Farmaceutisch Laboratorium Teammanager back-office Administratie Senior Back-office Bereidingen Senior Back-office Magazijn Teammanagers front-office Senior front-office 11. Geïnspecteerde onderdelen Onderdeel Onderdeel 1 Faciliteiten - 14 Aseptische bereiding van Radiofarmaca 2 Validatie - 15 (Parametrische) vrijgifte 3 Productdossier - 16 Kwaliteitsbeleid 4 Systeemprocedures - change control - afwijkingen - out of specificaties 17 Documentatie - batchdocumentatie - kwaliteitssysteem - logboeken - 5 Uitbestedingen 18 Druk- en/of temperatuurbeheersing 6 Wegen en controle identiteit / kwantiteit 19 Microbiologische monitoring Pagina 2 van 7

3 - 7 Monstername/bemonstering - 20 Quarantainebeleid / status product 8 Zelfinspectie 21 Schoonmaak - 9 Schouwen / deeltjescontrole - 22 Leveranciersbeoordeling - 10 Medische gassen 23 Kwaliteitscontrole 11 Niet steriele productie 24 Opleiding en training 12 Steriele productie - 25 Klachten 13 Aseptische bereiding van Cytostatica / TPV - 26 Recall Toelichting geïnspecteerde onderdelen De onderdelen die zijn voorzien van een zijn onderwerp geweest van inspectie in oktober De onderdelen die zijn voorzien van een - zijn niet geïnspecteerd. In de onderstaande tabel is een korte toelichting opgenomen op o.a. de scope van enkele geïnspecteerde onderwerpen. Ad 1 Ad 2 Ad 3 Ad 4 Ad 8 Ad 12 Ad 13 Tijdens de inspectie is een korte rondgang gemaakt door de faciliteiten. Daarbij zijn de magazijnen (inclusief de bemonsteringsruimte), de weegruimte niet steriel, de ruimten voor de individuele bereidingen en de klasse D-ruimte voor individuele aseptische bereidingen beoordeeld. Verder is gezien de ruimte waar de autoclaven worden uitgeladen, waar tabletten ontstript worden en waar etiketten aangemaakt worden. Ook is het laboratorium bezocht. Er is een VMP met bijbehorende validatieoverzichten van apparatuur, processen, ICT en installaties. Het VMP is up-to-date. Als voorbeeld zijn de validatie van de broedstoof en de autoclaaf gezien. Er zijn geen opmerkingen gemaakt. Er zijn vaste validatieformats beschikbaar voor IQ OQ en PQ. De productdossiers van 2 voorraadbereidingen zijn gezien.. Iedere 2/3 jaar worden alle dossiers geëvalueerd, waarbij tevens de kwaliteitsparameters worden beoordeeld. Van alle voorraadbereidingen is een dossier aanwezig. Van 1 product is het houdbaarheidsonderzoek nog niet afgerond en is de houdbaarheid gebaseerd op literatuur. De OOS procedure (beoordeling kwaliteitscontrole eigen bereidingen) en een overzicht van afkeuringen periode is gezien. De planning van zelfinspectie is beoordeeld. Er is een 3 jaren planning aanwezig. De meest relevante GMP onderwerpen staan vermeld op de planning. Van elke interne audit wordt een rapport opgesteld. Verbeteracties worden vermeld op een kwaliteitskaart. Per verbeterpunt wordt een verantwoordelijke toegewezen. Periodiek wordt het overzicht met openstaande acties besproken. De steriele productie is summier beoordeeld. Slechts een klein aantal producten (verpakt in polyprop) ondergaat een hitte behandeling. Uit de batchdocumentatie van enkele producten blijkt dat steriliteittesten, gehalte, identiteit en kiemgetal worden uitgevoerd als onderdeel van de kwaliteitscontrole. De aanvraagprocedure voor cytostatica, de controles van de aanvraag, de voorbereiding van cytostatica en de vrijgifte ervan is beoordeeld. Uitsluitend specialisten mogen cytostatica voorschrijven. Voor o.a. de controle op de cumulatieve dosering en de kwantiteit van toegevoegd cytostatica tijdens de Pagina 3 van 7

4 bereiding, wordt het programma.. gebruikt. Het programma is uitgebreid getest (documentatie is niet ingezien). De leverancier van.. heeft het programma niet volgens GAMP5 ontwikkeld. Voordat de bereiding uitgevoerd mag worden, controleert de apotheker de aanvraag. Tijdens de bereiding is een omloop aanwezig. Cytostatica wordt per product gemaakt waarbij het kan voorkomen dat dezelfde cytostaticumflacon voor meerdere patiënten wordt gebruikt. De flacon met cytostaticum wordt dan tijdelijk opgeslagen in de veiligheidswerkbank. Wanneer het cytostaticum bereid is, wordt het vrijgegeven door de apotheker. Bij TPV is een omloop aanwezig voor bv de controle op de toe te voegen electrolyten. Ad 17 Van diverse ruimten en apparatuur zijn de logboeken opgevraagd en ingezien. Tijdens de inspectie is de batchdocumentatie van meerdere batches cytostatica, voorraadbereidingen, morfine cassettes en TPV ingezien. De documentatie is gezien van o.a... Ad 18/19 Ad 23 Ad 24 Een herkwalificatie van de ruimten wordt jaarlijks uitgevoerd. De laatste rapportages (sept 2013) van temperatuur, druk en deeltjesmonitoring van de geclassificeerde ruimten zijn gezien. De ruimten voldoen aan de gestelde eisen. De LAF-kasten zijn laatste getest in juni/aug 2013 en voldoen aan de eisen van klasse A. Het programma van microbiologische monitoring ziet er goed uit. Alle afwijkingen worden beoordeeld door de apotheker en gedocumenteerd. Tijdens de inspectie is het laboratorium bezocht. Op het laboratorium is aandacht besteed aan de bereidingsprotocollen van diverse vloeistoffen en aan de inkeur en beheer van HPLC kolommen. Criteria voor de beoordeling van de HPLC kolommen zijn o.a. symmetrie, herhaalbaarheid, resolutie, capaciteit en schotelgetal. Verder is het analysebeleid voor individuele bereidingen beoordeeld. Het opleidingsbeleid m.b.t. algemene GMP training is beoordeeld en de uitvoering ervan ziet er goed uit. Elke medewerker dient een e-learning te ondergaan en moet tenminste een score hebben gehaald van 80%. Tijdens de inspectie is verder de kwalificatie van de ziekenhuisapothekers in opleiding beoordeeld voor het vrijgegeven van cytostatica. Ook is in het laboratorium aandacht besteed aan de kwalificatie van medewerkers voor het uitvoeren van de FTIR en de SST. 12. Monsters Niet van toepassing. 13. Verspreiding van het rapport Ziekenhuisapotheek Medisch Centrum Leeuwarden Internet ( IGZ 14. Lijst van bijlage(n) Niet van toepassing. 15. Lijst van tekortkomingen Pagina 4 van 7

5 15.1. Kritische Geen Belangrijke Er zijn onvoldoende waarborgen rondom de aanvraag, de batchdocumentatie en de cumulatieve doseringscontrole van cytostatica (GMP-Z Z2 en Z3, IGZ-circulaire cytostatica): De controle van de identiteit van toegevoegd cytostatica wordt niet verantwoord door de omloop. Dit geschiedt door.. Dit is getest maar niet gevalideerd Voor de cumulatieve doseringscontrole van Anthracyclinen wordt gebruik gemaakt van.. Dit programma is niet gevalideerd De cumulatieve doseringscontrole wordt per.. uitgevoerd. Wanneer een tweede. wordt voorgeschreven, wordt de totale hoeveelheid van. niet bewaakt Line clearance wordt niet aantoonbaar uitgevoerd tijdens de bereiding Etiketreconciliatie ontbreekt De controle op de hoeveelheid toegevoegd cytostaticum tijdens de bereiding wordt gravimetrisch uitgevoerd. Deze functionaliteit van. is naar zeggen wel getest... is niet conform de eisen ontwikkeld en gevalideerd De berekening van de benodigde hoeveelheid cytostatica wordt niet in de batchdocumentatie vastgelegd Een procedure voor het doorvoeren van een gewijzigd product/leverancier van cytostatica in. ontbreekt. Dit is belangrijk omdat de controle van de kwantiteit van cytostatica gebeurt door de weegmodule van. in combinatie met de dichtheid. De dichtheid kan per leverancier verschillen Het documentbeheer op het laboratorium vertoont hiaten (GMP 4.3, 4.29 en 4.31): De werkwijze van het documentbeheersprogramma... is dusdanig, dat documenten die moeten worden herzien, verschijnen in de workflow van de eigenaar. Bij de documenten van een tweetal reagentiavoorschiften is dit echter niet gebeurd. Het bleek dat de reagentiavoorschriften niet in de workflow waren opgenomen terwijl een revisie nodig was. In het beheerssysteem voor documenten in het laboratorium, staan niet alle documenten die gereviseerd dienen te worden De periodieke beoordeling van bereidingsprotocollen van reagentia is niet zichtbaar op de protocollen of in De periodieke beoordeling van de twee genoemde bereidingsprotocollen van reagentia.. is niet zichtbaar op de protocollen. Wel in De bereidingsprotocollen van Eluens zijn onbeheerde documenten en worden niet periodiek gereviseerd De bereidingsprotocollen van buffers voor de HPLC zijn onbeheerde documenten en worden niet periodiek gereviseerd De bereidingsprotocollen van spoelvloeistoffen voor de LC-MS zijn onbeheerde documenten en worden niet periodiek gereviseerd De werkinstructie SST is niet geautoriseerd Een beleid voor kwaliteitscontrole ontbreekt bij individuele bereidingen. (GMP-Z 2.1 en Z 2.8 en Z 2.9) Ad hoc medicatie wordt nooit geanalyseerd Morfine cassettes worden nooit geanalyseerd TPV met bijspuitingen worden nooit chemisch geanalyseerd Het gebruik van ruimten is niet adequaat ingericht (GMP 3.7 en 3.8) De ruimte voor het ontladen van de autoclaaf wordt tevens gebruikt voor het Pagina 5 van 7

6 ontstrippen van tabletten, het printen van etiketten, het opslaan van gereedschap, het opslaan van documenten en als administratieve ruimte Op de gang is een grote hoeveelheid water (in flessen) tijdelijk opgeslagen Cytostatica, TPV en ad hoc medicatie worden ter hand gesteld op basis van een fax en niet op basis van een rechtsgeldig recept. (Geneesmiddelenwet artikel 1 lid pp, artikel 61 lid 9). Bij cytostatica is bij de controle van de bevoegdheid van de voorschrijver geen volledige en up-to-date parafenlijst aanwezig. (Circulaire IGZ, maatregel 1) 15.3 Overige Een formele kwalificatie van medewerkers voor het uitvoeren van SST ontbreekt. (GMP 2.8) Een formele kwalificatie van ziekenhuisapothekers in opleiding voor de taak van probleemapotheker voor o.a. de vrijgifte van cytostatica ontbreekt. (GMP 2.9) Het logboek van de milligrambalans is niet afgetekend voor schoonmaak op In het logboek van de kilogram balans ontbreekt een controleparaaf voor schoonmaak op terwijl daarna wel een bereiding is uitgevoerd (op ) met grondstoffen die zijn afgewogen op dezelfde balans. (GMP 4.31) Er zijn in een afvalbak intacte patiëntetiketten aangetroffen met talk steriel met charge: Op basis van de theoretische opbrengst zijn geen grenzen vastgesteld voor de daadwerkelijk opbrengst na bereiden. (GMP 4.16) De vloer in de weegkamer niet steriel is op enkele plekken beschadigd en de poten van de weegtafels vertonen roestplekken. (GMP 5.57) Wettelijk Zie Aanbevelingen aan de instantie die om de inspectie heeft verzocht Niet van toepassing. 17. Conclusie Op grond van bovenstaande concluderen de leden van het inspectieteam dat de Ziekenhuisapotheek Medisch Centrum Leeuwarden wat betreft de geïnspecteerde onderwerpen voldoet aan GMP-Z. Pagina 6 van 7

7 Definitie van significante tekortkomingen A. Kritische tekortkoming Tekortkoming die heeft geleid of kan leiden tot een product met een aanzienlijk risico op schade voor de patiënt. B. Belangrijke tekortkoming Een niet-kritische tekortkoming die heeft geresulteerd in, of kan resulteren in een product dat niet voldoet aan de vereisten in het productdossier; één of meerdere belangrijke afwijkingen inhoudt van de GMP-Z; wijst op afwijkingen in de correcte uitvoering van batchvrijgifte of op een niet correcte uitvoering door de verantwoordelijk apotheker van zijn wettelijke taken; een combinatie van meerdere overige tekortkomingen die op zichzelf niet belangrijk zijn maar bij elkaar genomen wel als belangrijk kunnen worden beschouwd. C. Overige tekortkoming Tekortkoming die niet als kritisch of belangrijk kan worden beschouwd, maar wel afwijkend is van GMP-Z. Pagina 7 van 7