heronderzoeksformulier Ioaw (Wet inkomensvoorziening oudere en gedeeltelijk arbeidsongeschikte werkloze werknemers)

Transcriptie

1 cliëntnummer: datum vorig onderzoek: datum ontvangt: Dit formulier i betemd om het voortduren van uw recht op uitkering ingevolge de Ioaw en de hoogte van de uitkering te kunnen beoordelen. Teven i het betemd om te kunnen beoordelen of u in de periode vanaf de aanvraag dan wel het voorafgaande heronderzoek terecht en tot het juite bedrag uitkering heeft ontvangen. Het college van burgemeeter en wethouder i verantwoordelijk voor de uitvoering van de Ioaw en de zorgvuldige verwerking van de peroon gegeven op grond van de Wet becherming peroongegeven. In dit formulier wordt onder partner in de eerte plaat vertaan de echtgenoot, de echtgenote of geregitreerde partner. Overal waar in dit formulier hij/hem wordt vermeld kan indien van toepaing ook zij/haar worden gelezen. Onder partner wordt ook vertaan de peroon met wie u een gezamenlijke huihouding voert. Meer informatie over een gezamenlijke huihouding vindt u bij vraag 3. De invulling en ondertekening dienen zoveel mogelijk te gechieden door de peroon voor wie de uitkering betemd i en, indien van toepaing, door zijn part ner. Voor zover hij daartoe niet zelf in taat i, kan een derde het formulier invullen. Degene voor wie de uitkering betemd i, en indien van toepaing de partner, blijft ook in dat geval zelf verantwoordelijk voor de juitheid en de volledigheid van de vertrekte gegeven. Lee de vragen en de toelichting(en) daarbij zorgvuldig. Beantwoord de vragen volledig en nauwkeurig. I een vraag u niet duidelijk, neem dan contact op met de gemeente! Vul de vragen in met pen (niet met potlood), krui aan wat van toepaing i en treep geen vragen door. Bij veel vragen wordt u om bewijtukken gevraagd. Die zijn nodig om de juitheid van de antwoorden te kunnen controleren. Neem de bewijtukken mee al u het formulier inlevert en krui aan welke bewijtukken u inlevert. Al er na de invulling van dit formulier wijzigingen optreden in uw ituatie, geef die dan zo poedig mogelijk door aan de gemeente. Het onjuit of onvolledig invullen van dit formulier kan leiden tot het (tijdelijk) geheel of gedeeltelijk weigeren van de uitkering. Ten onrechte vertrekte uitkering kan worden teruggevorderd. Het niet, niet op tijd of onjuit vertrekken van gegeven kan daarnaat leiden tot een betuurlijke boete of trafrechte lijke vervolging. Vanaf 1 januari 2013 gelden er trengere traffen voor het niet of niet behoorlijk nakomen van de inlichtingenplicht, zie hiervoor de webite en informatie op de webite van de gemeente. 1a peroongegeven van degene(n) voor wie de uitkering wordt aangevraagd * Vermeld hier uw eigen achternaam en voorvoegel (niet de achternaam van uw partner). heronderzoekformulier Ioaw (Wet inkomenvoorziening oudere en gedeeltelijk arbeidongechikte werkloze werknemer) belangrijk: lee deze algemene toelichting voordat u het formulier invult! U vult hier uw adre in zoal dat i ingechreven in de bairegitratie peronen (BRP) van uw gemeente. Al u op dat adre niet uw hoofdverblijf heeft, dat wil zeggen dat u daar niet het grootte gedeelte van de tijd verblijft, dan dient u daarnaat ook bij rubriek 2 het adre op te geven waar u uw hoofdverblijf heeft. Van hoofdverblijf op een adre i prake al u daar het merendeel van uw tijd doorbrengt. Uw recht op uitkering betaat tegenover de gemeente waar u woonachtig bent. Al achteraf blijkt dat uw adregegeven onjuit zijn, kan uw recht op uitkering met terugwerkende kracht vervallen. U heeft dan geen recht op uitkering met terugwerkende kracht in de gemeente waar u daadwerkelijk woonachtig bent. Al u vreemdeling bent, i uw recht op uitkering afhankelijk van de aard van uw verblijfvergunning. burgerervicenummer voornamen voorvoegel en achternaam* geboortedatum (dd-mm-jj) geboorteplaat geboorteland tel. nr. (vat en/of mobiel) adre Heeft u de Nederlande nationaliteit? zo nee, heeft u een verblijfvergunning? zo ja, oort nummer identiteitbewij traatnaam, huinr., toevoeging potcode en woonplaat I uw adre gewijzigd ind het vorig onderzoek? I uw burgerlijke taat gewijzigd ind vorig onderzoek? Wat i de reden? Welke bewijtukken zijn n ja n nee, nl., m.i.v. (datum), m.i.v. (datum) verblijfvergunning papoort d. n uzelf gelacht n man n vrouw geldig tot geldig tot controle bewijtukken (door gemeente in te vullen) n n n d. n n 2013 Sdu Uitgever - nadruk verboden (13DD12) betelnr n ja n nee, nl., m.i.v. (datum), m.i.v. (datum) verblijfvergunning papoort d. n partner gelacht n man n vrouw geldig tot geldig tot Neem uw identiteitbewij mee (bijvoorbeeld papoort). Indien u niet de Nederlande nationaliteit heeft, neem dan uw papoort mee en uw verblijfvergunning of document van jutitie of de vreemdelingendient.

2 1b ten late komende kinderen Vermeld hieronder de gegeven van uw en eventueel uw partner eigen, tief- of geadopteerde kinderen, waarvoor aanpraak op kinderbijlag betaat en/of alimentatie wordt betaald. U dient hier de eigen achternaam en voorvoegel van het betreffende kind te vermelden. wonend: alimentatie voorletter voorvoegel en achternaam geboortedatum nationaliteit thui elder, t.w. per maand Neem de gegeven over de alimentatie mee. I er prake van co-ouderchap? zo ja, wat i de inhoud van de regeling? Welke bewijtukken zijn alimentatiegegeven 2 huiveting Hieronder aankruien welke ituatie op u en uw partner van toepaing i: n eigenaar n huurder n inwonend n in inrichting n geen vate woon- of verblijfplaat Verblijft u in hoofdzaak op het in rubriek 1a opgegeven adre? zo nee, waar wel en waarom? Verblijft uw partner in hoofdzaak op het in rubriek 1a opgegeven adre? zo nee, waar wel en waarom? n n.v.t. 3 gezamenlijke huihouding Er i prake van een gezamenlijke huihouding indien u beiden hoofdverblijf hebt in dezelfde woning en beiden een bijdrage levert in de koten van de huihouding of elkaar op enige wijze verzorgt. Van het hebben van hoofdverblijf in dezelfde woning i niet alleen prake al u en uw partner aan hetzelfde adre taan ingechreven in de bairegitratie peronen (BRP), maar of u beiden het merendeel van uw tijd doorbrengt op hetzelfde adre. Met partner wordt teven bedoeld een inwonende vriend(in), broer, zu of ander familielid. Er i geen prake van een gezamenlijke huihouding al de inwonende peroon uw kind of ouder i. Voert u een gezamenlijke huihouding? Heeft u hoofdverblijf in dezelfde woning met iemand ander die een bijdrage levert in de koten van de huihouding? Heeft u hoofdverblijf in dezelfde woning met iemand ander waarbij prake i van het voor elkaar zorgen? Heeft u hoofdverblijf in dezelfde woning met uw ex-partner of iemand waarmee u eerder een gezamenlijke huihouding voerde? Heeft u hoofdverblijf in dezelfde woning met iemand waarmee u een amenlevingcontract heeft geloten? Heeft u hoofdverblijf in dezelfde woning met iemand waarmee u elder al gezamenlijke huihouding taat geregitreerd? (Het gaat om regitratie die op dit moment (bij dit heronderzoek) betaan, dan wel in een periode van 2 jaar voorafgaand aan de aanvraag op enig moment hebben betaan bij de volgende intantie: gemeenten, ociale verzekering bank, uitvoeringintellingen ociale zekerheid, Belatingdient (toelagen), de ziekenfonden en ziektekotenverzekeringmaatchappijen, Informatie beheergroep (DUO), tichting en de vreemdelingendienten). Indien u één of meerdere vragen in rubriek 3 met ja heeft beantwoord, dan dienen de volledige gegeven van de betreffende peroon te worden ingevuld bij rubriek 1a peroongegeven in het vak partner. Vervolgen dient u bij alle rubrieken waar prake i van partner de gegeven in te vullen van de betreffende peroon. Welke bewijtukken zijn 2

3 4 inkomen Bij deze vraag geeft u de inkomten op die u heeft ten tijde dat u dit formulier invult. Al de opgegeven inkomten wielend zijn, dan dient u dit aan te kruien in de laatte kolom (w.i. i wielend inkomen). Heeft u inkomen? Heeft uw partner inkomen? Indien u en/of uw partner inkomen heeft, dan het ondertaande invullen, alleen bruto bedragen vermelden. n n.v.t. week / 4 weken / naam werkgever/betalende uzelf partner vak.toelag maand/kwartaal/ oort inkomen intantie/peroon incl. excl. jaar/eenmalig w.i. loo n n per n n n per n freelance inkome per n n zelftandig bedrijf n zelftandigberoep per n WW n n per n ZW n n per n Toelagenwet n n per n AOW n n per n n WAO n WAZ n IVA n WGA n n per n ANW n n per n n Penioen n VUT n n per n onkotenvergoeding : tage n n per n vrijwilligerwerk per n overig inkomen, t.w. Neem de laatte loon- of uitkeringpecificatie. n n per n n n per n n n per n Wijzigt uw inkomen binnenkort of i uw inkomen ind het vorige onderzoek gewijzigd? zo ja, te weten aard van de wijziging(en) m.i.v. Wijzigt het inkomen van uw partner binnenkort of i het inkomen ind het vorige onderzoek gewijzigd? n n.v.t. zo ja, te weten aard van de wijziging(en) m.i.v. uzelf partner Welke bewijtukken zijn loonpecificatie van n loonpecificatie van loonpecificatie van n loonpecificatie van n n uitkeringpecificatie van n uitkeringpecificatie van n n 3

4 5a uzelf (partner ga door naar rubriek 6) arbeidongechiktheid Bent u volledig arbeidgechikt? Heeft u een arbeidongechiktheiduitkering? zo ja, van (intantie) regitratienr. arbeidongechikt % ind Neem het beluit van UWV mee. I er een wijziging opgetreden in het percentage ind het vorige onderzoek? hoeveel %? ind Zijn er voor u andere belemmeringen om te werken? zo ja, welke Welke bewijtukken zijn beluit UWV 5b uzelf (partner ga door naar rubriek 6) werk en opleiding Heeft u momenteel werk? zo ja, dan het ondertaande invullen naam werkgever oort werk ind Verricht u werkzaamheden al zelftandige? zo ja, oort bedrijf/beroep Bent u ingechreven bij de Kamer van Koophandel? zo ja, doiernummer plaat Kamer van Koophandel Zijn de hierboven vermelde gegeven gewijzigd ind het vorige onderzoek? zo ja, m.i.v. (datum) aard van de wijziging Hoeveel uren per week telt u zich bechikbaar voor werk? Indien u zich niet voor de gebruikelijke volledige arbeidtijd bechikbaar telt, wat i daarvan dan de reden? aantal uren per week Staat u bij UWV ingechreven? zo ja, voor welk beroep wat i uw inchrijvingnummer datum van inchrijving inchrijvingbewij geldig tot contactperoon UWV zo nee, waarom niet Neem uw inchrijvingbewij van UWV mee. Voor welke andere beroepen, dan waarvoor u bij uwv bent ingechreven, bent u bechikbaar? 4

5 5b uzelf (partner ga door naar rubriek 6) werk en opleiding (vervolg) Verricht u op dit moment vrijwilligerwerk of andere onbetaalde arbeid? zo ja, naam intelling adre intelling oort werkzaamheden n vrijwilligerwerk n onbetaalde arbeid aantal uren per week Worden uw kanen op betaald werk door het verrichten van vrijwilligerwerk of andere onbetaalde arbeid belemmerd? zo ja, waarom Onder reïntegratie-activiteiten worden o.a. vertaan ociale activering, geubidieerde arbeid, choling en bevordering gechiktheid voor de arbeidmarkt. I u ind het begin van uw werklooheid algemeen geaccepteerde arbeid/reïntegratie-activiteiten aangeboden? zo ja, welke arbeid/reïntegratie-activiteiten betreft het? Neem bewijtukken van aangeboden algemeen geaccepteerde arbeid/reïntegratie-activiteiten mee. Volgt u momenteel een opleiding of curu? zo ja, naam opleidingintituut opleiding Het betreft een n dagopleiding n avondopleiding aantal uren per week Bent u (naat deze opleiding/curu) overdag bechikbaar voor werk? zo ja, aantal uren per dag Staat u ingechreven bij één of meer uitzendbureau()? zo ja, bij welk(e) Welke actie heeft u ind de datum van het vorige onderzoek tot nu toe ondernomen om aan betaald werk te komen? Neem ollicitatietukken mee (kopieën van ollicitatiebrieven, afwijzingen op ollicitatie). Wat zijn uw plannen voor de komende maanden om werk te krijgen? Welke bewijtukken zijn inchrijvingbewij UWV arbeidcontract(en) (voor zover nog niet ingeleverd) ollicitatietukken, t.w. d. n bewijtuk(ken) van aangeboden algemeen geaccepteerde arbeid/reïntegratie-activiteiten e. n d. n e. n 5

6 6a partner arbeidongechiktheid Bent u volledig arbeidgechikt? Heeft u een arbeidongechiktheiduitkering? zo ja, van (intantie) regitratienr. arbeidongechikt % ind Neem het beluit van UWV mee. I er een wijziging opgetreden in het percentage ind het vorige onderzoek? hoeveel %? ind Zijn er voor u andere belemmeringen om te werken? zo ja, welke Welke bewijtukken zijn beluit UWV 6b partner werk en opleiding Heeft u momenteel werk? zo ja, dan het ondertaande invullen naam werkgever oort werk ind Verricht u werkzaamheden al zelftandige? zo ja, oort bedrijf/beroep Bent u ingechreven bij de Kamer van Koophandel? zo ja, doiernummer plaat Kamer van Koophandel Zijn de hierboven vermelde gegeven gewijzigd ind het vorige onderzoek? zo ja, m.i.v. (datum) aard van de wijziging Hoeveel uren per week telt u zich bechikbaar voor werk? Indien u zich niet voor de gebruikelijke volledige arbeidtijd bechikbaar telt, wat i daarvan dan de reden? aantal uren per week Staat u bij UWV ingechreven? zo ja, voor welk beroep wat i uw inchrijvingnummer datum van inchrijving inchrijvingbewij geldig tot contactperoon UWV zo nee, waarom niet Neem uw inchrijvingbewij van UWV mee. Voor welke andere beroepen, dan waarvoor u bij uwv bent ingechreven, bent u bechikbaar? 6

7 6b partner werk en opleiding (vervolg) Verricht u op dit moment vrijwilligerwerk of andere onbetaalde arbeid? zo ja, naam intelling adre intelling oort werkzaamheden n vrijwilligerwerk n onbetaalde arbeid aantal uren per week Worden uw kanen op betaald werk door het verrichten van vrijwilligerwerk of andere onbetaalde arbeid belemmerd? zo ja, waarom Onder reïntegratie-activiteiten worden o.a. vertaan ociale activering, geubidieerde arbeid, choling en bevordering gechiktheid voor de arbeidmarkt. I u ind het begin van uw werklooheid algemeen geaccepteerde arbeid/reïntegratie-activiteiten aangeboden? zo ja, welke arbeid/reïntegratie-activiteiten betreft het? Neem bewijtukken van aangeboden algemeen geaccepteerde arbeid/reïntegratie-activiteiten mee. Volgt u momenteel een opleiding of curu? zo ja, naam opleidingintituut opleiding Het betreft een n dagopleiding n avondopleiding aantal uren per week Bent u (naat deze opleiding/curu) overdag bechikbaar voor werk? zo ja, aantal uren per dag Staat u ingechreven bij één of meer uitzendbureau()? zo ja, bij welk(e) Welke actie heeft u ind de datum van het vorige onderzoek tot nu toe ondernomen om aan betaald werk te komen? Neem ollicitatietukken mee (kopieën van ollicitatiebrieven, afwijzingen op ollicitatie). Wat zijn uw plannen voor de komende maanden om werk te krijgen? Welke bewijtukken zijn inchrijvingbewij UWV arbeidcontract(en) (voor zover nog niet ingeleverd) ollicitatietukken, t.w. d. n bewijtuk(ken) van aangeboden algemeen geaccepteerde arbeid/reïntegratie-activiteiten e. n d. n e. n 7

8 7 ziektekotenverzekering Heeft u een zorgverzekering voor ziektekoten? n ja n nee, omdat: uzelf n ja n nee, omdat: partner Zo ja, polinummer en premie Heeft u een eigen riico? Bent u aanvullend verzekerd? Zo ja, polinummer en premie Heeft u een tandartkotenverzekering? Zo ja, polinummer en premie verzekerd bedrag Ontvangt u een zorgtoelag? Welke bewijtukken zijn 8 overige gegeven,, waarvoor n ja, n nee, omdat Neem uw poli(en) / bechikking zorgtoelag mee. poli(en) ziekte koten verzekering bechikking zorgtoelag,, waarvoor n ja, n nee, omdat Neem uw poli(en) / bechikking zorgtoelag mee. poli(en) ziekte koten verzekering bechikking zorgtoelag n n Verwacht u en/of uw partner in de komende 6 maanden wijzigingen in de in dit formulier opgegeven gegeven? zo ja, welke wijzigingen? Heeft u en/of uw partner nog andere mededelingen te doen die van belang kunnen zijn voor het recht op en/of de hoogte van de uitkering? zo ja, welke mededelingen? 9 verklaring en ondertekening Ondergetekende(n) verklaart/verklaren dat dit formulier naar waarheid i ingevuld zodat de gemeente kan vattellen of ik/wij recht heb(ben) op uitkering. Ik/ Wij heb(ben) niet verzwegen. Ik/Wij weet/weten dat het onjuit invullen van dit formulier trafbaar i. Het onjuit of onvolledig invullen van dit formulier kan leiden tot het (tijdelijk) geheel of gedeeltelijk weigeren van de uitkering. Ten onrechte vertrekte uitkering kan worden teruggevorderd. Het niet, niet op tijd of onjuit vertrekken van gegeven kan daarnaat leiden tot een betuurlijke boete of trafvervolging. Ik/Wij verklaar/verklaren ermee bekend te zijn dat mijn/onze gegeven door de gemeente op juitheid en volledigheid worden gecontroleerd bij andere intantie en peronen op grond van de Wet inkomenvoorziening oudere en gedeeltelijk arbeidongechikte werkloze werknemer en dat de vertrekte gegeven worden opgenomen in een peroonregitratie. Ik/Wij weet/weten dat wijzigingen, die het recht op uitkering kunnen beïnvloeden, onmiddellijk moeten worden doorgegeven aan de gemeente, onder overlegging van bewijtukken. n Ik/Wij machtig(en) de gemeente om de betaling van de uitkering rechttreek over te maken op rekeningnummer van ondertaande intantie: rekeningnummer (IBAN)* N L 0 ten name van i.v.m. bedrag * IBAN betaat uit een landcode (NL), een controlegetal (2 cijfer), een bankcode (4 letter), opvulcijfer (nul) en uw rekeningnummer (9 cijfer, bij minder dan 9 cijfer opgevuld door extra nullen ervoor). Zie hiervoor de webite van uw bank. Plaat en datum (uw handtekening) (handtekening partner) Dit gedeelte van het formulier in te vullen na controle door de gemeente! Zijn er wijzigingen aangebracht in het formulier?, aantal wijzigingen Ondergetekende(n) gaat/gaan met deze wijziging(en) akkoord. Plaat en datum paraaf behandelend ambtenaar (uw handtekening) (handtekening partner) 8

9 Geeft het heronderzoek aanleiding tot wijziging van: de hoogte van de Ioaw en de daaraan verbonden voorwaarden wegen nieuw gebleken feiten en/of omtandigheden n nee n ja, toelichten in rapportage Voortel gemeente Alleen van toepaing al boventaande vraag met nee i beantwoord. Ander voortel opnemen in rapportage. n uitkering Ioaw ongewijzigd voortzetten n bechikking verzenden n volgende heronderzoek over maanden Plaat en datum (handtekening rapporteur)