inlichtingenformulier langdurigheidstoeslag

Transcriptie

1 huihoudtype: n gehuwden/geregitreerde partner n alleentaande ouder n alleentaande cliëntnummer: datum aanvraag: nummer aanvraag: inlichtingenformulier langdurigheidtoelag belangrijk: 1 peroongegeven lee deze algemene toelichting voordat u het formulier invult! U heeft een aanvraag voor langdurigheidtoelag op grond van de Wet werk en bijtand (WWB) ingediend. De gegeven op dit inlichtingenformulier zijn betemd om het recht op langdurigheidtoelag almede de hoogte en de duur daarvan te kunnen vattellen. Het college van burgemeeter en wethouder i verantwoordelijk voor de uitvoering van de WWB en de zorgvuldige verwerking van de peroon gegeven op grond van de Wet becherming peroongegeven. In dit formulier wordt onder partner in de eerte plaat vertaan de echtgenoot, de echtgenote of geregitreerde partner. Partner kan ook zijn een inwonende vriend(in), broer, zu of ander familielid (geen ouder zijnde), al u daarmee een gezamenlijke huihouding voert. Overal waar in dit formulier hij/hem wordt vermeld kan indien van toepaing ook zij/haar worden gelezen. Meer informatie over een gezamenlijke huihouding vindt u bij vraag 5. De invulling en ondertekening dienen zoveel mogelijk te gechieden door de peroon voor wie de langdurigheidtoelag betemd i en, indien van toepaing, door zijn partner. Voor zover hij daartoe niet zelf in taat i, kan een derde het formulier invullen. Degene voor wie de langdurigheidtoelag betemd i, en indien van toepaing de partner, blijft ook in dat geval zelf verantwoordelijk voor de juitheid en de volledigheid van de vertrekte gegeven. Lee de vragen en de toelichting(en) daarbij zorgvuldig. Beantwoord de vragen volledig en nauwkeurig. I een vraag u niet duidelijk, neem dan contact op met de gemeente! Vul de vragen in met pen (niet met potlood), krui aan wat van toepaing i en treep geen vragen door. Bij veel vragen wordt u om bewijtukken gevraagd. Die zijn nodig om de juitheid van de antwoorden te kunnen controleren. Neem de bewijtukken mee al u het formulier inlevert en krui aan welke bewijtukken u inlevert. Al er na de invulling van dit formulier wijzigingen optreden in uw ituatie, geef die dan zo poedig mogelijk door aan de gemeente. Het onjuit of onvolledig invullen van dit formulier kan leiden tot het (tijdelijk) geheel of gedeeltelijk weigeren van de uitkering. Ten onrechte vertrekte uitkering kan worden teruggevorderd. Het niet, niet op tijd of onjuit vertrekken van gegeven kan daarnaat leiden tot een betuurlijke boete of trafrechtelijke vervolging. De gemeente kan de gegeven die u vertrekt op grond van de Wet werk en bijtand verifiëren bij andere intantie, zoal de Belatingdient (toelagen), het Uitvoeringintituut werknemerverzekeringen en andere gemeenten. Vanaf 1 januari 2013 gelden er trengere traffen voor het niet of niet behoorlijk nakomen van de inlichtingenplicht, zie hiervoor de webite en informatie op de webite van de gemeente. U moet hier het adre vermelden waar u taat ingechreven in de gemeentelijke baiadminitratie peroongegeven (GBA). * Vermeld hier uw eigen achternaam en voorvoegel (niet de achternaam van uw partner). Neem uw identiteitbewij mee (bijvoorbeeld papoort). Indien u niet de Nederlande nationaliteit heeft, neem dan uw papoort mee en uw verblijfvergunning of document van jutitie of de vreemdelingendient. burgerervicenummer voornamen voorvoegel en achternaam* geboortedatum (dd-mm-jj) geboorteplaat geboorteland Heeft u de Nederlande nationaliteit? zo nee, heeft u een verblijfvergunning? zo ja, oort oort identiteitbewij nummer identiteitbewij traatnaam, huinr., toevoeging potcode en woonplaat tel. nr. (vat en/of mobiel) adre rekeningnummer bank Welke bewijtukken zijn door u bijgevoegd? n ja n nee, nl. aanvrager gelacht n man n vrouw a. n papoort n Nederlande identiteitkaart b. n verblijfvergunning n document jutitie document vreemdelingendient controle bewijtukken (door gemeente in te vullen) a. n n b. n n n n 2012 Sdu Uitgever - nadruk verboden (12DD12) betelnr n ja n nee, nl. partner gelacht n man n vrouw a. n papoort n Nederlande identiteitkaart b. n verblijfvergunning n document jutitie document vreemdelingendient

2 2 burgerlijke taat Wat i uw burgerlijke taat? aanvrager n gehuwd n geregitreerd partner n ongehuwd n gehuwd, doch n geregitreerd partner, doch partner n gehuwd n geregitreerd partner n ongehuwd n gehuwd, doch n geregitreerd partner, doch n amenwoning i verbroken, vanaf n amenwoning i verbroken, vanaf n gecheiden, vanaf n gecheiden, vanaf Welke bewijtukken zijn door u bijgevoegd? n weduwe/weduwnaar, vanaf a. n echtcheidingbechikking b. n alimentatiebechikking n weduwe/weduwnaar, vanaf a. n echtcheidingbechikking b. n alimentatiebechikking a. n n b. n n n Bij cheiding de officiële tukken meenemen (o.a. echtcheiding-/alimentatiebechikking). 3 thuiinwonende kinderen Vermeld hieronder de gegeven van uw en eventueel uw partner eigen, tief- of geadopteerde thuiinwonende kinderen voorletter voorvoegel en achternaam* geboortedatum eigen inkomten oort inkomten bedrag n ja n nee n ja n nee n ja n nee n ja n nee n ja n nee n ja n nee * Vermeld hieronder de eigen achternaam en voorvoegel van het betreffende kind. Neem de gegeven over het inkomen van kinder(en) mee 4 inwonenden Woont u (behalve met uw partner) nog met andere peronen op het in rubriek 1 opgegeven adre? zo ja, vermeld dan hieronder de gegeven. voorletter voorvoegel en achternaam* geboortedatum relatie (choon)ouder, broer, zu, vriend(in), kotganger, onderhuurder, e.d. * Vermeld hieronder de eigen achternaam en voorvoegel van de betreffende peroon. 5 gezamenlijke huihouding Er i prake van een gezamenlijke huihouding indien u beiden hoofdverblijf hebt in dezelfde woning en beiden een bijdrage levert in de koten van de huihouding of elkaar op enige wijze verzorgt. Van het hebben van hoofdverblijf in dezelfde woning i niet alleen prake al u en uw partner aan hetzelfde adre taan ingechreven in de gemeentelijke baiadminitratie peroongegeven (GBA), maar of u beiden het merendeel van uw tijd doorbrengt op hetzelfde adre. Met partner wordt teven bedoeld inwonende vriend(in), broer, zu of kleinkind. Er i geen prake van een gezamenlijke huihouding al de inwonende peroon uw kind of ouder i. Al u met een ander hoofdverblijf (zie toelichting bij vraag 1) heeft in dezelfde woning gaat de WWB er onder bepaalde voorwaarden van uit dat u met die ander een gezamenlijke huihouding voert. Daarvoor zijn ondertaande vragen van belang. Voert u met één van de bij rubriek 4 opgegeven peronen een gezamenlijke huihouding? I één van de peronen waarvan u hierboven bij rubriek 4 de gegeven heeft ingevuld: - uw ex-partner of iemand waarmee u eerder een gezamenlijke huihouding heeft gevoerd? - de vader of moeder van een uit uw relatie geboren of erkend kind? - iemand waarmee u een amenlevingcontract heeft geloten? - iemand met wie u elder al gezamenlijke huihouding taat geregitreerd? (Het gaat om regitratie die op dit moment (bij de aanvraag) betaan, dan wel in een periode van 2 jaar voorafgaand aan de aanvraag op enig moment hebben betaan bij de volgende intantie: gemeenten, ociale verzekeringbank, uitvoeringintellingen ociale zekerheid, Belatingdient, de ziektekotenverzekeringmaatchappijen, de Informatiebeheergroep (DUO), tichting en de vreemdelingendienten) Indien u één of meerdere vragen in rubriek 5 met ja heeft beantwoord, dan dienen de volledige gegeven van de betreffende peroon te worden ingevuld bij rubriek 1 peroongegeven in het vak partner. Vervolgen dient u bij alle rubrieken waar prake i van partner de gegeven in te vullen van de betreffende peroon. 2

3 6 huiveting Hieronder aankruien welke ituatie op u en uw partner van toepaing i: n huurder n inwonend n in inrichting n geen vat woon- of verblijfplaat n eigenaar 7 inkomen Sind wanneer heeft u een inkomen op de door uw gemeente gehanteerde inkomengren voor de langdurigheidtoelag? (informeer bij uw gemeente naar de hoogte van de gren) Betreft het hier één of meer van de volgende inkomen: ANW, IOAW, IOAZ, Wajong, WAO/IVA/WGA, WAZ, WWB, WWIK? zo nee, vul hieronder in om welk oort inkomen() het gaat, over welke periode u dat inkomen heeft ontvangen en van wie. oort inkomen periode ontvangen van Welke bewijtukken zijn door u bijgevoegd? aanvrager a. n bechikking IOAW, IOAZ, WAZ, WWIK, WWB n b. n partner a. n bechikking IOAW, IOAZ, WAZ, WWIK, WWB n b. n a. n n n n b. n n n n 8 bezittingen en chulden Ontvangt u momenteel een algemene bijtanduitkering? Zo ja, ga verder naar rubriek 9. Hieronder dient u alle bezittingen en chulden op te geven van u, uw partner en van uw kinderen die jonger zijn dan 18 jaar en waarvoor u aanpraak heeft op kinderbijlag. Ook bezittingen en chulden in het buitenland dient u op te geven. De waarde van uw bezittingen dient u op te geven naar de waarde bij vrije oplevering in het economich verkeer. Van een chuld i prake al er een reële verplichting tot terugbetaling aanwezig i. Onder eigen woning wordt vertaan de woning die uzelf bewoont, ongeacht of u alleen-eigenaar, danwel mede-eigenaar bent. Al u alleen-eigenaar of mede-eigenaar bent van een woning die u niet zelf bewoont, vermeldt u de gegeven over die woning bij het onderdeel Onroerende zaken in het vak overige, t.w.. Ook bezittingen die niet met name in deze rubriek worden genoemd zijn van belang voor de vattelling van uw recht op uitkering. Deze bezittingen dient u te vermelden bij het onderdeel Antiek, ieraden, en overige bezittingen. U dient niet alleen de bezittingen te vermelden die u daadwerkelijk heeft, maar ook de bezittingen waarover u redelijkerwij kunt bechikken. Daaronder worden ondermeer vertaan bezittingen die u kunt verkrijgen door het intellen van een rechtvordering, door het (alnog) voldoen aan bepaalde voorwaarden, doordat het gebruikelijk i dat tegenover door u geleverde goederen of dienten een paende beloning taat. Raadpleeg de gemeente al u twijfelt of u (een) bepaalde bezitting(en) moet vermelden. Bank-, giro- en paarrekeningen bank-, giro-, paarrekeningnummer ten name van datum aldo aldo contanten totaal Neem de afchriften van alle rekeningen van de laatte 3 maanden (tenzij door de gemeente ander opgegeven) mee. Ook al u op deze rekeningen geen of weinig aldo heeft. 3

4 8 bezittingen en chulden (vervolg) Onroerende zaken Bezit u onroerende zaken? (een woning e.d. in het buitenland dient u ook op te geven) zo ja, betaat dit bezit uit n eigen woning, gechatte waarde bij vrije oplevering n overige, t.w. gechatte waarde Waardepapieren Bezit u waardepapieren (aandelen, obligatie, optie, paarbewijzen, levenverzekering, lijfrente, e.d.)? oort waardepapier datum waarde waarde Auto, motoren, caravan, boten Bezit u een auto, motor, caravan, boot? zo ja, vermeld dan hieronder de gegeven van uw bezitting(en) oort (auto, motor, etc.) kenteken (reg.nr.) merk type bouwjaar gechatte waarde Neem de bewijtukken van alle hierboven vermelde bezittingen mee. Antiek, ieraden en overige bezittingen Bezit u antiek en/of ieraden? zo ja, wat i de gechatte waarde van het antiek en/of de ieraden? gechatte waarde Heeft u nog andere dan de in deze rubriek vermelde bezittingen? zo ja, wat zijn dit voor bezittingen en wat i de gechatte waarde hiervan? gechatte waarde Aandeel in onverdeelde boedel Verwacht u op dit moment vermogen te verkrijgen (bijv. uit een nog te verdelen erfeni, ontbonden huwelijk of beëindigde amenwoning)? zo ja, te weten gechatte waarde gechatte waarde uw aandeel Schenkingen Heeft u de laatte vijf jaren voorafgaande aan de aanvraag chenkingen gedaan? zo ja, op datum aan bedrag Aanpraken Heeft u nog aanpraak op inkomen dat betrekking heeft op de periode vóór de bijtandaanvraag? zo ja, dan het ondertaande invullen oort inkomen periode waarop het inkomen betrekking heeft (gechat) bedrag Heeft u nog andere aanpraken op geld of bezittingen? zo ja, te weten gechatte waarde Inboedelverzekering I de inboedel verzekerd? zo ja, wat i de verzekerde waarde van de inboedel? verzekerde waarde 4

5 8 bezittingen en chulden (vervolg) Schulden Heeft u chulden? zo ja, dan het ondertaande invullen ingangdatum verplichting tot naam chuldeier chuld oorpronkelijk bedrag afloing per maand retant terugbetaling Wat i de reden van uw chulden? Neem de bewijtukken van het te verkrijgen vermogen, aanpraken, inboedelverzekering en chulden mee. Welke bewijtukken a. n bankrekeningafchriften van n bankpaarrekeningafchriften van zijn door u bijgevoegd? b. n girorekeningafchriften van n giropaarrekeningafchriften van eigendompapieren onroerende zaken, t.w. eigendombewijzen waardepapieren, t.w e. n kentekenbewij auto n kentekenbewij motor f. n regitratiebewij caravan n regitratiebewij boot g. n h. n bewij van te verkrijgen vermogen i. n bewij/bewijzen van aanpra(a)k(en) op geld/bezittingen/inkomen j. n bewij van verzekering inboedel k. n bewij/bewijzen van chuld(en) l. n a. n b. n e. n f. n g. n h. n i. n j. n k. n l. n 9 arbeidongechiktheiduitkering Ontvangt u een arbeidongechiktheiduitkering? zo nee, ga verder bij rubriek 10. zo ja, wat i het % arbeidongechiktheidpercentage % I bij het laatte onderzoek naar uw arbeidongechiktheid afgezien van een arbeiddekundigonderzoek? n weet niet 10 arbeidinchakeling I uw uitkering, gerekend vanaf de datum dat u een inkomen op de door uw gemeente gehanteerde inkomengren voor de langdurigheidtoelag heeft, verlaagd geweet omdat u in onvoldoende aan de uitkeringvoorwaarden heeft voldaan? 11 betaling Geef hieronder aan op welke rekening(en) ondergetekende(n) de uitkering wil(len) ontvangen rekeningnr. rekeningnr. ten name van ten name van 5

6 12 eventuele toelichting Eventuele toelichting op vragen 13 verklaring en ondertekening Ondergetekende(n) verklaart/verklaren dat dit formulier naar waarheid i ingevuld zodat de gemeente kan vattellen of ik/wij recht heb(ben) op langdurigheidtoelag. Ik/Wij heb(ben) niet verzwegen. Ik/Wij weet/weten dat het onjuit invullen van dit formulier trafbaar i. Het onjuit of onvolledig invullen van dit formulier kan leiden tot het (tijdelijk) geheel of gedeeltelijk weigeren van de langdurigheidtoelag. Ten onrechte vertrekte langdurigheidtoelag kan worden teruggevorderd. Het niet, niet op tijd of onjuit vertrekken van gegeven kan daarnaat leiden tot een betuurlijke boete of trafvervolging. Ik/Wij verklaar/verklaren ermee bekend te zijn dat mijn/onze gegeven door de gemeente op juitheid en volledigheid worden gecontroleerd bij andere intantie en peronen en dat de vertrekte gegeven worden opgenomen in een peroonregitratie. Ik/Wij weet/weten dat wijzigingen, die het recht op uitkering kunnen beïnvloeden, onmiddellijk moeten worden doorgegeven aan de gemeente, onder overlegging van bewijtukken. Plaat en datum (uw handtekening) (handtekening partner) Dit gedeelte van het formulier in te vullen na controle door de gemeente! Zijn er wijzigingen aangebracht in het formulier?, aantal wijzigingen Ondergetekende(n) gaat/gaan met deze wijziging(en) akkoord. Plaat en datum paraaf behandelend ambtenaar (uw handtekening) (handtekening partner) 6