inlichtingenformulier Ioaz

Transcriptie

1 cliëntnummer: datum aanvraag: nummer aanvraag: inlichtingenformulier Ioaz (Wet inkomenvoorziening oudere en gedeeltelijk arbeidongechikte gewezen zelftandigen) belangrijk: lee deze algemene toelichting voordat u het formulier invult! U heeft een aanvraag om uitkering ingevolge de Ioaz ingediend. De gegeven op dit inlichtingenformulier zijn betemd om het recht op uitkering almede de hoogte en de duur daarvan te kunnen vattellen. Het college van burgemeeter en wethouder i verantwoordelijk voor de uitvoering van de Ioaz en de zorgvuldige verwerking van de peroon gegeven op grond van de Wet becherming peroongegeven. In dit formulier wordt onder partner in de eerte plaat vertaan de echtgenoot, de echtgenote of geregitreerde partner. Onder partner wordt ook vertaan de peroon met wie u een gezamenlijke huihouding voert. Meer informatie over een gezamenlijke huihouding vindt u bij vraag 4. Overal waar in dit formulier hij/hem wordt vermeld kan indien van toepaing ook zij/haar worden gelezen. De invulling en ondertekening dienen zoveel mogelijk te gechieden door de peroon voor wie de uitkering betemd i en, indien van toepaing, door zijn part ner. Voor zover hij daartoe niet zelf in taat i, kan een derde het formulier invullen. Degene voor wie de uitkering betemd i, en indien van toepaing de partner, blijft ook in dat geval zelf verantwoordelijk voor de juitheid en de volledigheid van de vertrekte gegeven. Lee de vragen en de toelichting(en) daarbij zorgvuldig. Beantwoord de vragen volledig en nauwkeurig. I een vraag u niet duidelijk, neem dan contact op met de gemeente! Vul de vragen in met pen (niet met potlood), krui aan wat van toepaing i en treep geen vragen door. Bij veel vragen wordt u om bewijtukken gevraagd. Die zijn nodig om de juitheid van de antwoorden te kunnen controleren. Neem de bewijtukken mee al u het formulier inlevert en krui aan welke bewijtukken u inlevert. Al er na de invulling van dit formulier wijzigingen optreden in uw ituatie, geef die dan zo poedig mogelijk door aan de gemeente. Het onjuit of onvolledig invullen van dit formulier kan leiden tot het (tijdelijk) geheel of gedeeltelijk weigeren van de uitkering. Ten onrechte vertrekte uitkering kan worden teruggevorderd. Het niet, niet op tijd of onjuit vertrekken van gegeven kan daarnaat leiden tot een betuurlijke boete of trafrechtelijke vervolging. Vanaf 1 januari 2013 gelden er trengere traffen voor het niet of niet behoorlijk nakomen van de inlichtingenplicht, zie hiervoor de webite en informatie op de webite van de gemeente. 1 peroongegeven van degene(n) voor wie de uitkering wordt aangevraagd *Vermeld hier uw eigen achternaam en voorvoegel (niet de achternaam van uw partner). U vult hier uw adre in zoal dat i ingechreven in de bairegitratie peronen (BRP) van uw gemeente. Al u op dat adre niet uw hoofdverblijf heeft, dat wil zeggen dat u daar niet het grootte gedeelte van de tijd verblijft, dan dient u daarnaat ook bij rubriek 6 het adre op te geven waar u uw hoofdverblijf heeft. Van hoofdverblijf op een adre i prake al u daar het merendeel van uw tijd doorbrengt. Uw recht op uitkering betaat tegenover de gemeente waar u woonachtig bent. Al achteraf blijkt dat uw adregegeven onjuit zijn, kan uw recht op uitkering met terugwerkende kracht vervallen. U heeft dan geen recht op uitkering met terugwerkende kracht in de gemeente waar u daadwerkelijk woonachtig bent. Al u vreemdeling bent, i uw recht op uitkering afhankelijk van de aard van uw verblijfvergunning. burgerervicenummer voornamen voorvoegel en achternaam* geboortedatum (dd-mm-jj) geboorteplaat geboorteland Heeft u de Nederlande nationaliteit? zo nee, heeft u een verblijfvergunning? zo ja, oort oort identiteitbewij nummer indentiteitbewij traatnaam, huinr., toevoeging potcode en woonplaat tel. nr. (vat en/of mobiel) adre rekeningnummer (IBAN)** Welke bewijtukken zijn n ja n nee, nl N L 0 aanvrager gelacht n man n vrouw geldig tot geldig tot papoort n Nederlande identiteitkaart verblijfvergunning n document jutitie document vreemdelingendient d. n d. n ** IBAN betaat uit een landcode (NL), een controlegetal (2 cijfer), een bankcode (4 letter), opvulcijfer (nul) en uw rekeningnummer Neem uw identiteitbewij mee (bijvoorbeeld papoort). (9 cijfer, bij minder dan 9 cijfer opgevuld door extra nullen ervoor). Zie hiervoor de webite van uw bank. Indien u niet de Nederlande nationaliteit heeft, neem dan uw papoort mee en uw verblijfvergunning of document van jutitie of de vreemdelingendient. n ja n nee, nl N L 0 partner gelacht n man n vrouw geldig tot geldig tot papoort n Nederlande identiteitkaart verblijfvergunning n document jutitie document vreemdelingendient controle bewijtukken (door gemeente in te vullen) n n n d. n n 2013 Sdu Uitgever - nadruk verboden (13DD12) 1 betelnr

2 2 eerdere uitkering(en) Heeft u eerder een uitkering ontvangen? Welke bewijtukken zijn 3 burgerlijke taat n nee in gemeente n ja, tot aanvrager bechikking beëindiging vorige uitkering Neem de bechikking mee, waarmee de vorige uitkering i beëindigd. partner, tot in gemeente bechikking beëindiging vorige uitkering n n Wat i uw burgerlijke taat? aanvrager n gehuwd n geregitreerd partner n ongehuwd n gehuwd, doch n geregitreerd partner, doch partner n gehuwd n geregitreerd partner n ongehuwd n gehuwd, doch n geregitreerd partner, doch n amenwoning i verbroken, vanaf n amenwoning i verbroken, vanaf n gecheiden, vanaf n gecheiden, vanaf Welke bewijtukken zijn n weduwe/weduwnaar, vanaf echtcheidingbechikking alimentatiebechikking n weduwe/weduwnaar, vanaf echtcheidingbechikking alimentatiebechikking n n n Bij cheiding de officiële tukken meenemen (o.a. echtcheiding-/alimentatiebechikking). 4 gezamenlijke huihouding Er i prake van een gezamenlijke huihouding indien u beiden hoofdverblijf hebt in dezelfde woning en beiden een bijdrage levert in de koten van de huihouding of elkaar op enige wijze verzorgt. Van het hebben van hoofdverblijf in dezelfde woning i niet alleen prake al u en uw partner aan hetzelfde adre taan ingechreven in de bairegitratie peronen (BRP), maar of u beiden het merendeel van uw tijd doorbrengt op hetzelfde adre. Met partner wordt teven bedoeld inwonende vriend(in), broer, zu of ander familielid. Er i geen prake van een gezamenlijke huihouding al de inwonende peroon uw kind of ouder i. Voert u een gezamenlijke huihouding? Heeft u hoofdverblijf in dezelfde woning met iemand ander die een bijdrage levert in de koten van de huihouding? Heeft u hoofdverblijf in dezelfde woning met iemand ander waarbij prake i van het voor elkaar zorgen? Heeft u hoofdverblijf in dezelfde woning met uw ex-partner of iemand waarmee u eerder een gezamenlijke huihouding voerde? Heeft u hoofdverblijf in dezelfde woning met iemand waarmee u een amenlevingcontract heeft geloten? Heeft u hoofdverblijf in dezelfde woning met iemand waarmee u elder al gezamenlijke huihouding taat geregitreerd? (Het gaat om regitratie die op dit moment (bij de aanvraag van deze uitkering) betaan, dan wel in een periode van 2 jaar voorafgaand aan de aanvraag op enig moment hebben betaan bij de volgende intantie: gemeenten, ociale verzekering bank, uitvoeringintellingen ociale zekerheid, Belatingdient (toelagen), de ziekenfonden en ziektekotenverzekeringmaatchappijen, Informatiebeheergroep (DUO), tichting en de vreemdelingendienten). Indien u één of meerdere vragen in rubriek 4 met ja heeft beantwoord, dan dienen de volledige gegeven van de betreffende peroon te worden ingevuld bij rubriek 1 peroongegeven in het vak partner. Vervolgen dient u bij alle rubrieken waar prake i van partner de gegeven in te vullen van de betreffende peroon. Welke bewijtukken zijn 5 ten late komende kinderen Vermeld hieronder de gegeven van uw en eventueel uw partner eigen, tief- of geadopteerde kinderen, waarvoor aanpraak op kinderbijlag betaat en/of alimentatie wordt betaald. U dient hier de eigen achternaam en voorvoegel van het betreffende kind te vermelden. wonend: voorletter voorvoegel en achternaam geboortedatum nationaliteit thui elder, t.w. I er prake van co-ouderchap? zo ja, wat i de inhoud van de regeling? n n n n Welke bewijtukken zijn 2

3 6 huiveting Hieronder aankruien welke ituatie op u en uw partner van toepaing i: n eigenaar n huurder n inwonend n in inrichting n geen vate woon- of verblijfplaat Verblijft u in hoofdzaak op het in rubriek 1 opgegeven adre? zo nee, waar wel en waarom? Verblijft uw partner in hoofdzaak op het in rubriek 1 opgegeven adre? zo nee, waar wel en waarom? n n.v.t. 7 inkomen Bij deze vraag geeft u de inkomten op die u heeft ten tijde dat u dit formulier invult. Al de opgegeven inkomten wielend zijn, dan dient u dit aan te kruien in de laatte kolom (w.i. i wielend inkomen). Al uw inkomen i gewijzigd tuen de datum van aanvraag en het moment dat u dit formulier invult, dient u dat te vermelden bij toelichting op inkomen. Ook al u wijziging verwacht in uw inkomen na het moment dat u dit formulier invult, dient u dat te vermelden bij toelichting op inkomen. Heeft u inkomen? Heeft uw partner inkomen? Indien u en/of uw partner inkomen heeft, dan het ondertaande invullen, alleen bruto bedragen vermelden. n n.v.t. week / 4 weken / naam werkgever/betalende aanvrager partner vak.toelag maand/kwartaal/ oort inkomen intantie/peroon incl. excl. jaar/eenmalig w.i. loon n n per n n n per n freelance inkomen per n n zelftandig bedrijf n zelftandig beroep per n WW n n per n ZW n n per n Toelagenwet n n per n AOW n n per n n WAJONG n WAZ n n per n n WAO n IVA n WGA n n per n ANW n n per n n Penioen n VUT n n per n onkotenvergoeding : tage n n per n vrijwilligerwerk per n overig inkomen, t.w. n n per n Neem de laatte loon- of uitkeringpecificatie en bewijzen van ontvangen alimentatie mee. Wijzigt uw inkomen binnenkort? zo ja, te weten aard van de wijziging(en) m.i.v. Wijzigt het inkomen van uw partner binnenkort? zo ja, te weten aard van de wijziging(en) m.i.v. n n.v.t. aanvrager partner Welke bewijtukken zijn loonpecificatie van n loonpecificatie van loonpecificatie van n loonpecificatie van n n uitkeringpecificatie van n uitkeringpecificatie van n n 3

4 8 bedrijfreultaten en -vermogen De aanvraag dient vergezeld te gaan van een belan en een wint- en verlierekening over de afgelopen drie boekjaren en indien deze door of namen het gemeentebetuur zijn gevraagd, ander deugdelijke bewijtukken. inkomen uit of in verband met arbeid in bedrijf- of beroepleven eigen vermogen boekjaar van tot boekjaar van tot boekjaar van tot Welke bewijtukken zijn 9 arbeidtijdverdeling jaarrekeningen (balan, V&W-rekening, toelichting) laatte 3 boekjaren belatingaangiften en -aanlagen laatte 3 jaar Komt u in aanmerking voor zelftandigenaftrek (inkomtenbelating)? Komt uw partner in aanmerking voor zelftandigenaftrek (inkomtenbelating)? Komt uw partner in aanmerking voor meewerkaftrek (inkomtenbelating)? Werkt u minten uur per (boek)jaar in eigen bedrijf of beroep? Werkt u minten 875 uur en uw partner minten 525 uur per jaar in het eigen bedrijf? Welke bewijtukken zijn 10 reden beëindiging Om welke reden(en) went u uw bedrijf of beroep te beïndigen? n gedeeltelijke arbeidongechiktheid. Ga verder naar rubriek 11. n overige reden(en), te weten n belatingaangiften en -aanlagen laatte 3 jaar n n.v.t. n n.v.t. n n.v.t. n Welke bewijtukken zijn 11 gedeeltelijke arbeidongechiktheid Sind wanneer bent u gedeeltelijk arbeidongechikt? Ga verder naar rubriek 12. Sind wanneer ontvangt u een uitkering ingevolge de Wet Arbeidongechiktheidverzekering Zelftandigen (WAZ)? Van welke intantie ontvangt u WAZ? regitratienummer arbeidongechiktheid (%) Welke bewijtukken zijn bechikking uitkering WAZ 4

5 12 bedrijf of beroep Aard van het bedrijf of beroep Bedrijfvorm Zijn er meerderen betrokken bij de uitoefening van uw bedrijf of beroep? zo ja, aantal mede-eigenaren aantal peroneelleden Neem de oprichtingakte van de onderneming mee. Bent u ingechreven bij de Kamer van Koophandel? zo ja, inchrijvingnummer datum inchrijving Krui hieronder aan welke vergunning(en) vereit i/zijn en/of in uw bezit i/zijn. vereit in bezit bewijtuk vetigingvergunning nr. d.d. n milieubeheervergunning nr. d.d. n cafévergunning nr. d.d. n retaurantvergunning nr. d.d. n taxivergunning nr. d.d. n vergunning ambulante handel nr. d.d. n vetigingvergunning nr. d.d. n ander, t.w. nr. d.d. n ander, t.w. nr. d.d. n Indien u niet in het bezit bent van de vereite vergunning(en), bent u dan wel in het bezit van een ontheffing voor deze vereite vergunningen? zo ja, het betreft een ontheffing voor afgegeven door d.d. Werkt uw partner mee in het bedrijf of beroep? zo ja, aantal uren op jaarbai Sind wanneer oefent u uw bedrijf of beroep uit? N.B. Indien u uw bedrijf of beroep nog geen tien jaar hebt uitgeoefend en u niet gedeeltelijk arbeidongechikt bent, dient u rubriek 13 (arbeidverleden) ook in te vullen! Beteed u uw arbeidtijd geheel of nagenoeg geheel aan de uitoefening van uw bedrijf of beroep? zo nee, wegen Oefent u een nevenberoep uit in loondient of heeft u dit uitgeoefend? zo ja, nevenberoep loon, in euro n per week n per maand ind gedurende de periode t/m naam en adre werkgever() Welke bewijtukken zijn oprichtingakte van de onderneming bewij van inchrijving Kamer van Koophandel vergunning(en), t.w. d. n ontheffing(en), t.w. d. n 5

6 13 arbeidverleden Alleen in te vullen indien u uw bedrijf of beroep niet langer dan tien jaar hebt uitgeoefend en niet gedeeltelijk arbeidongechikt bent. De gevraagde gegeven hebben betrekking op de periode die begint tien jaar voor de datum van aanvraag en die eindigt op de datum dat u uw bedrijf of beroep bent gaan uitoefenen. naam werkgever/ aard werkzaamheden/ datum indienttreding/ datum reden betalende intantie uitkering toekenning uitkering beëindiging beëindiging Neem de bewijtukken van alle hierboven vertrekte gegeven mee. Welke bewijtukken zijn 14a bezittingen buiten het bedrijf (niet in het bedrijfvermogen opgenomen) Privé- en paarrekeningen rekeningnummer (IBAN) ten name van datum aldo aldo N L 0 N L 0 N L 0 N L 0 contanten n n Hieronder dient u alle bezittingen en chulden op te geven van u, uw partner en van uw kinderen die jonger zijn dan 18 jaar en waarvoor u aanpraak heeft op kinderbijlag. Ook bezittingen en chulden in het buitenland dient u op te geven. De waarde van uw bezittingen dient u op te geven naar de waarde bij vrije oplevering in het economich verkeer. Van chuld i prake al er een reële verplichting tot terugbetaling aanwezig i. Onder eigen woning wordt vertaan de woning die uzelf bewoont, ongeacht of u alleen-eigenaar, danwel mede-eigenaar bent. Al u alleen-eigenaar of mede-eigenaar bent van een woning die u niet zelf bewoont, vermeldt u de gegeven over die woning bij het onderdeel Onroerende zaken in het vak overige, t.w.. Ook bezittingen die niet met name in deze rubriek worden genoemd zijn van belang voor de vattelling van uw recht op uitkering. Deze bezittingen dient u te vermelden bij het onderdeel Antiek, ieraden, en overige bezittingen. U dient niet alleen de bezittingen te vermelden die u daadwerkelijk heeft, maar ook de bezittingen die u kunt verkrijgen door het intellen van een rechtvordering, door het (alnog) voldoen aan bepaalde voorwaarden, doordat het gebruikelijk i dat tegenover door u geleverde goederen of dienten een paende beloning taat. Raadpleeg de gemeente al u twijfelt of u (een) bepaalde bezitting(en) moet vermelden. Neem de afchriften van alle rekeningen van de laatte 3 maanden (tenzij door de gemeente ander opgegeven) mee. Ook al u op deze rekeningen geen of weinig aldo heeft. Onroerende zaken Bezit u onroerende zaken? (een woning e.d. in het buitenland dient u ook op te geven) totaal zo ja, betaat dit bezit uit n eigen woning, gechatte waarde bij vrije oplevering n overige, t.w. gechatte waarde I/zijn de onroerend(e) za(a)k(en) bezwaard met vruchtgebruik? zo ja, hieronder vermelden: de aard van het vruchtgebruik; de reden(en); de ontbindende voorwaarde(n); ten behoeve van wie het vruchtgebruik i gevetigd Waardepapieren Bezit u waardepapieren (aandelen, obligatie, optie, paarbewijzen, levenverzekering, lijfrente, e.d.)? oort waardepapier datum waarde waarde Auto, motoren, caravan, boten Bezit u een auto, motor, caravan, boot? zo ja, vermeld dan hieronder de gegeven van uw bezitting(en) oort (auto, motor, etc.) kenteken (reg.nr.) merk type bouwjaar gechatte waarde Neem de bewijtukken van alle hierboven vermelde bezittingen mee. 6

7 14a bezittingen buiten het bedrijf (vervolg) Antiek, ieraden en overige bezittingen Bezit u antiek en/of ieraden? zo ja, wat i de gechatte waarde van het antiek en/of de ieraden? gechatte waarde Heeft u nog andere dan de in deze rubriek vermelde bezittingen? zo ja, wat zijn dit voor bezittingen en wat i de gechatte waarde hiervan? gechatte waarde Aandeel in onverdeelde boedel Verwacht u op dit moment vermogen te verkrijgen (bijv. uit een nog te verdelen erfeni, ontbonden huwelijk of beëindigde amenwoning)? zo ja, te weten gechatte waarde Schenkingen Heeft u de laatte vijf jaren voorafgaande aan de aanvraag chenkingen gedaan? gechatte waarde uw aandeel zo ja, op datum aan bedrag Aanpraken Heeft u nog aanpraak op inkomen dat betrekking heeft op de periode vóór de aanvraag? zo ja, dan het ondertaande invullen oort inkomen periode waarop het inkomen betrekking heeft (gechat) bedrag Heeft u nog andere aanpraken op geld of bezittingen? t/m t/m zo ja, te weten gechatte waarde Inboedelverzekering I de inboedel verzekerd? zo ja, wat i de verzekerde waarde van de inboedel? verzekerde waarde Neem de bewijtukken van het te verkrijgen vermogen, aanpraken, inboedelverzekering en chulden mee. Welke bewijtukken bankrekeningafchriften van n bankpaarrekeningafchriften van zijn girorekeningafchriften van n giropaarrekeningafchriften van eigendompapieren onroerende zaken, t.w. d. n eigendombewijzen waardepapieren, t.w e. n kentekenbewij auto n kentekenbewij motor f. n regitratiebewij caravan n regitratiebewij boot g. n h. n bewij van te verkrijgen vermogen i. n bewij/bewijzen van aanpra(a)k(en) op geld/bezittingen/inkomen j. n bewij van verzekering inboedel 14b chulden buiten het bedrijf (niet in het bedrijfvermogen opgenomen) Indien u gebuwd bent of een gezamenlijke huihouding voert, dient u teven de chulden (ook in het buitenland) van uw partner te vermelden. Heeft u chulden? zo ja, dan het ondertaande invullen (zonodig vervolgen op bijlage) ingangdatum verplichting tot naam chuldeier chuld oorpronkelijk bedrag afloing per maand retant terugbetaling d. n e. n f. n g. n h. n i. n j. n Welke bewijtukken zijn bewijtukken m.b.t. de chulden buiten het bedrijf 7

8 15a werk en opleiding, in te vullen door de aanvrager Heeft u in het verleden gewerkt en/of een uitkering ontvangen? zo ja, dan ondertaande gegeven invullen werkgever/uitkerende intantie oort werk/uitkering van tot en met reden einde Neem ontlagbewijzen en uitkeringbewijzen mee. Heeft u momenteel werk? zo ja, dan het ondertaande invullen naam werkgever oort werk ind Neem uw arbeidcontract(en) mee. Verricht u werkzaamheden al zelftandige? zo ja, oort bedrijf/beroep Bent u ingechreven bij de Kamer van Koophandel? zo ja, doiernummer plaat Kamer van Koophandel Wat voor opleidingen/curuen heeft u gevolgd? gevolgde opleidingen/curuen van tot en met diploma behaald Neem uw diploma en het uitchrijvingbewij van de laatte opleiding mee. Staat u bij UVW ingechreven? zo ja, voor welk beroep wat i uw inchrijvingnummer datum van inchrijving contactperoon UVW zo nee, waarom niet Neem uw inchrijvingbewij van UWV mee. Voor welke andere beroepen, dan waarvoor u bij UVW bent ingechreven, bent u bechikbaar? inchrijvingbewij geldig tot Welke bewijtukken zijn ontlagbewij/-bewijzen n uitkeringbewij/-bewijzen arbeidcontract(en) diploma d. n uitchrijvingbewij laatte opleiding e. n inchrijvingbewij UVW d. n e. n 8

9 15a werk en opleiding, in te vullen door de aanvrager (vervolg) Verricht u op dit moment vrijwilligerwerk of andere onbetaalde arbeid? zo ja, naam intelling adre intelling oort werkzaamheden n vrijwilligerwerk n onbetaalde arbeid aantal uren per week Worden uw kanen op betaald werk door het verrichten van vrijwilligerwerk of andere onbetaalde arbeid belemmerd? zo ja, waarom Onder reïntegratie-activiteiten worden o.a. vertaan ociale activering, geubidieerde arbeid, choling en bevordering gechiktheid voor de arbeidmarkt. I u ind het begin van uw werklooheid algemeen geaccepteerde arbeid/reïntegratie-activiteiten aangeboden? zo ja, welke arbeid/reïntegratie-activiteiten betreft het? Neem bewijtukken van aangeboden algemeen geaccepteerde arbeid/reïntegratie-activiteiten mee. Volgt u momenteel een opleiding of curu? zo ja, naam opleidingintituut opleiding Het betreft een n dagopleiding n avondopleiding aantal uren per week Bent u (naat deze opleiding/curu) overdag bechikbaar voor werk? zo ja, aantal uren per dag Zijn er voor u andere belemmeringen om te werken? zo ja, welke Staat u ingechreven bij één of meer uitzendbureau()? zo ja, bij welk(e) Heeft u tot nu toe actie ondernomen om aan betaald werk te komen? zo ja, welke actie? en wat zijn uw plannen voor de komende maand om werk te krijgen? Neem ollicitatietukken mee (kopieën van ollicitatiebrieven, afwijzingen op ollicitatie). Welke bewijtukken zijn ollicitatietukken, t.w. bewijtuk(ken) van aangeboden algemeen geaccepteerde arbeid/reïntegratie-activiteiten 9

10 15b werk en opleiding, in te vullen door de partner Heeft u in het verleden gewerkt en/of een uitkering ontvangen? zo ja, dan ondertaande gegeven invullen werkgever/uitkerende intantie oort werk/uitkering van tot en met reden einde Neem ontlagbewijzen en uitkeringbewijzen mee. Heeft u momenteel werk? zo ja, dan het ondertaande invullen naam werkgever oort werk ind Neem uw arbeidcontract(en) mee. Verricht u werkzaamheden al zelftandige? zo ja, oort bedrijf/beroep Bent u ingechreven bij de Kamer van Koophandel? zo ja, doiernummer plaat Kamer van Koophandel Wat voor opleidingen/curuen heeft u gevolgd? gevolgde opleidingen/curuen van tot en met diploma behaald Neem uw diploma en het uitchrijvingbewij van de laatte opleiding mee. Staat u bij UVW ingechreven? zo ja, voor welk beroep wat i uw inchrijvingnummer datum van inchrijving contactperoon UVW zo nee, waarom niet Neem uw inchrijvingbewij van UWV mee. Voor welke andere beroepen, dan waarvoor u bij UVW bent ingechreven, bent u bechikbaar? inchrijvingbewij geldig tot Welke bewijtukken zijn ontlagbewij/-bewijzen n uitkeringbewij/-bewijzen arbeidcontract(en) diploma d. n uitchrijvingbewij laatte opleiding e. n inchrijvingbewij UVW d. n e. n 10

11 15b werk en opleiding, in te vullen door de partner (vervolg) Verricht u op dit moment vrijwilligerwerk of andere onbetaalde arbeid? zo ja, naam intelling adre intelling oort werkzaamheden n vrijwilligerwerk n onbetaalde arbeid aantal uren per week Worden uw kanen op betaald werk door het verrichten van vrijwilligerwerk of andere onbetaalde arbeid belemmerd? zo ja, waarom Onder reïntegratie-activiteiten worden o.a. vertaan ociale activering, geubidieerde arbeid, choling en bevordering gechiktheid voor de arbeidmarkt. I u ind het begin van uw werklooheid algemeen geaccepteerde arbeid/reïntegratie-activiteiten aangeboden? zo ja, welke arbeid/reïntegratie-activiteiten betreft het? Neem bewijtukken van aangeboden algemeen geaccepteerde arbeid/reïntegratie-activiteiten mee. Volgt u momenteel een opleiding of curu? zo ja, naam opleidingintituut opleiding Het betreft een n dagopleiding n avondopleiding aantal uren per week Bent u (naat deze opleiding/curu) overdag bechikbaar voor werk? zo ja, aantal uren per dag Zijn er voor u andere belemmeringen om te werken? zo ja, welke Staat u ingechreven bij één of meer uitzendbureau()? zo ja, bij welk(e) Heeft u tot nu toe actie ondernomen om aan betaald werk te komen? zo ja, welke actie? en wat zijn uw plannen voor de komende maand om werk te krijgen? Neem ollicitatietukken mee (kopieën van ollicitatiebrieven, afwijzingen op ollicitatie). Welke bewijtukken zijn ollicitatietukken, t.w. bewijtuk(ken) van aangeboden algemeen geaccepteerde arbeid/reïntegratie-activiteiten 11

12 16 ziektekotenverzekering Heeft u een zorgverzekering voor ziektekoten? n ja n nee, omdat: aanvrager n ja n nee, omdat: partner zo ja, naam maatchappij Bent u aanvullend verzekerd? Heeft u een tandartkotenverzekering? Ontvangt u een zorgtoelag? Neem uw poli(en) / bechikking zorgtoelag mee. Neem uw poli(en) / bechikking zorgtoelag mee. Welke bewijtukken zijn poli(en) ziekte koten verzekering bechikking zorgtoelag poli(en) ziekte koten verzekering bechikking zorgtoelag 17 betaling uitkering Geef hieronder aan op welke rekening(en) ondergetekende(n) de uitkering wil(len) ontvangen rekeningnummer N L 0 ten name van rekeningnummer N L 0 ten name van n Ik/Wij machtig(en) de gemeente om de betaling van de uitkering rechttreek over te maken op rekeningnummer van ondertaande intantie: rekeningnummer N L 0 ten name van i.v.m. bedrag 18 overige gegeven Verwacht u en/of uw partner in de komende 8 maanden wijzigingen in de in dit formulier opgegeven gegeven? zo ja, welke wijzigingen? Heeft u en/of uw partner nog andere mededelingen te doen die van belang kunnen zijn voor het recht op en/of de hoogte van de uitkering? zo ja, welke mededelingen? 19 verklaring en ondertekening Ondergetekende(n) verklaart/verklaren dat dit formulier naar waarheid i ingevuld zodat de gemeente kan vattellen of ik/wij recht heb(ben) op uitkering. Ik/ Wij heb(ben) niet verzwegen. Ik/Wij weet/weten dat het onjuit invullen van dit formulier trafbaar i. Het onjuit of onvolledig invullen van dit formulier kan leiden tot het (tijdelijk) geheel of gedeeltelijk weigeren van de uitkering. Ten onrechte vertrekte uitkering kan worden teruggevorderd. Het niet, niet op tijd of onjuit vertrekken van gegeven kan daarnaat leiden tot een betuurlijke boete of trafvervolging. Ik/Wij verklaar/verklaren ermee bekend te zijn dat mijn/onze gegeven door de gemeente op juitheid en volledigheid worden gecontroleerd bij andere intantie en peronen op grond van de Wet inkomenvoorziening oudere en gedeeltelijk arbeidongechikte gewezen zelftandigen en dat de vertrekte gegeven worden opgenomen in een peroonregitratie. Ik/Wij weet/weten dat wijzigingen, die het recht op uitkering kunnen beïnvloeden, onmiddellijk moeten worden doorgegeven aan de gemeente, onder overlegging van bewijtukken. Plaat en datum (uw handtekening) (handtekening partner) Dit gedeelte van het formulier in te vullen na controle door de gemeente! Zijn er wijzigingen aangebracht in het formulier?, aantal wijzigingen Ondergetekende(n) gaat/gaan met deze wijziging(en) akkoord. Plaat en datum paraaf behandelend ambtenaar (uw handtekening) (handtekening partner) 12

13 Betaat het recht op uitkering tegenover deze gemeente? n ja n nee; toelichten in aanvullende rapportage ingangdatum uitkering beëindigingdatum bekend? n nee n ja; toelichten in aanvullende rapportage i er prake van herleefd recht? n nee n ja; toelichten in aanvullende rapportage. huihoudtype n gezin n alleentaande ouder n alleentaande inkomten n geen n ander; toelichten in aanvullende rapportage vermogen n geen aanleiding om inkomten uit vermogen in aanmerking te nemen n ander, toelichten in rapportage arbeidverplichting n aanvrager heeft arbeidverplichting, voldoet daaraan en er zijn geen reïntegratie-activiteiten nodig. partner heeft arbeidverplichting, voldoet daaraan en er zijn geen reïntegratie-activiteiten nodig. n ander; toelichten in aanvullende rapportage Voortel gemeente. (Alleen invullen al geen aanvullende rapportage nodig i!) Betrokkene(n) met ingang van een Ioaz-uitkering toekennen naar de grondlag Arbeidverplichting opleggen aan: n aanvrager n partner n bechikking verzenden Uitkering overmaken op rekeningnummer Heronderzoek over Plaat en datum (handtekening rapporteur)