St. Antonius ziekenhuis T.a.v. de heer ir. D.M. Schraven Lid Raad van Bestuur Postbus EM NIEUWEGEIN

Transcriptie

1 > Retouradres Postbus NN Amsterdam St. Antonius ziekenhuis T.a.v. de heer ir. D.M. Schraven Lid Raad van Bestuur Postbus EM NIEUWEGEIN Werkgebied Noordwest Kabelweg Amsterdam Postbus NN Amsterdam T F Onderwerp V63558 afhandelingbrief jaargesprek Geachte heer Schraven, Op 15 januari 2014 heeft het jaargesprek met de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) plaatsgevonden. In deze afhandelingbrief treft u een beknopte weergave aan van hetgeen besproken is tijdens dit gesprek. Mededelingen en actualiteiten Ziekenhuis Zuwe Hofpoort ziekenhuis De Autoriteit Consument en Markt heeft het plan van het ziekenhuis om tot een bestuurlijke fusie te komen met het Zuwe Hofpoort ziekenhuis, goedgekeurd. Momenteel worden scenario s uitgewerkt om tot mogelijke samenwerking te komen. Deze scenario s gaan uit van verregaande herverdeling van zorg en zijn mede ingegeven vanwege doelmatigheid en de kwaliteit van zorg. Het is de verwachting dat in april dit jaar een besluit genomen wordt welk profiel gekozen wordt om de integratie vorm te geven. Ziekenhuis Rivierenland Het ziekenhuis heeft op een aantal zorgpaden intensieve samenwerking met het Ziekenhuis Rivierenland. Deze samenwerking heeft betrekking op onder andere het verwijzen van patiënten voor specialistische zorg zoals oncologie. Regiomaatschap De maatschappen heelkunde van het St. Antonius ziekenhuis, het Zuwe Hofpoort ziekenhuis en het Ziekenhuis Rivierenland hebben afgesproken een regiomaatschap te vormen. De reden voor deze samenvoeging is om vanuit kwaliteitsoogpunt de zorg uniformer te organiseren waardoor ook volumenormen behaald worden. De maatschappen interne geneeskunde en de anesthesiologie van het St. Antonius ziekenhuis zijn hierbij betrokken omdat mogelijke herverdeling van de chirurgische zorg in de toekomst over de drie ziekenhuizen grote invloed heeft op patiëntenstromen. Het ziekenhuis is zich hiervan bewust en houdt dit scherp in de gaten. Pagina 1 van 9

2 Locatie Utrecht In september 2013 is de nieuwe locatie Utrecht geopend en zijn de locaties Oudenrijn en Overvecht gesloten. Op locatie Utrecht wordt electieve zorg geleverd met een laag risico. Daarnaast wordt bepaalde zorg waaronder de oncologische zorg op deze locatie gecentreerd. Op locatie Nieuwegein vindt vooral hoogcomplexe en acute zorg plaats. Zo is de cardiologie en cardio thoracale chirurgie gevestigd op locatie Nieuwegein. Het ziekenhuis merkt op dat met de komst van de nieuwe locatie en het sluiten van de twee oude locaties in Utrecht, mede door de herverdeling van zorg, de medewerkers het gevoel hebben dat het St. Antonius ziekenhuis nu echt één ziekenhuis is. Nieuw lid RvB Per 1 maart 2014 treedt de heer W.J. Adema toe aan de RvB als CFO. NZa In 2013 heeft de NZa de registratiesystemen van het ziekenhuis onderzocht. In het eerste kwartaal 2014 zal het ziekenhuis over dit onderzoek naar buitentreden. Voorafgaand wordt de inspectie door de RvB hierover geïnformeerd. Elektronisch Voorschrijfsysteem (EVS) In januari 2014 is een pilot gestart binnen de neurologie. Naar verwachting wordt in april dit jaar het EVS geïmplementeerd binnen de kliniek. Het EVS is op 1 januari 2015 ziekenhuisbreed geïmplementeerd en operationeel. Nieuwe Leidraad meldingen Het ziekenhuis geeft aan problemen te hebben met bepaalde onderdelen van de nieuwe Leidraad meldingen van de inspectie. Met name de vermelding van betrokken zorgverleners incl. BIG registratie en de termijnen voor het uitvoeren van calamiteitenonderzoek wordt als een probleem ervaren. Zij vrezen dat de kortere termijnen voor het uitvoeren van een gedegen calamiteitenonderzoek invloed gaan hebben op de kwaliteit van de onderzoeken. Dit signaal is bij de inspectie bekend en wordt momenteel binnen de inspectie besproken. In de komende periode zal hierover op bestuurlijk niveau worden teruggekomen. Inspectie De inspectie is zich het afgelopen jaar meer gaan richten op handhaven waardoor de inspectie nog meer zal optreden daar waar de normen voor verantwoorde zorg worden overschreden. Dit gebeurt landelijk volgens uniforme criteria. Doordat de inspectie landelijk is gaan werken, komen de regiokantoren te vervallen in De centrale huisvesting van de inspectie wordt een kantoor te Utrecht nabij het Centraal Station. Pagina 2 van 9

3 1. Bespreking zorgpad van een patiënt met angina pectoris, PCI en hartfalen 2.1 Polikliniek Wachttijden Op de poli cardiologie is de toegangstijd voor een electieve patiënt korter dan één week. Spoedpatiënten worden direct gezien op de Spoedeisende Hulp of op de Eerste Hart Hulp. STEMI-patiënten worden via de ambulancedienst bij het ziekenhuis aangekondigd en besproken met een interventiecardioloog. Afhankelijk van de triage wordt de patiënt al dan niet direct behandeld. De door-to-needle time bedraagt ongeveer 20 minuten en wordt bij alle patiënten gemonitord. Patiënten die vanuit andere ziekenhuizen worden doorverwezen, worden binnen 6 weken gezien. Het ziekenhuis geeft aan dat zij hiermee voldoen aan de geldende normen. De wachttijd voor electieve patiënten die doorverwezen worden voor een intakegesprek voor ablatie of primaire preventie ICD bedraagt minder dan 6 weken. Met betrekking tot de wachttijden in het ziekenhuis, voldoet 95% van de verschillende specialismen aan de Treeknormen. De specialismen Maag, Darm en Leverziekten (MDL) en Reumatologie voldoen hier nog niet altijd aan. Beide maatschappen treffen maatregelen om de wachttijden terug te dringen. Eerste Administratieve Consult sterfte Het ziekenhuis geeft aan dat er analyse heeft plaatsgevonden van het aan de inspectie gerapporteerde sterftecijfer. Daarbij blijkt dat na schoning van nietpoliklinische patiënten het getal op 8,9% kwam, wat in lijn is met vergelijkbare STZ ziekenhuizen in Zwolle en Eindhoven. Daarnaast dient te worden meegenomen dat in deze populatie 35% verwezen werd vanuit een andere ziekenhuis voor tertiaire zorg. Als voor deze casemix wordt gecorrigeerd komt het getal uit op 6,9%, wat beduidend lager is dan de norm. 2.2 Indicatiestelling Opname en verwijzing PCI interval meting In samenwerking met de Regionale Ambulance Voorziening Utrecht (RAVU) zijn er uniforme definities vastgelegd zodat de door-to-needle tijden direct met elkaar vergeleken kunnen worden (NVVC!Connect project). De aangeleverde data betreffende de door-tot-needle time is afkomstig uit dit onderzoek. Ruim een derde van alle STEMI patiënten wordt aangeleverd door de RAVU, derhalve betreft dit een valide steekproef voor de door-needle-tijd. 2.3 Regie Hoofdbehandelaarschap Op de polikliniek cardiologie wordt het hoofdbehandelaarschap niet onder de cardiologen overgedragen. Een patiënt blijft onder behandeling bij één en dezelfde cardioloog. Opgenomen patiënten vallen gedurende hun opname onder supervisie van de daarvoor aangewezen cardioloog. Buiten de kantooruren is de dienstdoende supervisor tevens hoofdbehandelaar. Deze verschilt per dienst. Pagina 3 van 9

4 De hoofdbehandelaar op de afdeling heeft tevens de regiefunctie voor de medische zorg die een patiënt ontvangt. De cardiologen vormen nu 1 maatschap ziekenhuisbreed. Dit is gebeurd na de verhuizing naar de Nieuwbouw, toen ook 2 oudere cardiologen uit locatie Utrecht afscheid namen. Op locatie Utrecht zijn er geen klinische cardiologie activiteiten meer. In het ziekenhuis is er nu 1 cardioloog, die alleen poliklinische werkzaamheden verricht op locatie Utrecht. Deze cardioloog neemt niet deel aan de ochtendoverdracht op locatie Nieuwegein. Hij neemt wel deel aan alle andere overlegmomenten van de maatschap. De inspectie geeft aan dat het wenselijk is dat ook deze cardioloog deelneemt aan de verschillende overdrachtsmomenten. Multidisciplinair overleg (MDO), het Hartteam Het ziekenhuis kent een Hartteam waarin een cardioloog, een cardiothoracaal chirurg en arts-assistenten van beide specialismen zitting hebben. Op basis van diagnostisch onderzoek wordt in het hartteam het behandelplan vastgesteld. Indien de hoofdbehandelaar het niet eens is met het besluit van het hartteam bestaat de mogelijkheid van dit advies af te wijken na hernieuwd overleg en met instemming van het hartteam. Het besluit van het hartteam wordt vastgelegd in het elektronisch patiëntendossier (hierna: EPD). Er vinden momenteel gesprekken plaats tussen de maatschappen Cardiologie, Cardiothoracale chirurgie en Anesthesiologie om dit laatste specialisme toe te voegen aan het hartteam-overleg. De inspectie wordt graag op de hoogte gehouden over deze ontwikkelingen. Time-out / verwisselingen Bij alle specialismen die ingrepen uitvoeren wordt de time-out procedure uitgevoerd. Binnen de cardiologische zorg wordt bij zowel de electrofysiologische ingrepen als bij interventie ingrepen op de hartkatheterisatiekamer de time-out procedure conform de preoperatieve richtlijn uitgevoerd en geregistreerd. Samenwerking UMCU Het ziekenhuis werkt op tal van gebieden samen met het UMC Utrecht. Binnen het NVVC Connect werkt de maatschap cardiologie samen met het UMCU en het Meander Medisch Centrum Amersfoort voor de regionale infarct-zorg. Binnen dit netwerk hebben de ziekenhuizen samenwerkingsafspraken gemaakt over onder andere het doorverwijzen van patiënten binnen de regio. Daarnaast werkt de maatschap cardiologie samen met het UMCU met betrekking tot de congenitale hartaandoeningen. Binnen deze samenwerking zijn afspraken gemaakt over het deelnemen aan elkaars MDO s. De gemaakte afspraken worden in het medische dossier ook vastgelegd. De RvB geeft aan dat deze samenwerking nog vastgelegd moet worden in een bestuurlijke samenwerking. 2.4 Behandeling PCI procedure Uit zowel de complicatieregistratie als het onderzoek Meetbaar Beter is naar voren gekomen dat driekwart van de complicaties de insteekopening betrof. Uit nader onderzoek bleek dit herleid te kunnen worden naar twee oorzaken. Bloeding en aneurysmata. Pagina 4 van 9

5 Een interventieteam heeft hierop vervolgens passende verbetermaatregelen getroffen en er worden nu veel meer interventies via de A Radialis uitgevoerd. ICD procedure In het ziekenhuis worden ongeveer 400 ICD s per jaar geïmplanteerd. Voor een groot deel vindt dit plaats op de hartkatheterisatiekamer. Bij patiënten die een verhoogd risico hebben op bijvoorbeeld infecties, wordt de ICD ingebracht op de operatiekamer. De indicatiestelling wordt door een electrofysioloog gesteld. Wekelijks vinden er twee MDO vergaderingen plaats; één waarin met name klinische patiënten en een deel van de poliklinische patiënten besproken worden door de electrofysiologen, electrofysiolgie-fellows, cardiologen en A(N)IOS voor ICD of ablatie behandeling. Het andere is een MDO tussen electrofysiologen/electrofysiolgie-fellows en hartchirurgen over patiënten die mogelijk voor operatieve ritme ingrepen in aanmerking komen. De maatschap neemt deel aan DIPR-registratie van de ICD-behandelingen. Uit de benchmark komt het ziekenhuis met haar re-interventies hoger uit ten opzichte van andere deelnemende ziekenhuizen. Bij nadere analyse door het ziekenhuis bleek dit te berusten op terechte interventies voor het bijplaatsen van een epicardiale LV Lead bij patiënten. De ICD s worden alleen geplaatst door een electro-fysioloog of een electrofysioloog in opleiding. 2.5 Uitkomsten van zorg Kwetsbare ouderen: delier, ondervoeding en decubitus Het ziekenhuis heeft in het verleden problemen gehad met de registratiesystemen om de verpleegkundige indicatoren waaronder decubitus, delier en ondervoeding goed en continu te registeren. Hierin heeft het ziekenhuis verbeteringen aangebracht waardoor een groot aantal van de verpleegkundige indicatoren nu continu geregistreerd worden. Het ziekenhuis geeft aan dat het lastig is de continue aandacht voor het registeren van deze indicatoren vast te houden. Hier kan het ziekenhuis nog verbeteringen in aanbrengen en heeft zij actie ondernomen. Om er vanuit te kunnen gaan dat de continue registratie betrouwbaar is, voert het ziekenhuis vier keer per jaar nog een puntprevalentie meting uit. De screening op ondervoeding en delier wordt goed uitgevoerd. Aan de hand van de registratie in het EPD wordt afhankelijk van de score aangegeven welke interventie de verpleegkundige moet nemen. De volgende stap die het ziekenhuis wil nemen is de genomen interventie naar aanleiding van een bepaalde score eveneens inzichtelijk maken. Het ziekenhuis geeft aan dat het percentage decubitus hoger is dan het landelijke gemiddelde. De wondverpleegkundigen zijn drukdoende met het analyseren van de data om passende verbetermaatregelen te nemen om het percentage terug te dringen. Hiervoor is een project gestart met alle betrokken afdelingen die hierop niet goed scoren. Pagina 5 van 9

6 Consultatief Team Ouderen (CTO) Het ziekenhuis heeft een CTO waardoor de kwetsbare ouderen die opgenomen zijn in het ziekenhuis, worden gemonitord. In 2014 worden de werkprocessen en de zorguitkomsten geëvalueerd. Het ziekenhuis zal de inspectie informeren over de uitkomsten van deze evaluatie. Spoedzorg locatie Utrecht Het ziekenhuis heeft het voornemen in het eerste kwartaal 2014 de spoedzorg op locatie Utrecht te evalueren. Het ziekenhuis zal de inspectie informeren over de uitkomsten van deze evaluatie. Ontslag van patiënten De inspectie geeft aan dat verwacht kan worden dat het tijdig sturen van een ontslagbrief een kwaliteitsindicator gaat worden. Vermoedelijk wordt de norm dat binnen 24 uur een ontslagbrief verstuurd dient te worden. Hartrevalidatie De maatschap cardiologie maakt een onderscheid in twee groepen patiënten. Patiënten die afkomstig zijn van binnen de eigen regio en van buiten de regio. De patiëntengroep afkomstig vanuit de eigen regio omvat ongeveer 45% van de totale groep patiënten die een STEMI hebben ondergaan. Van deze groep patiënten wordt 67% gezien op de poli hartrevalidatie (infarctpoli) en ondergaan een hartrevalidatieprogramma. De post- infarct poli en het hartrevalidatieteam hebben tevens een preventieve werking waarin onder andere een anti rook programma, voedingsadviezen en maatschappelijke ondersteuning worden aangeboden. 2.6 Uitkomsten van zorg Pancreasresecties In 2013 heeft het ziekenhuis 24 pancreasresecties uitgevoerd. In 2014 verwacht het ziekenhuis ongeveer 30 ingrepen uit te voeren. Het ziekenhuis werkt op dit gebied nauw samen met het Ziekenhuis Rivierenland en het Zuwe Hofpoort ziekenhuis. De drie ziekenhuizen hebben hierover duidelijke afspraken gemaakt. Daarnaast probeert het ziekenhuis afspraken te maken met het UMCU voor deze en andere bijzondere oncologische zorg. Echter het maken van dergelijke afspraken met het UMCU is tot op heden niet gelukt. 2.7 Evaluatie van zorg Kwaliteitparameters op dashboard Raad van Bestuur Het dashboard met diverse kwaliteitsparameters werkt volgens het bestuur goed maar moet nog verder verbeterd worden. Zij heeft het voornemen dat de genomen interventies naar aanleiding van bepaalde scores ook op het dashboard inzichtelijk gemaakt moet worden. Pagina 6 van 9

7 Kwaliteit en Raad van Toezicht In 2013 is emeritus hoogleraar Grol toegetreden aan de Raad van Toezicht. Eens per kwartaal voert de Raad van Bestuur en een deel van de Raad van Toezicht een apart overleg waarbij de kwaliteit van zorg in het ziekenhuis besproken wordt. Dit overleg heeft meer diepgang dan voorheen en wordt ervaren als bijzonder waardevol. Meetbaar beter en Complicatieregistratie De maatschap cardiologie heeft samen met het Catherina Ziekenhuis Eindhoven het Meetbaar Beter 1 project opgezet. Daaraan nemen nu 8 centra deel om te komen tot breed gedragen landelijk vergelijkbare behandelcriteria voor kwaliteit van zorg. Analyse van deze gegevens t.o.v. de benchmark zal dan gaan leiden tot verbeteringen van de zorgprocessen. Daarnaast is er op de afdeling cardiologie al sinds jaren een complete complicatie registratie procedure. De complicatieregistratie wordt vastgelegd in het EPD. Men is verplicht dit in te vullen voordat men naar een volgend veld in het EPD kan. De gegevens worden binnen de gehele vakgroep plenair besproken en genotuleerd. Per kwartaal is er een thema bijeenkomst over een bepaald type complicatie, waarna verbetermaatregelen worden afgesproken en 3 maanden later geëvalueerd. Alle maatschappen voeren een complicatieregistratie uit, ook de kleinere specialismen. De maatschappen stellen allemaal een kwaliteitsjaarverslag op waarin de drie meest voorkomende complicaties beschreven worden met de genomen verbetermaatregelen. Het ziekenhuis wil in 2014 deze verbetermaatregelen opnemen op het dashboard met kwaliteitsparameters. Het opstellen van dit jaarverslag heeft de RvB gekoppeld aan het variabele deel van het honorarium van de specialisten. Dat heeft geleid tot een grotere betrokkenheid van alle vakgroepen. HSMR en OLO dossieronderzoek De necrologiecommissie voert mede op basis van de SMR s dossieronderzoek bij alle overleden patiënten aan de hand van de triggermethode van EMGO/Nivel. Het ziekenhuis informeert de inspectie over de genomen verbetermaatregelen die uit het dossieronderzoek zijn doorgevoerd. Daarnaast wordt op de Intensive Care afdeling alle patiënten die onverwachts overlijden besproken in een team van verpleegkundigen en intensivisten om te kijken of er verbeteringen doorgevoerd kunnen worden in de zorgverlening. Hygiëne en infectiepreventie In de maatschap cardiologie wordt het aantal infecties geregistreerd en geanalyseerd. Gekeken wordt naar mogelijke gemeenschappelijke oorzaken als type micro-organismen en of de hygiënemaatregelen wel zijn toegepast. Bij deze analyses wordt de afdeling Infectiepreventie betrokken. In het ziekenhuis worden hygiëneaudits uitgevoerd en verbetermaatregelen doorgevoerd. 1 Meetbaar Beter is een wetenschappelijk onderbouwd programma dat met behulp van patiëntrelevante uitkomstindicatoren op een artsgedreven én patiëntgerichte manier werkt aan de verbetering van kwaliteit en transparantie van zorg in de deelnemende hartcentra. [ Pagina 7 van 9

8 Daarnaast wordt aangegeven dat in het ziekenhuis een aanspreekcultuur heerst als het gaat om het niet naleven van de algemene persoonlijke hygiëne. Het ziekenhuis heeft sinds 2013 een Antibiotica team, ook wel het A-team, opgezet. In 2014 zal de werkzaamheden van dit team verder vorm krijgen en worden uitgebreid. Klachten Het ziekenhuis heeft een uitgebreid klachtenregistratiesysteem en rapporteert in een jaarverslag de klachten die per jaar worden afgehandeld. Het ziekenhuis neemt waar nodig verbetermaatregelen en monitort de vorderingen hierop. Calamiteiten Het ziekenhuis heeft een uitgebreide calamiteitenregistratiesysteem. Hierin worden per melding de basisoorzaken, de bijbehorende verbetermaatregel en de status of de verbetermaatregel al dan niet is ingevoerd inzichtelijk gemaakt. Het ziekenhuis heeft een grote meldingsbereidheid en merkt dat in de toename van het aantal meldingen in de afgelopen jaren. De inspectie vindt dit een goede ontwikkeling. Aan de onderzoeksteams heeft het ziekenhuis externe deskundigheid toegevoegd wat de objectiviteit en de kwaliteit van de onderzoeken doet toenemen. 2. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen Evaluatie van het functioneren van medisch specialisten Het ziekenhuis is samen met de ziekenhuizen die aangesloten zijn bij Santeon, bezig een vorm van groeps assesment op te zetten. De intensivisten hebben samen met IC verpleging een pilot uitgevoerd met groepsintervisie. Het ziekenhuis kende specialismen waarbij de maatschappen vanuit het oude Mesos ziekenhuis en het St. Antonius ziekenhuis nog niet waren gefuseerd. Momenteel zijn alle maatschappen tot een maatschap samengevoegd en zijn de werkprocessen en protocollen geüniformeerd. Er is nog één maatschap waarbij dit proces zich in de afrondende fase bevindt en waarbij externe betrokken zijn. De inspectie geeft aan over dergelijke onderwerpen in de toekomst graag geïnformeerd te worden. Alle maatschappen dienen zoals eerder gezegd een kwaliteitsjaarverslag op te stellen en een kwaliteitsvertegenwoordiger in de maatschap of vakgroep te hebben. Daarnaast dient iedere specialist deel te nemen aan het IFMS, dient iedere maatschap een complicatieregistratie en complicatiebespreking te hebben met het opstellen van een verbeterplan voor de meest voorkomende complicaties. Voorts dienen maatschappen deel te nemen aan kwaliteitsvisitaties en wordt een plan van aanpak gevraagd van de adviezen in deze rapportage. Het hebben en deelnemen van deze vier onderdelen heeft invloed op het variabele deel van het honorarium die een specialist krijgt. Pagina 8 van 9

9 3. Afspraken en vaststelling afhandelbrief jaargesprek Aan de hand van het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt. Het ziekenhuis informeert de inspectie: Over de uitkomsten van het NZa onderzoek naar de registratiesystemen voordat dit in de media bekend wordt gemaakt; Uiterlijk op over de deelnamen van de anesthesiologen aan het hartteam; Uiterlijk op over de uitkomsten van deze evaluatie van het CTO; Uiterlijk op over de uitkomsten van de evaluatie van de spoedzorg op locatie Utrecht; Uiterlijk op over de genomen verbetermaatregelen die naar aanleiding van het dossieronderzoek bij overleden patiënten zijn doorgevoerd. De inspectie heeft het voornemen de definitieve afhandelingbrief openbaar te maken via onze website De inspectie doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling van de afhandelingbrief. De onderliggende documenten worden niet openbaar gemaakt. Met vriendelijke groet, Coördinerend/Specialistisch senior inspecteur Pagina 9 van 9