Formulier aanvraag bijzondere bijstand Participatiewet Belangrijk: Lees deze algemene toelichting voordat u het formulier invult.

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Formulier aanvraag bijzondere bijstand Participatiewet Belangrijk: Lees deze algemene toelichting voordat u het formulier invult."

Transcriptie

1 Formulier aanvraag bijzondere bijstand Participatiewet Belangrijk: Lees deze algemene toelichting voordat u het formulier invult. U vraagt bijzondere bijstand aan. De gegevens op dit formulier zijn bestemd om het recht op bijzondere bijstand te kunnen vaststellen. Ook bepalen we hiermee de hoogte en de duur van de bijstand. Het college van burgemeester en wethouders is verantwoordelijk voor de uitvoering van de Participatiewet en de zorgvuldige verwerking van de persoonsgegevens op grond van de Wet bescherming persoonsgegevens. Onder partner verstaan we in de eerste plaats de echtgenoot, de echtgenote of geregistreerde partner. Het kan ook de persoon zijn met wie u een gezamenlijke huishouding voert. Overal waar in dit formulier hij/hem wordt vermeld kan indien van toepassing ook zij/haar worden gelezen. Meer informatie over een gezamenlijke huishouding vindt u bij vraag 4c. De invulling en ondertekening dienen zoveel mogelijk te geschieden door de persoon voor wie de bijzondere bijstand bestemd is en, indien van toepassing, door zijn partner. Voor zover u daartoe niet zelf in staat bent, kan een derde het formulier invullen. U (en eventueel uw partner) blijft ook in dat geval zelf verantwoordelijk voor de juistheid en de volledigheid van de verstrekte gegevens. Lees de vragen en de toelichting(en) daarbij zorgvuldig. Beantwoord de vragen volledig en nauwkeurig. Is een vraag u niet duidelijk, neem dan contact op met de gemeente. Vul de vragen in met pen (niet met potlood). Kruis aan wat van toepassing is en streep geen vragen door. Bij een aantal vragen wordt u om een bewijsstukken gevraagd. Die zijn nodig om de juistheid van de antwoorden te kunnen controleren. Neem de bewijsstukken mee als u het formulier inlevert en kruis aan welke bewijsstukken u inlevert. Als er na de invulling van dit formulier wijzigingen optreden in uw situatie, geef die dan zo spoedig mogelijk door aan de gemeente. Het niet, niet op tijd, onvolledig of onjuist verstrekken van gegevens kan gevolgen hebben voor de te verlenen bijstand. Ten onrechte verstrekte uitkering kan worden teruggevorderd. Kijk dus goed op de website van de gemeente. Kuipershof 2 Telefoon (0345) Nadere informatie 4191 KH Geldermalsen Telefax (0345) Klantencontactcentrum Postbus 112 Telefoon 4190 CC Geldermalsen Bank: BNG (0345) BTW: NL B.02

2 1) Persoonlijke gegevens U vult hier uw adres in zoals dat is ingeschreven bij de gemeente.. Als dat adres niet uw hoofdverblijf is, dat wil zeggen dat u daar niet het grootste gedeelte van de tijd verblijft, dan dient u daarnaast ook bij rubriek 5 het adres op te geven waar u uw hoofdverblijf heeft. Uw recht op bijzondere bijstand bestaat tegenover de gemeente waar u woonachtig bent. Als achteraf blijkt dat uw adresgegevens onjuist zijn, kan uw recht op bijstand met terugwerkende kracht vervallen. U heeft dan geen recht op bijstand met terugwerkende kracht in de gemeente waar u daadwerkelijk woonachtig bent. Als u een vreemdeling bent, is uw recht op bijstand afhankelijk van de aard van uw verblijfsvergunning. Aanvrager Partner BSN: Voornamen: Tussenvoegsel(s): Achternaam 1 : Geboortedatum: geslacht: man vrouw geslacht: man vrouw Geboorteplaats: Adres: Postcode/woonplaats: Telefoonnummer: adres: Bankrekeningnummer: Heeft u de Nederlandse nationaliteit? Zo nee, heeft u een verblijfsvergunning? Zo ja, wat voor een vergunning? ja nee, nl. nee ja, nl. Geldig tot: ja nee, nl. nee ja, nl. Geldig tot: Soort identiteitsbewijs: Nummer id-bewijs: Geldig tot: Geldig tot: Welke bewijsstukken zijn door u bijgevoegd? Paspoort Nederlandse identiteitskaart Verblijfsvergunning Paspoort Nederlandse identiteitskaart Verblijfsvergunning 1 Vermeld hier de eigen achternaam en voorvoegsels (niet van de partner). 2

3 document vreemdelingendienst document justitie anders, nl. document vreemdelingendienst document justitie anders, nl. Neem uw identiteitsbewijs mee (bijvoorbeeld paspoort). Als u niet de Nederlandse identiteit heeft, neem dan uw paspoort mee en uw verblijfsvergunning of document van justitie of de vreemdelingendienst. 2) Kostenvergoeding bij andere instantie(s) Heeft u/ hebben u en uw partner geprobeerd om de kosten bij een andere instantie (bijv. zorgverzekeraar, UWV, Bureau Voorzieningen Gehandicapten) vergoed te krijgen? Zo ja, welke kosten, bij welke instantie(s) en met welk resultaat? Welke bewijsstukken zijn door u bijgevoegd? Neem de bewijsstukken van de aanvragen en de correspondentie mee. 3) Burgerlijke staat Wat is uw burgerlijke staat? Welke bewijsstukken zijn door u toegevoegd? Aanvrager gehuwd gehuwd, doch geregistreerd partner geregistreerd partner, doch ongehuwd samenwoning is verbroken vanaf gescheiden, vanaf weduwe/weduwnaar, vanaf echtscheidingsbeschikking alimentatiebeschikking Partner gehuwd gehuwd, doch geregistreerd partner geregistreerd partner, doch ongehuwd samenwoning is verbroken vanaf gescheiden, vanaf weduwe/weduwnaar, vanaf echtscheidingsbeschikking alimentatiebeschikking 3

4 anders, nl. anders, nl. Bij scheiding de officiële stukken meenemen (o.a. echtscheidings-/alimentatiebeschikking). 4a) Leefsituatie Woont u/ Wonen u en uw partner in dezelfde woning als uw ouder(s)? Woont u/ Wonen u en uw partner in een opvangtehuis of in een inrichting? Woont u/wonen u en uw partner alleen op het in rubriek 1 opgegeven adres (of alleen met uw eigen kinderen)? 4b) Inwonenden Woont u (behalve met uw partner) nog met andere personen op het in rubriek 1 opgegeven adres? Zo ja, vermeld dan hieronder de gegevens. Voorletters Tussenvoegsel(s) en achternaam 2 Geboortedatum Relatie ((schoon)ouder, broer, zus, vriend(in), kostganger, onderhuurder, e.d.): 4c) Gezamenlijke huishouding Er is sprake van een gezamenlijke huishouding als u beiden in hetzelfde hoofdverblijf woont en beiden een bijdrage levert in de kosten van de huishouding of elkaar op enige wijze verzorgt.u hebt hetzelfde hoofdverblijf als u beiden ingeschreven staat op hetzelfde adres bij de gemeente. Of als u beiden het merendeel van de tijd doorbrengt op hetzelfde adres.. Met partner wordt tevens bedoeld inwonende vriend(in), broer, zus of kleinkind. Er is géén sprake van een gezamenlijke huishouding als de inwonende persoon uw kind of ouder is. Als u samen met iemand anders dezelfde woning als hoofdverblijf deelt, gaat de Participatiewet er onder bepaalde voorwaarden van uit dat u met die ander een gezamenlijke huishouding voert. Daarvoor zijn onderstaande vragen van belang. Voert u met één van de opgegeven personen een gezamenlijke huishouding? 2 Vermeld hier de eigen achternaam en voorvoegsels (niet van de partner). 4

5 Is één van de personen waarvan u hierboven (bij rubriek 4b) de gegevens heeft ingevuld: - Uw ex-partner of iemand waarmee u eerder een gezamenlijke huishouding heeft gevoerd? - De vader of moeder van een uit uw relatie geboren of erkend kind? - Iemand waarmee u een samenlevingscontract heeft gesloten? - Iemand met wie u elders als gezamenlijke huishouding staat geregistreerd? Indien u één of meerdere vragen in rubriek 4c met ja heeft beantwoord, dan heeft u een partner in het aanvragen van bijzondere bijstand. Vul de volledige gegevens van de betreffende persoon in bij bij rubriek 1 in het vak Partner. Vul ook in de volgende rubrieken zijn gegevens in wanneer er gevraagd wordt naar de gegevens van de partner. 5) Huisvesting Verblijft u in hoofdzaak op het in rubriek 1 opgegeven adres? Zo nee, waar wel en waarom? Verblijft uw partner in hoofdzaak op het in rubriek 1 opgegeven adres? Zo nee, waar wel en waarom? Kruis hieronder aan welke situatie op u en uw partner van toepassing is: Huurder Inwonend In inrichting Geen vaste woon- of verblijfplaats Eigenaar (ga naar rubriek 6) Betaalt u/ Betalen u en uw partner woonlasten? Zo ja, huur kamerhuur kostgeld Bedrag per maand: Zo nee, wat is de reden? Ontvangt u/ontvangen u en uw partner huurtoeslag? Zo ja, U ontvangt deze toeslag De verhuurder ontvangt deze huurtoeslag Bedrag per maand: 5

6 Ingangsdatum huurtoeslag: Laatste wijzigingsdatum: Welke bewijsstukken zijn door u bijgevoegd? Huurcontract Bewijs van betaling van: de huur de kamerhuur het kostgeld beschikking huurtoeslag Anders, nl. Neem uw huurcontract, bewijs van betaling van de huur/ kamerhuur/ kostgeld, beschikking huurtoeslag mee. 6) Eigen woning Heeft u/ Hebben u en/of uw partner een hypotheek op de woning? n.v.t. Zo ja, op wiens naam staat de hypotheek? aanvrager partner beiden Soort hypotheek: annuïteiten levensverzekering spaarhypotheek anders, nl. Naam en adres van de geldgever Hoofdsom: Restant van de schuld: Constante waarde levensverzekering: Gespaard bedrag spaarhypotheek: Ontvangt u/ Ontvangen u en uw partner voor de woning een premie van het Rijk? Zo ja, hoeveel? per Geef hieronder de eigendomskosten aan van de eigen woning. Bedrag per maand Aankruisen indien bewijsstuk is bijgevoegd Hypotheekrente Aflossing Premie levensverzekering i.v.m. hypotheek Spaarpremie i.v.m. hypotheek Eigenaarsgedeelte onroerendzaakbelasting 6

7 Rioolbelasting Opstalverzekering Waterschaps-/polderlasten Erfpachtcanon Bijdrage Vereniging van Eigenaren Administratiekosten Onderhoudskosten Welke bewijsstukken zijn door u bijgevoegd? Hypotheekakte Beschikking premie Rijk Stukken met betrekking tot eigendomskosten Anders, nl. Neem alle bewijsstukken van de eigendomskosten van uw woning mee 7) Heffingskortingen Ontvangt u en/of uw partner een (voorlopige) teruggaaf heffingskorting(en) van de Belastingdienst? Zo nee, heeft u en/of uw partner wel een verzoek (voorlopige) teruggaaf heffingskorting(en) ingediend bij de Belastingdienst? Indien u een (voorlopige) teruggaaf heffingskorting(en) ontvangt, kruis dan hieronder aan op welke heffingskorting(en) deze betrekking heeft. Algemene heffingskorting Uzelf Partner per maand per maand per jaar per jaar Ouderenkorting Uzelf per maand per jaar Partner per maand per jaar Alleenstaande ouderenkorting Uzelf Partner per maand per maand per jaar per jaar Inkomensafhankelijke combinatiekorting Uzelf Partner per maand per maand per jaar per jaar Anders, nl. Uzelf per maand per jaar Partner per maand per jaar Neem een kopie van de beschikking van de Belastingdienst inzake de (voorlopige) teruggaaf mee. 7

8 8) Inkomen Bij deze vraag geeft u de inkomsten op die u heeft ten tijde dat u dit formulier invult. Zijn de opgegeven inkomsten wisselend?, kruis dan in de laatste kolom het vakje w.i. (wisselend inkomen) aan. Als u nog inkomsten tegoed heeft, moet u dit bij rubriek 9 (onderdeel Aanspraken) vermelden. Vermeld niet alleen de inkomsten die u daadwerkelijk ontvangt, maar ook de inkomsten waarover u redelijkerwijs kunt beschikken. Dit zijn onder andere inkomsten die u kunt verkrijgen door het instellen van een rechtsverordening, door het (alsnog) voldoen aan bepaalde voorwaarden of doordat het gebruikelijk is dat tegenover door u geleverde goederen of diensten een passende beloning staat. Raadpleeg bij twijfel de gemeente. Heeft u inkomen? Heeft uw partner inkomen? n.v.t. Indien u en/of uw partner inkomen heeft, vul dan onderstaande gegevens in. Inkomen uit loondienst Aanvrager Partner Naam werkgever (1) Straatnaam, huisnummer, toevoeging Postcode en plaats Sinds wanneer bent u in dienst Arbeidskorting: Arbeidskorting: Naam werkgever (2) Straatnaam, huisnummer, toevoeging Postcode en plaats Sinds wanneer bent u in dienst Arbeidskorting: Arbeidskorting: Inkomen uit uitkering Aanvrager Partner Naam uitkerende instantie (1) Straatnaam, huisnummer, toevoeging Postcode en plaats Datum start uitkering Soort uitkering: Soort uitkering: Naam uitkerende instantie (2) Straatnaam, huisnummer, toevoeging Postcode en plaats Datum start uitkering Soort uitkering: Soort uitkering: 8

9 Inkomen uit bedrijf/beroep Aanvrager Partner Soort: bedrijf beroep Soort: bedrijf beroep Naam: Straatnaam, huisnummer, toevoeging Postcode en plaats Sinds wanneer en netto winst maand jaar maand jaar Bent u enig eigenaar/ firmant/ vennoot? Het loon voor loonheffingen staat meestal vermeld op loonstroken/uitkeringsspecificaties. Als dat niet het geval is, kun u het fiscaal loon invullen dat op uw loonstrook/uitkeringsspecificatie staat vermeld. Soort inkomen Loon voor loonheffingen Netto Vakantie toeslag Per week/ 4 weken/ maand/ kwartaal/ jaar/ eenmalig Wisselend inkomen (w.i.) Loon Aanvrager: Aanvrager: incl. excl. Partner: Partner: incl. excl. AOW Aanvrager: Aanvrager: incl. excl. Partner: Partner: incl. excl. Pensioen Aanvrager: Aanvrager: incl. excl. Partner: Partner: incl. excl. Vut Aanvrager: Aanvrager: incl. excl. Partner: Partner: incl. excl. Overig inkomen, nl. Aanvrager: Partner: Aanvrager: Partner: incl. excl. incl. excl. Overig inkomen, nl. Aanvrager: Partner: Aanvrager: Partner: incl. excl. incl. excl. Neem de laatste loon- of uitkeringsspecificatie mee Wijzigt uw inkomen binnenkort? Zo ja, te weten Aard van de wijziging(en): 9

10 Met ingang van: (datum) Wijzigt het inkomen van uw partner? Zo ja, te weten Aard van de wijziging(en): Met ingang van: (datum) Welke bewijsstukken zijn door u bijgevoegd? Aanvrager Loonspecificatie van Specificatie van Anders, nl. Partner Loonspecificatie van Specificatie van Anders, nl. 9) Bezittingen en schulden - Geef hieronder alle bezittingen en schulden op van u, uw partner en van uw kinderen die jonger zijn dan 18 jaar en waarvoor u aanspraak heeft op kinderbijslag. - Ook bezitting en schulden in het buitenland dient u op te geven. - De waarde van uw bezittingen dient u op te geven naar de waarde bij vrije oplevering in economisch verkeer. - Van een schuld is sprake als er een reële verplichting tot terugbetaling aanwezig is. - Onder eigen woning wordt verstaan de woning die uzelf bewoont, ongeacht of u alleen-eigenaar ofmedeeigenaar bent. Als u alleen-eigenaar of mede-eigenaar bent van een woning die u niet zelf bewoont, vermeldt u de gegevens over de woning bij het onderdeel Onroerende zaken in het vak overige, t.w.. - Ook bezittingen die niet met name in deze rubriek worden genoemd zijn van belang voor de vaststelling van uw recht op uitkering. Deze bezittingen dient u te vermelden bij het onderdeel Antiek, sieraden en overige bezittingen. - U dient niet alleen de bezittingen te vermelden die u daadwerkelijk heeft, maar ook de bezittingen waarover u redelijkerwijs kunt beschikken. Daaronder worden ondermeer verstaan bezittingen die u kunt verkrijgen door het instellen van een rechtsvordering door het (alsnog) voldoen aan bepaalde voorwaarden, doordat het gebruikelijk is tegen over door u geleverde goederen of diensten een passende beloning staat. - Raadpleeg de gemeente als u twijfelt of u (een) bepaalde bezitting(en) moet vermelden. Privé- en spaarrekeningen Rekeningnummer (IBAN) Ten name van Datum saldo Saldo NL NL 10

11 NL NL NL Contanten TOTAAL Neem de afschriften van alle rekeningen van de laatste 3 maanden (tenzij door de gemeente anders opgegeven) mee. Ook als u op deze rekeningen geen of weinig saldo heeft. Bezit u onroerende zaken? (een woning e.d. in het buitenland dient u ook op te geven) Zo ja, bestaat dit bezit uit: eigen woning overige, t.w. geschatte waarde bij vrije oplevering: geschatte waarde: Waardepapieren Bezit u waardepapieren (aandelen, obligaties, opties, spaarbewijzen, levensverzekering, lijfrente, e.d.)? Zo ja, vermeld dan hieronder de gegevens van uw bezitting(en) Soort waardepapier Datum waarde Waarde Neem de bewijsstukken van alle hierboven vermelde bezittingen mee. Auto s, motoren, caravans, boten Bezit u een auto, motor, caravan, boot? Zo ja, vermeld dan hieronder de gegevens van uw bezitting(en) Soort (auto, motor, enz.) Kenteken (reg.nr.) Merk Type Bouwjaar Geschatte waarde 11

12 Antiek, sieraden en overige bezittingen Bezit u antiek en/of sieraden? Zo ja, wat is de geschatte waarde van het antiek en/of de sieraden? Heeft u nog andere dan in deze rubriek vermelde bezittingen? Zo ja, wat zijn dit voor bezittingen en wat is de geschatte waarde hiervan? Aandeel in onverdeelde boedel Verwacht u op dit moment vermogen te verkrijgen (bijv. uit een nog te verdelen erfenis, ontbonden huwelijk of beëindigde samenwoning)? Zo ja, te weten: Geschatte waarde: Geschatte waarde uw aandeel: Schenkingen Heeft u de laatste vijf jaren voorafgaande aan de aanvraag schenkingen gedaan? Zo ja, op datum: aan bedrag Aanspraken Heeft u nog aanspraak op inkomen dat betrekking heeft op de periode vóór de aanvraag van bijzondere bijstand? Zo ja, vul dan onderstaande gegevens in: Soort inkomen Periode waarop inkomen betrekking heeft (geschat) bedrag t/m t/m t/m Heeft u nog andere aanspraken op geld of bezittingen? Zo ja, te weten: geschatte waarde Inboedelverzekering Is de inboedel verzekerd? 12

13 Zo ja, wat is de verzekerde waarde van de inboedel? Verzekerde waarde Schulden Heeft u schulden? Zo ja, vul dan onderstaande gegevens in: Naam schuldeiser Ingangsdatum schuld Oorspronkelijk bedrag Aflossing per maand Restant Verplichting tot terugbetaling Wat is de reden van uw schulden? _ Neem de bewijsstukken van het te verkrijgen vermogen, aanspraken, inboedelverzekering en schulden mee. Welke bewijsstukken zijn door u bijgevoegd? bankrekeningafschriften van girorekeningafschriften van eigendomspapieren onroerende zaken, t.w. eigendomsbewijzen waardepapieren, t.w. kentekenbewijs auto kentekenbewijs motor registratiebewijs boot registratiebewijs caravan bewijs van te verkrijgen vermogen (aantal) bewijs/bewijzen van aanspra(a)k(en) op geld/bezittingen/inkomen bewijs van verzekering inboedel (aantal) bewijs/bewijzen van schuld(en) 13

14 anders, nl. anders, nl. 10) Zorgverzekering Heeft u een zorgverzekering voor ziektekosten? Zo ja, naam maatschappij Straat, nr., toevoeging Postcode en plaats Aanvrager ja nee, omdat: Partner ja nee, omdat: Polisnummer en premie per maand per maand Heeft u een eigen risico?,, Bent u aanvullend verzekerd? Zo ja, waarvoor? naam maatschappij Straat, nr., toevoeging Postcode en plaats Polisnummer en premie per maand per maand Heeft u een tandartskostenverzekering? Zo ja, naam maatschappij Straat, nr., toevoeging Postcode en plaats Polisnummer en premie per maand per maand Verzekerd bedrag Ontvangt u een zorgtoeslag? ja, nee, omdat per maand ja, nee, omdat per maand Neem uw polis(en)/beschikking Neem uw polis(en)/beschikking 14

15 Welke bewijsstukken zijn door u bijgevoegd? zorgtoeslag mee Polis zorgverzekering Polis aanvullende verzekering Polis tandartskostenverzekering Beschikking zorgtoeslag Anders, nl. zorgtoeslag mee Polis zorgverzekering Polis aanvullende verzekering Polis tandartskostenverzekering Beschikking zorgtoeslag Anders, nl. 11) Onderhoudsplicht ouders (verhaal) De vragen hieronder gaan over de onderhoudsplicht van uw ouder(s) in het geval u jonger bent dan 21 jaar. U hoeft deze vragen alleen te beantwoorden als: - u jonger bent dan 21 jaar én - niet meer bij uw ouder(s) inwonend bent én - uw ouder(s) heen bijdragen leveren inde kosten van uw levensonderhoud. Vermeld hieronder de eigen achternaam en voorvoegsels en verdere persoonlijke gegevens van uw ouder(s) Vader Moeder Voornamen: Voorvoegsels en achternaam: Straatnaam, huisnummer, toevoeging: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer: Waarom ontvangt u van uw ouder(s) geen bijdrage in de kosten van uw levensonderhoud? 12) Betaling bijzondere bijstand Geef hieronder aan op welke rekening(en) ondergetekende(n) de uitkering wil(len) ontvangen. Aanvrager Partner Rekeningnummer (IBAN) Ten name van 15

16 Ik/ Wij machtig(en) de gemeente om de betaling van de uitkering rechtstreeks over te maken op rekeningnummer van onderstaande instantie: Rekeningnummer (IBAN): ten name van: i.v.m. bedrag: 13) Overige gegevens Heeft u en/of uw partner nog andere mededelingen te doen die van belang kunnen zijn voor het recht op en/of de hoogte van de bijzondere bijstand? nee ja Zo ja, welke mededelingen? _ Eventuele toelichting op vragen: _ 16

17 14) Ondertekening Ondergetekende(n) verklaart/verklaren dat dit formulier naar waarheid is ingevuld zodat de gemeente kan vaststellen of ik/wij recht heb(ben) op bijzondere bijstand. Ik/Wij heb(ben) niets verzwegen. Ik/Wij weet/weten dat het onjuist invullen van dit formulier strafbaar is. Het onjuist of onvolledig invullen van dit formulier kan leiden tot het (tijdelijk) geheel of gedeeltelijk weigeren van de uitkering. Ten onrechte verstrekte uitkering kan worden teruggevorderd. Het niet of niet op tijd verstrekken van gegevens kan ook gevolgen hebben voor de te verlenen bijstand. Ik/Wij verklaar/verklaren ermee bekend te zijn dat mijn/onze gegevens door de gemeente op juistheid en volledigheid worden gecontroleerd bij andere instanties en personen op grond van de Participatiewet en dat de verstrekte gegevens worden opgenomen in een persoonsregistratie. Ik/Wij weet/weten dat wijzigingen, die het recht op uitkering kunnen beïnvloeden, onmiddellijk moeten worden doorgegeven aan de gemeente, onder overlegging van bewijsstukken. Datum: Handtekening aanvrager: Plaats: Handtekening partner: Stuur dit formulier ingevuld en ondertekend, met bijlagen, naar: Gemeente Geldermalsen, Klantencontactcentrum, Antwoordnummer 23, 4140 XG Geldermalsen. Dit gedeelte van het formulier in te vullen na controle door de gemeente Zijn er wijzigingen aangebracht in het formulier?, aantal wijzigingen: Ondergetekende(n) gaat/gaan met deze wijziging(en) akkoord. Plaats en datum: Handtekening aanvrager: Handtekening partner aanvrager: 17

AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND

AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND Om uw recht op bijzondere bijstand vast te stellen hebben wij informatie nodig over uw gezinssituatie, woonkosten en over uw inkomen en vermogen. Uw gegevens worden

Nadere informatie

Aanvraagformulier bijzondere bijstand

Aanvraagformulier bijzondere bijstand Aanvraagformulier bijzondere bijstand Waarom dit formulier? Met dit formulier vraagt u een vergoeding aan als u bijzondere kosten heeft die u niet zelf kunt betalen en ook niet vergoed krijgt. Ruimte voor

Nadere informatie

inlichtingenformulier bijzondere bijstand belangrijk: lees deze algemene toelichting voordat u het formulier invult!

inlichtingenformulier bijzondere bijstand belangrijk: lees deze algemene toelichting voordat u het formulier invult! bijstandscategorie: gehuwden/geregistreerde s alleenstaande ouder alleenstaande cliëntnummer: datum aanvraag: nummer aanvraag: inlichtingenformulier bijzondere bijstand belangrijk: lees deze algemene toelichting

Nadere informatie

inlichtingenformulier langdurigheidstoeslag

inlichtingenformulier langdurigheidstoeslag huishoudtype: gehuwden/geregistreerde s alleenstaande ouder alleenstaande cliëntnummer: datum aanvraag: nummer aanvraag: inlichtingenformulier langdurigheidstoeslag belangrijk: 1 persoonsgegevens lees

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER VOOR BIJZONDERE BIJSTAND

AANVRAAGFORMULIER VOOR BIJZONDERE BIJSTAND AANVRAAGFORMULIER VOOR BIJZONDERE BIJSTAND Datum aanvraag: 1. Persoonsgegevens Aanvrager echtgeno(o)t(e) / partner Burger service nummer Naam en voorletters Geslacht M / V M / V Geboortedatum Huidig adres

Nadere informatie

INLICHTINGENFORMULIER BIJ AANVRAAG INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG ART. 36 PARTICIPATIEWET

INLICHTINGENFORMULIER BIJ AANVRAAG INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG ART. 36 PARTICIPATIEWET INLICHTINGENFORMULIER BIJ AANVRAAG INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG ART. 36 PARTICIPATIEWET Procesnummer : Datum aanvraag: Behandelend ambtenaar: 1. Persoonsgegevens en verblijfadres Burgerservicenummer ()

Nadere informatie

Burgerservicenummer. Naam en voorlettters

Burgerservicenummer. Naam en voorlettters Behorende bij aanvraag: Werkprocesnummer: Datum: Cliëntnummer: 1. Persoonsgegevens Burgerservicenummer Naam en voorletters Inlichtingenformulier bij aanvraag bijstand (Wet werk en bijstand) Aanvrager MV

Nadere informatie

AANVRAAG- EN INLICHTINGENFORMULIER VOOR BIJZONDERE BIJSTAND WWB. Gewenste ingangsdatum bij periodieke bijzondere bijstand

AANVRAAG- EN INLICHTINGENFORMULIER VOOR BIJZONDERE BIJSTAND WWB. Gewenste ingangsdatum bij periodieke bijzondere bijstand AANVRAAG- EN INLICHTINGENFORMULIER VOOR BIJZONDERE BIJSTAND WWB Procesnummer : Datum aanvraag: Behandelend ambtenaar: Ik wil aanspraak maken op bijzondere bijstand voor de volgende kosten: Gewenste ingangsdatum

Nadere informatie

INLICHTINGENFORMULIER BIJ AANVRAAG LANGDURIGHEIDSTOESLAG WWB. Burger Service Nummer (BSN) Achternaam Adres Postcode / woonplaats

INLICHTINGENFORMULIER BIJ AANVRAAG LANGDURIGHEIDSTOESLAG WWB. Burger Service Nummer (BSN) Achternaam Adres Postcode / woonplaats INLICHTINGENFORMULIER BIJ AANVRAAG LANGDURIGHEIDSTOESLAG WWB 1. Persoonsgegevens Burger Service Nummer (BSN) Achternaam Adres Postcode / woonplaats Aanvrager Echtgeno(o)t(e)/partner Telefoonnummer Nationaliteit

Nadere informatie

team Participatie Raalte Inlichtingenformulier Participatiewet

team Participatie Raalte Inlichtingenformulier Participatiewet 1. PERSOONSGEGEVENS AANVRAGER Voeg een kopie van uw geldige legitimatiebewijs bij (geen rijbewijs) als u dit formulier voor het eerst invult of als u uw legitimatie na de vorige keer verlengd heeft. (Meisjes)naam,

Nadere informatie

inlichtingenformulier WWB 65+ belangrijk: lees deze algemene toelichting voordat u het formulier invult!

inlichtingenformulier WWB 65+ belangrijk: lees deze algemene toelichting voordat u het formulier invult! bijstandscategorie: gehuwden/geregistreerde s alleenstaande ouder alleenstaande cliëntnummer: datum aanvraag: nummer aanvraag: inlichtingenformulier WWB 65+ belangrijk: lees deze algemene toelichting voordat

Nadere informatie

INDIVIDUELE BIJZONDERE BIJSTAND, Aanvraag + inlichtingenformulier

INDIVIDUELE BIJZONDERE BIJSTAND, Aanvraag + inlichtingenformulier Wanneer dit formulier invullen? Als u onverwachts bijzondere kosten heeft en daarvoor geen geld opzij kan zetten of de kosten onmogelijk ergens anders vergoed krijgt. Als u niet eerder individuele bijzondere

Nadere informatie

TOELICHTING BIJ HET AANVRAAG-/INLICHTINGENFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND

TOELICHTING BIJ HET AANVRAAG-/INLICHTINGENFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND CLUSTER KLANT CONTACT CENTRUM Harmen Visserplein 1 Postbus 155 8300 AD Emmeloord Tel.: (0527) 63 39 11 TOELICHTING BIJ HET AANVRAAG-/INLICHTINGENFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND Algemeen U vraagt bijzondere

Nadere informatie

team Participatie Raalte Inlichtingenformulier WWB

team Participatie Raalte Inlichtingenformulier WWB 1. PERSOONSGEGEVENS AANVRAGER Voeg een kopie van uw geldige legitimatiebewijs bij (geen rijbewijs) als u dit formulier voor het eerst invult of als u uw legitimatie na de vorige keer verlengd heeft. (Meisjes)naam,

Nadere informatie

Inlichtingenformulier Participatiewet (bijzondere bijstand)

Inlichtingenformulier Participatiewet (bijzondere bijstand) Inlichtingenformulier Participatiewet (bijzondere bijstand) Ingekomen: Leest u de vragen eerst goed door voordat u het formulier invult. U dient de vragen volledig in te vullen en bewijsstukken bij te

Nadere informatie

Afdeling Sociale Zaken

Afdeling Sociale Zaken Afdeling Sociale Zaken Postadres Bezoekadres Postbus 3020 Dampten 2 INLICHTINGENFORMULIER VOOR AANVRAAG 1620 GA Hoorn Tel. 0229-750850 Bijzondere Bijstand Werkproces nr: contactpersoon 1. PERSOONSGEGEVENS

Nadere informatie

Aanvraagformulier bijzondere bijstand

Aanvraagformulier bijzondere bijstand Aanvraagformulier bijzondere bijstand Met dit formulier kunt u bijzondere bijstand aanvragen. De kosten waarvoor u bijzondere bijstand aanvraagt, moeten noodzakelijk zijn en er moeten bijzondere omstandigheden

Nadere informatie

Aanvraag bijzondere bijstand / zorgkosten

Aanvraag bijzondere bijstand / zorgkosten Aanvraag bijzondere bijstand / zorgkosten Waarom dit formulier? Met dit formulier vraagt u een vergoeding aan als u bijzondere zorgkosten heeft die u niet kunt betalen en ook niet vergoed krijgt. Ruimte

Nadere informatie

Aanvraag- & inlichtingenformulier Bijzondere bijstand 2013

Aanvraag- & inlichtingenformulier Bijzondere bijstand 2013 Datum aanvraag : Gemeente Súdwest-Fryslân Postbus 10.000 8600 HA Sneek Cliënt nummer : Werkproces nummer : Naam consulent : 1. Persoonsgegevens Naam en voorletter(s) Burgerservicenummer (BSN) Aanvraag-

Nadere informatie

Aanvraag levensonderhoud Wet werk en bijstand. Hoe gaat het verder? Waarom dit formulier? Wat moet u doen? Bewijsstukken meesturen.

Aanvraag levensonderhoud Wet werk en bijstand. Hoe gaat het verder? Waarom dit formulier? Wat moet u doen? Bewijsstukken meesturen. Aanvraag levensonderhoud Wet werk en bijstand Waarom dit formulier? Met dit formulier kunt u een uitkering levensonderhoud aanvragen op grond van de Wet werk en bijstand (Wwb). Wat moet u doen? Vul het

Nadere informatie

Inlichtingenformulier Wet investeren in jongeren (WIJ)

Inlichtingenformulier Wet investeren in jongeren (WIJ) cliëntnummer: datum aanvraag: nummer aanvraag: Inlichtingenformulier Wet investeren in jongeren (WIJ) belangrijk: lees deze algemene toelichting voordat u het formulier invult! U heeft een aanvraag om

Nadere informatie

Inlichtingenformulier Wet investeren in jongeren (WIJ)

Inlichtingenformulier Wet investeren in jongeren (WIJ) cliëntnummer: datum aanvraag: nummer aanvraag: Inlichtingenformulier Wet investeren in jongeren (WIJ) belangrijk: lees deze algemene toelichting voordat u het formulier invult! U heeft een aanvraag om

Nadere informatie

Voorblad aanvraag- en inlichtingenformulier bijzondere bijstand Voor klanten zonder een bijstandsuitkering of een lopende draagkrachtperiode

Voorblad aanvraag- en inlichtingenformulier bijzondere bijstand Voor klanten zonder een bijstandsuitkering of een lopende draagkrachtperiode Voorblad aanvraag- en inlichtingenformulier bijzondere bijstand Voor klanten zonder een bijstandsuitkering of een lopende draagkrachtperiode Wanneer komt u mogelijk in aanmerking voor bijzondere bijstand?

Nadere informatie

Aanvraagformulier bijzondere bijstand onbekende klant

Aanvraagformulier bijzondere bijstand onbekende klant Aanvraagformulier bijzondere bijstand onbekende klant Let op: Een aanvraag bijzondere bijstand moet ingediend worden vóórdat de kosten zijn gemaakt! Slechts onder zeer dringende bijzondere omstandigheden

Nadere informatie

Inlichtingenformulier WWB

Inlichtingenformulier WWB Bijstandscategorie: Gehuwden/geregistreerde partners Alleenstaande ouder Alleenstaande Cliëntnummer Aanvraagdatum Aanvraagnummer Inlichtingenformulier WWB Belangrijk: lees eerst deze informatie. Vul daarna

Nadere informatie

In te vullen door de gemeente. Datum ontvangst BSN: DSP: 55

In te vullen door de gemeente. Datum ontvangst BSN: DSP: 55 In te vullen door de gemeente Nummer Datum ontvangst Stempel Nieuwe Tielseweg 112a Postbus 6087, 4000 HB Tiel Telefoon: (0344) 65 66 00 Telefax: (0344) 65 66 10 E-mail: info@beurspleinrivierenland.nl Internet:

Nadere informatie

Denkt u eraan dat u ook de vragen 3 én 12, 13 én 14 moet invullen én dat u alle gevraagde bewijsstukken inlevert!

Denkt u eraan dat u ook de vragen 3 én 12, 13 én 14 moet invullen én dat u alle gevraagde bewijsstukken inlevert! Datum aanvraag Cliënt nummer Gemeente Súdwest-Fryslân Team Beschikken Postbus 10.000 8600 HA Sneek Werkproces nummer Aanvraag- & inlichtingenformulier Bijzondere bijstand. Voor inwoners die een Participatiewet-uitkering

Nadere informatie

Voorblad aanvraag- en inlichtingenformulier bijzondere bijstand Voor klanten zonder een participatiewet uitkering of een lopende draagkrachtperiode

Voorblad aanvraag- en inlichtingenformulier bijzondere bijstand Voor klanten zonder een participatiewet uitkering of een lopende draagkrachtperiode Voorblad aanvraag- en inlichtingenformulier bijzondere bijstand Voor klanten zonder een participatiewet uitkering of een lopende draagkrachtperiode Wanneer komt u mogelijk in aanmerking voor bijzondere

Nadere informatie

Aanvraag- en inlichtingenformulier individuele inkomenstoeslag Cluster Maatschappelijke Zaken

Aanvraag- en inlichtingenformulier individuele inkomenstoeslag Cluster Maatschappelijke Zaken Aanvraag- en inlichtingenformulier individuele inkomenstoeslag Cluster Maatschappelijke Zaken Met dit formulier vraagt u individuele inkomenstoeslag aan. Langsbrengen of opsturen Cluster Maatschappelijke

Nadere informatie

Intakeformulier bewind, mentor en/of curatele versie 1.2

Intakeformulier bewind, mentor en/of curatele versie 1.2 Intake formulier Vaneveld Bewindvoering TOELICHTING BIJ HET INTAKEFORMULIER Lees alvorens u het formulier invult aandachtig deze toelichting. Een aanmelding bij Vaneveld bewindvoering wordt alleen dan

Nadere informatie

U heeft (ook) meerderjarige kinderen in huis

U heeft (ook) meerderjarige kinderen in huis 1. Reden aanvraag Inlichtingenformulier bij Aanvraag bijstand (WWB) voor levensonderhoud/bijzondere bijstand Waarvoor vraagt u bijstand aan? 2. Persoonlijke gegevens Naam Adres Postcode + Woonplaats Burgerservicenummer

Nadere informatie

Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag

Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag Voorwaarden en verklaring * U dient zich te legitimeren met een geldig paspoort of ID-kaart. * U dient de in Bijlage 1 opgenomen bewijsstukken mee te sturen

Nadere informatie

Aanvraagformulier Bijzondere Bijstand

Aanvraagformulier Bijzondere Bijstand Aanvraagformulier Bijzondere Bijstand 1. Persoonsgegevens Naam Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer Burgerservicenummer (BSN) * overleg kopie legitimatiebewijs Burgerlijke staat 0 Gehuwd 0 Ongehuwd

Nadere informatie

Intake formulier ProAdminCare Bewindvoering.

Intake formulier ProAdminCare Bewindvoering. Intake formulier ProAdminCare Bewindvoering. TOELICHTING BIJ HET INTAKEFORMULIER Lees alvorens u het formulier invult aandachtig deze toelichting. Een aanmelding bij ProAdminCare Bewindvoering wordt alleen

Nadere informatie

Voorwaarden en verklaring. 1. Persoonsgegevens

Voorwaarden en verklaring. 1. Persoonsgegevens Aanvraagformulier deelname collectieve ziektekostenverzekering, (categoriale) bijzondere bijstand, premie collectieve ziektekostenverzekering en Maatschappelijk Actief Bonus (MAB) Voorwaarden en verklaring

Nadere informatie

Aanvraagformulier Minima

Aanvraagformulier Minima AFDELING Sociale Zaken POSTADRES Postbus 250 T 0297 29 16 16 3640 AG Mijdrecht F 0297 28 42 81 BEZOEKADRES Croonstadtlaan 111 E gemeente@derondevenen.nl 3641 AL Mijdrecht I www.derondevenen.nl Aanvraagformulier

Nadere informatie

Aanvraagformulier bijzondere bijstand

Aanvraagformulier bijzondere bijstand Aanvraagformulier bijzondere bijstand Niet in te vullen door aanvrager Ingekomen: clientnr: werkprocesnr.: Par: Ondergetekende(n) verzoekt/verzoeken aan hemzelf/haarzelf/henzelf financiële bijstand te

Nadere informatie

TEAM SOCIALE ZAKEN TEL. SPREEKUUR : 10:00 UUR TOT UUR POSTBUS 191, 1110 AD DIEMEN TEL: (020)

TEAM SOCIALE ZAKEN TEL. SPREEKUUR : 10:00 UUR TOT UUR POSTBUS 191, 1110 AD DIEMEN TEL: (020) TEAM SOCIALE ZAKEN TEL. SPREEKUUR : 10:00 UUR TOT 11.00 UUR POSTBUS 191, 1110 AD DIEMEN TEL: (020) 314 4888 Aanvraagformulier Bijzondere Bijstand Participatiewet (PW) Uw naam: Uw BS-nummer : Uw telefoonnummer:

Nadere informatie

Aanvraagformulier bijzondere bijstand

Aanvraagformulier bijzondere bijstand Aanvraagformulier bijzondere bijstand Met dit formulier vraagt u bijzondere bijstand aan. Ook geeft u hierbij de gegevens op waarmee de gemeente kan vaststellen of u recht heeft op bijzondere bijstand.

Nadere informatie

Aanvraag- & inlichtingenformulier Bijzondere bijstand. Voor inwoners die geen uitkering van de gemeente ontvangen.

Aanvraag- & inlichtingenformulier Bijzondere bijstand. Voor inwoners die geen uitkering van de gemeente ontvangen. Datum aanvraag : Cliënt nummer : Gemeente Súdwest-Fryslân Team Beschikken Postbus 10.000 8600 HA Sneek Werkproces nummer : Naam consulent : Aanvraag- & inlichtingenformulier Bijzondere bijstand. Voor inwoners

Nadere informatie

TEAM SOCIALE ZAKEN TEL. SPREEKUUR: 10:00 UUR TOT 11:00 UUR POSTBUS 191, 1110 AD DIEMEN TEL: (020) 314 4888

TEAM SOCIALE ZAKEN TEL. SPREEKUUR: 10:00 UUR TOT 11:00 UUR POSTBUS 191, 1110 AD DIEMEN TEL: (020) 314 4888 TEAM SOCIALE ZAKEN TEL. SPREEKUUR: 10:00 UUR TOT 11:00 UUR POSTBUS 191, 1110 AD DIEMEN TEL: (020) 314 4888 Aanvraag Individuele Inkomenstoeslag 2015 Participatiewet Uw naam: Uw BSN: Uw telefoonnummer:

Nadere informatie

Inlichtingen- en aanvraagformulier bijzondere bijstand

Inlichtingen- en aanvraagformulier bijzondere bijstand Inlichtingen- en aanvraagformulier bijzondere bijstand 1. Reden aanvraag 2. Persoonsgegevens aanvrager partner Burgerservicenummer Naam Woonadres Woonplaats Geboortedatum Telefoonnummer E-mailadres 3.

Nadere informatie

Aanvraagformulier Bijzondere Bijstand

Aanvraagformulier Bijzondere Bijstand Aanvraagformulier Bijzondere Bijstand Lees dit eerst U gaat bijzondere bijstand aanvragen. Daarom hebben wij een groot aantal gegevens nodig. Vaak zijn dat nogal persoonlijke zaken. Toch moeten wij die

Nadere informatie

Inlichtingen- en aanvraagformulier bijzondere bijstand 2017

Inlichtingen- en aanvraagformulier bijzondere bijstand 2017 Inlichtingen- en aanvraagformulier bijzondere bijstand 2017 1. Reden aanvraag 2. Persoonsgegevens aanvrager partner Burgerservicenummer Naam Woonadres Woonplaats Geboortedatum Telefoonnummer E-mailadres

Nadere informatie

Aanvraag- en inlichtingenformulier Vangnetregelingen

Aanvraag- en inlichtingenformulier Vangnetregelingen Aanvraag- en inlichtingenformulier Vangnetregelingen 1. Persoonsgegevens aanvrager Geboortedatum Geslacht Burgerservicenummer Identiteitsbewijs Adres Postcode & Woonplaats Telefoonnummer Rekeningnummer

Nadere informatie

Budget & Bewind. Intakeformulier. Burgerservicenummer : Identiteitsbewijs + nummer : Geldig tot : Nationaliteit : Verblijfsvergunning :

Budget & Bewind. Intakeformulier. Burgerservicenummer : Identiteitsbewijs + nummer : Geldig tot : Nationaliteit : Verblijfsvergunning : Budget & Bewind Postbus 229 5201 AE 's-hertogenbosch T. 06 456 925 70 E info@budget-bewind.nl W www.budget-bewind.nl Intakeformulier A. Persoonsgegevens Naam : Voorletters : Voornamen : Roepnaam : Geslacht

Nadere informatie

Aanvraag Individuele Inkomenstoeslag

Aanvraag Individuele Inkomenstoeslag Aan Individuele Inkomenstoeslag Verzonden: Registratienummer: Medewerker: 1. Mijn gegevens Naam en voorletters: Burgerservicenummer: Telefoonnummer:. 2. Gegevens partner Naam en voorletters: Burgerservicenummer:

Nadere informatie

INFORMATIEBLAD BIJ AANVRAAGFORMULIER INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG

INFORMATIEBLAD BIJ AANVRAAGFORMULIER INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG INFORMATIEBLAD BIJ AANVRAAGFORMULIER INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG Belangrijk: Lees eerst dit informatieblad. Heeft u recht op individuele inkomenstoeslag? Vul dan het aanvraagformulier in. Deze informatie

Nadere informatie

Aanvraagformulier individuele inkomenstoeslag 2017

Aanvraagformulier individuele inkomenstoeslag 2017 Aanvraagformulier individuele inkomenstoeslag 2017 1. Persoonsgegevens aanvrager Geboortedatum Geslacht Burgerservicenummer Identiteitsbewijs Adres Postcode & Woonplaats Telefoonnummer Rekeningnummer (IBAN)

Nadere informatie

AANVRAAG- EN INLICHTINGENFORMULIER VOOR BIJZONDERE BIJSTAND. Gewenste ingangsdatum bij periodieke bijzondere bijstand

AANVRAAG- EN INLICHTINGENFORMULIER VOOR BIJZONDERE BIJSTAND. Gewenste ingangsdatum bij periodieke bijzondere bijstand AANVRAAG- EN INLICHTINGENFORMULIER VOOR BIJZONDERE BIJSTAND Procesnummer : Datum aanvraag: Behandelend ambtenaar: Ik wil aanspraak maken op bijzondere bijstand voor de volgende kosten: Gewenste ingangsdatum

Nadere informatie

Bijzondere bijstand voor reiskosten van schoolgaande kinderen

Bijzondere bijstand voor reiskosten van schoolgaande kinderen Bijzondere bijstand voor reiskosten van schoolgaande kinderen 1. Mijn gegevens Naam en voorletters: Telefoonnummer: 2. Gegevens partner * Naam en voorletters: * Partner is de echtgenoot, geregistreerd

Nadere informatie

Aanvraagformulier Minima

Aanvraagformulier Minima Aanvraagformulier Minima Lees dit eerst U vraagt een minima regeling aan. Daarom hebben wij een aantal gegevens van u nodig. Vaak zijn dat nogal persoonlijke zaken. Toch moeten wij die aan u vragen, anders

Nadere informatie

Ingekomen: Reg. nr: Par:

Ingekomen: Reg. nr: Par: AANVRAAG OM BIJZONDERE BIJSTAND ingevolge de Participatiewet Niet in te vullen door aanvrager. Wijze identificatie aanvr./gemachtigde: Ingekomen: Reg. nr: Par: Ondergetekende (naam en voornamen aanvrager)

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND (ZONDER PW)

AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND (ZONDER PW) AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND (ZONDER PW) 1. PERSOONSGEGEVENS AANVRAGER: BSN : NAAM : ADRES : POSTCODE EN WOONPLAATS : GEBOORTEDATUM : TELEFOONNUMMER : REKENINGNUMMER : PARTNERGEGEVENS: BSN : NAAM

Nadere informatie

1/9 INTAKE FORMULIER. 1.Persoonsgegevens Aanvrager Partner. Achternaam. Voorvoegsels. Voornamen. Geslacht. Geboortedatum. Adres. Postcode.

1/9 INTAKE FORMULIER. 1.Persoonsgegevens Aanvrager Partner. Achternaam. Voorvoegsels. Voornamen. Geslacht. Geboortedatum. Adres. Postcode. 1.Persoonsgegevens Aanvrager Partner Achternaam Voorvoegsels Voornamen Geslacht Geboortedatum Adres Postcode Woonplaats Burgerservicenummer Telefoonnummer E-mail adres Geboorteplaats Nationaliteit Identiteitsbewijs

Nadere informatie

Aanvraag en inlichtingen bijzondere bijstand

Aanvraag en inlichtingen bijzondere bijstand Aanvraag en inlichtingen bijzondere bijstand Persoonsgegevens aanvrager echtgeno(o)t(e)/partner Cliëntnummer Achternaam en voorletter Geslacht m/v m/v Geboortedatum Adres Postcode en plaats BSN Nationaliteit

Nadere informatie

gemeente Tiel In te vullen door de gemeente Nummer Datum ontvangst BSN: DSP: 55 BIJZONDERE BIJSTAND, WITGOEDREGELING AANVRAAGFORMULIER

gemeente Tiel In te vullen door de gemeente Nummer Datum ontvangst BSN: DSP: 55 BIJZONDERE BIJSTAND, WITGOEDREGELING AANVRAAGFORMULIER In te vullen door de gemeente Nummer Datum ontvangst gemeente Tiel Achterweg 2, 4001 MV Tiel Postbus 6325, 4000 HH Tiel Telefoon: (0344) 63 71 11 Telefax: (0344) 63 72 99 E-mail: gemeente@tiel.nl Internet:

Nadere informatie

TOELICHTING BIJ AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND

TOELICHTING BIJ AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND TOELICHTING BIJ AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND Geachte heer/mevrouw, U wilt een aanvraag indienen voor bijzondere bijstand. Hiervoor moet u het bijgaande aanvraagformulier invullen, ondertekenen

Nadere informatie

Aanvraagformulier bijzondere bijstand

Aanvraagformulier bijzondere bijstand Aanvraagformulier bijzondere bijstand Datum afgifte formulier Datum aanvraag Naam medewerker liëntnummer Regionaal formulier van de gemeenten: TOELIHTING AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND Voor u ligt

Nadere informatie

TOTALEN TOT EN MET DEZE PERIODE. soort uitkering ingangsdatum uitkering datum en nummer beschikking. afzender:

TOTALEN TOT EN MET DEZE PERIODE. soort uitkering ingangsdatum uitkering datum en nummer beschikking. afzender: afzender: soort uitkering ingangsdatum uitkering datum en nummer beschikking rechtmatigheidsonderzoeksformulier over periode datum van inlevering cliëntnummer Met deze specificatie komen de vorige berekeningen

Nadere informatie

Wij voeren het beleid van Capelle aan den IJssel, Krimpen aan den IJssel en Zuidplas uit. De voorwaarden kunnen per gemeente verschillen.

Wij voeren het beleid van Capelle aan den IJssel, Krimpen aan den IJssel en Zuidplas uit. De voorwaarden kunnen per gemeente verschillen. TOELICHTING BIJ AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND (Dit formulier is alleen bestemd voor personen die een Ioaw- of Ioaz-uitkering of een ander inkomen dan een bijstandsuitkering ontvangen) Wij voeren

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND MAATWERKVOORZIENING OF AMSTELVEENPAS

AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND MAATWERKVOORZIENING OF AMSTELVEENPAS AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND MAATWERKVOORZIENING OF AMSTELVEENPAS Postbus 4, 1180 BA Amstelveen Dit vult de gemeente in Met dit formulier kunt u bijzondere bijstand, individuele inkomenstoeslag,

Nadere informatie

gemeente Tiel In te vullen door de gemeente Nummer Datum ontvangst BSN: DSP: 52 BIJZONDERE BIJSTAND, SCHOOLCOMPUTER/RESTPAKKET

gemeente Tiel In te vullen door de gemeente Nummer Datum ontvangst BSN: DSP: 52 BIJZONDERE BIJSTAND, SCHOOLCOMPUTER/RESTPAKKET In te vullen door de gemeente Nummer Datum ontvangst gemeente Tiel Achterweg 2, 4001 MV Tiel Postbus 6325, 4000 HH Tiel Telefoon: (0344) 63 71 11 Telefax: (0344) 63 72 99 E-mail: gemeente@tiel.nl Internet:

Nadere informatie

Sociale Zaken en Werkgelegenheid Gemeente Culemborg

Sociale Zaken en Werkgelegenheid Gemeente Culemborg Ingekomen op Cliëntnummer Werkproces Sociale Zaken en Werkgelegenheid Gemeente Culemborg INLICHTINGENFORMULIER AANVRAAG 2009 BIJZONDERE BIJSTAND / SOPA / NOODFONDS / DOE MEER REGELING In te vullen door

Nadere informatie

Kwijtschelding gemeentelijke belastingen Verzoek

Kwijtschelding gemeentelijke belastingen Verzoek Dit formulier is bestemd voor: Gemeente Putten Fontanusplein 1 Postbus 400, 3880 AK Putten Voor inlichtingen: Loket Samenleving telefoonnummer (0341) 359 635 Kwijtschelding gemeentelijke belastingen Verzoek

Nadere informatie

Aanvraag- en inlichtingenformulier bijzondere bijstand

Aanvraag- en inlichtingenformulier bijzondere bijstand Datum ontvangst Ontvangen door Dit niet invullen a.u.b. Clientnr. Werkprocesnr. Aanvraag- en inlichtingenformulier bijzondere bijstand Met dit formulier kunt u bijzondere bijstand aanvragen. Zorgt u ervoor

Nadere informatie

(Voor mensen met een bijstandsuitkering van Sociale Zaken IJsselgemeenten is een ander formulier beschikbaar)

(Voor mensen met een bijstandsuitkering van Sociale Zaken IJsselgemeenten is een ander formulier beschikbaar) INFORMATIEBLAD BIJ AANVRAAGFORMULIER INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG Belangrijk: Lees eerst dit informatieblad. Heeft u recht op individuele inkomenstoeslag? Vul dan het aanvraagformulier in. Dit formulier

Nadere informatie

Welke bewijsstukken moet u overleggen? Onderstaande bewijsstukken (indien van toepassing) moet u en uw eventuele partner overleggen.

Welke bewijsstukken moet u overleggen? Onderstaande bewijsstukken (indien van toepassing) moet u en uw eventuele partner overleggen. INFORMATIEBLAD BIJ AANVRAAGFORMULIER INDIVIDUELE STUDIETOESLAG (website) Belangrijk: Lees eerst dit informatieblad. Heeft u recht op individuele studietoeslag? Vul dan het aanvraagformulier in. De individuele

Nadere informatie

AANMELDFORMULIER / BASISGEGEVENS

AANMELDFORMULIER / BASISGEGEVENS AANMELDFORMULIER / BASISGEGEVENS Om een aanmelding bij Selectel Support te kunnen beoordelen moeten de gevraagde gegevens op dit formulier zo volledig mogelijk worden ingevuld. Dit formulier dient tevens

Nadere informatie

Persoonlijke gegevens:

Persoonlijke gegevens: AANVRAAGFORMULIER Kwijtschelding gemeentelijke belastingen Let op : Niet door aanvrager in te vullen! Datum ontvangst aanvraag: Cliëntnummer: Werkprocesnummer: In behandeling bij: Persoonlijke gegevens:

Nadere informatie

Aanvraag bijzondere bijstand

Aanvraag bijzondere bijstand In te vullen door gemeente/dmo: datum verzending: datum ontvangst: werkprocesnummer: afdeling: cliëntnr.: Aanvraag bijzondere bijstand invullen op de computer of met zwarte pen en in blokletters Om uw

Nadere informatie

Een aanmelding bij de Vobis Groep wordt alleen in behandeling genomen indien u het intakeformulier volledig en correct heeft ingevuld.

Een aanmelding bij de Vobis Groep wordt alleen in behandeling genomen indien u het intakeformulier volledig en correct heeft ingevuld. Vobis Groep Bewindvoering Bezoekadres: Correspondentieadres: Ferdinand Bolstraat 8, 5914 XN Venlo Postbus 360, 5900 AJ Venlo. Tel. : 077-2046000 / info@vobisgroep.nl TOELICHTING BIJ INTAKEFORMULIER DE

Nadere informatie

Aanvraag Declaratieregeling Huisraad

Aanvraag Declaratieregeling Huisraad Aan Declaratieregeling Huisraad 1. Mijn gegevens Naam en voorletters: Burgerservicenummer: Telefoonnummer: 2. Gegevens partner * Naam en voorletters: Burgerservicenummer: *Partner is de echtgenoot, geregistreerd

Nadere informatie

Aanvraag- en inlichtingenformulier individuele studietoeslag Cluster Maatschappelijke Zaken

Aanvraag- en inlichtingenformulier individuele studietoeslag Cluster Maatschappelijke Zaken Aanvraag- en inlichtingenformulier individuele studietoeslag Cluster Maatschappelijke Zaken Met dit formulier vraagt u de individuele studietoeslag aan. Langsbrengen of opsturen Cluster Maatschappelijke

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND EN AMSTELVEENPAS

AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND EN AMSTELVEENPAS AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND EN AMSTELVEENPAS Postbus 4, 1180 BA Amstelveen Dit vult de gemeente in Met dit formulier kunt u bijzondere bijstand, individuele inkomenstoeslag en Amstelveenpas aanvragen.

Nadere informatie

*400* invullen iinvullen. Aanvraag Langdurigheidstoeslag 2014

*400* invullen iinvullen. Aanvraag Langdurigheidstoeslag 2014 invullen iinvullen Aanvraag Langdurigheidstoeslag 2014 Sociale Zaken en Werkgelegenheid Uitkeringsadministratie Werkplein de Lure Postbus 10007 8000 GA Zwolle Telefoon 14038 www.zwolle.nl Met dit formulier

Nadere informatie

Aanvraag individuele inkomenstoeslag 2016 Werk en inkomen

Aanvraag individuele inkomenstoeslag 2016 Werk en inkomen Aanvraag individuele inkomenstoeslag 2016 Werk en inkomen Wat is een Individuele inkomenstoeslag? De individuele inkomenstoeslag is een geldbedrag dat u kunt ontvangen als u tenminste drie jaar van een

Nadere informatie

Naam: BSN-nummer: AANVRAAGFORMULIER KWIJTSCHELDING VAN GEMEENTELIJKE BELASTINGEN. Voorletter(s) en achternaam. Adres of verblijfplaats:

Naam: BSN-nummer: AANVRAAGFORMULIER KWIJTSCHELDING VAN GEMEENTELIJKE BELASTINGEN. Voorletter(s) en achternaam. Adres of verblijfplaats: Naam: BSN-nummer: AANVRAAGFORMULIER KWIJTSCHELDING VAN GEMEENTELIJKE BELASTINGEN Uw persoonlijke gegevens 1. Vul uw persoonlijke gegevens in. Voorletter(s) en achternaam: _ Adres of verblijfplaats: Postcode

Nadere informatie

Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering

Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering Registratienummer: (in te vullen door de ISD) Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) Op de laatste bladzijde staat algemene informatie over

Nadere informatie

Werk & Inkomen Hoeksche Waard Aanvraag Bijzondere bijstand 2017

Werk & Inkomen Hoeksche Waard Aanvraag Bijzondere bijstand 2017 Werk & Inkomen Hoeksche Waard Aanvraag Bijzondere bijstand 2017 Cliëntgegevens Cliëntnummer Naam Adres Postcode Woonplaats Soort ID + nummer* Geldig tot Geboortedatum Telefoonnummer Mobiel nummer Burgerlijke

Nadere informatie

Aanvraagformulier Schoolkosten

Aanvraagformulier Schoolkosten Datum aanvraag: Registratienummer: Cliëntnummer: (Niet door u in te vullen.) Aanvraagformulier Schoolkosten 1. Gegevens aanvrager Naam Man Vrouw Geboortedatum Adres Postcode / woonplaats Telefoon Burgerservice

Nadere informatie

TOELICHTING BIJ AANVRAAGFORMULIER Tegemoetkoming kosten kinderopvang

TOELICHTING BIJ AANVRAAGFORMULIER Tegemoetkoming kosten kinderopvang TOELICHTING BIJ AANVRAAGFORMULIER Tegemoetkoming kosten kinderopvang Geachte heer/mevrouw, Met dit formulier kunt u bij de gemeente een tegemoetkoming aanvragen voor de kosten van kinderopvang. U komt

Nadere informatie

Postbus 1 3890 AA Zeewolde. Aanvraagformulier kwijtschelding gemeentelijke belastingen

Postbus 1 3890 AA Zeewolde. Aanvraagformulier kwijtschelding gemeentelijke belastingen Gemeente Zeewolde Gemeentehuis Raadhuisplein 1 Postbus 1 3890 AA Zeewolde Telefoon (036) 5229522 Telefax (036) 5222394 E-mail info@zeewolde.nl Website www.zeewolde.nl Aanvraagformulier kwijtschelding gemeentelijke

Nadere informatie

Aanvraagformulier bijzondere bijstand bewindvoering

Aanvraagformulier bijzondere bijstand bewindvoering Aanvraagformulier bijzondere bijstand bewindvoering 1. Persoonsgegevens aanvrager partner* Burgerservicenummer Naam Woonadres Woonplaats Geboortedatum Telefoonnummer E-mailadres 2. Bijzondere kosten Ik

Nadere informatie

Aanvraagformulier Bijzondere bijstand - algemeen

Aanvraagformulier Bijzondere bijstand - algemeen Dienst Maatschappelijke Ontwikkeling Postadres Postbus 8029, 3503 SB Utrecht Telefoon 030-286 52 11 www.utrecht.nl/sozawe Aanvraagformulier Bijzondere bijstand - algemeen Dit formulier is speciaal voor

Nadere informatie

Intake formulier Franssen bewindvoeringen.

Intake formulier Franssen bewindvoeringen. Intake formulier Franssen bewindvoeringen. TOELICHTING BIJ HET INTAKEFORMULIER Lees alvorens u het formulier invult aandachtig deze toelichting. Een aanmelding bij Franssen bewindvoeringen wordt alleen

Nadere informatie

Minimabeleid PC-regeling Aanvraag

Minimabeleid PC-regeling Aanvraag Dit formulier is bestemd voor: Gemeente Putten Fontanusplein 1 Postbus 400, 3880 AK Putten Voor inlichtingen: Loket Samenleving telefoonnummer (0341) 359 646 Minimabeleid PC-regeling Aanvraag Let op: Uw

Nadere informatie

Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering

Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering Registratienummer: (in te vullen door de ISD) Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) Op de laatste bladzijde staat algemene informatie over

Nadere informatie

Aanvraagformulier Activiteitenfonds

Aanvraagformulier Activiteitenfonds Datum aanvraag: Registratienummer: Cliëntnummer: (Niet door u in te vullen.) Aanvraagformulier Activiteitenfonds 1. Gegevens aanvrager Naam Man Vrouw Geboortedatum Adres Postcode / woonplaats Telefoon

Nadere informatie

Aanvraagformulier individuele bijzondere bijstand verplicht eigen risico

Aanvraagformulier individuele bijzondere bijstand verplicht eigen risico Aanvraagformulier individuele bijzondere bijstand verplicht eigen risico Wanneer komt een inwoner van de gemeente Raalte in aanmerking voor deze regeling? U kunt een compensatie van 200,00 ontvangen in

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND

AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND Persoonsgegevens AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND Uzelf Echtgen(o)ot(e)/Partner Burgerservicenummer Achternaam Voornamen Geboortedatum Adres Postcode/Woonplaats Telefoonnummer Gegevens inwonende kinderen

Nadere informatie

Aanvraag kwijtschelding gemeentelijke belastingen 2015

Aanvraag kwijtschelding gemeentelijke belastingen 2015 Aanvraag kwijtschelding gemeentelijke belastingen 2015 Graag binnen drie maanden na de dagtekening van de aanslag inzenden. Let op: het inlichtingenformulier vind u onderaan dit document. Aan het college

Nadere informatie

Declaratieregeling Ouders met schoolgaande kinderen

Declaratieregeling Ouders met schoolgaande kinderen Declaratieregeling Ouders met schoolgaande kinderen 1. Mijn gegevens Naam en voorletters: Telefoonnummer: 2. Gegevens partner * Naam en voorletters: * Partner is de echtgenoot, geregistreerd partner of

Nadere informatie

INFORMATIEBLAD BIJ AANVRAAGFORMULIER INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG

INFORMATIEBLAD BIJ AANVRAAGFORMULIER INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG INFORMATIEBLAD BIJ AANVRAAGFORMULIER INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG Belangrijk: Lees eerst dit informatieblad. Heeft u recht op individuele inkomenstoeslag? Vul dan het aanvraagformulier in. Deze informatie

Nadere informatie

Aanvraagformulier Individuele Inkomenstoeslag 2017

Aanvraagformulier Individuele Inkomenstoeslag 2017 Aanvraagformulier Individuele Inkomenstoeslag 2017 Niet in te vullen door aanvrager Datum ontvangst aanvraag: Nummer werkbeheer: De Individuele Inkomenstoeslag is een toeslag die u kunt ontvangen als u

Nadere informatie

Inlichtingenformulier aanvraag bijstand

Inlichtingenformulier aanvraag bijstand Inlichtingenformulier aanvraag bijstand Algemeen (in te vullen door gemeente) Klantnummer Werkprocesnummer Naam en paraaf behandelend consulent Gedateerde GBA-uidraai met bewoning Aanwezig? ja paraaf consulent

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND. Naam BSN Relatie (bijvoorbeeld vader, moeder, kind etc.)

AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND. Naam BSN Relatie (bijvoorbeeld vader, moeder, kind etc.) Datum melding: (in te vullen door gemeente) AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND 1. Persoonsgegevens: Naam: Telefoonnummer: Burgerservicenummer: Naam partner: (indien van toepassing) Burgerservicenummer

Nadere informatie

Schulden en/of betalingsachterstanden van uzelf? Nee Ja vul in. Totaalbedrag schulden

Schulden en/of betalingsachterstanden van uzelf? Nee Ja vul in. Totaalbedrag schulden Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering Registratienummer: (in te vullen door de ISD) Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) Op de laatste bladzijde staat algemene informatie over

Nadere informatie

Aanvraagformulier PC regeling

Aanvraagformulier PC regeling Datum aanvraag: Registratienummer: Cliëntnummer: (Niet door u in te vullen.) Aanvraagformulier PC regeling 1. Gegevens aanvrager Naam Man Vrouw Geboortedatum Adres Postcode / woonplaats Telefoon Burger

Nadere informatie

Aanvraagformulier Abonnementen- en activiteitenregeling

Aanvraagformulier Abonnementen- en activiteitenregeling Aanformulier Abonnementen- en activiteitenregeling 1. Mijn gegevens Naam en voorletters: Burgerservicenummer: Telefoonnummer: 2. Gegevens partner Naam en voorletters: Burgerservicenummer: *Partner is de

Nadere informatie