inlichtingenformulier bijzondere bijstand Participatiewet

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "inlichtingenformulier bijzondere bijstand Participatiewet"

Transcriptie

1 bijtandcategorie: n gehuwden/geregitreerde n alleentaande ouder n alleentaande cliëntnummer: datum aanvraag: nummer aanvraag: inlichtingenformulier bijzondere bijtand Participatiewet belangrijk: lee deze algemene toelichting voordat u het formulier invult! U heeft een aanvraag om bijzondere bijtand ingediend. De gegeven op dit inlichtingenformulier zijn betemd om het recht op bijzondere bijtand almede de hoogte en de duur daarvan te kunnen vattellen. Overal waar bijtand wordt vermeld dient bijzondere bijtand te worden gelezen. Het college van burgemeeter en wethouder i verantwoordelijk voor de uitvoering van de Participatiewet en de zorgvuldige verwerking van de peroon gegeven op grond van de Wet becherming peroongegeven. In dit formulier wordt onder in de eerte plaat vertaan de echtgenoot, de echtgenote of geregitreerde. Onder wordt ook vertaan de peroon met wie u een gezamenlijke huihouding voert. Overal waar in dit formulier hij/hem wordt vermeld kan indien van toepaing ook zij/haar worden gelezen. Meer informatie over een gezamenlijke huihouding vindt u bij vraag 4c. De invulling en ondertekening dienen zoveel mogelijk te gechieden door de peroon voor wie de bijtand betemd i en, indien van toepaing, door zijn part ner. Voor zover hij daartoe niet zelf in taat i, kan een derde het formulier invullen. Degene voor wie de bijtand betemd i, en indien van toepaing de, blijft ook in dat geval zelf verantwoordelijk voor de juitheid en de volledigheid van de vertrekte gegeven. Lee de vragen en de toelichting(en) daarbij zorgvuldig. Beantwoord de vragen volledig en nauwkeurig. I een vraag u niet duidelijk, neem dan contact op met de gemeente! Vul de vragen in met pen (niet met potlood), krui aan wat van toepaing i en treep geen vragen door. Bij een aantal vragen wordt u om bewijtukken gevraagd. Die zijn nodig om de juitheid van de antwoorden te kunnen controleren. Neem de bewijtukken mee al u het formulier inlevert en krui aan welke bewijtukken u inlevert. Al er na de invulling van dit formulier wijzigingen optreden in uw ituatie, geef die dan zo poedig mogelijk door aan de gemeente. Vanaf 1 januari 2015 zijn er trengere voorwaarden voor het krijgen van bijzondere bijtand: De te maken koten moeten noodzakelijk zijn. Er moeten bijzondere omtandigheden zijn. De te maken koten kunnen niet met de (bijtand)uitkering en/of het inkomen worden betaald. Er i geen andere intantie die de koten vergoedt en er i geen voorziening die het probleem oplot. Het niet, niet op tijd, onvolledig of onjuit vertrekken van gegeven kan gevolgen hebben voor de te verlenen bijtand. Ten onrechte vertrekte uitkering kan worden teruggevorderd. Kijk du goed op de webite van de gemeente. 1 peroongegeven van degene(n) voor wie de bijzondere bijtand wordt aangevraagd U vult hier uw adre in zoal dat i ingechreven in de bairegitratie peronen (BRP) van uw gemeente. Al u op dat adre niet uw hoofdverblijf heeft, dat wil zeggen dat u daar niet het grootte gedeelte van de tijd verblijft, dan dient u daarnaat ook bij rubriek 5 het adre op te geven waar u uw hoofdverblijf heeft. Van hoofdverblijf op een adre i prake al u daar het merendeel van uw tijd doorbrengt. Uw recht op bijtand betaat tegenover de gemeente waar u woonachtig bent. Al achteraf blijkt dat uw adregegeven onjuit zijn, kan uw recht op bijtand met terugwerkende kracht vervallen. U heeft dan geen recht op bijtand met terugwerkende kracht in de gemeente waar u daadwerkelijk woonachtig bent. Al u vreemdeling bent, i uw recht op bijtand afhankelijk van de aard van uw verblijfvergunning. burgerervicenummer voornamen voorvoegel en achternaam* controle bewijtukken (door gemeente in te vullen) geboortedatum (dd-mm-jj) gelacht n man n vrouw gelacht n man n vrouw geboorteplaat geboorteland Heeft u de Nederlande nationaliteit? zo nee, heeft u een verblijfvergunning? zo ja, oort n ja n nee, nl. geldig tot n ja n nee, nl. geldig tot oort identiteitbewij nummer identiteitbewij geldig tot geldig tot traatnaam, huinr., toevoeging potcode en woonplaat tel. nr. (vat en/of mobiel) adre rekeningnummer (IBAN) Welke bewijtukken N L 0 a. n papoort n Nederlande identiteitkaart verblijfvergunning n document jutitie document vreemdelingendient N L 0 a. n papoort n Nederlande identiteitkaart verblijfvergunning n document jutitie document vreemdelingendient a. n n n n d. n d. n d. n n * Vermeld hier uw eigen achternaam en voorvoegel (niet de achternaam van uw ). Neem uw identiteitbewij mee (bijvoorbeeld papoort). Indien u niet de Nederlande nationaliteit heeft, neem dan uw papoort mee en uw verblijfvergunning of document van jutitie of de vreemdelingendient Sdu - nadruk verboden (14DD12) 1 betelnr

2 2 kotenvergoeding bij andere intantie() Heeft u/hebben u en uw geprobeerd om de koten bij een andere intantie (bijv. zorgverzekeraar, UWV, Bureau Voorzieningen Gehandicapten) vergoed te krijgen? zo ja, welke koten, bij welke intantie() en met welk reultaat? Welke bewijtukken n Neem de bewijtukken van de aanvragen en de correpondentie mee. 3 burgerlijke taat n Wat i uw burgerlijke taat? n gehuwd n geregitreerd n ongehuwd n gehuwd, doch n geregitreerd, doch n gehuwd n geregitreerd n ongehuwd n gehuwd, doch n geregitreerd, doch n amenwoning i verbroken, vanaf n amenwoning i verbroken, vanaf n gecheiden, vanaf n gecheiden, vanaf Welke bewijtukken zijn door u bijgevoegd? n weduwe/weduwnaar, vanaf a. n echtcheidingbechikking alimentatiebechikking n weduwe/weduwnaar, vanaf a. n echtcheidingbechikking alimentatiebechikking a. n n n n Bij cheiding de officiële tukken meenemen (o.a. echtcheiding-/alimentatiebechikking). 4a leefituatie Woont u/wonen u en uw in dezelfde woning al uw ouder()? Woont u/wonen u en uw in een opvangtehui of in een inrichting? Woont u/wonen u en uw alleen op het in rubriek 1 opgegeven adre (of alleen met uw eigen kinderen)? 4b inwonenden Woont u (behalve met uw ) nog met andere peronen op het in rubriek 1 opgegeven adre? zo ja, vermeld dan hieronder de gegeven. voorletter voorvoegel en achternaam* geboortedatum relatie: (choon)ouder, broer, zu, vriend(in), kotganger, onderhuurder, e.d. 4c * Vermeld hieronder de eigen achternaam en voorvoegel van de betreffende peroon. gezamenlijke huihouding Er i prake van een gezamenlijke huihouding indien u beiden hoofdverblijf hebt in dezelfde woning en beiden een bijdrage levert in de koten van de huihouding of elkaar op enige wijze verzorgt. Van het hebben van hoofdverblijf in dezelfde woning i niet alleen prake al u en uw aan hetzelfde adre taan ingechreven in de bairegitratie peronen (BRP), maar of u beiden het merendeel van uw tijd doorbrengt op hetzelfde adre. Met wordt teven bedoeld inwonende vriend(in), broer, zu of kleinkind. Er i geen prake van een gezamenlijke huihouding al de inwonende peroon uw kind of ouder i. Al u met een ander hoofdverblijf (zie toelichting bij vraag 1) heeft in dezelfde woning gaat de Participatiewet er onder bepaalde voorwaarden van uit dat u met die ander een gezamenlijke huihouding voert. Daarvoor zijn ondertaande vragen van belang. Voert u met één van de bij 4b opgegeven peronen een gezamenlijke huihouding? I één van de peronen waarvan u hierboven (bij rubriek 4b) de gegeven heeft ingevuld: - uw ex- of iemand waarmee u eerder een gezamenlijke huihouding heeft gevoerd? - de vader of moeder van een uit uw relatie geboren of erkend kind? - iemand waarmee u een amenlevingcontract heeft geloten? - iemand met wie u elder al gezamenlijke huihouding taat geregitreerd? (Het gaat om regitratie die op dit moment (bij de aanvraag van bijtand) betaan, dan wel in een periode van 2 jaar voorafgaand aan de aanvraag op enig moment hebben betaan bij de volgende intantie: gemeenten, ociale verzekering bank, uitvoeringintellingen ociale zekerheid, belatingdient (toelagen), de zorgverzekeraar, de Informatiebeheergroep (DUO), tichting en de vreemdelingendienten) Indien u één of meerdere vragen in rubriek 4c. met ja heeft beantwoord, dan dienen de volledige gegeven van de betreffende peroon te worden ingevuld bij rubriek 1 peroongegeven in het vak. Vervolgen dient u bij alle rubrieken waar prake i van de gegeven in te vullen van de betreffende peroon. 2

3 5 huiveting Verblijft u in hoofdzaak op het in rubriek 1 opgegeven adre? zo nee, waar wel en waarom? Verblijft uw in hoofdzaak op het in rubriek 1 opgegeven adre? n n.v.t. zo nee, waar wel en waarom? Hieronder aankruien welke ituatie op u en uw van toepaing i: n huurder n inwonend n in inrichting n geen vate woon- of verblijfplaat n eigenaar (ga door naar rubriek 6) Betaalt u/betalen u en uw woonlaten? zo ja n huur n kamerhuur n kotgeld bedrag per maand zo nee, wat i de reden? Ontvangt u/ontvangen u en uw huurtoelag? zo ja: n u ontvangt deze toelag n de verhuurder ontvangt deze huurtoelag per maand Ingangdatum huurtoelag laatte wijzigingdatum Neem uw huurcontract, bewij van betaling van de huur, kamerhuur, kotgeld, bechikking huurtoelag mee. 6 eigen woning Welke bewijtukken zijn a. n huurcontract bewij van betaling van: n de huur n de kamerhuur n het kotgeld door u bijgevoegd? bechikking huurtoelag Heeft u/hebben u en/of uw een hypotheek op de woning? n n.v.t. zo ja, op wien naam taat de hypotheek? n n n beiden oort hypotheek n annuïteiten n levenverzekering n paarhypotheek a. n n ander, te weten naam en adre van de geldgever hoofdom retant van de chuld contante waarde levenverzekering gepaard bedrag paarhypotheek Ontvangt u/ontvangen u en uw voor de woning een premie van het Rijk? zo ja, hoeveel? per aankruien indien bewijtuk Geef hieronder de eigendomkoten aan van de eigen woning bedrag per maand i bijgevoegd hypotheekrente n afloing n premie levenverzekering in verband met hypotheek n paarpremie in verband met hypotheek n eigenaargedeelte onroerendzaakbelating n rioolbelating n optalverzekering n waterchap-/polderlaten n erfpachtcanon n bijdrage vereniging van eigenaren n adminitratiekoten n onderhoudkoten n Neem alle bewijtukken van de eigendomkoten van uw woning mee. Welke bewijtukken a. n hypotheekakte bechikking premie Rijk d. n tukken met betrekking tot eigendomkoten n a. n d. n 3

4 7 heffingkortingen Ontvangt u en/of uw een (voorlopige) teruggaaf heffingkorting(en) van de Belatingdient? zo nee, heeft u en/of uw wel een verzoek (voorlopige) teruggaaf heffingkorting(en) ingediend bij de Belatingdient? Indien u een (voorlopige) teruggaaf heffingkorting(en) ontvangt, krui dan hieronder aan op welke heffingkorting(en) deze betrekking heeft. n algemene heffingkorting n uzelf n per maand n per jaar 8 inkomen Bij deze vraag geeft u de inkomten op die u heeft ten tijde dat u dit formulier invult. Al de opgegeven inkomten wielend zijn, dan dient u dit aan te kruien in de laatte kolom (w.i. i wielend inkomen). Al u nog inkomten tegoed heeft, moet u die bij rubriek 9, onderdeel Aanpraken (pagina 6), vermelden. U dient niet alleen de inkomten te vermelden die u daadwerkelijk ontvangt, maar ook de inkomten waarover u redelijkerwij kunt bechikken. Daaronder worden ondermeer vertaan inkomten die u kunt verkrijgen door het intellen van een rechtverordening, door het (alnog) voldoen aan bepaalde voorwaarden, doordat het gebruikelijk i dat tegenover door u geleverde goederen of dienten een paende beloning taat. Raadpleeg bij twijfel de gemeente! Heeft u inkomen? Heeft uw inkomen? Indien u en/of uw inkomen heeft, dan het ondertaande invullen. n n per maand n per jaar n ouderenkorting n uzelf n per maand n per jaar n n per maand n per jaar n alleentaande ouderenkorting n per maand n per jaar n inkomenafhankelijke combinatiekorting n uzelf n per maand n per jaar n n per maand n per jaar n n uzelf n per maand n per jaar Neem een kopie van de bechikking van de Belatingdient inzake de (voorlopige) teruggaaf mee. n n per maand n per jaar n n.v.t. Inkomen uit loondient naam werkgever traatnaam, huinr., toevoeging potcode en plaat ind wanneer naam werkgever traatnaam, huinr., toevoeging potcode en plaat ind wanneer Inkomen uit uitkering naam uitkerende intantie traatnaam, huinr., toevoeging potcode en plaat ind wanneer? naam uitkerende intantie traatnaam, huinr., toevoeging potcode en plaat ind wanneer Inkomen uit bedrijf/beroep oort n bedrijf n beroep traatnaam, huinr., toevoeging potcode en plaat ind wanneer en netto wint arbeidkorting arbeidkorting oort uitkering oort uitkering n maand n jaar arbeidkorting arbeidkorting oort uitkering oort uitkering n maand n jaar Bent u enig eigenaar/firmant/ vennoot? 4

5 8 inkomen (vervolg) Het loon voor loonheffingen taat meetal vermeld op loontroken/uitkeringpecificatie. Indien dat in uw ituatie niet het geval i kunt u het ficaal loon invullen dat op uw loontrook/uitkeringpecificatie taat vermeld. oort inkomen week / 4 weken / vak.toelag maand/kwartaal/ loon voor loonheffingen netto loon voor loonheffingen netto incl. excl. jaar/eenmalig w.i. loon n n per n n n per n n AOW per n n Penioen n VUT n n per n overig inkomen, t.w. n n per n n n per n Neem de laatte loon- of uitkeringpecificatie mee. Wijzigt uw inkomen binnenkort? zo ja, te weten aard van de wijziging(en) m.i.v. Wijzigt het inkomen van uw binnenkort? n n.v.t. zo ja, te weten aard van de wijziging(en) m.i.v. Welke bewijtukken a. n loonpecificatie van n pecificatie van a. n loonpecificatie van n pecificatie van a. n n n n n 9 bezittingen en chulden Hieronder dient u alle bezittingen en chulden op te geven van u, uw en van uw kinderen die jonger zijn dan 18 jaar en waarvoor u aanpraak heeft op kinderbijlag. Ook bezittingen en chulden in het buitenland dient u op te geven. De waarde van uw bezittingen dient u op te geven naar de waarde bij vrije oplevering in het economich verkeer. Van een chuld i prake al er een reële verplichting tot terugbetaling aanwezig i. Onder eigen woning wordt vertaan de woning die uzelf bewoont, ongeacht of u alleen-eigenaar, danwel mede-eigenaar bent. Al u alleen-eigenaar of mede-eigenaar bent van een woning die u niet zelf bewoont, vermeldt u de gegeven over die woning bij het onderdeel Onroerende zaken in het vak overige, t.w.. Ook bezittingen die niet met name in deze rubriek worden genoemd zijn van belang voor de vattelling van uw recht op uitkering. Deze bezittingen dient u te vermelden bij het onderdeel Antiek, ieraden, en overige bezittingen. U dient niet alleen de bezittingen te vermelden die u daadwerkelijk heeft, maar ook de bezittingen waarover u redelijkerwij kunt bechikken. Daaronder worden ondermeer vertaan bezittingen die u kunt verkrijgen door het intellen van een rechtvordering, door het (alnog) voldoen aan bepaalde voorwaarden, doordat het gebruikelijk i dat tegenover door u geleverde goederen of dienten een paende beloning taat. Raadpleeg de gemeente al u twijfelt of u (een) bepaalde bezitting(en) moet vermelden. Privé- en paarrekeningen rekeningnummer (IBAN) ten name van datum aldo aldo N L 0 N L 0 N L 0 N L 0 N L 0 contanten totaal Neem de afchriften van alle rekeningen van de laatte 3 maanden (tenzij door de gemeente ander opgegeven) mee. Ook al u op deze rekeningen geen of weinig aldo heeft. Onroerende zaken Bezit u onroerende zaken? (een woning e.d. in het buitenland dient u ook op te geven) zo ja, betaat dit bezit uit n eigen woning, gechatte waarde bij vrije oplevering n overige, t.w. gechatte waarde 5

6 9 bezittingen en chulden (vervolg) Waardepapieren Bezit u waardepapieren (aandelen, obligatie, optie, paarbewijzen, levenverzekering, lijfrente, e.d.)? oort waardepapier datum waarde waarde Auto, motoren, caravan, boten Bezit u een auto, motor, caravan, boot? zo ja, vermeld dan hieronder de gegeven van uw bezitting(en) oort (auto, motor, etc.) kenteken (reg.nr.) merk type bouwjaar gechatte waarde Neem de bewijtukken van alle hierboven vermelde bezittingen mee. Antiek, ieraden en overige bezittingen Bezit u antiek en/of ieraden? zo ja, wat i de gechatte waarde van het antiek en/of de ieraden? gechatte waarde Heeft u nog andere dan de in deze rubriek vermelde bezittingen? zo ja, wat zijn dit voor bezittingen en wat i de gechatte waarde hiervan? gechatte waarde Aandeel in onverdeelde boedel Verwacht u op dit moment vermogen te verkrijgen (bijv. uit een nog te verdelen erfeni, ontbonden huwelijk of beëindigde amenwoning)? zo ja, te weten gechatte waarde gechatte waarde uw aandeel Schenkingen Heeft u de laatte vijf jaren voorafgaande aan de aanvraag chenkingen gedaan? zo ja, op datum aan bedrag Aanpraken Heeft u nog aanpraak op inkomen dat betrekking heeft op de periode vóór de aanvraag van bijzondere bijtand? zo ja, dan het ondertaande invullen oort inkomen periode waarop het inkomen betrekking heeft (gechat) bedrag Heeft u nog andere aanpraken op geld of bezittingen? t/m t/m t/m zo ja, te weten gechatte waarde Inboedelverzekering I de inboedel verzekerd? zo ja, wat i de verzekerde waarde van de inboedel? verzekerde waarde Schulden Heeft u chulden? zo ja, dan het ondertaande invullen ingangdatum verplichting tot naam chuldeier chuld oorpronkelijk bedrag afloing per maand retant terugbetaling 6

7 9 bezittingen en chulden (vervolg) Wat i de reden van uw chulden? Neem de bewijtukken van het te verkrijgen vermogen, aanpraken, inboedelverzekering en chulden mee. Welke bewijtukken a. n bankrekeningafchriften van n bankpaarrekeningafchriften van girorekeningafchriften van n giropaarrekeningafchriften van 10 zorgverzekering Heeft u een zorgverzekering voor ziektekoten? eigendompapieren onroerende zaken, t.w. d. n eigendombewijzen waardepapieren, t.w e. n kentekenbewij auto n kentekenbewij motor f. n regitratiebewij caravan n regitratiebewij boot g. n h. n bewij van te verkrijgen vermogen i. n bewij/bewijzen van aanpra(a)k(en) op geld/bezittingen/inkomen j. n bewij van verzekering inboedel k. n bewij/bewijzen van chuld(en) l. n n ja n nee, omdat: n ja n nee, omdat: a. n d. n e. n f. n g. n h. n i. n j. n k. n l. n zo ja, naam maatchappij traat, nr., toevoeging potcode en plaat polinummer en premie Heeft u een eigen riico? Bent u aanvullend verzekerd? zo ja, waarvoor naam maatchappij traat, nr., toevoeging potcode en plaat, per maand, per maand polinummer en premie Heeft u een tandartkotenverzekering? per maand per maand zo ja, naam maatchappij traat, nr., toevoeging potcode en plaat polinummer en premie per maand per maand verzekerd bedrag Ontvangt u een zorgtoelag? n ja, per maand n nee, omdat n ja, per maand n nee, omdat Welke bewijtukken Neem uw poli(en) / bechikking zorgtoelag mee. a. n poli zorg verzekering poli aanvullende verzekering poli tandartkoten verzekering d. n bechikking zorgtoelag Neem uw poli(en) / bechikking zorgtoelag mee. a. n poli zorg verzekering poli aanvullende verzekering poli tandartkoten verzekering d. n bechikking zorgtoelag a. n n n n d. n n e. n e. n e. n n 7

8 11 onderhoudplicht ouder (verhaal) De vragen hieronder gaan over de onderhoudplicht van uw ouder() in het geval u jonger bent dan 21 jaar. U hoeft deze vragen alleen te beantwoorden indien u jonger bent dan 21 jaar én niet meer bij uw ouder() inwonend bent én uw ouder() geen bijdrage leveren in de koten van uw levenonderhoud. Vermeld hieronder de eigen achternaam en voorvoegel en verdere peroonlijke gegeven van uw ouder() voornamen voorvoegel en achternaam traatnaam, huinr., toevoeging potcode en woonplaat telefoonnummer Waarom ontvangt u van uw ouder() geen bijdrage in de koten van uw levenonderhoud? 12 betaling bijzondere bijtand Geef hieronder aan op welke rekening(en) ondergetekende(n) de uitkering wil(len) ontvangen rekeningnummer N L 0 ten name van rekeningnummer N L 0 ten name van n Ik/Wij machtig(en) de gemeente om de betaling van de uitkering rechttreek over te maken op rekeningnummer van ondertaande intantie: rekeningnummer N L 0 ten name van i.v.m. bedrag 13 overige gegeven Heeft u en/of uw nog andere mededelingen te doen die van belang kunnen zijn voor het recht op en/of de hoogte van de bijtand? zo ja, welke mededelingen? Eventuele toelichting op vragen 14 verklaring en ondertekening Ondergetekende(n) verklaart/verklaren dat dit formulier naar waarheid i ingevuld zodat de gemeente kan vattellen of ik/wij recht heb(ben) op bijtand. Ik/Wij heb(ben) niet verzwegen. Ik/Wij weet/weten dat het onjuit invullen van dit formulier trafbaar i. Het onjuit of onvolledig invullen van dit formulier kan leiden tot het (tijdelijk) geheel of gedeeltelijk weigeren van de uitkering. Ten onrechte vertrekte uitkering kan worden teruggevorderd. Het niet of niet op tijd vertrekken van gegeven kan ook gevolgen hebben voor de te verlenen bijtand. Ik/Wij verklaar/verklaren ermee bekend te zijn dat mijn/onze gegeven door de gemeente op juitheid en volledigheid worden gecontroleerd bij andere intantie en peronen op grond van de Participatiewet en dat de vertrekte gegeven worden opgenomen in een peroonregitratie. Ik/Wij weet/weten dat wijzigingen, die het recht op uitkering kunnen beïnvloeden, onmiddellijk moeten worden doorgegeven aan de gemeente, onder overlegging van bewijtukken. Plaat en datum (uw handtekening) (handtekening ) Dit gedeelte van het formulier in te vullen na controle door de gemeente! Zijn er wijzigingen aangebracht in het formulier?, aantal wijzigingen Ondergetekende(n) gaat/gaan met deze wijziging(en) akkoord. Plaat en datum paraaf behandelend ambtenaar (uw handtekening) (handtekening ) Eindverlag gemeente 8

inlichtingenformulier bijzondere bijstand

inlichtingenformulier bijzondere bijstand bijtandcategorie: n gehuwden/geregitreerde n alleentaande ouder n alleentaande cliëntnummer: datum aanvraag: nummer aanvraag: inlichtingenformulier bijzondere bijtand belangrijk: lee deze algemene toelichting

Nadere informatie

inlichtingenformulier langdurigheidstoeslag

inlichtingenformulier langdurigheidstoeslag huihoudtype: n gehuwden/geregitreerde partner n alleentaande ouder n alleentaande cliëntnummer: datum aanvraag: nummer aanvraag: inlichtingenformulier langdurigheidtoelag belangrijk: 1 peroongegeven lee

Nadere informatie

inlichtingenformulier WWB

inlichtingenformulier WWB bijtandcategorie: n gehuwden/geregitreerde partner n alleentaande ouder n alleentaande cliëntnummer: datum aanvraag: nummer aanvraag: inlichtingenformulier WWB belangrijk: 1 peroongegeven lee deze algemene

Nadere informatie

heronderzoeksformulier Ioaw (Wet inkomensvoorziening oudere en gedeeltelijk arbeidsongeschikte werkloze werknemers)

heronderzoeksformulier Ioaw (Wet inkomensvoorziening oudere en gedeeltelijk arbeidsongeschikte werkloze werknemers) cliëntnummer: datum vorig onderzoek: datum ontvangt: Dit formulier i betemd om het voortduren van uw recht op uitkering ingevolge de Ioaw en de hoogte van de uitkering te kunnen beoordelen. Teven i het

Nadere informatie

heronderzoeksformulier Ioaz (Wet inkomensvoorziening oudere en gedeeltelijk arbeidsongeschikte gewezen zelfstandigen)

heronderzoeksformulier Ioaz (Wet inkomensvoorziening oudere en gedeeltelijk arbeidsongeschikte gewezen zelfstandigen) cliëntnummer: datum vorig onderzoek: heronderzoekformulier Ioaz (Wet inkomenvoorziening oudere en gedeeltelijk arbeidongechikte gewezen zelftandigen) datum ontvangt: belangrijk: lee deze algemene toelichting

Nadere informatie

inlichtingenformulier startersregeling Bbz (Besluit bijstandverlening zefstandigen 2004)

inlichtingenformulier startersregeling Bbz (Besluit bijstandverlening zefstandigen 2004) bijtandcategorie: n gehuwden/geregitreerde partner n alleentaande ouder n alleentaande categorie tarter: n voorbereidingperiode n beginnende zelftandige cliëntnummer: datum aanvraag: nummer aanvraag: inlichtingenformulier

Nadere informatie

inlichtingenformulier loaw (Wet inkomensvoorziening oudere en gedeeltelijk arbeidsongeschikte werkloze werknemers)

inlichtingenformulier loaw (Wet inkomensvoorziening oudere en gedeeltelijk arbeidsongeschikte werkloze werknemers) cliëntnummer: datum aanvraag: nummer aanvraag: inlichtingenformulier loaw (Wet inkomenvoorziening oudere en gedeeltelijk arbeidongechikte werkloze werknemer) belangrijk: lee deze algemene toelichting voordat

Nadere informatie

n gehuwden/geregistreerde partners n alleenstaande ouder n alleenstaande

n gehuwden/geregistreerde partners n alleenstaande ouder n alleenstaande bijtandcategorie: n gehuwden/geregitreerde partner n alleentaande ouder n alleentaande cliëntnummer: cliëntnummer partner: datum vorig onderzoek: datum ontvangt: heronderzoekformulier WWB belangrijk: lee

Nadere informatie

inlichtingenformulier Ioaz

inlichtingenformulier Ioaz cliëntnummer: datum aanvraag: nummer aanvraag: inlichtingenformulier Ioaz (Wet inkomenvoorziening oudere en gedeeltelijk arbeidongechikte gewezen zelftandigen) belangrijk: lee deze algemene toelichting

Nadere informatie

inlichtingenformulier WWB/Bbz (Besluit bijstandverlening zelfstandigen 2004)

inlichtingenformulier WWB/Bbz (Besluit bijstandverlening zelfstandigen 2004) bijtandcategorie: n gehuwden/geregitreerde partner n alleentaande ouder n alleentaande categorie zelftandige: n gevetigde zelftandige n oudere zelftandige n beëindigende zelftandige n arbeidongechikte

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND

AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND Om uw recht op bijzondere bijstand vast te stellen hebben wij informatie nodig over uw gezinssituatie, woonkosten en over uw inkomen en vermogen. Uw gegevens worden

Nadere informatie

Aanvraagformulier bijzondere bijstand

Aanvraagformulier bijzondere bijstand Aanvraagformulier bijzondere bijstand Waarom dit formulier? Met dit formulier vraagt u een vergoeding aan als u bijzondere kosten heeft die u niet zelf kunt betalen en ook niet vergoed krijgt. Ruimte voor

Nadere informatie

Formulier aanvraag bijzondere bijstand Participatiewet Belangrijk: Lees deze algemene toelichting voordat u het formulier invult.

Formulier aanvraag bijzondere bijstand Participatiewet Belangrijk: Lees deze algemene toelichting voordat u het formulier invult. Formulier aanvraag bijzondere bijstand Participatiewet Belangrijk: Lees deze algemene toelichting voordat u het formulier invult. U vraagt bijzondere bijstand aan. De gegevens op dit formulier zijn bestemd

Nadere informatie

inlichtingenformulier bijzondere bijstand belangrijk: lees deze algemene toelichting voordat u het formulier invult!

inlichtingenformulier bijzondere bijstand belangrijk: lees deze algemene toelichting voordat u het formulier invult! bijstandscategorie: gehuwden/geregistreerde s alleenstaande ouder alleenstaande cliëntnummer: datum aanvraag: nummer aanvraag: inlichtingenformulier bijzondere bijstand belangrijk: lees deze algemene toelichting

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER VOOR BIJZONDERE BIJSTAND

AANVRAAGFORMULIER VOOR BIJZONDERE BIJSTAND AANVRAAGFORMULIER VOOR BIJZONDERE BIJSTAND Datum aanvraag: 1. Persoonsgegevens Aanvrager echtgeno(o)t(e) / partner Burger service nummer Naam en voorletters Geslacht M / V M / V Geboortedatum Huidig adres

Nadere informatie

inlichtingenformulier langdurigheidstoeslag

inlichtingenformulier langdurigheidstoeslag huishoudtype: gehuwden/geregistreerde s alleenstaande ouder alleenstaande cliëntnummer: datum aanvraag: nummer aanvraag: inlichtingenformulier langdurigheidstoeslag belangrijk: 1 persoonsgegevens lees

Nadere informatie

Aanvraagformulier Bijzondere bijstand

Aanvraagformulier Bijzondere bijstand Aanvraagformulier Bijzondere bijstand Niet in te vullen door aanvrager: ingekomen:[datumstempel] cliëntnummer: werkprocesnummer: Ondergetekende verzoekt hiermee financiële bijstand te verlenen op grond

Nadere informatie

INLICHTINGENFORMULIER BIJ AANVRAAG INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG ART. 36 PARTICIPATIEWET

INLICHTINGENFORMULIER BIJ AANVRAAG INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG ART. 36 PARTICIPATIEWET INLICHTINGENFORMULIER BIJ AANVRAAG INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG ART. 36 PARTICIPATIEWET Procesnummer : Datum aanvraag: Behandelend ambtenaar: 1. Persoonsgegevens en verblijfadres Burgerservicenummer ()

Nadere informatie

team Participatie Raalte Inlichtingenformulier Participatiewet

team Participatie Raalte Inlichtingenformulier Participatiewet 1. PERSOONSGEGEVENS AANVRAGER Voeg een kopie van uw geldige legitimatiebewijs bij (geen rijbewijs) als u dit formulier voor het eerst invult of als u uw legitimatie na de vorige keer verlengd heeft. (Meisjes)naam,

Nadere informatie

Aanvraagformulier bijzondere bijstand

Aanvraagformulier bijzondere bijstand Aanvraagformulier bijzondere bijstand Met dit formulier kunt u bijzondere bijstand aanvragen. De kosten waarvoor u bijzondere bijstand aanvraagt, moeten noodzakelijk zijn en er moeten bijzondere omstandigheden

Nadere informatie

team Participatie Raalte Inlichtingenformulier WWB

team Participatie Raalte Inlichtingenformulier WWB 1. PERSOONSGEGEVENS AANVRAGER Voeg een kopie van uw geldige legitimatiebewijs bij (geen rijbewijs) als u dit formulier voor het eerst invult of als u uw legitimatie na de vorige keer verlengd heeft. (Meisjes)naam,

Nadere informatie

INLICHTINGENFORMULIER BIJ AANVRAAG LANGDURIGHEIDSTOESLAG WWB. Burger Service Nummer (BSN) Achternaam Adres Postcode / woonplaats

INLICHTINGENFORMULIER BIJ AANVRAAG LANGDURIGHEIDSTOESLAG WWB. Burger Service Nummer (BSN) Achternaam Adres Postcode / woonplaats INLICHTINGENFORMULIER BIJ AANVRAAG LANGDURIGHEIDSTOESLAG WWB 1. Persoonsgegevens Burger Service Nummer (BSN) Achternaam Adres Postcode / woonplaats Aanvrager Echtgeno(o)t(e)/partner Telefoonnummer Nationaliteit

Nadere informatie

Aanvraag levensonderhoud Wet werk en bijstand. Hoe gaat het verder? Waarom dit formulier? Wat moet u doen? Bewijsstukken meesturen.

Aanvraag levensonderhoud Wet werk en bijstand. Hoe gaat het verder? Waarom dit formulier? Wat moet u doen? Bewijsstukken meesturen. Aanvraag levensonderhoud Wet werk en bijstand Waarom dit formulier? Met dit formulier kunt u een uitkering levensonderhoud aanvragen op grond van de Wet werk en bijstand (Wwb). Wat moet u doen? Vul het

Nadere informatie

inlichtingenformulier WWB 65+ belangrijk: lees deze algemene toelichting voordat u het formulier invult!

inlichtingenformulier WWB 65+ belangrijk: lees deze algemene toelichting voordat u het formulier invult! bijstandscategorie: gehuwden/geregistreerde s alleenstaande ouder alleenstaande cliëntnummer: datum aanvraag: nummer aanvraag: inlichtingenformulier WWB 65+ belangrijk: lees deze algemene toelichting voordat

Nadere informatie

Ondergetekende(n) verzoekt/verzoeken in aanmerking te komen voor de Individuele inkomenstoeslag 2018.

Ondergetekende(n) verzoekt/verzoeken in aanmerking te komen voor de Individuele inkomenstoeslag 2018. 1 Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag 2018 Ondergetekende(n) verzoekt/verzoeken in aanmerking te komen voor de Individuele inkomenstoeslag 2018. 1. PERSOONSGEGEVENS Naam + voorletters Adres Postcode

Nadere informatie

Inlichtingenformulier Wet investeren in jongeren (WIJ)

Inlichtingenformulier Wet investeren in jongeren (WIJ) cliëntnummer: datum aanvraag: nummer aanvraag: Inlichtingenformulier Wet investeren in jongeren (WIJ) belangrijk: lees deze algemene toelichting voordat u het formulier invult! U heeft een aanvraag om

Nadere informatie

Burgerservicenummer. Naam en voorlettters

Burgerservicenummer. Naam en voorlettters Behorende bij aanvraag: Werkprocesnummer: Datum: Cliëntnummer: 1. Persoonsgegevens Burgerservicenummer Naam en voorletters Inlichtingenformulier bij aanvraag bijstand (Wet werk en bijstand) Aanvrager MV

Nadere informatie

TOTALEN TOT EN MET DEZE PERIODE. soort uitkering ingangsdatum uitkering datum en nummer beschikking. afzender:

TOTALEN TOT EN MET DEZE PERIODE. soort uitkering ingangsdatum uitkering datum en nummer beschikking. afzender: afzender: soort uitkering ingangsdatum uitkering datum en nummer beschikking rechtmatigheidsonderzoeksformulier over periode datum van inlevering cliëntnummer Met deze specificatie komen de vorige berekeningen

Nadere informatie

In te vullen door de gemeente. Datum ontvangst BSN: DSP: 55

In te vullen door de gemeente. Datum ontvangst BSN: DSP: 55 In te vullen door de gemeente Nummer Datum ontvangst Stempel Nieuwe Tielseweg 112a Postbus 6087, 4000 HB Tiel Telefoon: (0344) 65 66 00 Telefax: (0344) 65 66 10 E-mail: info@beurspleinrivierenland.nl Internet:

Nadere informatie

AANVRAAG- EN INLICHTINGENFORMULIER VOOR BIJZONDERE BIJSTAND WWB. Gewenste ingangsdatum bij periodieke bijzondere bijstand

AANVRAAG- EN INLICHTINGENFORMULIER VOOR BIJZONDERE BIJSTAND WWB. Gewenste ingangsdatum bij periodieke bijzondere bijstand AANVRAAG- EN INLICHTINGENFORMULIER VOOR BIJZONDERE BIJSTAND WWB Procesnummer : Datum aanvraag: Behandelend ambtenaar: Ik wil aanspraak maken op bijzondere bijstand voor de volgende kosten: Gewenste ingangsdatum

Nadere informatie

Inlichtingenformulier Wet investeren in jongeren (WIJ)

Inlichtingenformulier Wet investeren in jongeren (WIJ) cliëntnummer: datum aanvraag: nummer aanvraag: Inlichtingenformulier Wet investeren in jongeren (WIJ) belangrijk: lees deze algemene toelichting voordat u het formulier invult! U heeft een aanvraag om

Nadere informatie

Aanvraag- & inlichtingenformulier Bijzondere bijstand 2013

Aanvraag- & inlichtingenformulier Bijzondere bijstand 2013 Datum aanvraag : Gemeente Súdwest-Fryslân Postbus 10.000 8600 HA Sneek Cliënt nummer : Werkproces nummer : Naam consulent : 1. Persoonsgegevens Naam en voorletter(s) Burgerservicenummer (BSN) Aanvraag-

Nadere informatie

Inlichtingenformulier Minima- Participatiewet (zorgverzekering)

Inlichtingenformulier Minima- Participatiewet (zorgverzekering) - (zorgverzekering) 1. PERSOONSGEGEVENS AANVRAGER Voeg een kopie van uw geldige legitimatiebewijs bij (geen rijbewijs) als u dit formulier voor het eerst invult of als u uw legitimatie na de vorige keer

Nadere informatie

Voorblad aanvraag- en inlichtingenformulier bijzondere bijstand Voor klanten zonder een bijstandsuitkering of een lopende draagkrachtperiode

Voorblad aanvraag- en inlichtingenformulier bijzondere bijstand Voor klanten zonder een bijstandsuitkering of een lopende draagkrachtperiode Voorblad aanvraag- en inlichtingenformulier bijzondere bijstand Voor klanten zonder een bijstandsuitkering of een lopende draagkrachtperiode Wanneer komt u mogelijk in aanmerking voor bijzondere bijstand?

Nadere informatie

Denkt u eraan dat u ook de vragen 3 én 12, 13 én 14 moet invullen én dat u alle gevraagde bewijsstukken inlevert!

Denkt u eraan dat u ook de vragen 3 én 12, 13 én 14 moet invullen én dat u alle gevraagde bewijsstukken inlevert! Datum aanvraag Cliënt nummer Gemeente Súdwest-Fryslân Team Beschikken Postbus 10.000 8600 HA Sneek Werkproces nummer Aanvraag- & inlichtingenformulier Bijzondere bijstand. Voor inwoners die een Participatiewet-uitkering

Nadere informatie

Aanvraag bijzondere bijstand / zorgkosten

Aanvraag bijzondere bijstand / zorgkosten Aanvraag bijzondere bijstand / zorgkosten Waarom dit formulier? Met dit formulier vraagt u een vergoeding aan als u bijzondere zorgkosten heeft die u niet kunt betalen en ook niet vergoed krijgt. Ruimte

Nadere informatie

Inlichtingenformulier Participatiewet (bijzondere bijstand)

Inlichtingenformulier Participatiewet (bijzondere bijstand) Inlichtingenformulier Participatiewet (bijzondere bijstand) Ingekomen: Leest u de vragen eerst goed door voordat u het formulier invult. U dient de vragen volledig in te vullen en bewijsstukken bij te

Nadere informatie

Aanvraag- en inlichtingenformulier individuele inkomenstoeslag Cluster Maatschappelijke Zaken

Aanvraag- en inlichtingenformulier individuele inkomenstoeslag Cluster Maatschappelijke Zaken Aanvraag- en inlichtingenformulier individuele inkomenstoeslag Cluster Maatschappelijke Zaken Met dit formulier vraagt u individuele inkomenstoeslag aan. Langsbrengen of opsturen Cluster Maatschappelijke

Nadere informatie

TEAM SOCIALE ZAKEN TEL. SPREEKUUR : 10:00 UUR TOT UUR POSTBUS 191, 1110 AD DIEMEN TEL: (020)

TEAM SOCIALE ZAKEN TEL. SPREEKUUR : 10:00 UUR TOT UUR POSTBUS 191, 1110 AD DIEMEN TEL: (020) TEAM SOCIALE ZAKEN TEL. SPREEKUUR : 10:00 UUR TOT 11.00 UUR POSTBUS 191, 1110 AD DIEMEN TEL: (020) 314 4888 Aanvraagformulier Bijzondere Bijstand Participatiewet (PW) Uw naam: Uw BS-nummer : Uw telefoonnummer:

Nadere informatie

Aanvraagformulier Collectieve Aanvullende Verzekering 2019

Aanvraagformulier Collectieve Aanvullende Verzekering 2019 Afdeling Samenleving Postbus 35 1190 AA Ouderkerk aan de Amstel Bezoekadres: Vondelstraat 1 Telefoon: (020) 496 21 21 (tussen 9.00 en 10.30 uur) Verzonden: Ontvangen: Aanvraagformulier Collectieve Aanvullende

Nadere informatie

Aanvraagformulier bijzondere bijstand onbekende klant

Aanvraagformulier bijzondere bijstand onbekende klant Aanvraagformulier bijzondere bijstand onbekende klant Let op: Een aanvraag bijzondere bijstand moet ingediend worden vóórdat de kosten zijn gemaakt! Slechts onder zeer dringende bijzondere omstandigheden

Nadere informatie

Afdeling Sociale Zaken

Afdeling Sociale Zaken Afdeling Sociale Zaken Postadres Bezoekadres Postbus 3020 Dampten 2 INLICHTINGENFORMULIER VOOR AANVRAAG 1620 GA Hoorn Tel. 0229-750850 Bijzondere Bijstand Werkproces nr: contactpersoon 1. PERSOONSGEGEVENS

Nadere informatie

Ingekomen: Reg. nr: Par:

Ingekomen: Reg. nr: Par: AANVRAAG OM BIJZONDERE BIJSTAND ingevolge de Participatiewet Niet in te vullen door aanvrager. Wijze identificatie aanvr./gemachtigde: Ingekomen: Reg. nr: Par: Ondergetekende (naam en voornamen aanvrager)

Nadere informatie

TOELICHTING BIJ HET AANVRAAG-/INLICHTINGENFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND

TOELICHTING BIJ HET AANVRAAG-/INLICHTINGENFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND CLUSTER KLANT CONTACT CENTRUM Harmen Visserplein 1 Postbus 155 8300 AD Emmeloord Tel.: (0527) 63 39 11 TOELICHTING BIJ HET AANVRAAG-/INLICHTINGENFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND Algemeen U vraagt bijzondere

Nadere informatie

TOELICHTING BIJ AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND

TOELICHTING BIJ AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND TOELICHTING BIJ AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND Geachte heer/mevrouw, U wilt een aanvraag indienen voor bijzondere bijstand. Hiervoor moet u het bijgaande aanvraagformulier invullen, ondertekenen

Nadere informatie

Woont u nog met andere personen op hetzelfde adres? ja nee. Zo ja, met wie? Naam Geboortedatum Relatie aanvrager *

Woont u nog met andere personen op hetzelfde adres? ja nee. Zo ja, met wie? Naam Geboortedatum Relatie aanvrager * AANVRAAGFORMULIER VOOR: Individuele inkomenstoeslag Maatschappelijk actief bonus Persoonlijk participatiebudget pensioengerechtigden Tegemoetkoming aanvullende zorgverzekering PERSOONSGEGEVENS Naam + voorletters

Nadere informatie

Woont u nog met andere personen op hetzelfde adres? ja nee. Zo ja, met wie? Naam Geboortedatum Relatie aanvrager *

Woont u nog met andere personen op hetzelfde adres? ja nee. Zo ja, met wie? Naam Geboortedatum Relatie aanvrager * AANVRAAGFORMULIER VOOR: Individuele inkomenstoeslag Maatschappelijk actief bonus Persoonlijk participatiebudget pensioengerechtigden Tegemoetkoming aanvullende zorgverzekering PERSOONSGEGEVENS Naam + voorletters

Nadere informatie

Voorblad aanvraag- en inlichtingenformulier bijzondere bijstand Voor klanten zonder een participatiewet uitkering of een lopende draagkrachtperiode

Voorblad aanvraag- en inlichtingenformulier bijzondere bijstand Voor klanten zonder een participatiewet uitkering of een lopende draagkrachtperiode Voorblad aanvraag- en inlichtingenformulier bijzondere bijstand Voor klanten zonder een participatiewet uitkering of een lopende draagkrachtperiode Wanneer komt u mogelijk in aanmerking voor bijzondere

Nadere informatie

Aanvraagformulier Bijzondere Bijstand

Aanvraagformulier Bijzondere Bijstand Aanvraagformulier Bijzondere Bijstand 1. Persoonsgegevens Naam Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer Burgerservicenummer (BSN) * overleg kopie legitimatiebewijs Burgerlijke staat 0 Gehuwd 0 Ongehuwd

Nadere informatie

GEGEVENS BEKEND GEWIJZIGDE SITUATIE DATUM Het nieuwe adres is: Straat en huisnummer: Postcode en woonplaats:

GEGEVENS BEKEND GEWIJZIGDE SITUATIE DATUM Het nieuwe adres is: Straat en huisnummer: Postcode en woonplaats: Bezoekadres: Stadhuisplein 1, Veghel, Correspondentieadres: Antwoordnummer 10529, 5460 WB Veghel info@meierijstad.nl Onderstaande gegevens altijd invullen: Straat: Postcode en woonplaats: Geboortedatum:

Nadere informatie

TEAM SOCIALE ZAKEN TEL. SPREEKUUR: 10:00 UUR TOT 11:00 UUR POSTBUS 191, 1110 AD DIEMEN TEL: (020) 314 4888

TEAM SOCIALE ZAKEN TEL. SPREEKUUR: 10:00 UUR TOT 11:00 UUR POSTBUS 191, 1110 AD DIEMEN TEL: (020) 314 4888 TEAM SOCIALE ZAKEN TEL. SPREEKUUR: 10:00 UUR TOT 11:00 UUR POSTBUS 191, 1110 AD DIEMEN TEL: (020) 314 4888 Aanvraag Individuele Inkomenstoeslag 2015 Participatiewet Uw naam: Uw BSN: Uw telefoonnummer:

Nadere informatie

Aanvraag Individuele Inkomenstoeslag

Aanvraag Individuele Inkomenstoeslag Aan Individuele Inkomenstoeslag Verzonden: Registratienummer: Medewerker: 1. Mijn gegevens Naam en voorletters: Burgerservicenummer: Telefoonnummer:. 2. Gegevens partner Naam en voorletters: Burgerservicenummer:

Nadere informatie

Bijzondere bijstand voor reiskosten van schoolgaande kinderen

Bijzondere bijstand voor reiskosten van schoolgaande kinderen Bijzondere bijstand voor reiskosten van schoolgaande kinderen 1. Mijn gegevens Naam en voorletters: Telefoonnummer: 2. Gegevens partner * Naam en voorletters: * Partner is de echtgenoot, geregistreerd

Nadere informatie

Aanvraagformulier Tegemoetkoming Bijzondere Kosten

Aanvraagformulier Tegemoetkoming Bijzondere Kosten Datum aanvraag: Registratienummer: Cliëntnummer: (Niet door u in te vullen.) Aanvraagformulier Tegemoetkoming Bijzondere Kosten 1. Gegevens aanvrager Naam Man Vrouw Geboortedatum Adres Postcode / woonplaats

Nadere informatie

Aanvraag en inlichtingen bijzondere bijstand

Aanvraag en inlichtingen bijzondere bijstand Aanvraag en inlichtingen bijzondere bijstand Persoonsgegevens aanvrager echtgeno(o)t(e)/partner Cliëntnummer Achternaam en voorletter Geslacht m/v m/v Geboortedatum Adres Postcode en plaats BSN Nationaliteit

Nadere informatie

Aanvraagformulier bijzondere bijstand

Aanvraagformulier bijzondere bijstand Aanvraagformulier bijzondere bijstand Met dit formulier vraagt u bijzondere bijstand aan. Ook geeft u hierbij de gegevens op waarmee de gemeente kan vaststellen of u recht heeft op bijzondere bijstand.

Nadere informatie

gemeente Tiel In te vullen door de gemeente Nummer Datum ontvangst BSN: DSP: 55 BIJZONDERE BIJSTAND, WITGOEDREGELING AANVRAAGFORMULIER

gemeente Tiel In te vullen door de gemeente Nummer Datum ontvangst BSN: DSP: 55 BIJZONDERE BIJSTAND, WITGOEDREGELING AANVRAAGFORMULIER In te vullen door de gemeente Nummer Datum ontvangst gemeente Tiel Achterweg 2, 4001 MV Tiel Postbus 6325, 4000 HH Tiel Telefoon: (0344) 63 71 11 Telefax: (0344) 63 72 99 E-mail: gemeente@tiel.nl Internet:

Nadere informatie

Aanvraagformulier bijzondere bijstand

Aanvraagformulier bijzondere bijstand Aanvraagformulier bijzondere bijstand Niet in te vullen door aanvrager Ingekomen: clientnr: werkprocesnr.: Par: Ondergetekende(n) verzoekt/verzoeken aan hemzelf/haarzelf/henzelf financiële bijstand te

Nadere informatie

Aanvraag- & inlichtingenformulier Bijzondere bijstand. Voor inwoners die geen uitkering van de gemeente ontvangen.

Aanvraag- & inlichtingenformulier Bijzondere bijstand. Voor inwoners die geen uitkering van de gemeente ontvangen. Datum aanvraag : Cliënt nummer : Gemeente Súdwest-Fryslân Team Beschikken Postbus 10.000 8600 HA Sneek Werkproces nummer : Naam consulent : Aanvraag- & inlichtingenformulier Bijzondere bijstand. Voor inwoners

Nadere informatie

INDIVIDUELE BIJZONDERE BIJSTAND, Aanvraag + inlichtingenformulier

INDIVIDUELE BIJZONDERE BIJSTAND, Aanvraag + inlichtingenformulier Wanneer dit formulier invullen? Als u onverwachts bijzondere kosten heeft en daarvoor geen geld opzij kan zetten of de kosten onmogelijk ergens anders vergoed krijgt. Als u niet eerder individuele bijzondere

Nadere informatie

gemeente Tiel In te vullen door de gemeente Nummer Datum ontvangst BSN: DSP: 52 BIJZONDERE BIJSTAND, SCHOOLCOMPUTER/RESTPAKKET

gemeente Tiel In te vullen door de gemeente Nummer Datum ontvangst BSN: DSP: 52 BIJZONDERE BIJSTAND, SCHOOLCOMPUTER/RESTPAKKET In te vullen door de gemeente Nummer Datum ontvangst gemeente Tiel Achterweg 2, 4001 MV Tiel Postbus 6325, 4000 HH Tiel Telefoon: (0344) 63 71 11 Telefax: (0344) 63 72 99 E-mail: gemeente@tiel.nl Internet:

Nadere informatie

Aanvraag- en inlichtingenformulier individuele studietoeslag Cluster Maatschappelijke Zaken

Aanvraag- en inlichtingenformulier individuele studietoeslag Cluster Maatschappelijke Zaken Aanvraag- en inlichtingenformulier individuele studietoeslag Cluster Maatschappelijke Zaken Met dit formulier vraagt u de individuele studietoeslag aan. Langsbrengen of opsturen Cluster Maatschappelijke

Nadere informatie

Aanvraagformulier Bijzondere Bijstand

Aanvraagformulier Bijzondere Bijstand Aanvraagformulier Bijzondere Bijstand Lees dit eerst U gaat bijzondere bijstand aanvragen. Daarom hebben wij een groot aantal gegevens nodig. Vaak zijn dat nogal persoonlijke zaken. Toch moeten wij die

Nadere informatie

INFORMATIEBLAD BIJ AANVRAAGFORMULIER INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG

INFORMATIEBLAD BIJ AANVRAAGFORMULIER INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG INFORMATIEBLAD BIJ AANVRAAGFORMULIER INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG Belangrijk: Lees eerst dit informatieblad. Heeft u recht op individuele inkomenstoeslag? Vul dan het aanvraagformulier in. Deze informatie

Nadere informatie

U heeft (ook) meerderjarige kinderen in huis

U heeft (ook) meerderjarige kinderen in huis 1. Reden aanvraag Inlichtingenformulier bij Aanvraag bijstand (WWB) voor levensonderhoud/bijzondere bijstand Waarvoor vraagt u bijstand aan? 2. Persoonlijke gegevens Naam Adres Postcode + Woonplaats Burgerservicenummer

Nadere informatie

2. Woongegevens Adres + huisnummer

2. Woongegevens Adres + huisnummer Aanvraagformulier bijzondere bijstand. Met dit formulier kunt u een aanvraag indienen voor bijzondere bijstand. 1. Persoonsgegevens Uzelf Partner Achternaam ( + voorvoegsel) Voorletters Geboortedatum Burgerservicenummer

Nadere informatie

Welke bewijsstukken moet u overleggen? Onderstaande bewijsstukken (indien van toepassing) moet u en uw eventuele partner overleggen.

Welke bewijsstukken moet u overleggen? Onderstaande bewijsstukken (indien van toepassing) moet u en uw eventuele partner overleggen. INFORMATIEBLAD BIJ AANVRAAGFORMULIER INDIVIDUELE STUDIETOESLAG (website) Belangrijk: Lees eerst dit informatieblad. Heeft u recht op individuele studietoeslag? Vul dan het aanvraagformulier in. De individuele

Nadere informatie

Intakeformulier bewind, mentor en/of curatele versie 1.2

Intakeformulier bewind, mentor en/of curatele versie 1.2 Intake formulier Vaneveld Bewindvoering TOELICHTING BIJ HET INTAKEFORMULIER Lees alvorens u het formulier invult aandachtig deze toelichting. Een aanmelding bij Vaneveld bewindvoering wordt alleen dan

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND (ZONDER PW)

AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND (ZONDER PW) AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND (ZONDER PW) 1. PERSOONSGEGEVENS AANVRAGER: BSN : NAAM : ADRES : POSTCODE EN WOONPLAATS : GEBOORTEDATUM : TELEFOONNUMMER : REKENINGNUMMER : PARTNERGEGEVENS: BSN : NAAM

Nadere informatie

Intake formulier ProAdminCare Bewindvoering.

Intake formulier ProAdminCare Bewindvoering. Intake formulier ProAdminCare Bewindvoering. TOELICHTING BIJ HET INTAKEFORMULIER Lees alvorens u het formulier invult aandachtig deze toelichting. Een aanmelding bij ProAdminCare Bewindvoering wordt alleen

Nadere informatie

Aanvraagformulier Minima

Aanvraagformulier Minima AFDELING Sociale Zaken POSTADRES Postbus 250 T 0297 29 16 16 3640 AG Mijdrecht F 0297 28 42 81 BEZOEKADRES Croonstadtlaan 111 E gemeente@derondevenen.nl 3641 AL Mijdrecht I www.derondevenen.nl Aanvraagformulier

Nadere informatie

Naam: BSN-nummer: AANVRAAGFORMULIER KWIJTSCHELDING VAN GEMEENTELIJKE BELASTINGEN. Voorletter(s) en achternaam. Adres of verblijfplaats:

Naam: BSN-nummer: AANVRAAGFORMULIER KWIJTSCHELDING VAN GEMEENTELIJKE BELASTINGEN. Voorletter(s) en achternaam. Adres of verblijfplaats: Naam: BSN-nummer: AANVRAAGFORMULIER KWIJTSCHELDING VAN GEMEENTELIJKE BELASTINGEN Uw persoonlijke gegevens 1. Vul uw persoonlijke gegevens in. Voorletter(s) en achternaam: _ Adres of verblijfplaats: Postcode

Nadere informatie

AANMELDFORMULIER / BASISGEGEVENS

AANMELDFORMULIER / BASISGEGEVENS AANMELDFORMULIER / BASISGEGEVENS Om een aanmelding bij Selectel Support te kunnen beoordelen moeten de gevraagde gegevens op dit formulier zo volledig mogelijk worden ingevuld. Dit formulier dient tevens

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND MAATWERKVOORZIENING OF AMSTELVEENPAS

AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND MAATWERKVOORZIENING OF AMSTELVEENPAS AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND MAATWERKVOORZIENING OF AMSTELVEENPAS Postbus 4, 1180 BA Amstelveen Dit vult de gemeente in Met dit formulier kunt u bijzondere bijstand, individuele inkomenstoeslag,

Nadere informatie

Sociale Zaken en Werkgelegenheid Gemeente Culemborg

Sociale Zaken en Werkgelegenheid Gemeente Culemborg Ingekomen op Cliëntnummer Werkproces Sociale Zaken en Werkgelegenheid Gemeente Culemborg INLICHTINGENFORMULIER AANVRAAG 2009 BIJZONDERE BIJSTAND / SOPA / NOODFONDS / DOE MEER REGELING In te vullen door

Nadere informatie

Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag

Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag Met dit formulier vraagt u een individuele inkomenstoeslag aan bij de gemeente. De toeslag kunt u één keer in de 12 maanden aanvragen. Het is niet mogelijk

Nadere informatie

Voorwaarden en verklaring. 1. Persoonsgegevens

Voorwaarden en verklaring. 1. Persoonsgegevens Aanvraagformulier deelname collectieve ziektekostenverzekering, (categoriale) bijzondere bijstand, premie collectieve ziektekostenverzekering en Maatschappelijk Actief Bonus (MAB) Voorwaarden en verklaring

Nadere informatie

Wanneer melden Uw melding moeten wij uiterlijk binnen 4 dagen na de maand waarin de wijziging plaatsvindt in ons bezit hebben.

Wanneer melden Uw melding moeten wij uiterlijk binnen 4 dagen na de maand waarin de wijziging plaatsvindt in ons bezit hebben. In te vullen door medewerker Werk, Inkomen en Zorg WIJZIGINGSFORMULIER PARTICIPATIEWET Klantnummer: Ingekomen d.d.: Aanvraagnummer: Naam medewerker WIZ Voor de toelichting op de vragen zie de achterzijde

Nadere informatie

Wij voeren het beleid van Capelle aan den IJssel, Krimpen aan den IJssel en Zuidplas uit. De voorwaarden kunnen per gemeente verschillen.

Wij voeren het beleid van Capelle aan den IJssel, Krimpen aan den IJssel en Zuidplas uit. De voorwaarden kunnen per gemeente verschillen. TOELICHTING BIJ AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND (Dit formulier is alleen bestemd voor personen die een Ioaw- of Ioaz-uitkering of een ander inkomen dan een bijstandsuitkering ontvangen) Wij voeren

Nadere informatie

Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering

Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering Registratienummer: (in te vullen door de ISD) Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) Op de laatste bladzijde staat algemene informatie over

Nadere informatie

Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering

Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering Registratienummer: (in te vullen door de ISD) Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) Op de laatste bladzijde staat algemene informatie over

Nadere informatie

Aanvraagformulier Minima

Aanvraagformulier Minima Aanvraagformulier Minima Lees dit eerst U vraagt een minima regeling aan. Daarom hebben wij een aantal gegevens van u nodig. Vaak zijn dat nogal persoonlijke zaken. Toch moeten wij die aan u vragen, anders

Nadere informatie

Persoonlijke gegevens:

Persoonlijke gegevens: AANVRAAGFORMULIER Kwijtschelding gemeentelijke belastingen Let op : Niet door aanvrager in te vullen! Datum ontvangst aanvraag: Cliëntnummer: Werkprocesnummer: In behandeling bij: Persoonlijke gegevens:

Nadere informatie

1 Persoonsgegevens aanvrager en partner. 2 Gegevens verblijfadres. 3 Reden aanvraag bijstand en gewenste ingangsdatum. Aanvraag bijstandsuitkering

1 Persoonsgegevens aanvrager en partner. 2 Gegevens verblijfadres. 3 Reden aanvraag bijstand en gewenste ingangsdatum. Aanvraag bijstandsuitkering Aanvraag bijstandsuitkering Aanvraag met partner - gezamenlijke huishouding 1317 versie 02.3/12.3.17 Datum inschrijving Meldingsdatum 1 Persoonsgegevens aanvrager en partner 1 van 11 1.1 Naam (van vrouwen

Nadere informatie

*400* invullen iinvullen. Aanvraag Langdurigheidstoeslag 2014

*400* invullen iinvullen. Aanvraag Langdurigheidstoeslag 2014 invullen iinvullen Aanvraag Langdurigheidstoeslag 2014 Sociale Zaken en Werkgelegenheid Uitkeringsadministratie Werkplein de Lure Postbus 10007 8000 GA Zwolle Telefoon 14038 www.zwolle.nl Met dit formulier

Nadere informatie

Schulden en/of betalingsachterstanden van uzelf? Nee Ja vul in. Totaalbedrag schulden

Schulden en/of betalingsachterstanden van uzelf? Nee Ja vul in. Totaalbedrag schulden Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering Registratienummer: (in te vullen door de ISD) Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) Op de laatste bladzijde staat algemene informatie over

Nadere informatie

Inlichtingenformulier

Inlichtingenformulier Inlichtingenformulier Waarom moet u dit inlichtingenformulier invullen? U heeft bij ons een aanvraag ingediend voor ondersteuning bij zorg, werk en/of inkomen. Om te kunnen beoordelen of u hiervoor in

Nadere informatie

Aanvraagformulier Activiteitenfonds

Aanvraagformulier Activiteitenfonds Datum aanvraag: Registratienummer: Cliëntnummer: (Niet door u in te vullen.) Aanvraagformulier Activiteitenfonds 1. Gegevens aanvrager Naam Man Vrouw Geboortedatum Adres Postcode / woonplaats Telefoon

Nadere informatie

Aanvraag- en inlichtingenformulier Langdurigheidstoeslag (LDT) 2014

Aanvraag- en inlichtingenformulier Langdurigheidstoeslag (LDT) 2014 Maatschappelijke Zaken Aanvraag- en inlichtingenformulier Langdurigheidstoeslag (LDT) 2014 Leest u eerst de voorwaarden. Als u denkt dat u in aanmerking komt voor deze toeslag vul dan dit formulier in

Nadere informatie

Aanvraag- en inlichtingenformulier Vangnetregelingen

Aanvraag- en inlichtingenformulier Vangnetregelingen Aanvraag- en inlichtingenformulier Vangnetregelingen 1. Persoonsgegevens aanvrager Geboortedatum Geslacht Burgerservicenummer Identiteitsbewijs Adres Postcode & Woonplaats Telefoonnummer Rekeningnummer

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND EN AMSTELVEENPAS

AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND EN AMSTELVEENPAS AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND EN AMSTELVEENPAS Postbus 4, 1180 BA Amstelveen Dit vult de gemeente in Met dit formulier kunt u bijzondere bijstand, individuele inkomenstoeslag en Amstelveenpas aanvragen.

Nadere informatie

De aanvraag ziet op tegemoetkoming in de premie van de aanvullende verzekering en compensatie voor het verplicht eigen risico.

De aanvraag ziet op tegemoetkoming in de premie van de aanvullende verzekering en compensatie voor het verplicht eigen risico. A A N V R A A G G M O K O M I N G P R M I A A N V U L L N D Z O R G V R Z K R I N G G M N W S L A N D Postbus 150, 2670 AD Naaldwijk In te vullen door de gemeente cliëntnummer werkprocesnummer Sommige

Nadere informatie

Aanvraagformulier bijzondere bijstand

Aanvraagformulier bijzondere bijstand Aanvraagformulier bijzondere bijstand Niet in te vullen door aanvrager Ingekomen: cliëntnr.: werkprocesnr.: Par: Ondergetekende(n) verzoekt/ verzoeken aan hemzelf/ haarzelf/ henzelf financiële bijstand

Nadere informatie

Aanvraag Declaratieregeling Huisraad

Aanvraag Declaratieregeling Huisraad Aan Declaratieregeling Huisraad 1. Mijn gegevens Naam en voorletters: Burgerservicenummer: Telefoonnummer: 2. Gegevens partner * Naam en voorletters: Burgerservicenummer: *Partner is de echtgenoot, geregistreerd

Nadere informatie

Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag

Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag Voorwaarden en verklaring * U dient zich te legitimeren met een geldig paspoort of ID-kaart. * U dient de in Bijlage 1 opgenomen bewijsstukken mee te sturen

Nadere informatie

Verzoek voor kwijtschelding van belastingen

Verzoek voor kwijtschelding van belastingen Verzoek voor kwijtschelding van belastingen Bij correspondentie of telefonisch contact dient u het subject- en aanslagbiljetnummer te vermelden. Gegevens aanvrager Achternaam Voorletters Man Vrouw Adres

Nadere informatie

Toelichting op Wijzigingsformulier

Toelichting op Wijzigingsformulier Toelichting op Wijzigingsformulier U ontvangt van ons een uitkering. Eén van de verplichtingen voor behoud van deze uitkering is dat u wijzigingen aan ons doorgeeft. Wijzigingen doorgeven Als er iets wijzigt

Nadere informatie

INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG AANVRAAG

INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG AANVRAAG Wanneer dit formulier invullen? Als u voor het eerst een individuele inkomenstoeslag aanvraagt. Als u tussen de 21 jaar en de pensioengerechtigde leeftijd bent bent en gedurende een periode van 36 maanden

Nadere informatie

Aanvraagformulier individuele inkomenstoeslag 2017

Aanvraagformulier individuele inkomenstoeslag 2017 Aanvraagformulier individuele inkomenstoeslag 2017 1. Persoonsgegevens aanvrager Geboortedatum Geslacht Burgerservicenummer Identiteitsbewijs Adres Postcode & Woonplaats Telefoonnummer Rekeningnummer (IBAN)

Nadere informatie

Aanvraagformulier Activiteitenfonds

Aanvraagformulier Activiteitenfonds Datum aanvraag: Registratienummer: Cliëntnummer: (Niet door u in te vullen.) Aanvraagformulier Activiteitenfonds 1. Gegevens aanvrager Naam Man Vrouw Geboortedatum Adres Postcode / woonplaats Telefoon

Nadere informatie