Safety auditing Organisatiedrlichting vr beheersing van risic's, ksten en rendement ing. W.N. Tp Kluwer BedrijfswetenschaPP n, Deventer
ClP-gegevens Kninklijke Biblitheek Den Haag Tp, W.N. Safety auditing: rganisatiedrlichting vr beheersing van risic's, ksten en rendement / W.N. Tp. - Deventer: Kluwer Bedrijfswetenschappen. - I11. - (Praktijkreeks bedrijfsveiligheid;2) Met lit. pg. ISBN 90 267 13452 SISO 366.4 UDC 65.012.4:628.5 NUGI 684 Trefw.: management. O 1989 Kluwer Bedrijfswetenschappen ISBN 90 267 1345 2 Omslagntwerp: Wim Sprnk Behudens uitzndering dr de wet gesteld mag znder schriftelijke testemming van de rechthebbende(n) p het auteursrecht, c.q. de uitgeefster van deze uitgave, dr de rechthebbende(n) gemachtigd namens hem (hen) p te treden, niets uit deze uitgave wrden verveelvudigd enlf penbaar gemaakt dr middel van druk, ftkpie, micrfilm f anderszins, hetgeen k van tepassing is p de gehele f gedeeltelijke bewerking. De uitgeefster is met uitsluiting van ieder ander gerechtigd de dr derden verschuldigde vergedingen vr kpiëren, als bedeld in artikel 17 lid2, Auteurswet l912 en in het KB van 20 juni 19'14 (stb 351) ex artikel l6b, Auteurswet 1912, Le innen enlf daarte rn en buiten rechte p te treden. All rights reserved. N part f this publicatin may be reprduced stred in a retrieval system, r transmitted in any frm by any means, electrnic, mechanical, phtcpyrng, recrding r therwise, withut the written permissin f the publisher.
Inhud l. Samenvatting 2. J. Inleiding 12 Terreinafbakening en definities 14 4. Waarmsafetyaudit?Essentiëlebedrijfsachtergrnden 17 4.1. Ongevallenenincidenten.Derzaken-gevlgenreeks 17 4.2. Beheersing van risic's en verliezen. Drie fasen 23 4.3. Strategie vr 'meer veiligheid' dr r ganisat iev e r b e t e ri n g 4.3.1. Samenvatting van de strategie 4.3.2. De aanpassing van de rganisatie 4.3.3. Opleiding van Persneel 4.3.4. De uitvering van het werk 4.3.5. Het evenwicht 4.4. Ndzaak tt meting van de mate van veiligheid 4.4.1. Meten van veiligheid 4.4.2. Meten van de gevlgen van incidenten 4.4.3. Meten van directe rzaken 4.4.4. Meten van de mate van beheersing 4.4.5. Meten van attitude 4.4.6. Samenhang van de metingen. Maximaal resultaat 26 26 26 28 28 30 3l 31 35 36 37 38 5. Safety audit. Systematisch rganisatie-nderzek 40 5.1. Safety-audit-methdieken. Methdes van meting. Het Internatinal Sfety Rating System íisrs/ 40 5.1.1. He de methdiek functineert 40 5.1.2. De audit-methde van het ISRS 4l 5.1.3. De audit-methde van Diekemper en Spartz 44
5.1.4. De MBO-methdiek 5.1.5. Het Ttal-Lss-Cntrlsysteem 5.1.6. De Operating Management Safety Audit 5.1.7. Lss-Cntrl-Managementsysteem 5.1.8. Safety - Lss Cntrl Perfrmance Audit System 5.1.9. 5-Star Safety and Health System 5.1.10. Sltpmerkingen 5.2. Het prces van de safety audit 5.2.1. De vijf stappen van het prces 5.2.2. Intrducties 5.2.3. De interviews 5.2.4. Cncept-rapprt 5.2.5. Eindrapprt 5.2.6. Presentatie 5.3. Del en effect van het rganisatie-nderzek 6. Safety auditing als administratief prces 6.1. De frequentie 6.1.1. Uitverins audits 6.1.2. Evaluatie van specifieke activiteiten Kwaliteitsbewaking van het audit-systeem De auditr Verdere verificatie Vrbereiding 6.5.1. Algemeen 6.5.2. De vrbereiding van de auditr 6.5.3. De vrbereiding dr de rganisatie 6.6. Bqsis vr erkenning 44 44 44 +) 45 45 45 46 46 46 48 49 50 50 5l 54 54 JA 55 55 5',l 59 61 6l 6l 62 63 7. Safety audits als management-ndersteuning 66 7.1. Relstie tt 'veiligheidsmanagement' 66 7.2. Relatie tt risk managemenl 68 7.3. Relatie tt de Arbeidsmstandighedenwet 68 7.4. Relatie tt kwqliteitsbrging 69 8. Cnclusies Literatuur 72 75
Bijlagen l. 2. 4. 5. Algemene mngement-nrmen tt lss cntrl De (uitgewerkte) veiligheidsnrmen vsn het Internatinal Sqíety Rating System Bedrijfsfunctinarissen die kunnen deelnemen aan interviews bii een ISRS-audit Checklist met puntenwaardering vr algemene technische veiligheidsvrzieningen. Physical Cnditin Evalustin Ttsl-lss-cntrlsysteem van BSC, Engeland. Ttaql verzicht van de audit-resultuten 77 '79 82 118 r20 127
1. Samenvatting In tenemende mate dringt zich het besef p dat veiligheid in eerste tnstantie niet iets is dat te maken heeft met hetgeen zich p de werkvler afspeelt maar primair met rganisatie en beleid, dit in tegenstelling tt heden gangbare begrippen. De uitspraak van HM Factry Inspectrate (vk) in haar publikatie Managing Ss"fetY illustreert dit: '... Hazards t safety are nt cnfined t industrial premises but are inherent in a wide range f activities. Whilst it is essential that safety hardware shuld be f high standard, technical excellence alne is nt enugh and will nt, n its wn, ensure a cnsistently safe place f wrk. Even in industries generally assciated with high technlgy, underlying causes f accidents are ften rganizatinal' rather than technicsl...' nderzek naar rampen wijst uit dat veiligheid vral te maken heeft met de achterliggende rganisatie, met het management-systeem' Eenzelfde bdschap bereikt ns vanuit de kwaliteitswereld waar p grnd van de ervaringen van experts als Deming, Crsby en Juran'!.rt.t wrdt dat g5g van de prblemen vrtkmt uit het management-systeem. FIet liét vr de hand dat de plssing van prblemen p het gebied van veiligàeid en kwaliteit dan k in eerste instantie gezcht dient te wrden p het niveau van rganisatie en management' Daarm zu een vergrt deel van de belangstelling van veiligheidskundigen en managers uit meten gaan naar dit gebied' In de praktijk blijkt echter veelal het tegendeel. De aandacht gaat vral uit naar technische zaken en naar (mtivatie van persnen p) het werkvlerniveau. verder blijkt veiligheid vaak een lage pririteit te krijgen in het denken van directies en leidinggevenden. Zij zien vaak niet wat veiligheid in
wezen is nch he dit arbeidsveld samenhangt met hun werk. Het gebrek aan (veiligheids)management-pleidingen is daaraan mede debet. Daardr leeft veiligheid in het denken van vele leidinggevenden vrt als iets dat te maken heeft met de wet, verplichting, letsel, bled, slachtffers' de werkvler, regels en vrschriften, persllijke bescherming, brandblussers, EHBO, machinebescherming, en dergelijke. Naast deze aspecten heeft veiligheid evenwel in niet mindere mate te maken met gede besluitvrming en uitvering van werk. veiligheid is derhalve direct verbnden met kwaliteit en prduktiviteit. veiligheid heeft vrts alles te maken met gede werkvrbereiding en rganisatie, met inkp, ntwerp, pleiding van mensen, kwaliteit van leiding en tezicht, met directiebeleid. Een uitermate belangrijke rl is verder weggelegd vr staffunctinarissen, zals veiligheidskundigen, die vanuit hun psitie en deskundigheid invled zuden meten (kunnen) uitefenen p het veiligheidsdenken van bedrijfsleiding en persneel. veiligheidskundigen hebben sms meite managers f leidinggevenden te laten inzien hezeer veiligheid zich verhudt tt hun taken en functies en daarvan een geïntegreerd deel is. De pleiding van veiligheidskundigen schier kenneljt aaaiin tekrt. Men ntmet veiligheidskundigen ngal eens in uitersten: de technicus die zich met name bezighudt met veiligheidstechnische prbleemprssingen, dan wel de gedragswetenschapper die 'zachte' alle plssingen ziet in de sfeer. uit de praktijk blijkt dat er grre behefte is aan veiligheidskundigen die weliswaar p de hgte zijn van de mgelijkheden van de genemde uitersten, maar die dat cmbineren met een diepgaand inzicht in rsanisatie, management en beleidsvering. In het denken en den van persnen (zwel in de industrie als bij cle verheden) die invled (kunnen) uitefenen p de veiligheid in nze maatschappij en in nze bedrijven, dient dan k een belangrijke verandering plaats te vinden. verhging van aandacht vr rganisatie en management van veiligheid blijkt ndig en deze aandacht dient vrts cncreet te wrden in een grndige kennis van en inzicht in deze gebieden teneinde meer veiligheid te verkrijgen en te behuden. De 'Safety Audit' heeft tt del kennis en inzicht te verschaffen in die rganisatrische aspecten die gericht dienen te zijn p het verwerven en behuden van een gewensí veiligheidsniveau. Het prces van het uitveren van de safety audit heet safety auditing. Dit is een rganisatie-nderzek dat tt del heeft de kwaliieit van de l0
rganisatie vast te stellen met betrekking tt de beheersing van risic's, het vrkmen van ngevallen en het beperken van letsel, schaden, leed en verliezen. Integraal nderdeel van het audit-prces is het den van vrstellen ter verbetering van de gevnden situatie waardr planmatig kan wrden gewerkt aan het verkrijgen van 'meer veiligheid'' Safety auditing richt zich p management en rganisatie van veiligheid en is van uitermate grt belang vr zwel management als veiligheidskundigen. Het is de verbindende factr tussen deze twee grepen en kan bijdragen tt het verkrijgen (en behuden) van 'meer' veiligheid en kwaliteit en tt het beheersen van verliezen. Op de juiste wijze uitgeverd kan safety auditing een belangrijke bijdrage leveren tt het verbeteren van de rganisatie en van haar rendement. Safety auditing vrmt een integraal en nmisbaar nderdeel van veiligheidsmanagement, lss cntrl en risk management' Het is geen nieuwe techniek maar past beprefde management-technieken en principes te p het gebied van veiligheid in de meest brede zin van het wrd. Safety u"aiting is rganisatiedrlichting vanuit de invalshek'veiligheid'. Safety auditing wrdt uitgeverd met safety-audit-methdieken. De kwaliteit van de audit (en hetgeen men er vervlgens mee kan den) is in drslaggevende mate afhankelijk van de kwaliteit van de auditmethdiek en de kennis, kunde en inzichten van de persn (f persnen) die de methdiek hanteert (f hanteren). lt
2. Inleiding In dit bekje wrden, naast bespreking van de ntizakelijke achtergrnden van safety auditing in het algemeen, met name ervaringen vermeld met het 'Internatinal Safety Rating System' (ISRS). Dit lijkt een beperking. Echter, het ISRS is een van de meest ntwikkelde safety-audit-methdieken die thans internatinaal wrden tegepast. Deze methdiek is, dr de penheid in het gebruik ervan, zeer tegankelijk vr derden. Dit geldt zwel vr gebruikers in industrie en nnprfitsectr als vr verheden die bij de tepassing van safety-auditmethdieken een berdelende rl vervullen. verigens vertnen de meeste safety-audit-methdieken een belangrijke mate van vereenstemming ten aanzien van del, methde en wijze van werken. Hetgeen geldt vr het ISRS zal daarmk grtendeels gelden vr andere methdieken. Safety auditing is het vaststellen van rganisatie-activiteiten gericht p het vrkmen van ngevallen en andere ngewenste gebeurtenissen en p het beperken van eventuele schade, letsel f verliezen mchten dereelijke incidenten zich tch vrden. wie in de safety audit het wndermiddel denkt te vinden vr het structureren van veiligheid wacht een teleurstelling. Dergelijke wndermiddelen zijn er niet. k het zgenaamde 'Japanse wnder' met betrekking tt kwaliteit lijkt eerder te zijn gebaseerd p een langdurig prces van prbleemplssing p alle hiërarchische niveaus in de reanisatie dan p het tepassen van kunstgrepen. Structurele resultaten kunnen dr middel van een gedegen safetyaudit-methdiek (zals het ISRS) wrden behaald. Dit betekent werk alsmede het verkrijgen van inzichten en ervaring van degenen die met de methdiek werken. Inzichten die slechts na ruime tepassing, studie en praktijk kunnen wrden verkregen. Men pleegt dat sms te nderschatten. t2
De principes waarp de safety audit is gebaseerd, zijn anderzijds p zich Uetiet<kelijk eenvudig. Dit geldt in feite vr het hele auditing-prces. De safety-audit-methdiek waarp dit bekje is gebaseerd is ntleend aan de p,raktijk. Y r hen die een meer 'wetenschappelijke' benadering u..*u.èt.n is dit laatste misschien een teleurstelling. Men met echter niet vergeten dat de safety audit met name een middel is m veiligheidsmanagement in de praktijk mgelijk te maken. Een te zeer wetenschappelijke benadering zal daarbij de ndzakelijke cmmunicatie met leidinggevenden (p a//e niveaus) belemmeren en alleen gericht (kunnen) zijn p andere staffuncties. wetenschappelijke benaderingen dienen niet in de plaats te kmen van de visie die ndig is m een bepaald del te bereiken - in dit geval:,meer' f 'betere' veiligheid en een grter risicbewustzijn van iedereen in het bedrijf, in besluitvrming zwel als in uitvering' Dit bekje heeft tt del de lezer een ged inzicht te geven in safety auditing en in de plaats en betekenis daarvan binnen rganisatie, management, veiligheid en wetgeving. Daarnaast geeft dit bek een beeld van de safety-audit-methdiek en he daarmee kan wrden gewerkt. In de bijlagen wrden middelen beschreven vr het uitveren van een safety audit. De literatuurlijst ten sltte biedt een keur van mgelijkheden m verdere kennis van het nderwerp p te den. De schrijver spreekt de hp uit dat dit bekje mag bijdragen tt een verdieping van het inzicht in safety auditing en in het belang ervan vr iedere rganisatie, manager en veiligheidskundige' t3
3. Terreinafbakening en definities vr een ged begrip wrdt hier een aantal definities gegeven die tevens ter afbakening dienen van het terrein van safety auaiting. Deze definities kmen niet ndzakelijkerwijs vereen Áet die welke mgelijk dr de lezer wrden gehanteerd. Daarbij dient te wrden verwgen dat vr enkele van de hiernder genemde begrippen l5 tt 20 verschillende definities zijn te vinden in de literatuur. Zveet mge_ lijk is getracht definities te geven die het begrip p de juiste wijze mschrijven en tegelijkertijd k hanteerbaar blijven. Daárbij wrden de definities z breed mgelijk gegeven m, zdende, bruikèaar te kunnen zijn vr verschillende discinlines. Ongeval Te mschrijven als 'een ngewenste gebeurtenis die resulteert in schade aan persnen, gederen f milieu'. Incident Te mschrijven als 'een ngewenste gebeurtenis die resulteer t, f kan resulteren in schade aan persnen, gederen f milieu,. Bijna-ngeval Te mschrijven als 'een ngewenste gebeurtenis die nder ietwat andere mstandigheden had kunnen resulteren in schade aan persnen, gederen f milieu'. Veiligheid Te mschrijven als 'beheersen van ngewenste incidenten, zals ngevallen, letsel, schaden, verliezen, enzvrt,. Risic Te mschrijven als,mgelijkheid tt verlies'. t4
Verlies Te mschrijven als 'ieder gebruik f verbruik van middelen (geld, tijd' energie, materiaal, grndstffen, milieu, enz.) niet beslist ndzakelijk vr het bereiken van het einddel van de desbetreffende rganisatie f activiteit'. Management Te mschrijven als 'het behalen van resultaten, het bereiken van delstel- Iingen, dr en via mensen, machines, materiaal, milieu' met z min mgelijk stringen, schaden, letsel, verliezen, tegen minimale ksten'' Risk management Te mschrijven als 'het behalen van resultaten met betrekking tt het beheersen van risic's/verliezen, e.d. dr tepassing van beprefde management-cncepten en -methdieken'. Risk management mvat zwel lss cntrl management als risic-financiering. Lss cntrl management Te mschrijven als 'het beheersen van verliezen dr het tepassen van beprefde management-cncepten en -methdieken'. Sqfety audit De definitie van de safety audit is gebaseerd p een definitie van 'management audit' afkmstig van het NIVRA (Nederlands Instituut vr Register Accuntants). Deze definitie luidt: 'De management audit (peridiek preventief cnditie-nderzek) is het cyclisch integrale nderzek in genschijnlijk geznde rganisaties, dat ten del heeft inzicht te verkrijgen in de cnditie van de rganisatie, mede in relatie tt de mgeving, teneinde een pinie te kunnen vrmen ver de tekmstkansen waardr gerichte acties ndernmen kunnen wrden tt betere beheersing van het functineren van de rganisatie'. In de literatuur wrden verder de vlgende indicaties gegeven vr de term'audit': - fficial examinatin f accunts by auditr; - peridic settlement f accunts; - nazien, cntrleren, verifiëren; - vaststellen, meten. l5
De uiteindelijk gekzen definitie luidt als vlgt: 'Onder safety audit wrdt verstaan het peridiek preventief nderzek in genschijnlijk geznde rganisaties, dat ten del heeft inzicht te verkrijgen in de cnditie van de rganisatie met betrekking tt beheersing van risic's, Ietsel, schaden (en andere ngewenste verliezen), ten einde gerichte actie te kunnen ndernemen tt betere beheersing van die rganisatie'. Daarbij wrdt het accent gelegd p de vlgende punten: - de safety audit is een peridiek terugkerend nderzek; - de safety audit is een rganisatie-nderzek; - het del is actie te ndernemen tt verbetering van de rganisatie dan wel tt instandhuding daarvan. Belangrijk is te vermelden dat nder de safety audit niet wrdt verstaan het uitveren vaneen inspectie, gericht p de hardware, nch een (taak)- bservatie, gericht p handelingen en gedrag, nch een prcesveiligheidsanalyse, gericht p de veiligheidsaspecten van het desbetreffende prces. wel is het z dat een safety audit een inspectie, (taak)bservatie f prcesveiligheidsanalyse kan mvatten, vr zver het de rganisatie van dergelijke activiteiten betreft. Een gede safety-audit-methdiek hudt dus rekening met de verige aspecten en methden die wrden gebruikt m de veiligheid van rganisatie en prces te waarbrgen. Het del van de sqfety udit is: - inzicht te verkrijgen in de kwaliteit van de rganisatie, met name waar het betreft de activiteiten gericht p het beheersen van risici's. het vrkmen van ngewenste gebeurtenissen (zals schaden, letsel, bedrijfsstringen) en het beperken van de gevlgen mcht een dergelijke gebeurtenis tch vrkmen: - vaststelling van activiteiten gericht p het beheersen van risic's en ngewenste gebeurtenissen; - aanpassen van deze activiteiten zdanig dat een gewenst niveau van beheersing wrdt verkregen; - nderhud van het gewenste niveau van beheersing. Het uiteindelijk del van de safety audit is het verminderen van ngevallen, letsel, schaden en andere ngewenste gebeurtenissen en het verkrijgen van een hgere graad van beheersing ver nze rganisaties en activiteiten. 16
4. Waarm safetv audit? Essentiële bedriiísachtergrnden 4.1. Ongevallen en incidenten. De rzaken-gevlgenreeks Ongevallen f incidenten zijn zelden f nit het gevlg van één enkele rzaak. Hier geldt een tweetal principes: 1. het principe van de meerdere rzaken: een ngeval f incident zal meestal het gevlg zijn van meerdere rzaken; 2. het principe van de reeksvlgrde: een ngeval f incident zal meestal het gevlg zijn van meerdere, in tijd peenvlgende, rzaken. Deze principes wrden duidelijk aan de hand van de in figuur 4.1. getnde rzken-gevl genreeks. In deze reeks staat het incident, de ngewenste gebeurtenis, centraal. De gevlgen van het incident, het verlies, hangen met name af van de mstandigheden ten tijde van het incident en kunnen variëren van niets ('bijna-ngeval') tt catastrfapl. De mstandigheden ten tijde van het incident hebben wij vaak niet geheel, f geheel niet, nder cntrle. Z zal het gevlg van een brand afhangen van nder andere het tijdstip waarp een en ander plaatsvindt. Breekt de brand tijdens de nrmale werktijden uit, dan is de kans p vregtijdige ntdekking grt en derhalve de kans p desastreuze gevlgen als regel klein. Begint de brand echter in de nacht, wanneer er niemand is, dan is de kans p een belangrijke schade veel grter. Het maakt verschil f de brand plaatsvindt in een vrijwel leeg magazijn, dan wel p het mment dat de vrraad maximaal is. De gevlgen van de ramp met de Herald f Free Enterprise, he rampzalig k, hadden veel erger kunnen zijn, met meer mensen aan brd en verder uit de kust, in dieper water, waardr het schip geheel nder water had kunnen verdwijnen. Aangezien de uitkmst van een incident vaak niet acceptabel is, dan wel t7
- Geen f te wernr9 activiteiten - Onvldende criteíia daarvr - Niet naleven van cíiteria Figuur 4.1. Veiligheid en nkwaliteit rzaken-gevlgenreeks niet van tevren vrspelbaar, dient nze aandacht met name uit te gaan naar de andere zijde van het incident in figuur 4.1., naar de rzaken. Wanneer we in de figuur een stap naar links gaan kmen we bij de zgenaamde directe rzaken. Dit zijn de dingen die direct aanleiding geven tt het ptreden van de ngewenste gebeurtenissen. De directe rzaken zijn gewnlijk te nderscheiden in handelingen en cndities. Traditineel werd hier vanuit de veiligheidswereld gesprken ver 'nveilige' handelingen en cndities. In vereenstemming met mderne cncepten van veiligheid, lss cntrl, risk management en kwaliteit, is het echter beter te spreken ver 'substandaard'-handelingen en -cndities. Hiermee geven wij aan dat er een juiste ('standaard')manier is m dingen te den en een juiste ('standaard')cnditie met bestaan, zdanig dat werk znder prblemen f ngewenste gebeurtenissen (ngevallen, schaden, enz.) kan verlpen. Traditineel wrdt hier met handeling bedeld het handelen van degene die direct betrkken is bij het ntstaan van de ngewenste gebeurtenis, vaak het slachtffer wanneer het m letsel gaat. Het is echter zeer wel mgelijk dat een substandaardhandeling van een ander in een vreger stadium heeft meegewerkt aan het tt stand kmen van het incident, nder andere dr het scheppen van een substandaardcnditie. Z zalheï" inkpen van ndeugdelijk materiaal (de substandaardhandeling) leiden tt het scheppen van een substandaardcnditie die mgelijk eerst veel later tt een verlies leidt. En het ntbreken van de juiste selectiecriteria bij het aannemen van persneel, dan wel het ntbreken van een ged pleidingsprgramma kan later leiden tt het ptreden van de substandaardhandeling van de direct betrkkene(n). Traditineel, vanuit de veiligheidswereld, laten de substandaardhandelingen en -cndities zich nderverdelen vlgens de pgave in figuur 4.2. 18
S u b st an d aard h an d e I i n ge n.' Werken znder bevegdheid c, Niet waarschuwen,., Niet brgen f zeker stellen l:. Werken p njuiste snelheid '.- Het buitenwerkingstellen van beveiligingen r Het verwijderen van beveiligingen,, Gebruik maken van defect gereedschap -: Onjuist gebruik van (veilig) gereedschap., Niet gebruiken van persnlijke beschermingsmiddelen :, Onjuist stapelen, beladen f plaatsen r Onjuistillen r Innemen van njuiste plaats f huding..: Werken aan f p bewegende machines rr Steien, afleiden r- Gebruik van alchl, medicijnen, drugs S u bsta n d a a rd c n d iti es r: Niet{ereikende bescherming p machines rr DeÍecte gereedschappen, defect materieel c Opeenhping van materiaal r Te weinig ruimte vr nrmale beweging I Niettereikende alarmeringssystemen i, Brand- en explsiegevaar i, Gebrek aan rde en netheid.r AtmsÍerische cndities: gassen, dampen, stf, rk :; Te veel lawaai :; Bltstelling aan radiactieve straling '. Onjuiste temperatuur, vchtigheid r; Te veel Í te weinig verlichting r- Onvldende ventilatie Figuur 4.2. Directe rzaken van ngewensíe gebeurtenissen De directe rzaken wrden p hun beurt teweeg gebracht dr andere zaken. Vandaar dat we de directe rzaken k wel symptmen nemen. Waarmee we aan willen geven dat dit ng niet de werkelijke rzaken zijn. Z zal een gebrek aan rde en netheid bijvrbeeld kunnen wrden verrzaakt dr nvldende nderhud f njuiste werkmethden, ngeschikt ntwerp, nvldende leiding/tezicht en dergelijke. Defect f nveilig gereedschap kan ntstaan f wrden verkregen dr njuiste inkp van materialen f gereedschappen, nvldende nderhud, en dergelij ke. t9
Persnlijke factren Onvldende geschiktheid vr uitvering van het werk (mentaal, Íysiek) Gebrek aan kennis Gebrek aan ervaring/vaardigheid Stress c Onvldende mtivatie Werkgebnden factren Onvldende leiding/tezicht Ongeschikt ntwerp Onjuiste inkp Onvldende nderhud c Onjuist gereedschap/njuiste apparatuur e Onjuiste werkmethden Slijtage Verkeerd gebruik/misbruik Figuur 4.3. Basisrzaken. Persnlijke en werkgebnden factren Gebrek aan kennis en ervaring kan leiden tt het niet juist (nveilig f substandaard) uitveren van werk en njuist gebruik van gereedschap en materialen. Onvldende tezicht kan leiden tt nvldende naleving van regels,/vrschriften f tt het niet p de juiste wijze gebruiken van persnlijke beschermingsmiddelen. Het ntbreken van de juiste werkmethden kan leiden tt het werken aan bewegende machines. Gaan we een stap verder naar links in figuur 4.1. dan kmen we bij de rzaken van de directe rzaken, te weten de basisrzaken. Deze basisrzaken zijn nder te verdelen in een tweetal grepen, namelijk: - persnlijke factren; - taak- f werkgebnden factren. Deze aspecten wrden in figuur 4.3. verder verduidelijkt. Ng verder naar links gaande in figuur 4.1. kmen wij ten sltte bij de nderliggende rzaken die met name gevnden wrden in de wijze waarp een aantal activiteiten (in dit geval gericht p het beheersen van ngevallen en incidenten) in de rganisatie wrdt uitgeverd. Deze nderliggende rzaken, die zijn samen te vegen als gebrek aan beheersing (f 'falend msnagement-systeem), zijn nder te verdelen in de rubrieken: geen f te weinig activiteiten, nvldende criteria dan wel het niet-naleven van criteria. 20
Het niet-aanwezigzijn van een vldende untal, f van de iuiste, activiteiten gericht p het vrkmen vn ngewenste gebeurtenl'ssen. Denk bijvrbeeld aan activiteiten gericht p het vrkmen van substandaardcndities (zals ntwerp, inkp, nderhud, inspecties) en substandaardhandelingen (selectie van persneel, pleiding taakanalyse/prcedures, taakbservaties, enz.). Daarnaast kan het m activiteiten gaan gericht p actie nadat incidenten (nverhpt) tch zijn pgetreden, zals vrbereiding van ndsituaties en ngevallen/incidentennderzek. Uiteraard gaat het hier niet m ad-hc-uitvering van activiteiten maqr m gestructureerde en gefrmaliseerde uitvering als nderdeel van een bewust streven naar een bepaalde, gewenste beheersingsgraad. Het niet in vldende mte aanwezig ziin van richtlijnen f criteria vr, p zich juiste, activiteiten. Met andere wrden, er wrdt wel iets gedaan maar niet in vldende mate. Er is niet vldende duidelijk vastgelegd wat er met gebeuren m verliezen te vrkmen en te beperken, wie dat met den, he, wanneer, en wat daarbij minimaal acceptabel is. Denk hierbij bijvrbeeld aan de criteria vr pleiding van leidinggevenden met betrekking tt veiligheid, de frequentie van inspecties en de wijze waarp substandaardcndities wrden gerapprteerd, de manier waarp ngevallen wrden geanalyseerd en dr wie. Belangrijk in dit kader is dat in vldende mate wrdt aangegeven wat minimaal acceptabel is met betrekking tt de activiteiten die dienen te wrden uitgeverd. Indien deze criteria te minimaal zljn verliezen zij aan betekenis. Het is bijvrbeeld nvldende m aan te geven dat 'ngevallen dienen te wrden nderzcht' f inspecties dienen te wrden uitgeverd'. Het niet-naleven van verigens duideliike richtliinen. Met andere wrden, er is duidelijk vastgelegd wat er met wrden gedaan, enzvrt maar het gebeurt niet, dan wel niet in vldende mate. Indien wel duidelijke richtlijnen bestaan (dus duidelijk is aangegeven wat er gedaan met wrden, dr wie en waaraan die activiteiten minimaal meten vlden) maar geen naleving wrdt verkregen dan kan dit met name liggen aan nvldende pleiding, gebrek aan tezicht en ndersteuning vanuit de directie. De rzaken-gevlgenreeks legt zeer nadrukkelijk de nderliggende rzaken van ngevallen bij het management en in eerste instantie bij 21
het tpmanagement dat een eerste invled uitefent p de kwaliteit van de rganisatie, k met betrekking tt het beperken van verliezen, beheersing van schaden en risic's. Dit is in vereenstemming met bevindingen in de kwaliteitswereld. Daar stelt men dat 85% van de rzaken van de (kwaliteits)prblemen wrdt gevnden in'het management-systeem'. Ongevallen-nderzek wijst k duidelijk in die richting, zals eens te meer is gebleken uit het nderzek inzake de Herald f Free Enterprise. Het management stelt niet alleen de eisen p vr uitvering van werkzaamheden en de kwaliteit ervan, het bepaalt k - en dit geldt vr iedere manager p zijn niveau - in welke mate uitvering wrdt gegeven aan de activiteiten gericht p het vrkmen en beperken van verliezen. De rzaken-gevlgenreeks richt niet alleen de aandacht p management en rganisatie. Zij geeft tevens aan p welk niveau in eerste instantie dient te wrden gestreefd naar verbetering m uiteindelijk te kmen tt structurele veranderingen in de rganisatie en een blijvende beheersing van verliezen, schaden en risic's. Het lijkt hier de juiste plaats m een verkeerde gedachte die leeft in de wereld van veiligheid (en derhalve k bij managers die met veiligheid wrden gecnfrnteerd) recht te zetten. Ongetwijfeld zijn er vele lezers die wel eens de stelling hebben gehrd dat: '20V0 van de ngevallen verrzaakt wrdt dr technisch falen en 8090 dr menselijk falen'. Wat betekent een dergelijke stelling? Het lijkt vralsng njuist m technisch falen als rzaak aan te wijzen, tenminste wanneer dit tegenver menselijk falen wrdt geplaatst zals hier het geval is. De techniek wrdt ng altijd beheerst dr mensen. Het zijn altijd mensen die machines en prcessen ntwerpen, machines nderhuden, te werk stellen, enzvrt. Het is dan k nlgisch en njuist m te spreken van 'technisch falen'. Ja, uiteraard zal de techniek wel falen, maar juist mdat wij mensen 'te krt' schieten. Het is juister m menselijk falen steeds als rzaak aan te wijzen, waarbij wij dienen te accepteren dat wij als mensen feilbare wezens zijn. Juister lijkt het derhalve m ten minste 9890 van de rzaken te wijten aan het menselijk falen en de resterende 2V aan de 'acts f Gd', de strmen, de bliksem, enzvrt. Hewel wij mensen k ten aanzien daarvan ng het een en ander kunnen den. Zals niet buwen in een gebied waarvan bekend is dat er aardbevingen vrkmen, resp. in een rivierdelta waarvan we kunnen verwachten dat er verstrmingen plaatsvinden. Het hier genemde hge percentage van 9890 lijkt te wr- 22
den bevestigd dr nder andere de ervaringen van de Amerikaanse verzekeringsmaatschappij IRI (Industrial Risk Insurers) die bij nderzek van circa 1200 (brand)ngevallen vnd dat meer dan 95% p de een f andere wijze te wijten was aan menselijk falen. Menselijk falen? Maar wie faalt er dan wel? Als regel wrdt hier gewezen naar degenen die vaak k het slachtffer zijn: de uitverenden. Men kan zich echter afvragen f en in heverre dat terecht is. Faalt degene die de apparatuur gebruikt, f de persn die bijvrbeeld nveilige apparatuur heeft ingekcht? Of degene die niet heeft gezrgd dat zijn inkper de ndige veiligheidscriteria hanteert bij het inkpen van het materiaal, gereedschap e.d.? Of degene die de werkplek zdanig heeft ntwrpen dat het vreger f later wel fut mest gaan? Of degene die niet gezrgd heeft vr de juiste pleiding van betrkkenen? Of degene die zrgt vr een verhgde werkdruk dr nzrgvuldige planning? Enzvrt. Kijkend naar hetgeen uit de kwaliteitswereld kmt kunnen wij, parallel daaraan, zeggen dat 8590 van de ngevallen,/incidenten wrdt verrzaakt dr het managementsysteem waarp management en leidinggevenden - tp dwn - z'n belangrijke invled uitefenen. 4.2. Beheersing van risic's en verliezen. Drie fasen Het mdel uit figuur 4.1. biedt ns k inzicht in de mgelijkheden m ngevallen en incidenten Íe beheersen. De vraag f beheersen van verliezen en risic's gewenst is, lijkt niet erg relevant. Vr een ptimale bedrijfsvering is dit een ndzaak. Belangrijker is he we de gewenste beheersing z delmatig mgelijk kunnen uitveren, waarbij we aantekenen dat dit zeer zal afhangen van de aard van het bedrijf en van de werkzaamheden en de risic's die daarmee samenhangen. Daarbij is het niet van belang f een bedrijf veel f weinig ngevallen kent. De bedrijfsaard zelf (de mgelijkheid tt belangrijke verliezen) zal vaak bepalend zijn vr de gewenste beheersingsgraad, nafhankelijk van de ngevallenfrequentie. In het rzaken-gevlgenmdel zijn drie fasen vr beheersing te nderscheiden (zie figuur 4.4.). z3