heronderzoeksformulier WWB

Transcriptie

1 bijtadcategorie: gehuwde/geregitreerde parter alleetaade ouder alleetaade cliëtummer: datum vorig oderzoek: datum otvagt: 1a heroderzoekformulier WWB belagrijk: peroogegeve lee deze algemee toelichtig voordat u het formulier ivult! Dit formulier i betemd om het voortdure va uw recht op bijtad e de hoogte va de bijtad te kue beoordele. Teve i het betemd om te kue beoordele of u i de periode vaaf de aavraag dawel het voorafgaade heroderzoek terecht e tot het juite bedrag bijtad heeft otvage. Het college va burgemeeter e wethouder i veratwoordelijk voor de uitvoerig va de Wet werk e bijtad (WWB) e de zorgvuldige verwerkig va de peroo gegeve op grod va de Wet bechermig peroogegeve. I dit formulier wordt oder parter i de eerte plaat vertaa de echtgeoot, de echtgeote of geregitreerde parter. Oder parter wordt ook vertaa de peroo met wie u ee gezamelijke huihoudig voert. Overal waar i dit formulier hij/hem wordt vermeld ka idie va toepaig ook zij/haar worde geleze. Meer iformatie over ee gezamelijke huihoudig vidt u bij rubriek 3. De ivullig e odertekeig diee zoveel mogelijk te gechiede door de peroo voor wie de bijtad betemd i e, idie va toepaig, door zij part er. Voor zover hij daartoe iet zelf i taat i, ka ee derde het formulier ivulle. Degee voor wie de bijtad betemd i, e idie va toepaig de parter, blijft ook i dat geval zelf veratwoordelijk voor de juitheid e de volledigheid va de vertrekte gegeve. Lee de vrage e de toelichtig(e) daarbij zorgvuldig. Beatwoord de vrage volledig e auwkeurig. I ee vraag u iet duidelijk, eem da cotact op met de gemeete! Vul de vrage i met pe (iet met potlood), krui aa wat va toepaig i e treep gee vrage door. Bij veel vrage wordt u om bewijtukke gevraagd. Die zij odig om de juitheid va de atwoorde te kue cotrolere. Neem de bewijtukke mee al u het formulier ilevert e krui aa welke bewijtukke u ilevert. Al er a de ivullig va dit formulier wijzigige optrede i uw ituatie, geef die da zo poedig mogelijk door aa de gemeete. Het ojuit of ovolledig ivulle va dit formulier ka leide tot het (tijdelijk) geheel of gedeeltelijk weigere va de uitkerig. Te orechte vertrekte uitkerig ka worde teruggevorderd. Het iet, iet op tijd of ojuit vertrekke va gegeve ka daaraat leide tot ee betuurlijke boete of trafrechtelijke vervolgig. Vaaf 1 jauari 2013 gelde er tregere traffe voor het iet of iet behoorlijk akome va de ilichtigeplicht, zie hiervoor de webite e iformatie op de webite va de gemeete. U vult hier uw adre i zoal dat i igechreve i de bairegitratie peroe (BRP) va uw gemeete. Al u op dat adre iet uw hoofdverblijf heeft, dat wil zegge dat u daar iet het grootte gedeelte va de tijd verblijft, da diet u daaraat ook bij rubriek 2a het adre op te geve waar u uw hoofdverblijf heeft. Va hoofdverblijf op ee adre i prake al u daar het meredeel va uw tijd doorbregt. Uw recht op bijtad betaat tegeover de gemeete waar u wooachtig bet. Al achteraf blijkt dat uw adregegeve ojuit zij, ka uw recht op bijtad met terug werkede kracht vervalle. U heeft da gee recht op bijtad met terugwerkede kracht i de gemeete waar u daadwerkelijk wooachtig bet. Al u vreemdelig bet, i uw recht op bijtad afhakelijk va de aard va uw verblijfverguig. burgererviceummer voorame voorvoegel e achteraam* geboortedatum (dd-mm-jj) geboorteplaat geboortelad Heeft u de Nederlade atioaliteit? zo ee, heeft u ee verblijfverguig? zo ja, oort oort idetiteitbewij ummer idetiteitbewij traataam, huir., toevoegig potcode e wooplaat tel. r. (vat e/of mobiel) adre I uw adre gewijzigd id het vorig oderzoek? I uw burgerlijke taat gewijzigd id vorig oderzoek? Wat i de rede? Welke bewijtukke zij door u bijgevoegd? ja ee, l uzelf gelacht ma vrouw geldig tot geldig tot, met igag va (datum), met igag va (datum) a. verblijfverguig b. papoort c. cotrole bewijtukke (door gemeete i te vulle) a. b. c. d Sdu Uitgever - adruk verbode (13DD12) betelr ja ee, l parter gelacht ma vrouw geldig tot geldig tot, met igag va (datum), met igag va (datum) a. verblijfverguig b. papoort c. d. d. * Vermeld hier uw eige achteraam e voorvoegel (iet de achteraam va uw parter).

2 1b te late komede kidere Vermeld hieroder de gegeve va uw (e evetueel uw parter) eige, tief- of geadopteerde kidere, waarvoor aapraak op kiderbijlag betaat e/of alimetatie wordt betaald. U diet hier de eige achteraam e voorvoegel va het betreffede kid te vermelde. alimetatie voorletter voorvoegel e achteraam geboortedatum per maad Neem de gegeve over de alimetatie mee. I er prake va co-ouderchap? zo ja, wat i de ihoud va de regelig? 1c Welke bewijtukke zij door u bijgevoegd? a. alimetatiegegeve b. kiderbijlaggegeve c. iwoede, iet te late komede kidere Vermeld hieroder de gegeve va uw (e evetueel va uw parter) eige, tief- of geadopteerde kidere die bij u iwoe, e waarvoor gee aapraak op kiderbijlag e/of alimetatie betaat. U diet hier de eige achteraam e voorvoegel va het betreffede kid te vermelde. a. b. c. tudietoelage etto voorletter voorvoegel e achteraam geboortedatum WSF loo/uitkerig bedrag per maad Neem lootroke, bakafchrifte etc. va uw kid(ere) mee. Welke bewijtukke zij a. lootro(o)ke, bakafchrifte va kid(ere) door u bijgevoegd? b. a. b. 2a huivetig Verblijft u i hoofdzaak op het i rubriek 1a opgegeve adre? zo ee, waar wel e waarom? Verblijft uw parter i hoofdzaak op het i rubriek 1a opgegeve adre? zo ee, waar wel e waarom?.v.t. Betaalt u/ Betale u e uw parter woolate? zo ee, wat i de rede? 2b leefituatie Woot u/woe u e uw parter i dezelfde woig al uw ouder()? Woot u/woe u e uw parter i ee opvagtehui of i ee irichtig? Woot u/woe u e uw parter allee op het i rubriek 1a opgegeve adre (of allee met uw eige kidere)? 2

3 2c iwoede Woot u (behalve met uw parter) og met adere peroe op het i rubriek 1a opgegeve adre? zo ja, vermeld da hieroder de gegeve. Kidere kut u vermelde bij rubriek 1b e 1c. voorletter voorvoegel e achteraam* geboortedatum relatie (choo)ouder, broer, zu, vried(i), kotgager, oderhuurder, e.d. * Vermeld hieroder de eige achteraam e voorvoegel va de betreffede peroo. I er id de datum va vorig oderzoek ee wijzigig opgetrede i uw wooituatie (iwoig, kotgager, oderhuurder e.d.)? zo ja, wat i er gewijzigd? 3 gezamelijke huihoudig m.i.v. (datum) Er i prake va ee gezamelijke huihoudig idie u beide hoofdverblijf hebt i dezelfde woig e beide ee bijdrage levert i de kote va de huihoudig of elkaar op eige wijze verzorgt. Va het hebbe va hoofdverblijf i dezelfde woig i iet allee prake al u e uw parter aa hetzelfde adre taa igechreve i de bairegitratie peroe (BRP), maar of u beide het meredeel va uw tijd doorbregt op hetzelfde adre. Met parter wordt teve bedoeld iwoede vried(i), broer, zu of ader familielid. Er i gee prake va ee gezamelijke huihoudig al de iwoede peroo uw kid of ouder i. Al u met ee ader hoofdverblijf (zie toelichtig bij vraag 1a) heeft i dezelfde woig gaat de WWB er oder bepaalde voorwaarde va uit dat u met die ader ee gezamelijke huihoudig voert. Daarvoor zij odertaade vrage va belag. Voert u met éé va de bij 2c opgegeve peroe ee gezamelijke huihoudig? I éé va de peroe waarva u hierbove (bij rubriek 2c) de gegeve heeft igevuld: - uw ex-parter of iemad waarmee u eerder ee gezamelijke huihoudig heeft gevoerd? - de vader of moeder va ee uit uw relatie gebore of erked kid? - iemad waarmee u ee amelevigcotract heeft gelote? - iemad met wie u elder al gezamelijke huihoudig taat geregitreerd? (Het gaat om regitratie die op dit momet (bij dit heroderzoek) betaa, da wel i ee periode va 2 jaar voorafgaad aa de aavraag op eig momet hebbe betaa bij de volgede itatie: gemeete, ociale verzekerig bak, uitvoerigitellige ociale zekerheid, belatigdiet (toelage), de ziektekoteverzekerigmaatchappije, de Iformatiebeheergroep (DUO), tichtig e de vreemdeligediete) Idie u éé of meerdere vrage i rubriek 3 met ja heeft beatwoord, da diee de volledige gegeve va de betreffede peroo te worde igevuld bij rubriek 1a peroogegeve i het vak parter. Vervolge diet u bij alle rubrieke waar prake i va parter de gegeve i te vulle va de betreffede peroo. Welke bewijtukke zij door u bijgevoegd? 4 heffigkortige a. b. I er id de aavraag of het vorig heroderzoek ee wijzigig gekome i de heffigkortig(e) die u e/of uw parter door middel va ee (voorlopige) teruggaaf va de Belatigdiet otvagt/otvage? zo ja, krui hieroder aa op welke heffigkortig(e) deze wijzigig betrekkig heeft. algemee heffigkortig mitverdieede parter uzelf per maad per jaar parter per maad per jaar alleetaade ouderkortig per maad per jaar aavullede alleetaade ouderkortig per maad per jaar combiatiekortig uzelf per maad per jaar parter per maad per jaar ikomeafhakelijke combiatiekortig uzelf per maad per jaar parter per maad per jaar a. b. Neem ee kopie va de bechikkig va de Belatigdiet izake de (voorlopige) teruggaaf mee! 3

4 5 ikome Bij deze vraag geeft u de ikomte op die u heeft te tijde dat u dit formulier ivult. Al de opgegeve ikomte wieled zij, da diet u dit aa te kruie i de laatte kolom (w.i. i wieled ikome). Al u og ikomte tegoed heeft, moet u die bij rubriek 6, oderdeel Aaprake (pagia 6), vermelde. U diet iet allee de ikomte te vermelde die u daadwerkelijk otvagt, maar ook de ikomte waarover u redelijkerwij kut bechikke. Daaroder worde odermeer vertaa ikomte die u kut verkrijge door het itelle va ee rechtverordeig, door het (alog) voldoe aa bepaalde voorwaarde, doordat het gebruikelijk i dat tegeover door u geleverde goedere of diete ee paede beloig taat. Raadpleeg bij twijfel de gemeete! Idie u e/of uw parter ikome heeft, da het odertaade ivulle. Heeft u ikome? Heeft uw parter ikome?.v.t. Ikome uit loodiet uzelf parter Het loo voor looheffige taat meetal vermeld op lootroke/uitkerigpecificatie. Idie dat i uw ituatie iet het geval i kut u het ficaal loo ivulle dat op uw lootrook/uitkerigpecificatie taat vermeld. aam werkgever traataam, huir., toevoegig potcode e plaat id waeer? Ikome uit uitkerig aam uitkerede itatie traataam, huir., toevoegig potcode e plaat id waeer? Ikome uit bedrijf/beroep oort bedrijf beroep traataam, huir., toevoegig potcode e plaat id waeer e etto wit Bet u eig eigeaar/firmat/ veoot? arbeidkortig oort uitkerig maad jaar oort ikome week / 4 weke / aavrager aavrager parter parter vak.toelag maad/kwartaal/ loo voor looheffige etto loo voor looheffige etto icl. excl. jaar/eemalig w.i. loo per reultaat uit overige werkzaamhede per zelftadig bedrijf zelftadig beroep per WWB per Ioaw Ioaz per WW WWIK per ZW per Toelagewet per AOW per WAJONG WAZ per WAO IVA WGA per ANW per Peioe VUT per tudiefiacierig per alimetatie voor : u zelf per uw kid(ere) per kider(opvag)toelag per okotevergoedig : tage per participatieplaat vrijwilligerwerk per overig ikome, t.w. per Neem de laatte loo- of uitkerigpecificatie e bewijze va otvage alimetatie mee. 4 arbeidkortig oort uitkerig maad jaar

5 5 ikome (vervolg) oort ikome (vervolg) uzelf parter uit kamerverhuur aatal kamerhuurder totaal per maad va kotgager aatal kotgager totaal per maad uit bezittige oort bezittige totaal per maad Neem het cotract met de kamerhuurder of kotgager e bewijze va otvage kamerhuur, kotgeld e ikome uit bezittige mee. Wijzigt uw ikome biekort of i het ikome id vorige oderzoek gewijzigd? zo ja, te wete aard va de wijzigig(e) m.i.v. Wijzigt het ikome va uw parter biekort of i het ikome id vorige oderzoek gewijzigd?.v.t. zo ja, te wete aard va de wijzigig(e) m.i.v. Heeft u e/of uw parter id de datum va vorig oderzoek belatiggeld terugotvage of a ee aalag betaald? zo ja, terugotvage over periode tot e met betaald over periode tot e met Welke bewijtukke zij door u bijgevoegd? uzelf a. loopecificatie va parter a. loopecificatie va a. pecificatie va b. cotract met kamerhuurder kotgager c. bewij otvagt kamerhuur kotgeld d. aagifte e aalag ikomtebelatig e. pecificatie va b. cotract met kamerhuurder kotgager c. bewij otvagt kamerhuur kotgeld d. aagifte e aalag ikomtebelatig e. b. c. d. e. 6 bezittige e chulde Hieroder diet u alle bezittige e chulde op te geve va u, uw parter e va uw kidere die joger zij da 18 jaar e waarvoor u aapraak heeft op kiderbijlag. Ook bezittige e chulde i het buitelad diet u op te geve. De waarde va uw bezittige diet u op te geve aar de waarde bij vrije opleverig i het ecoomich verkeer. Va ee chuld i prake al er ee reële verplichtig tot terugbetalig aawezig i. Oder eige woig wordt vertaa de woig die uzelf bewoot, ogeacht of u allee-eigeaar, dawel mede-eigeaar bet. Al u allee-eigeaar of mede-eigeaar bet va ee woig die u iet zelf bewoot, vermeldt u de gegeve over die woig bij het oderdeel Oroerede zake i het vak overige, t.w.. Ook bezittige die iet met ame i deze rubriek worde geoemd zij va belag voor de vattellig va uw recht op uitkerig. Deze bezittige diet u te vermelde bij het oderdeel Atiek, ierade, e overige bezittige. U diet iet allee de bezittige te vermelde die u daadwerkelijk heeft, maar ook de bezittige waarover u redelijkerwij kut bechikke. Daaroder worde odermeer vertaa bezittige die u kut verkrijge door het itelle va ee rechtvorderig, door het (alog) voldoe aa bepaalde voorwaarde, doordat het gebruikelijk i dat tegeover door u geleverde goedere of diete ee paede beloig taat. Raadpleeg de gemeete al u twijfelt of u (ee) bepaalde bezittig(e) moet vermelde. Privé- e paarrekeige rekeigummer (IBAN)** te ame va datum aldo aldo N L 0 N L 0 N L 0 N L 0 N L 0 ** IBAN betaat uit ee ladcode (NL), ee cotrolegetal (2 cijfer), ee bakcode (4 letter), opvulcijfer (ul) e uw rekeigummer (9 cijfer, bij mider da 9 cijfer opgevuld door extra ulle ervoor). Zie hiervoor de webite va uw bak. cotate Neem de afchrifte va alle rekeige va de laatte 3 maade (tezij door de gemeete ader opgegeve) mee. Ook al u op deze rekeige gee of weiig aldo heeft. totaal Oroerede zake Bezit u oroerede zake? (ee woig e.d. i het buitelad diet u ook op te geve) zo ja, betaat dit bezit uit eige woig, gechatte waarde bij vrije opleverig overige, t.w. gechatte waarde Waardepapiere Bezit u waardepapiere (aadele, obligatie, optie, paarbewijze, leveverzekerig, lijfrete, e.d.)? oort waardepapier datum waarde waarde Auto, motore, carava, bote Bezit u ee auto, motor, carava, boot? zo ja, vermeld da hieroder de gegeve va uw bezittig(e) oort (auto, motor, etc.) keteke (reg.r.) merk type bouwjaar gechatte waarde 5

6 6 bezittige e chulde (vervolg) Atiek, ierade e overige bezittige Bezit u atiek e/of ierade? zo ja, wat i de gechatte waarde va het atiek e/of de ierade? gechatte waarde Heeft u og adere da de i deze rubriek vermelde bezittige? zo ja, wat zij dit voor bezittige e wat i de gechatte waarde hierva? gechatte waarde gechatte waarde Neem de bewijtukke va alle hierbove vermelde bezittige mee. Aadeel i overdeelde boedel Verwacht u op dit momet vermoge te verkrijge (bijv. uit ee og te verdele erfei, otbode huwelijk of beëidigde amewoig)? zo ja, te wete gechatte waarde gechatte waarde uw aadeel Aaprake Heeft u og aapraak op ikome dat betrekkig heeft op de periode vóór de bijtadaavraag? zo ja, da het odertaade ivulle oort ikome periode waarop het ikome betrekkig heeft (gechat) bedrag Heeft u og adere aaprake op geld of bezittige? t/m t/m zo ja, te wete gechatte waarde Iboedelverzekerig I de iboedel verzekerd? zo ja, wat i de verzekerde waarde va de iboedel? verzekerde waarde Wijzigig i bezittige Zij uw bezittige id het vorige oderzoek toegeome? zo ja m.i.v. (datum) igevuld oder welk oderdeel va deze rubriek (6) Schulde Heeft u chulde? zo ja, da het odertaade ivulle igagdatum verplichtig tot aam chuldeier chuld oorprokelijk bedrag afloig per maad retat terugbetalig Zij uw chulde id het vorige oderzoek toegeome? zo ja m.i.v. (datum) Wat i de rede va uw chulde? welke chuldeier() betreft het Neem de bewijtukke va het te verkrijge vermoge, aaprake, iboedelverzekerig e chulde mee. Welke bewijtukke a. rekeigafchrifte va rekeigafchrifte va zij door u bijgevoegd? b. paarrekeigafchrifte va paarrekeigafchrifte va c. eigedompapiere oroerede zake, t.w. d. eigedombewijze waardepapiere, t.w e. ketekebewij auto ketekebewij motor f. regitratiebewij carava regitratiebewij boot g. h. bewij va te verkrijge vermoge i. bewij/bewijze va aapra(a)k(e) op geld/bezittige/ikome j. bewij va verzekerig iboedel k. bewij/bewijze va chuld(e) l. a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. 6

7 7 woolate Hoeveel betaalt u per maad aa huur kamerhuur kotgeld overige woolate, t.w.: Wat otvagt u aa huurtoelag per maad? Hoeveel bedraagt het maadelijke voorchot op de eergieota? Neem het bewij va betalig voorchot mee. aakruie idie bewijtuk Geef hieroder de eigedomkote aa va de eige woig bedrag per maad i bijgevoegd Neem laatte huurpecificatie, bewij va betalig kamerhuur/kotgeld mee. Neem de bechikkig huurtoelag mee. hypotheekrete afloig premie leveverzekerig i verbad met hypotheek paarpremie i verbad met hypotheek eigeaargedeelte oroeredzaakbelatig rioolbelatig optalverzekerig waterchap-/polderlate erfpachtcao bijdrage vereigig va eigeare admiitratiekote oderhoudkote Neem de bewijtukke va betalig va al uw late i verbad met het eige woigbezit mee. N.B. Heeft u er aa gedacht om de belatigteruggave, die u id het vorige oderzoek heeft otvage, op te geve oderaa bij rubriek 5 (ikome)? Welke bewijtukke zij door u bijgevoegd? a. bewij huurbetalig b. bewij kamerhuurbetalig c. bewij betalig kotgeld d. bewij betalig voorchot op eergieota e. bechikkig huurtoelag f. tukke m.b.t. eigedomkote g. a. b. c. d. e. f. g. 7

8 8a werk e opleidig, i te vulle door uzelf Heeft u mometeel werk? zo ja, da het odertaade ivulle aam werkgever oort werk id Verricht u werkzaamhede al zelftadige? zo ja, oort bedrijf/beroep Bet u igechreve bij de Kamer va Koophadel? zo ja, doierummer plaat Kamer va Koophadel Zij de hierbove vermelde gegeve gewijzigd id het vorige oderzoek? zo ja, m.i.v. (datum) aard va de wijzigig Hoeveel ure per week telt u zich bechikbaar voor werk? Idie u zich iet voor de gebruikelijke volledige arbeidtijd bechikbaar telt, wat i daarva da de rede? aatal ure per week Staat u bij UWV igechreve? zo ja, voor welk beroep wat i uw ichrijvigummer datum va ichrijvig ichrijvigbewij geldig tot cotactperoo UWV zo ee, waarom iet Neem uw ichrijvigbewij va UWV mee. Voor welke adere beroepe, da waarvoor u bij UWV bet igechreve, bet u bechikbaar? Verricht u op dit momet vrijwilligerwerk, heeft u ee participatieplaat of verricht u adere obetaalde arbeid? zo ja, aam itellig adre itellig oort werkzaamhede vrijwilligerwerk participatieplaat obetaalde arbeid aatal ure per week Worde uw kae op betaald werk door het verrichte va vrijwilligerwerk, het hebbe va ee participatieplaat of het verrichte va adere obetaalde arbeid belemmerd? zo ja, waarom Oder reïtegratie-activiteite worde o.a. vertaa ociale activerig, geubidieerde arbeid, cholig e bevorderig gechiktheid voor de arbeidmarkt. I u id het vorige oderzoek algemee geaccepteerde arbeid/cholig/reïtegratie-activiteite aagebode? zo ja, welke arbeid/cholig/reïtegratie-activiteite betreft het? Neem bewijtukke va aagebode algemee geaccepteerde arbeid/cholig/reïtegratie-activiteite mee. Welke bewijtukke zij door u bijgevoegd? a. ichrijvigbewij UWV b. bewijtuk(ke) va aagebode algemee geaccepteerde arbeid/cholig/reïtegratie-activiteite c. a. b. c. 8

9 8a werk e opleidig, i te vulle door uzelf (vervolg) Volgt u mometeel ee opleidig of curu? zo ja, aam opleidigitituut opleidig Het betreft ee dagopleidig avodopleidig aatal ure per week Bet u (aat deze opleidig/curu) overdag bechikbaar voor werk? zo ja, aatal ure per dag Bet u volledig arbeidgechikt? Heeft u ee arbeidogechiktheiduitkerig? zo ja, va (itatie) regitratier. arbeidogechikt % Neem het beluit va UWV mee. id Zij er voor u adere belemmerige om te werke? zo ja, welke Heeft u id het vorig oderzoek ee opleidig afgelote? zo ja, aam opleidig per welke datum met welk reultaat Staat u igechreve bij éé of meer uitzedbureau()? zo ja, bij welk(e) Welke actie heeft u id de datum va het vorige oderzoek tot u toe oderome om aa betaald werk te kome? Neem ollicitatietukke mee (kopieë va ollicitatiebrieve, afwijzige op ollicitatie). Wat zij uw plae voor de komede maade om werk te krijge? Odertaade vrage allee ivulle al u ee alleetaade ouder bet. I er id het vorige oderzoek aar uw recht op bijtad veraderig gekome i uw verzorgede taak voor uw kid(ere)? Wat i hierva de rede? Staat u op de wachtlijt bij het kiderdagverblijf?.v.t. zo ee, waarom iet? zo ja, waeer vidt plaatig plaat? e waar Welke bewijtukke zij door u bijgevoegd? a. ollicitatietukke, t.w. b. beluit UWV c. a. b. c. 9

10 8b werk e opleidig, i te vulle door de parter Heeft u mometeel werk? zo ja, da het odertaade ivulle aam werkgever oort werk id Verricht u werkzaamhede al zelftadige? zo ja, oort bedrijf/beroep Bet u igechreve bij de Kamer va Koophadel? zo ja, doierummer plaat Kamer va Koophadel Zij de hierbove vermelde gegeve gewijzigd id het vorige oderzoek? zo ja, m.i.v. (datum) aard va de wijzigig Hoeveel ure per week telt u zich bechikbaar voor werk? Idie u zich iet voor de gebruikelijke volledige arbeidtijd bechikbaar telt, wat i daarva da de rede? aatal ure per week Staat u bij UWV igechreve? zo ja, voor welk beroep wat i uw ichrijvigummer datum va ichrijvig ichrijvigbewij geldig tot cotactperoo UWV zo ee, waarom iet Neem uw ichrijvigbewij va UWV mee. Voor welke adere beroepe, da waarvoor u bij UWV bet igechreve, bet u bechikbaar? Verricht u op dit momet vrijwilligerwerk, heeft u ee participatieplaat of verricht u adere obetaalde arbeid? zo ja, aam itellig adre itellig oort werkzaamhede vrijwilligerwerk participatieplaat obetaalde arbeid aatal ure per week Worde uw kae op betaald werk door het verrichte va vrijwilligerwerk, het hebbe va ee participatieplaat of het verrichte va adere obetaalde arbeid belemmerd? zo ja, waarom Oder reïtegratie-activiteite worde o.a. vertaa ociale activerig, geubidieerde arbeid, cholig e bevorderig gechiktheid voor de arbeidmarkt. I u id het vorige oderzoek algemee geaccepteerde arbeid/cholig/reïtegratie-activiteite aagebode? zo ja, welke arbeid/cholig/reïtegratie-activiteite betreft het? Neem bewijtukke va aagebode algemee geaccepteerde arbeid/cholig/reïtegratie-activiteite mee. Welke bewijtukke zij door u bijgevoegd? a. ichrijvigbewij UWV b. bewijtuk(ke) va aagebode algemee geaccepteerde arbeid/cholig/reïtegratie-activiteite c. a. b. c. 10

11 8b werk e opleidig, i te vulle door de parter (vervolg) Volgt u mometeel ee opleidig of curu? zo ja, aam opleidigitituut opleidig Het betreft ee dagopleidig avodopleidig aatal ure per week Bet u (aat deze opleidig/curu) overdag bechikbaar voor werk? zo ja, aatal ure per dag Bet u volledig arbeidgechikt? Heeft u ee arbeidogechiktheiduitkerig? zo ja, va (itatie) regitratier. arbeidogechikt % Neem het beluit va UWV mee. id Zij er voor u adere belemmerige om te werke? zo ja, welke Heeft u id het vorig oderzoek ee opleidig afgelote? zo ja, aam opleidig per welke datum met welk reultaat Staat u igechreve bij éé of meer uitzedbureau()? zo ja, bij welk(e) Welke actie heeft u id de datum va het vorige oderzoek tot u toe oderome om aa betaald werk te kome? Neem ollicitatietukke mee (kopieë va ollicitatiebrieve, afwijzige op ollicitatie). Wat zij uw plae voor de komede maade om werk te krijge? Welke bewijtukke zij door u bijgevoegd? a. ollicitatietukke, t.w. b. beluit UWV c. a. b. c. 11

12 9 ziektekoteverzekerig Heeft u ee zorgverzekerig voor ziektekote? ja ee, omdat: uzelf ja ee, omdat: parter zo ja, polir. e premie per maad per maad Heeft u ee eige riico? Bet u aavulled verzekerd?,, waarvoor,, waarvoor zo ja, polir. e premie Heeft u ee tadartkoteverzekerig? per maad per maad zo ja, polir. e premie per maad per maad verzekerd bedrag Otvagt u ee zorgtoelag? Welke bewijtukke zij door u bijgevoegd? ja, ee, omdat Neem uw poli(e) / bechikkig zorgtoelag mee. a. poli(e) ziekte kote verzekerig b. bechikkig zorgtoelag ja, ee, omdat Neem uw poli(e) / bechikkig zorgtoelag mee. a. poli(e) ziekte kote verzekerig b. bechikkig zorgtoelag a. b. 10 bijzodere kote Heeft u e/of uw parter het afgelope jaar bijzodere kote gehad (of verwacht u bijzodere kote te krijge) bijvoorbeeld i verbad met ziekte, opleidig e.d.? zo ja, welke per maad eemalig Neem bewijtukke e betaligbewijze mee. Welke bewijtukke zij door u bijgevoegd? 11 overige gegeve Verwacht u e/of uw parter i de komede 8 maade wijzigige i de i dit formulier opgegeve gegeve? zo ja, welke wijzigige? Heeft u e/of uw parter og adere mededelige te doe die va belag kue zij voor het recht op e/of de hoogte va de bijtad? zo ja, welke mededelige? Evetuele toelichtig op vrage 12 verklarig e odertekeig Odergetekede() verklaart/verklare dat dit formulier aar waarheid i igevuld zodat de gemeete ka vattelle of ik/wij recht heb(be) op bijtad. Ik/Wij heb(be) iet verzwege. Ik/Wij weet/wete dat het ojuit ivulle va dit formulier trafbaar i. Het ojuit of ovolledig ivulle va dit formulier ka leide tot het (tijdelijk) geheel of gedeeltelijk weigere va de uitkerig. Te orechte vertrekte uitkerig ka worde teruggevorderd. Het iet, iet op tijd of ojuit vertrekke va gegeve ka daaraat leide tot ee betuurlijke boete of trafvervolgig. Ik/Wij verklaar/verklare ermee beked te zij dat mij/oze gegeve door de gemeete op juitheid e volledigheid worde gecotroleerd bij adere itatie e peroe op grod va de Wet werk e bijtad (WWB) e dat de vertrekte gegeve worde opgeome i ee perooregitratie. Ik/Wij weet/wete dat wijzigige, die het recht op uitkerig kue beïvloede, omiddellijk moete worde doorgegeve aa de gemeete, oder overleggig va bewijtukke. Plaat e datum (uw hadtekeig) (hadtekeig parter) Dit gedeelte va het formulier i te vulle a cotrole door de gemeete! Zij er wijzigige aagebracht i het formulier? Odergetekede() gaat/gaa met deze wijzigig(e) akkoord. Plaat e datum, aatal wijzigige paraaf behadeled ambteaar (uw hadtekeig) (hadtekeig parter) 12

13 Geeft de heroderzoek aaleidig tot wijzigig va: de hoogte va de bijtad e de daaraa verbode voorwaarde wege ieuw gebleke feite e/of omtadighede? ee ja, toelichte i rapportage Voortel gemeete Allee va toepaig al bovetaade vraag met ee i beatwoord. Ader voortel opeme i rapportage. bijtad ogewijzigd voortzette bechikkig verzede volgede heroderzoek over maade Plaat e datum (hadtekeig rapporteur)