Aanvraagformulier Minima

Transcriptie

1 Aanvraagformulier Minima Lees dit eerst U vraagt een minima regeling aan. Daarom hebben wij een aantal gegevens van u nodig. Vaak zijn dat nogal persoonlijke zaken. Toch moeten wij die aan u vragen, anders kunnen wij niet vaststellen of u recht heeft op de regeling. Wilt u daarom op alle vragen zorgvuldig antwoord geven? Dan kunnen wij uw aanvraag zo snel mogelijk afhandelen. Lees alle vragen dus helemaal door. Let op: wanneer er sprake is van een meerderjarige medebewoner kan dit invloed hebben op de voor u van toepassing zijnde norm. Wat vraagt u aan? Regeling chronisch zieken en ouderen Langdurigheidstoeslag AZG Huygenpas Schoolfonds Voorwaarden Regeling chronisch zieken en ouderen U heeft de pensioengerechtigde leeftijd? nee ja Heeft u een WMO voorziening? nee ja Bent u geïndiceerd voor langdurige thuiszorg? nee ja Bent u arbeidsongeschikt %? nee ja Heeft u een chronische ziekte? nee ja Heeft u een inkomen lager dan 110% van de bijstandsnorm nee ja Blijft het vermogen (liquide middelen) onder het vrij te laten vermogen? nee ja Meenemen: medische gegevens me betrekking tot uw chronische aandoening of beschik king UWV met betrekking tot uw volledige arbeidsongeschiktheid Afgegeven op / door datum binnenkomst: casemanager registratienr. Datum paraaf:

2 AZG Heeft u een inkomen lager dan 110 % van de bijstandsnorm Blijft het vermogen onder het vrij te laten vermogen Bent u verzekerd bij zorgverzekering Univé nee ja Bent u aanvullend verzekerd bij Univé (module B) nee ja Langdurigheidstoeslag De langdurigheidstoeslag kunt u aanvragen als u o.a. - tussen de 21 en de pensioengerechtigde leeftijd bent; - als u langer dan 3 jaar aaneengesloten een inkomen heeft tot 110% van de bijstandsnorm; - geen vermogensoverschrijding heeft. Meenemen: Toekenningsbeschikking uitkering Jaaropgaven laatste drie jaar Huygenpas Heeft u een inkomen lager dan 110% van de bijstandsnorm Blijft het vermogen onder het vrij te laten vermogen (liquide middelen) Let op: wanneer u studiefinanciering ontvangt, heeft u GEEN recht op een Huygenpas. Toezending Huygenpas De huygenpas wordt u toegestuurd op uw huisadres*. Indien de pas moet worden verzonden naa een afwijkend adres, kunt u dat hieronder aangeven: Adres: Postcode/woonplaats: Reden afwijkend adres: *adres bekend in GBA Schoolfonds Heeft u een inkomen lager dan 110% van de bijstandsnorm. Blijft het vermogen onder het vrij te laten vermogen (liquide middelen) Heeft u schoolgaande kinderen in de leeftijd tot 18 jaar, welke lager of middelbaar onderwijs volgen. -2-

3 Naam kind(eren) LET OP: de schoolgegevens alleen invullen bij aanvraag Schoolfonds Voornamen1 e voluit kind 1: Achternaam: BSN + geb.datum: Naam school: Groep: Adres school: Postcode + plaats: Telefoon: Telefoonnummer: Voornamen1 e voluit kind 2: Achternaam: BSN + geb.datum: Naam school: Groep: Adres school: Postcode + plaats: Telefoon: Telefoonnummer: Voornamen1 e voluit kind 3: Achternaam: BSN + geb.datum: Naam school: Groep: Adres school: Postcode + plaats: Telefoon: Telefoonnummer: Meenemen: facturen van school -3-

4 Persoonsgegevens aanvrager - verplicht invullen!! Burgerservicenummer (BSN) Achternaam (+ voorvoegsel) Voornamen (1 e voluit) Adres Postcode +woonplaats Telefoonnummer adres Nationaliteit Soort legitimatie (geen rijbewijs Soort verblijfsvergunning Geldig tot Persoonsgegevens partner Burgerservicenummer (BSN) Achternaam (+ voorvoegsel) Voornamen (1 e voluit) Telefoonnummer adres Nationaliteit Soort legitimatie (geen rijbewijs Soort verblijfsvergunning Geldig tot -4-

5 Ten laste komende kinderen (< 18 jaar) Achternaam Voorletters Geb.datum U ontvangt kinderbijslag U ontvangt kinderalimentatie Kind heeft salaris, studiefinanciering nee ja netto nee ja netto nee ja netto Andere inwonenden Ik deel de woning nog met anderen: nee ja Wij delen de woning nog met anderen: nee ja Met anderen worden bedoeld bijvoorbeeld andere familieleden, kostgangers en onderhuurders. Ik ben/wij zijn woonkosten verschuldigd nee ja Zo ja, te betalen woonkosten: per maand Dit bedrag is verschuldigd aan: Achternaam Voorletters (familie) relatie Huisvesting Ik woon/wij wonen in een huurwoning/eigen woning nee ja (of schip of woonwagen) Ik verblijf in één AWBZ-instelling nee ja Naam instelling: De AWBZ-kosten bedragen per maand Meenemen: specificatie AWBZ-kosten -5-

6 Inkomen Inkomensgegevens aanvrager: Inkomensgegevens partner: n.v.t. n.v.t. Soort inkomen Naam betalende instantie/werkgever Aanvrager Partner Bedrag per 1 Bruto/ Bedrag per 1 Bruto/ netto 2 netto 2 incl. VT excl. VT incl. VT excl. VT incl. VT excl. VT incl. VT excl. VT 1) Aangeven of de inkomsten per week, per maand, per 4 weken, per kwartaal, per jaar of eenmalig zijn. 2) Aangeven of het een bruto of netto bedrag betreft. Ander inkomen: per maand (bijvoorbeeld een vergoeding voor vrijwilligerswerk, een onkostenvergoeding, alimentatie of inkomen als zelfstandige) Heffingskortingen van de Belastingdienst: Alleenstaande ouderkorting: Inkomensafhankelijke combinatiekorting Algemene heffingskorting minstverdienende partner -6-

7 Bezittingen en schulden Hieronder dient u alle bezittingen en schulden op te geven van u, uw partner, uw meerderjarige kinderen die tot uw huishouden behoren en van uw kinderen die jonger zijn dan 18 jaar waarvoor u kinderbijslag ontvangt. Overzicht van alle bank-, giro- en spaarrekeningen (ook rekeningen in het buitenland) Bank-/girorekening nr. Ten name van Laatste saldo Ik/wij bezit(ten) waardepapieren nee ja Dit zijn bijvoorbeeld: obligaties, aandelen, levensverzekering, overlijdensverzekering, lijfrentepolis. Soort waardepapier: Waarde Ik/wij bezit(ten): een auto nee ja kenteken: geschatte waarde merk: type: bouwjaar: een motor nee ja kenteken: geschatte waarde merk: type: bouwjaar: een caravan nee ja kenteken: geschatte waarde merk: type: bouwjaar: een boot nee ja kenteken: geschatte waarde merk: type: bouwjaar: -7-

8 Zijn deze gegevens nog actueel: nee ja Overige bezittingen nee ja (bijv. sieraden of antiek) Zo ja, Geschatte waarde Ik/wij verwacht(en) op dit moment vermogen te verkrijgen nee ja (bijvoorbeeld uit een nog te verdelen erfenis, ontbonden huwelijk, beëindigde samenwoning) Zo ja, te weten: Geschatte waarde van uw aandeel Ik/wij heb(ben) de laatste 2 jaren schenkingen gedaan nee ja Zo ja, op (datum) Bedrag Aan: Ik/wij heb(ben) nog aanspraak op geld of bezittingen nee ja ( bijvoorbeeld i.v.m. boedelscheiding en/of verkoop woning) Zo ja, Geschatte waarde Ik/wij heb(ben) schulden nee ja Zo ja vul onderstaande kolom in: Naam schuldeiser Terugbetalingsverplichting Bedrag schuld 1. nee ja 2. nee ja 3. nee ja 4. nee ja Neemt u deel aan een schuldhulpverleningstraject: nee ja Zo ja, is dit WSNP/Schuldhulpverlening/minnelijk traject, of een ander traject (doorhalen wat niet van toepassing is) -8-

9 Ziektekostenverzekering Aanvrager is verzekerd tegen ziektekosten: nee ja Partner is verzekerd tegen ziektekosten: n.v.t. nee ja Aanvrager Partner Naam maatschappij: Inschrijvings-/polisnummer: Aanvullend verzekerd: nee ja nee ja Opmerkingen c.q. vragen Betaling minimaregeling Wat is uw bankrekeningnummer? Bank-/gironummer: t.n.v.: Ik heb dit formulier naar waarheid ingevuld zodat de gemeente Heerhugowaard kan vaststellen of ik recht heb op bijstand. Ik heb niets verzwegen. Ik weet dat het onjuist invullen van het formulier strafbaar is. Het onjuist/onvolledig/vals invullen van dit formulier kan leiden tot beëindiging of vermindering van de uitkering. Ten onrechte verstrekte uitkering wordt teruggevorderd. Het kan daarnaast leiden tot een administratieve maatregel of tot strafrechtelijke vervolging. Op grond van de wet moet de gemeente de gegevens controleren. Ik stem ermee in dat de gemeente inlichtingen vraagt bij andere instanties of personen die voor het vaststellen van het recht op bijstand nodig zijn. Plaats Datum (Handtekening aanvrager) (Handtekening partner) Dit formulier (met bewijsstukken) opsturen of inleveren naar/bij: Gemeente Heerhugowaard Afdeling Sociale Zaken Antwoordnummer VB Heerhugowaard Bezoekadres: Parelhof EZ Heerhugowaard SZ-025 feb