inlichtingenformulier startersregeling Bbz (Besluit bijstandverlening zefstandigen 2004)

Transcriptie

1 bijtandcategorie: n gehuwden/geregitreerde partner n alleentaande ouder n alleentaande categorie tarter: n voorbereidingperiode n beginnende zelftandige cliëntnummer: datum aanvraag: nummer aanvraag: inlichtingenformulier tarterregeling Bbz (Beluit bijtandverlening zeftandigen 2004) belangrijk: lee deze algemene toelichting voordat u het formulier invult! U heeft een aanvraag om bijtand ingediend in het kader van de tarterregeling Bbz. De gegeven op dit inlichtingenformulier zijn betemd om het recht op bijtand almede de hoogte en de duur daarvan te kunnen vattellen. Het college van burgemeeter en wethouder i verantwoordelijk voor de uitvoering van de Wet werk en bijtand (WWB) en de zorgvuldige verwerking van de peroon gegeven op grond van de Wet becherming peroongegeven. In dit formulier wordt onder partner in de eerte plaat vertaan de echtgenoot, de echtgenote of geregitreerde partner. Onder partner wordt ook vertaan de peroon met wie u een gezamenlijke huihouding voert. Overal waar in dit formulier hij/hem wordt vermeld kan indien van toepaing ook zij/haar worden gelezen. Meer informatie over een gezamenlijke huihouding vindt u bij vraag 5c. De invulling en ondertekening dienen zoveel mogelijk te gechieden door de peroon voor wie de bijtand betemd i en, indien van toepaing, door zijn part ner. Voor zover hij daartoe niet zelf in taat i, kan een derde het formulier invullen. Degene voor wie de bijtand betemd i, en indien van toepaing de partner, blijft ook in dat geval zelf verantwoordelijk voor de juitheid en de volledigheid van de vertrekte gegeven. Lee de vragen en de toelichting(en) daarbij zorgvuldig. Beantwoord de vragen volledig en nauwkeurig. I een vraag u niet duidelijk, neem dan contact op met de gemeente! Vul de vragen in met pen (niet met potlood), krui aan wat van toepaing i en treep geen vragen door. Bij veel vragen wordt u om bewijtukken gevraagd. Die zijn nodig om de juitheid van de antwoorden te kunnen controleren. Neem de bewijtukken mee al u het formulier inlevert en krui aan welke bewijtukken u inlevert. Al er na de invulling van dit formulier wijzigingen optreden in uw ituatie, geef die dan zo poedig mogelijk door aan de gemeente. Het onjuit of onvolledig invullen van dit formulier kan leiden tot het (tijdelijk) geheel of gedeeltelijk weigeren van de uitkering. Ten onrechte vertrekte uitkering kan worden teruggevorderd. Het niet, niet op tijd of onjuit vertrekken van gegeven kan daarnaat leiden tot een betuurlijke boete of trafrechtelijke vervolging. Vanaf 1 januari 2013 gelden er trengere traffen voor het niet of niet behoorlijk nakomen van de inlichtingenplicht, zie hiervoor de webite en informatie op de webite van de gemeente. 1 peroongegeven * * Vermeld hier uw eigen achternaam en voorvoegel (niet de achternaam van uw partner) U vult hier uw adre in zoal dat i ingechreven in de bairegitratie peronen (BRP) van uw gemeente. Al u op dat adre niet uw hoofdverblijf heeft, dat wil zeggen dat u daar niet het grootte gedeelte van de tijd verblijft, dan dient u daarnaat ook bij rubriek 7 het adre op te geven waar u uw hoofdverblijf heeft. Van hoofdverblijf op een adre i prake al u daar het merendeel van uw tijd doorbrengt. Uw recht op bijtand betaat tegenover de gemeente waar u woonachtig bent. Al achteraf blijkt dat uw adregegeven onjuit zijn, kan uw recht op bijtand met terugwerkende kracht vervallen. U heeft dan geen recht op bijtand met terugwerkende kracht in de gemeente waar u daadwerkelijk woonachtig bent. Al u vreemdeling bent, i uw recht op bijtand afhankelijk van de aard van uw verblijfvergunning. Al u jonger dan 21 jaar bent, i het adre van uw ouder() van belang omdat de gemeente die kan aanpreken voor verhaal van de koten van bijtand in verband met de ouderlijke onderhoudplicht. Vermeld hieronder uw eigen achternaam en voorvoegel (niet de achternaam van uw partner). controle bewijtukken (door gemeente in te vullen) aanvrager partner burgerervicenummer voornamen voorvoegel en achternaam* geboortedatum (dd-mm-jj) geboorteplaat geboorteland Heeft u de Nederlande nationaliteit? zo nee, heeft u een verblijfvergunning? zo ja, oort oort identiteitbewij nummer identiteitbewij traatnaam, huinr., toevoeging potcode en woonplaat tel. nr. (vat en/of mobiel) adre rekeningnummer (IBAN)** adre ouder, alleen invullen al u jonger dan 21 jaar bent Welke bewijtukken zijn door u bijgevoegd? n ja n nee, nl. N L 0 gelacht n man n vrouw geldig tot geldig tot papoort n Nederlande identiteitkaart verblijfvergunning n document jutitie document vreemdelingendient n ja n nee, nl. N L 0 gelacht n man n vrouw geldig tot geldig tot papoort n Nederlande identiteitkaart verblijfvergunning n document jutitie document vreemdelingendient ** IBAN betaat uit een landcode (NL), een controlegetal (2 cijfer), een bankcode (4 letter), opvulcijfer (nul) en uw rekeningnummer Neem uw identiteitbewij mee (bijvoorbeeld papoort). (9 cijfer, bij minder dan 9 cijfer opgevuld door extra nullen ervoor). Zie hiervoor de webite van uw bank. Indien u niet de Nederlande nationaliteit heeft, neem dan uw papoort mee en uw verblijfvergunning of document van jutitie of de vreemdelingendient. n n n n 2013 Sdu Uitgever - nadruk verboden (13DD12) 1 betelnr

2 2 eerdere bijtandverlening (neem de bechikking mee, waarmee de vorige uitkering i beëindigd) Ontvangt u op dit moment een bijtanduitkering? Ontvangt uw partner op dit moment een bijtanduitkering? zo ja, ga verder naar rubriek 14. 3a aanvrager huidige uitkering en arbeidverleden Wat i uw beroep? Vanaf wanneer bent u werkloo? Soort uitkering n geheel n gedeeltelijk Naam laatte werkgever adre potcode en woonplaat periode werkzaam van t/m Staat u bij UWV ingechreven? zo ja, inchrijvingnummer I u werk aangeboden? Heeft u recent geolliciteerd? zo ja, wanneer en bij wie? zo nee, wat i hiervan de reden? Gaat de intantie van wie u than een uitkering ontvangt ermee akkoord dat u met behoud van uw uitkering activiteiten al zelftandige gaat verrichten? zo nee, overleg eert met uw uitkerende intantie voordat u het formulier verder invult en inlevert. Stel de gemeente hiervan op de hoogte! 3b partner huidige uitkering en arbeidverleden Wat i uw beroep? Vanaf wanneer bent u werkloo? Soort uitkering n geheel n gedeeltelijk Naam laatte werkgever adre potcode en woonplaat periode werkzaam van t/m Staat u bij UWV ingechreven? zo ja, inchrijvingnummer I u werk aangeboden Heeft u recent geolliciteerd? zo ja, wanneer en bij wie? zo nee, wat i hiervan de reden? Gaat de intantie van wie u than een uitkering ontvangt ermee akkoord dat u met behoud van uw uitkering activiteiten al zelftandige gaat verrichten? zo nee, overleg eert met uw uitkerende intantie voordat u het formulier verder invult en inlevert. Stel de gemeente hiervan op de hoogte! Welke bewijtukken zijn door u bijgevoegd? aanvrager ontlagbewij laatte werkgever inchrijvingbewij UWV partner ontlagbewij laatte werkgever inchrijvingbewij UWV n n ollicitatiebewijzen ollicitatiebewijzen n n 2

3 4 burgerlijke taat Wat i uw burgerlijke taat? aanvrager n gehuwd n geregitreerd partner n ongehuwd n gehuwd, doch n geregitreerd partner, doch partner n gehuwd n geregitreerd partner n ongehuwd n gehuwd, doch n geregitreerd partner, doch n amenwoning i verbroken, vanaf n amenwoning i verbroken, vanaf n gecheiden, vanaf n gecheiden, vanaf Welke bewijtukken zijn door u bijgevoegd? n weduwe/weduwnaar, vanaf echtcheidingbechikking alimentatiebechikking n weduwe/weduwnaar, vanaf echtcheidingbechikking alimentatiebechikking n n n Bij cheiding de officiële tukken meenemen (o.a. echtcheiding-/alimentatiebechikking). De vragen hieronder gaan over onderhoudplicht van uw ex-partner (verhaal). U hoeft deze vragen alleen te beantwoorden indien één van de volgende ituatie van toepaing i: u bent gehuwd maar leeft duurzaam gecheiden u bent gecheiden u heeft kinderen jonger dan 18 jaar die door een ex-partner zijn erkend uw geregitreerd partnerchap i beëindigd De gemeente kan de aan u vertrekte bijtand verhalen op uw ex-partner. Indien geen van deze ituatie van toepaing i, kunt u verder gaan naar rubriek 5. datum huwelijk/ geregitreerd partnerchap Vermeld hieronder de peroonlijke gegeven van uw ex-partner datum verlating voornamen voorvoegel en achternaam geboortedatum traatnaam, huinr., toevoeging gelacht n man n vrouw potcode en woonplaat I de echtcheiding uitgeproken/het geregitreerd partnerchap beëindigd? zo ja, i de bechikking/beëindiging ingechreven in de regiter van de burgerlijke tand? zo ja, datum inchrijving gemeente inchrijving zo nee, i de echtcheiding/beëindiging partnerchap dan aangevraagd? zo ja, datum aanvraag zo nee, waarom niet? naam advocaat Hieronder invullen welke regeling met uw ex-partner i getroffen m.b.t. de bijdrage in het levenonderhoud n alimentatie-uitpraak n voorlopige voorziening n onderlinge afpraak n (nog) niet geregeld voor onderhoud van n kind(eren) per maand n uzelf per maand n koten omgangregeling, t.w. bedrag per maand I de boedelcheiding geregeld? I er met betrekking tot de boedelcheiding een voorlopige voorziening getroffen? zo ja,welke bedrag per maand Neem de bechikking(en) en andere tukken rond de voorlopige voorziening, echtcheiding en alimentatie, dan wel beëindiging partnerchap mee. Welke bewijtukken zijn door u bijgevoegd? echtcheiding-/alimentatiebechikking(en) n verklaring/overeenkomt beëindiging partnerchap bewij van inchrijving echtcheiding/beëindiging partnerchap in regiter van de burgerlijke tand tukken met betrekking tot de voorlopige voorziening/onderlinge afpraak bewij van boedelcheiding/bewij van voorlopige voorziening van boedelcheiding 5a leefituatie Woont u/wonen u en uw partner in dezelfde woning al uw ouder()? Woont u/wonen u en uw partner in een opvangtehui of in een inrichting? Woont u/wonen u en uw partner alleen op het in rubriek 1 opgegeven adre (of alleen met uw eigen kinderen)? 3

4 5b inwonenden Woont u (behalve met uw partner) nog met andere peronen op het in rubriek 1 opgegeven adre? zo ja, vermeld dan hieronder de gegeven. Kinderen kunt u vermelden bij rubriek 6a en 6b. voorletter voorvoegel en achternaam* geboortedatum relatie (choon)ouder, broer, zu, vriend(in), kotganger, onderhuurder, e.d. 5c 6a * Vermeld hieronder de eigen achternaam en voorvoegel van de betreffende peroon. gezamenlijke huihouding Er i prake van een gezamenlijke huihouding indien u beiden hoofdverblijf hebt in dezelfde woning en beiden een bijdrage levert in de koten van de huihouding of elkaar op enige wijze verzorgt. Van het hebben van hoofdverblijf in dezelfde woning i niet alleen prake al u en uw partner aan hetzelfde adre taan ingechreven in de bairegitratie peronen (BRP), maar of u beiden het merendeel van uw tijd doorbrengt op hetzelfde adre. Met partner wordt teven bedoeld de geregitreerde partner of inwonende vriend(in), broer, zu of ander familielid. Er i geen prake van een gezamenlijke huihouding al de inwonende peroon uw kind of ouder i. Al u met een ander hoofdverblijf (zie toelichting bij vraag 1) heeft in dezelfde woning gaat de Wet Werk en Bijtand er onder bepaalde voorwaarden van uit dat u met die ander een gezamenlijke huihouding voert. Daarvoor zijn ondertaande vragen van belang. Voert u met één van de bij 5b opgegeven peronen een gezamenlijke huihouding? I één van de peronen waarvan u hierboven (bij rubriek 5b) de gegeven heeft ingevuld: - uw ex-partner of iemand waarmee u eerder een gezamenlijke huihouding heeft gevoerd? - de vader of moeder van een uit uw relatie geboren of erkend kind? - iemand waarmee u een amenlevingcontract heeft geloten? - iemand met wie u elder al gezamenlijke huihouding taat geregitreerd? (Het gaat om regitratie die op dit moment (bij de aanvraag van bijtand) betaan, dan wel in een periode van 2 jaar voorafgaand aan de aanvraag op enig moment hebben betaan bij de volgende intantie: gemeenten, ociale verzekering bank, uitvoeringintellingen ociale zekerheid, belatingdient (toelagen), de ziektekotenverzekeringmaatchappijen, de Informatiebeheergroep (DUO), tichting en de vreemdelingendienten) Indien u één of meerdere vragen in rubriek 5c met ja heeft beantwoord, dan dienen de volledige gegeven van de betreffende peroon te worden ingevuld bij rubriek 1 peroongegeven in het vak partner. Vervolgen dient u bij alle rubrieken waar prake i van partner de gegeven in te vullen van de betreffende peroon. ten late komende kinderen Vermeld hieronder de gegeven van uw en eventueel uw partner eigen, tief- of geadopteerde kinderen, waarvoor aanpraak op kinderbijlag betaat en/of alimentatie wordt betaald. U dient hier de eigen achternaam en voorvoegel van het betreffende kind te vermelden. alimentatie voorletter voorvoegel en achternaam geboortedatum per maand Neem de gegeven over de alimentatie mee. I er prake van co-ouderchap? zo ja, wat i de inhoud van de regeling? Eventuele bij te voegen bewijtukken kunt u opgeven bij rubriek 6b. 6b inwonende, niet ten late komende kinderen Vermeld hieronder de gegeven van uw (en eventueel uw partner) eigen, tief- of geadopteerde kinderen die bij u inwonen, en waarvoor geen aanpraak op kinderbijlag en/of alimentatie betaat. U dient hier de eigen achternaam en voorvoegel van het betreffende kind te vermelden. alimentatie voorletter voorvoegel en achternaam geboortedatum per maand Welke bewijtukken zijn door u bijgevoegd? alimentatiegegeven loontro(o)ken, bankafchriften van kind(eren) 4

5 7 huiveting Verblijft u in hoofdzaak op het in rubriek 1 opgegeven adre? zo nee, waar wel en waarom? Verblijft uw partner in hoofdzaak op het in rubriek 1 opgegeven adre? zo nee, waar wel en waarom? n n.v.t. Welke huiveting i voor u van toepaing? n woning / woonchip / woonwagen in huur n kamer / penion n in inrichting ter verpleging / verzorging n woning / woonchip / woonwagen in eigendom n inwonend bij ouder n overige (tudenten-/opvanghui etc.) Uit hoeveel kamer betaat de woning kamer en hoeveel kamer worden door u bewoond? kamer Indien u woont in een bedrijfpand in eigendom, wat i de totale oppervlakte van het pand m 2 en wat i de totale oppervlakte van het bewoonde deel? m 2 Welke bewijtukken zijn door u bijgevoegd? huurcontract n bewij van betaling van de huur (laatte drie maanden) kamerhuurcontract n bewij van betaling van de kamerhuur (laatte drie maanden) kotgeldcontract n bewij van betaling van het kotgeld (laatte drie maanden) wooncontract bedrijfpand in eigendom n koopakte n hypotheekakte n overzicht tand hypotheekchulden n chema bedrijfgedeelte en woongedeelte n laatte taxatierapport onroerende zaak f. n bedrijfpand in huur n kopie van huurcontract/laatte huurpecificatie 8 ziektekotenverzekering Heeft u een zorgverzekering voor ziektekoten? g. n n ja n nee, omdat: aanvrager n ja n nee, omdat: partner f. n g. n zo ja, naam maatchappij traat, nr., toevoeging potcode en plaat polinummer en premie Heeft u een eigen riico? Bent u aanvullend verzekerd? zo ja, waarvoor naam maatchappij traat, nr., toevoeging potcode en plaat, per maand, per maand polinummer en premie Heeft u een tandartkotenverzekering? per maand per maand zo ja, naam maatchappij traat, nr., toevoeging potcode en plaat polinummer en premie per maand per maand verzekerd bedrag Ontvangt u een zorgtoelag? n ja, per maand n nee, omdat n ja, per maand n nee, omdat Welke bewijtukken zijn door u bijgevoegd? Neem uw poli(en) / bechikking zorgtoelag mee. poli zorg verzekering poli aanvullende verzekering poli tandartkoten verzekering bechikking zorgtoelag Neem uw poli(en) / bechikking zorgtoelag mee. poli zorg verzekering poli aanvullende verzekering poli tandartkoten verzekering bechikking zorgtoelag n n n n n 5

6 9 heffingkortingen Ontvangt/Ontvangen u en/of uw partner een (voorlopige) teruggaaf heffingkorting(en) van de Belatingdient? zo nee, heeft/hebben u en/of uw partner wel een verzoek (voorlopige) teruggaaf heffingkorting(en) ingediend bij de Belatingdient? I u een voorlopige aanlag Inkomtenbelating/ premie volkverzekeringen opgelegd door de belatingdient? zo ja, tot een bedrag van per maand. Indien u een (voorlopige) teruggaaf heffingkorting(en) ontvangt of indien u een voorlopige aanlag Inkomtenbelating/ premie volkverzekeringen i opgelegd, vul dan ondertaande gegeven in. (Ontvangt u de heffingkorting via een voorlopige teruggaaf, krui dan het hokje vt aan. Zijn de heffingkortingen verrekend bij de voorlopige aanlag, krui dan het hokje va aan). n algemene heffingkorting mintverdienende partner n uzelf n per maand n per jaar n vt n va n partner n per maand n per jaar n vt n va n alleentaande ouderkorting n per maand n per jaar n vt n va n aanvullende alleentaande ouderkorting n per maand n per jaar n vt n va n combinatiekorting n uzelf n per maand n per jaar n vt n va n partner n per maand n per jaar n vt n va n inkomenafhankelijke combinatiekorting n uzelf n per maand n per jaar n vt n va n partner n per maand n per jaar n vt n va 10 Neem een kopie van de bechikking van de Belatingdient inzake de (voorlopige) teruggaaf mee! inkomen Bij deze vraag geeft u de inkomten op die u heeft ten tijde dat u dit formulier invult. Al de opgegeven inkomten op pagina 6 en 7 wielend zijn, dan dient u dit aan te kruien in de laatte kolom (w.i. i wielend inkomen) op pagina 7. Al u nog inkomten tegoed heeft, moet u die bij rubriek 11, onderdeel Aanpraken (pagina 9), vermelden. U dient niet alleen de inkomten te vermelden die u daadwerkelijk ontvangt, maar ook de inkomten waarover u redelijkerwij kunt bechikken. Daaronder worden ondermeer vertaan inkomten die u kunt verkrijgen door het intellen van een rechtverordening, door het (alnog) voldoen aan bepaalde voorwaarden, doordat het gebruikelijk i dat tegenover door u geleverde goederen of dienten een paende beloning taat. Raadpleeg bij twijfel de gemeente! Heeft u inkomen? Heeft uw partner inkomen? n n.v.t. Indien u en/of uw partner inkomen heeft, dan het ondertaande invullen. Verdere gegeven vult u in op pagina 7. Inkomen uit loondient aanvrager partner naam werkgever traatnaam, huinr., toevoeging potcode en plaat ind wanneer arbeidkorting arbeidkorting Inkomen uit uitkering naam uitkerende intantie traatnaam, huinr., toevoeging potcode en plaat ind wanneer? oort uitkering oort uitkering naam uitkerende intantie traatnaam, huinr., toevoeging potcode en plaat ind wanneer oort uitkering oort uitkering Inkomen uit bedrijf/beroep oort n bedrijf n beroep traatnaam, huinr., toevoeging potcode en plaat ind wanneer en netto wint Bent u enig eigenaar/firmant/ vennoot? n maand n jaar n maand n jaar 6

7 10 inkomen (vervolg) Het loon voor loonheffingen taat meetal vermeld op loontroken/uitkeringpecificatie. Indien dat in uw ituatie niet het geval i kunt u het ficaal loon invullen dat op uw loontrook/uitkeringpecificatie taat vermeld. oort inkomen week / 4 weken / aanvrager aanvrager partner partner vak.toelag maand/kwartaal/ loon voor loonheffingen netto loon voor loonheffingen netto incl. excl. jaar/eenmalig w.i. loon n n per n n n per n reultaat uit overige werkzaamheden per n n zelftandig bedrijf n zelftandig beroep per n n WWB per n n Ioaw n Ioaz per n n WW per n ZW n n per n Toelagenwet n n per n n AOW per n n WAJONG n WAZ n n per n n WAO n IVA n WGA n n per n n ANW per n n Penioen n VUT n n per n tudiefinanciering per n alimentatie voor : uzelf per n uw kind(eren) per n kinder(opvang)toelag per n onkotenvergoeding : tage n n per n n participatieplaat n vrijwilligerwerk per n huurtoelag per n overig inkomen, t.w. n n per n Neem de laatte loon- of uitkeringpecificatie, bechikking(en), toelagen en bewijzen van ontvangen alimentatie mee. oort inkomen (vervolg) aanvrager partner uit kamerverhuur: aantal kamerhuurder totaal per maand van kotganger: aantal kotganger totaal per maand uit bezittingen totaal per maand oort bezittingen Neem het contract met de kamerhuurder of kotganger en bewijzen van ontvangen kamerhuur, kotgeld en inkomen uit bezittingen mee. Wijzigt uw inkomen binnenkort? zo ja, t.w. aard van de wijziging(en) m.i.v. Wijzigt het inkomen van uw partner binnenkort? zo ja, t.w. aard van de wijziging(en) m.i.v. n n.v.t. Welke bewijtukken zijn door u bijgevoegd? loonpecificatie van aanvrager loonpecificatie van partner n pecificatie van kopie bechikking Belatingdient (voorlopige) teruggaaf c. contract met n kamerhuurder n kotganger d. bewij ontvangt n kamerhuur n kotgeld aangifte en aanlag inkomtenbelating f. n n pecificatie van kopie bechikking Belatingdient (voorlopige) teruggaaf c. contract met n kamerhuurder n kotganger d. bewij ontvangt n kamerhuur n kotgeld aangifte en aanlag inkomtenbelating f. n f. n 7

8 11 bezittingen en chulden Hieronder dient u alle bezittingen en chulden op te geven van u, uw partner en van uw kinderen die jonger zijn dan 18 jaar en waarvoor u aanpraak heeft op kinderbijlag. Ook bezittingen en chulden in het buitenland dient u op te geven. De waarde van uw bezittingen dient u op te geven naar de waarde bij vrije oplevering in het economich verkeer. Van een chuld i prake al er een reële verplichting tot terugbetaling aanwezig i. Onder eigen woning wordt vertaan de woning die uzelf bewoont, ongeacht of u alleen-eigenaar, danwel mede-eigenaar bent. Al u alleen-eigenaar of mede-eigenaar bent van een woning die u niet zelf bewoont, vermeldt u de gegeven over die woning bij het onderdeel Onroerende zaken in het vak overige, t.w.. Ook bezittingen die niet met name in deze rubriek worden genoemd zijn van belang voor de vattelling van uw recht op uitkering. Deze bezittingen dient u te vermelden bij het onderdeel Antiek, ieraden, en overige bezittingen. U dient niet alleen de bezittingen te vermelden die u daadwerkelijk heeft, maar ook de bezittingen waarover u redelijkerwij kunt bechikken. Daaronder worden ondermeer vertaan bezittingen die u kunt verkrijgen door het intellen van een rechtvordering, door het (alnog) voldoen aan bepaalde voorwaarden, doordat het gebruikelijk i dat tegenover door u geleverde goederen of dienten een paende beloning taat. Raadpleeg de gemeente al u twijfelt of u (een) bepaalde bezitting(en) moet vermelden. Privé- en paarrekeningen rekeningnummer ten name van datum aldo aldo N L 0 N L 0 N L 0 N L 0 N L 0 contanten Neem de afchriften van alle rekeningen van de laatte 3 maanden (tenzij door de gemeente ander opgegeven) mee. Ook al u op deze rekeningen geen of weinig aldo heeft. totaal Onroerende zaken Bezit u onroerende zaken? (een woning e.d. in het buitenland dient u ook op te geven) zo ja, betaat dit bezit uit n eigen woning, gechatte waarde bij vrije oplevering n overige, t.w. gechatte waarde Waardepapieren Bezit u waardepapieren (aandelen, obligatie, optie, paarbewijzen, levenverzekering, lijfrente, e.d.)? oort waardepapier datum waarde waarde Auto, motoren, caravan, boten Bezit u een auto, motor, caravan, boot? zo ja, vermeld dan hieronder de gegeven van uw bezitting(en) oort (auto, motor, etc.) kenteken (reg.nr.) merk type bouwjaar gechatte waarde Neem de bewijtukken van alle hierboven vermelde bezittingen mee. Antiek, ieraden en overige bezittingen Bezit u antiek en/of ieraden? zo ja, wat i de gechatte waarde van het antiek en/of de ieraden? gechatte waarde Heeft u nog andere dan de in deze rubriek vermelde bezittingen? zo ja, wat zijn dit voor bezittingen en wat i de gechatte waarde hiervan? gechatte waarde Aandeel in onverdeelde boedel Verwacht u op dit moment vermogen te verkrijgen (bijv. uit een nog te verdelen erfeni, ontbonden huwelijk of beëindigde amenwoning)? zo ja, te weten gechatte waarde gechatte waarde uw aandeel Schenkingen Heeft u de laatte vijf jaren voorafgaande aan de aanvraag chenkingen gedaan? zo ja, op datum aan bedrag 8

9 11 bezittingen en chulden (vervolg) Aanpraken Heeft u nog aanpraak op inkomen dat betrekking heeft op de periode vóór de bijtandaanvraag? zo ja, dan het ondertaande invullen oort inkomen periode waarop het inkomen betrekking heeft (gechat) bedrag t/m t/m Heeft u nog andere aanpraken op geld of bezittingen? t/m zo ja, te weten gechatte waarde Inboedelverzekering I de inboedel verzekerd? zo ja, wat i de verzekerde waarde van de inboedel? verzekerde waarde Schulden Heeft u chulden? zo ja, dan het ondertaande invullen ingangdatum verplichting tot naam chuldeier chuld oorpronkelijk bedrag afloing per maand retant terugbetaling Wat i de reden van uw chulden? Neem de bewijtukken van het te verkrijgen vermogen, aanpraken, inboedelverzekering en chulden mee. Welke bewijtukken rekeningafchriften van n rekeningafchriften van zijn door u bijgevoegd? paarrekeningafchriften van n paarrekeningafchriften van 12 uitgaven eigendompapieren onroerende zaken, t.w. eigendombewijzen waardepapieren, t.w kentekenbewij auto n kentekenbewij motor f. n regitratiebewij caravan n regitratiebewij boot g. n h. n bewij van te verkrijgen vermogen i. n bewij/bewijzen van aanpra(a)k(en) op geld/bezittingen/inkomen j. n bewij van verzekering inboedel k. n bewij/bewijzen van chuld(en) l. n per week/maand/4 weken/ aankruien indien oort uitgaven gezamenlijk aanvrager partner kwartaal/jaar of éénmalig bewijtuk i bijgevoegd n huur privéwoning n n ziektekotenpremie n n premie arb.ong.verz. n n alimentatie n n kotgeld (kotganger) n n onderhuur n n n n n f. n g. n h. n i. n j. n k. n l. n 9

10 13 eigen woning Heeft u/hebben u en/of uw partner een eigen woning? zo nee, ga verder naar rubriek 14. Heeft u/hebben u en/of uw partner een hypotheek op de woning? n n.v.t. zo ja, op wien naam taat de hypotheek? n aanvrager n partner n beiden oort hypotheek n annuïteiten n levenverzekering n paarhypotheek naam en adre van de geldgever n ander, te weten hoofdom retant van de chuld eigenaargedeelte onroerendzaakbelating n rioolbelating n optalverzekering n waterchap-/polderlaten n erfpachtcanon n bijdrage vereniging van eigenaren n ervicekoten n adminitratiekoten n onderhoudkoten n n n n0 Neem uw hypotheekakte(n) en bewijtukken van betaling van al uw laten in verband met het eigen woningbezit mee. Welke bewijtukken zijn door u bijgevoegd? koopakte n hypotheekakte n contante waarde levenverzekering gepaard bedrag paarhypotheek Ontvangt u/ontvangen u en uw partner voor de woning een premie van het Rijk? premie Rijk tukken m.b.t. eigendomkoten zo ja, hoeveel? per aankruien indien bewijtuk Geef hieronder de eigendomkoten aan van de eigen woning bedrag per maand i bijgevoegd hypotheekrente n afloing n premie levenverzekering in verband met hypotheek n paarpremie in verband met hypotheek n 14 bijzondere koten Heeft u en/of uw partner het afgelopen jaar bijzondere koten gehad (of verwacht u bijzondere koten te krijgen) bijvoorbeeld in verband met ziekte, opleiding e.d.? zo ja, welke n per maand n eenmalig zo ja, welke n per maand n eenmalig Neem bewijtukken en betalingbewijzen mee. Welke bewijtukken zijn door u bijgevoegd? 15 motivatie voor activiteiten al zelftandige Waarom wilt u activiteiten al zelftandige gaan verrichten? 10

11 15 motivatie voor activiteiten al zelftandige (vervolg) Bent u in het verleden al zelftandige werkzaam geweet? zo nee, ga verder naar rubriek 16. zo ja, wat wa de aard van uw onderneming? Gedurende welke periode bent u al zelftandige werkzaam geweet? van tot Om welke reden heeft u uw onderneming beëindigd? 16 brancheinformatie In welke branche wilt u al zelftandige beginnen? Heeft u reed ervaring in deze branche? zo ja, te weten: Waarom kiet u voor deze branche? 17 gewente bijtand U wilt in aanmerking komen voor n begeleiding bij de voorbereiding van uw activiteiten al zelftandige, ga verder naar rubriek 18. n tarterkrediet en/of uitkering ingevolge het Beluit bijtandverlening zelftandigen tijden de tartfae van uw bedrijf, ga verder naar rubriek voorbereidingactiviteiten Hoe lang verwacht u bezig te zijn met de voorbereidingactiviteiten? U wilt in aanmerking komen voor n opleiding zo ja, te weten: en/of: n begeleiding zo ja, te weten: Ga verder naar rubriek tarterkrediet en/of uitkering (ingevolge de Bbz tijden tartfae) Wilt u in aanmerking komen voor een tarterkrediet? zo ja, welk bedrag Wilt u in aanmerking komen voor een uitkering? e maanden Hoelang verwacht u beroep te moeten doen op deze uitkering? Staat u ingechreven in het handelregiter van de Kamer van Koophandel? Krui hieronder aan welke vergunning(en) vereit i/zijn en/of in uw bezit i/zijn. vereit in bezit bewijtuk vetigingvergunning nr. d. milieubeheervergunning nr. d. cafévergunning nr. d. retaurantvergunning nr. d. taxivergunning nr. d. marktplaatvergunning nr. d. vergunning ambulante handel nr. d. ander, t.w. nr. d. ander, t.w. nr. d. Indien u niet in het bezit bent van de vereite vergunning(en), bent u dan wel in het bezit van een ontheffing voor deze vereite vergunningen? zo ja, het betreft een ontheffing voor afgegeven door d.d. 11

12 19 tarterkrediet en/of uitkering (ingevolge de Bbz tijden tartfae) (vervolg) Welke bewijtukken zijn door u bijgevoegd? Wat i de (vermoedelijke) tartdatum? Wordt een betaand bedrijf overgenomen? zo ja, namelijk ontheffing van: n vetigingvergunning n volledig ondernemingplan met bewijtukken n n n n n n 20 andere hulp / leningen Heeft u voorafgaand aan deze aanvraag financiële hulp gevraagd bij een bank, een financieringintelling, familie, vrienden of op andere wijze? n nee Toelichting (zonodig vervolgen op bijlage met vermelding van rubrieknummer 20) n ja Welke bewijtukken zijn door u bijgevoegd? 21 betaling bijtand kopie KR-info bureau Kredietregitratie te Tiel afwijzing kredietverlenende intantie Geef hieronder aan op welke rekening(en) ondergetekende(n) de uitkering wil(len) ontvangen rekeningnummer N L 0 ten name van rekeningnummer N L 0 ten name van 22 overige gegeven Verwacht u en/of uw partner in de komende 8 maanden wijzigingen in de in dit formulier opgegeven gegeven? zo ja, welke wijzigingen? Heeft u en/of uw partner nog andere mededelingen te doen die van belang kunnen zijn voor het recht op en/of de hoogte van de bijtand? zo ja, welke mededelingen? 23 verklaring en ondertekening Ondergetekende(n) verklaart/verklaren dat dit formulier naar waarheid i ingevuld zodat de gemeente kan vattellen of ik/wij recht heb(ben) op bijtand. Ik/ Wij heb(ben) niet verzwegen. Ik/Wij weet/weten dat het onjuit invullen van dit formulier trafbaar i. Het onjuit of onvolledig invullen van dit formulier kan leiden tot het (tijdelijk) geheel of gedeeltelijk weigeren van de uitkering. Ten onrechte vertrekte uitkering kan worden teruggevorderd. Het niet, niet op tijd of onjuit vertrekken van gegeven kan daarnaat leiden tot een betuurlijke boete of trafvervolging. Ik/Wij verklaar/verklaren ermee bekend te zijn dat mijn/ onze gegeven door de gemeente op juitheid en volledigheid worden gecontroleerd bij andere intantie en peronen op grond van de Wet werk en bijtand en dat de vertrekte gegeven worden opgenomen in een peroonregitratie. Ik/Wij weet/weten dat wijzigingen, die het recht op uitkering kunnen beïnvloeden, onmiddellijk moeten worden doorgegeven aan de gemeente, onder overlegging van bewijtukken. Plaat en datum (uw handtekening) (handtekening partner) Dit gedeelte van het formulier in te vullen na controle door de gemeente! Zijn er wijzigingen aangebracht in het formulier?, aantal wijzigingen Ondergetekende(n) gaat/gaan met deze wijziging(en) akkoord. Plaat en datum paraaf behandelend ambtenaar (uw handtekening) (handtekening partner) 12