Heronderzoek Wet werk en inkomen kunstenaars (WWIK)

Transcriptie

1 Dienst Maatschappelijke Ontwikkeling Postadres Postbus 8029, 3503 SB Utrecht Telefoon Heronderzoek Wet werk en inkomen kunstenaars (WWIK) U kunt het formulier en de fotokopieën van de bewijsstukken sturen naar: Gemeente Utrecht Sociale Zaken en Werkgelegenheid, Postbus 8029, 3503 SB Utrecht Of u levert het formulier en de fotokopieën van de bewijsstukken in bij: SoZaWe, St. Jacobs 300, t Goylaan 127 te Utrecht, of Leidse Rijn 39 te De Meern. In te vullen door medewerker Sociale Zaken & Werkgelegenheid (SoZaWe) datum heronderzoek periode heronderzoek van tot persoonsgegevens cliënt voorletters achternaam Burger Service Nummer persoonsgegevens partner voorletters achternaam Burger Service Nummer Toelichting Lees het formulier rustig door. Sociale Zaken & Werkgelegenheid (SoZaWe) stelt vragen over de woon situatie, vaste lasten, inkomsten, bezittingen van uzelf en eventuele partner en thuiswonende kinderen. SoZaWe moet deze gegevens vragen om uw recht op uitkering en de hoogte daarvan vast te stellen. U moet dit formulier volledig en duidelijk invullen. SoZaWe neemt een niet volledig ingevuld en ondertekend formulier niet in behandeling. Heeft u toch nog vragen? Stel die dan tijdens het gesprek aan de medewerker van SoZaWe. Van alle gewijzigde gegevens moet u originele bewijsstukken laten zien. Deze bewijsstukken moet u meenemen als u dit formulier inlevert. Bij dit tekentje staat om welke bewijsstukken het gaat. Van alle door u verstrekte bewijsstukken bewaart SoZaWe een kopie in het dossier. Kruist u de hokjes aan en vult u de overige gegevens op de juiste in. Voor het vaststellen van uw recht op uitkering moet SoZaWe veel vragen stellen en bewijsstukken zien. We hopen dat u hiervoor begrip hebt. Wilt u meer informatie over de WWIK, kijk dan op Staat u bij burgerzaken van de gemeente Utrecht op het juiste adres ingeschreven? ja. Ga verder met vraag 1. Vul de volgende vragen in. geboortedatum huis toevoeging telefoon

2 1 Is er sinds de aanvraag of het laatste heronderzoek iets veranderd, dat van belang is voor de uitkering? vreemdelingendocument (alleen indien gewijzigd) Let op! Bent u gehuwd of woont u samen? Dan moet uw partner de vragen a t/m g invullen. Ga naar vraag 2. ja. Vul de gegevens in: A verandering van vreemdelingendocument: soort vreemdelingendocument A B C D E F1 F2 F3 W geldig tot/vervangen voor aantekening vergunning tot verblijf in paspoort garantverklaring B gezinssituatie ik woon alleen ik woon in bij mijn ouders ik woon samen inschrijvingsbewijs zorgverzekering (alleen indien gewijzigd) De volgende vragen hoeft u alleen in te vullen als u niet of niet correct staat ingeschreven bij de afdeling burgerzaken van de gemeente utrecht bij mij woont een eigen kind van 21 jaar of ouder in ben gehuwd C nieuw zorgverzekering: vanaf (datum) naam zorgverzekering inschrijf D naam aanvullende verzekering soort aanvullende verzekering E andere wijzigingen, namelijk: 2 Heronderzoek Wet werk en inkomen kunstenaars (WWIK)

3 2 Ontvangt u een andere uitkering of is die aangevraagd? kopie van de aanvraag (alleen indien gewijzigd) behalve als u een bijstandsuitkering ontvangt besluit van de uitkerende instantie (alleen indien gewijzigd) behalve als u een bijstandsuitkering ontvangt betalingsoverzicht (alleen indien gewijzigd) behalve als u een bijstandsuitkering ontvangt Ga naar vraag 3. ja. Vul de gegevens in: Werkloosheidswet (WW) Wachtgeldregeling Ziektewet (ZW) Wet op de Arbeidsongeschiktheidsverzekering (WAO) Wet arbeidsongeschiktheidsverzekering zelfstandigen (Waz) Wet arbeidsongeschiktheidsverzekering jonggehandicapten (Wajong) Wet werk en bijstand (WWB) Toeslagenwet Algemene nabestaandenwet (Anw) Algemene Ouderdomswet (AOW) anders, namelijk: Vermogen en schulden 3 Heeft u of uw gezin (post)bank rekeningen, inclusief spaarrekeningen, aandelen, andere waardepapieren, lijfrente, een levensverzekering of een koopsompolis? ja. Vul de gegevens in: (post)bankafschriften van de afgelopen 3 maanden afschriften polissen en certificaten 3

4 4 Heeft u of uw gezin waardevolle bezittingen? ja. Vul de gegevens in: eigen huis hypotheekakte (alleen indien gewijzigd) laatste aanslag onroerende zaakbelasting eigendomspapieren (grond, onroerende zaken, enzovoort) bewijs van de boedelscheiding (voorlopige voorzieningen) eigen werkruimte/atelier onroerende zaken (bijvoorbeeld vakantiehuis, stacaravan, grond), ook in het buitenland aandeel in een onverdeelde boedel, bij echtscheiding ontvangen erfenis instrumentarium voorraden andere waardevolle bezittingen, namelijk 4 Heronderzoek Wet werk en inkomen kunstenaars (WWIK)

5 5 Heeft u of uw gezin schulden? Bijvoorbeeld: hypotheek, persoonlijke lening, huurschuld, postorderbedrijven. overzicht te betalen rente ja. Vul de gegevens in: hypotheek aflossingsbedrag per maand schuldig bij (organisatie/bedrijf) contract persoonlijke lening brieven van postorderbedrijven, deurwaarders, incassobedrijven enzovoort studieschuld aflossingsbedrag per maand schuldig bij (organisatie/bedrijf) belastingschuld aflossingsbedrag per maand schuldig bij (organisatie/bedrijf) een andere schuld, namelijk aflossingsbedrag per maand schuldig bij (organisatie/bedrijf) 6 Wat zijn uw huidige inkomsten? factuur geen. Ga naar vraag 7. omzet uit kunst (voor aftrek kosten, exclusief BTW) factuur loon-/salarisstroken van de afgelopen 3 maanden bruto bedrag overige omzet (voor aftrek kosten, exclusief BTW) bruto bedrag loon uit kunst 1 bruto bedrag huis 5

6 6 (vervolg) 2 bruto bedrag loon-/salarisstroken van de afgelopen 3 maanden toekenningsbesluit van de uitkering laatste afschrift van ontvangen uitkering huis overig loon 1 bruto bedrag huis 2 bruto bedrag huis uitkering bedrag naam uitkeringsinstantie soort uitkering (WW, ZW, WAO, Anw, of anders) polis van lijfrente afschrift van effecten andere inkomsten (bijvoorbeeld alimentatie, lijfrentepolis, aandelen, pensioen, effecten) bedrag 6 Heronderzoek Wet werk en inkomen kunstenaars (WWIK)

7 7 Heeft u nog vorderingen op derden? Bijvoorbeeld van geleverd werk, waarvoor u nog een betaling moet ontvangen? 1 soort vordering jaar bedrag 2 soort vordering jaar bedrag 3 soort vordering jaar bedrag 8 Verwacht u in de toekomst nog andere inkomsten dan u bij vraag 6 hebt opgegeven? ja, namelijk: soort inkomsten bedrag bruto netto per kwartaal per jaar 9 Heeft u bij vraag 6 inkomsten ingevuld, die inmiddels zijn vervallen? Of waarvan u weet, dat ze in de nabije toekomst zullen vervallen? ja, namelijk: soort inkomsten bedrag bruto netto vermoedelijke vervaldatum Beroepskosten kunstenaar 10 Heeft u als kunstenaar beroepskosten? ja, namelijk: administratie bedrag 11 Heeft u een atelier of een werkruimte? huurcontract atelier of werkruimte ja. 12 Bent u op de hoogte van het bestaan van de regelingen die hiernaast worden beschreven? Flankerend beleid nee ja Bijzondere Bijstand nee ja U-pas nee ja Kwijtschelding gemeentelijke belastingen nee ja Huursubsidie nee ja 7

8 Let op! Uw partner moet de vragen a t/m g invullen. Vergeet niet de achterkant van dit formulier te ondertekenen. Partnervragen a Wat zijn uw persoonsgegevens? voorletters achternaam Burger Service Nummer ja. Ga verder met vraag b. Vul de volgende vragen in. geboortedatum huis toevoeging telefoon vreemdelingendocument nationaliteit Nederlands. Ga naar vraag b. nationaliteit niet Nederlands, namelijk: soort vreemdelingendocument A B C D E F1 F2 F3 W geldig tot/vervangen voor aantekening vergunning tot verblijf in paspoort garantverklaring 8 Heronderzoek Wet werk en inkomen kunstenaars (WWIK)

9 b Ontvangt u een andere uitkering of is die aangevraagd? kopie van de aanvraag (alleen indien gewijzigd) behalve als u een bijstandsuitkering ontvangt besluit van de uitkerende instantie (alleen indien gewijzigd) behalve als u een bijstandsuitkering ontvangt betalingsoverzicht (alleen indien gewijzigd) behalve als u een bijstandsuitkering ontvangt Ga naar vraag c. ja. Vul de gegevens in: Werkloosheidswet (WW) Wachtgeldregeling Ziektewet (ZW) Wet op de Arbeidsongeschiktheidsverzekering (WAO) Wet arbeidsongeschiktheidsverzekering zelfstandigen (Waz) Wet arbeidsongeschiktheidsverzekering jonggehandicapten (Wajong) Wet inkomensvoorziening kunstenaars (Wik) Wet werk en bijstand (WWB) Toeslagenwet Algemene nabestaandenwet (Anw) Algemene Ouderdomswet (AOW) anders, namelijk: c Heeft u of uw gezin (post)bank rekeningen, inclusief spaarrekeningen, aandelen, andere waardepapieren, lijfrente, een levensverzekering of een koopsompolis? (post)bankafschriften van de afgelopen 3 maanden afschriften polissen en certificaten ja. Vul de gegevens in: 9

10 d Wat zijn uw huidige inkomsten? factuur factuur loon-/salarisstroken van de afgelopen 3 maanden loon-/salarisstroken van de afgelopen 3 maanden geen. Ga naar vraag e. omzet uit kunst (voor aftrek kosten, exclusief BTW) bruto bedrag overige omzet (voor aftrek kosten, exclusief BTW) bruto bedrag loon uit kunst 1 bruto bedrag huis 2 bruto bedrag huis overig loon 1 bruto bedrag huis 10 Heronderzoek Wet werk en inkomen kunstenaars (WWIK)

11 d (vervolg) toekenningsbesluit van de uitkering laatste afschrift van ontvangen uitkering 2 bruto bedrag huis uitkering bedrag naam uitkeringsinstantie soort uitkering (WW, ZW, WAO, Anw, of anders) polis van lijfrente afschrift van effecten andere inkomsten (bijvoorbeeld alimentatie, lijfrentepolis, aandelen, pensioen, effecten) bedrag e Heeft u nog vorderingen op derden? Bijvoorbeeld van geleverd werk, waarvoor u nog een betaling moet ontvangen? 1 soort vordering jaar bedrag 2 soort vordering jaar bedrag 3 soort vordering jaar bedrag f Verwacht u in de toekomst nog andere inkomsten dan u bij vraag d hebt opgegeven? ja, namelijk: soort inkomsten bedrag bruto netto per kwartaal per jaar 11

12 g Heeft u bij vraag d inkomsten ingevuld, die inmiddels zijn vervallen? Of waarvan u weet, dat ze in de nabije toekomst zullen vervallen? ja, namelijk: soort inkomsten bedrag bruto netto vermoedelijke vervaldatum Let op! Vergeet niet de achterkant van dit formulier te ondertekenen. 12 Heronderzoek Wet werk en inkomen kunstenaars (WWIK)

13 Ruimte voor eventuele opmerkingen 13

14 Ondertekening Ik heb alle vragen volledig en naar waarheid beantwoord. Ik heb niets verzwegen. Ik weet dat: onjuist of onvolledig invullen kan leiden tot strafvervolging of een boete en tot vermindering van de uitkering; omstandigheden die van invloed kunnen zijn op de uitkering direct aan SoZaWe moeten worden gemeld; SoZaWe op grond van de wet de gegevens moet controleren en daarvoor inlichtingen vraagt bij die instanties en personen, die op grond van de Wet werk en bijstand (WWB) verplicht zijn om deze te verstrekken. Dit betreft uitsluitend inlichtingen, die nodig zijn voor het vaststellen van mijn recht op uitkering; SoZaWe mijn persoonlijke gegevens registreert en deze alleen aan andere instanties geeft als dat wettelijk verplicht is. ik SoZaWe zo spoedig mogelijk moet inlichten bij het beëindigen van het bedrijf of beroep en daarbij bewijsstukken moet laten zien. aanvrager datum handtekening partner datum handtekening Invullen tijdens of na het gesprek Op dit formulier heeft de medewerker van SoZaWe een aantal antwoorden veranderd. Ik ga/wij gaan akkoord met deze veranderingen. aanvrager datum handtekening partner datum handtekening Heronderzoek Wet werk en inkomen kunstenaars (WWIK)