Wijzigingsformulier WWB-WIJ-IOAW-IOAZ
|
|
- Matthias van der Wolf
- 7 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 In te vullen door de gemeente Datum ontvangst Verwerkt admin Wijzigingsformulier WWB-WIJ-IOAW-IOAZ Let op! Gebruik dit formulier alleen om wijzigingen door te geven. Als er niets verandert in uw situatie hoeft u dit formulier niet terug te sturen naar Sociale Zaken. De toelichting hoeft u nooit terug te sturen. Lees bijgevoegde toelichting goed voordat u dit formulier gaat invullen. U moet alleen wijzigingen melden. In de toelichting kunt u lezen welke bewijsstukken u moet meesturen. Let op dat u altijd een kopie van het bewijsstuk meestuurt en niet het origineel. U moet het ingevulde formulier uiterlijk 1 week nadat de wijziging heeft plaatsgevonden of nadat de wijziging bij u bekend is inleveren bij Sociale Zaken. U kunt hiervoor gebruik maken van bijgaande antwoordenvelop. Uw gegevens Gezinssamenstelling Datum en gegevens van partner, expartner of huisgenoot invullen Naam en voorletters Geboortedatum Adres Postcode Woonplaats Telefoonnummer Mobielnummer BurgerServiceNummer Rekeningnummer Gegevens van uw partner Naam en voorletters Geboortedatum Telefoonnummer Mobielnummer BurgerServiceNummer Rekeningnummer ga ik trouwen: ga ik samenwonen: word ik geregistreerd partner is er iemand bij mij komen wonen Is er iemand bij mij weggegaan gaan we scheiden, onze samenwoning wordt beëindigd of ons geregistreerd partnerschap wordt ontbonden Gegevens partner BSN: Geboren: Gegevens huisgenoot Relatie: Gegevens huisgenoot Relatie: Gegevens ex-partner BSN:
2 Woonsituatie ga ik verhuizen ben ik: Huurder Kostganger Inwonend bij Gegevens nieuwe woning Straat+nummer: Postcode+plaats: Naam+adres verhuurder of naam inwonend bij wijzigt mijn telefoonnummer Nieuw telefoonnummer Tijdelijk verblijf elders ga ik tijdelijk elders verblijven gaat mijn partner tijdelijk elders verblijven gaan mijn kinderen tijdelijk elders verblijven Verblijfadres Straat+nummer: Postcode+plaats: Reden medisch detentie anders nl. tijdelijk verblijf Vermogen en bezit heb ik, mijn partner of mijn kind(eren) een nieuwe bankrekening ontvang ik, mijn partner of mijn kind(eren) een een schenking, erfenis of een schadeloosstelling/- smartengeld Nieuw rekeningnummer Saldo: Vermogenstoename Bedrag: betrekking tot een opleiding die anders is, dan besproken met mijn consulent Het overige vermogen of bezit van mij, mijn partner of kind(eren) gaat wijzigen ben ik is mijn partner Overig vermogen Betreft: Waarde: een dagopleiding begonnen een avondopleiding begonnen met een opleiding gestopt. Wijzigingsformulier 18 juni 2010 blad 2 van 5
3 Werk en inkomen betrekking tot werk heb ik heeft mijn partner heeft mijn kind een baan gevonden ga ik gaat mijn partner gaat mijn kind Gegevens baan Onbepaalde tijd Bepaalde tijd tot: Loondienst Vrijwilligerswerk meer werken aantal uren: minder werken aantal uren: stoppen met werken betrekking tot de hoogte van het inkomen uit werk betrekking tot de hoogte van het inkomen anders dan uit werk Maand/periode Hoogte inkomen. Het inkomen is van mij mijn partner mijn kind Werkelijk Bedrag bruto Per week Geschat Bedrag netto Per maand Maand/periode Hoogte inkomen. Het inkomen van mij mijn partner mijn kind Voorlopige teruggaaf (Belastingdienst) Alimentatie Studiefinanciering Andere uitkering, bv. WW/WIA/AOW Overige mededelingen Bijlagen Ja Aantal : Nee Verklaring en ondertekening Ik heb alle vragen volledig en naar waarheid beantwoord. Ik heb niets verzwegen. Ik weet dat: - onjuist of onvolledig invullen kan leiden tot strafvervolging en tot terugvordering en/of vermindering van de uitkering; - omstandigheden die van invloed kunnen zijn op de uitkering, direct aan Sociale Zaken moeten worden gemeld; - Sociale Zaken op grond van de wet de gegevens moet controleren en daarvoor inlichtingen vraagt bij die instanties en personen, die op grond van de WWB, WIJ, IOAW of IOAZ verplicht zijn deze gegevens te verstrekken. - Dit betreft uitsluitend inlichtingen, die nodig zijn voor het vaststellen van mijn recht op uitkering; Sociale Zaken mijn persoonlijke gegevens registreert en deze alleen aan andere instantie verstrekt als dit wettelijk verplicht is. Handtekening Wijdemeren d.d. Handtekening partner Wijdemeren d.d. Wijzigingsformulier 18 juni 2010 blad 3 van 5
4 Algemeen Gezinssamenstelling Woonsituatie Vermogen en bezit Gebruik dit formulier alleen om wijzigingen door te geven. Als er niets verandert in uw situatie hoeft u dit formulier niet terug te sturen naar Sociale Zaken. Deze toelichting hoeft u nooit terug te sturen. U stuurt het formulier uiterlijk 1 week nadat de wijziging zich heeft voorgedaan of nadat de wijziging bij u bekend is op. Ook als u de wijziging al eerder telefonisch of op een andere wijze heeft gemeld, vult u een wijzigingsformulier en stuurt u dit binnen 1 week op naar Sociale Zaken. Voor verzending kunt u gebruik maken van de antwoordenvelop. Na ontvangst van het formulier stuurt Sociale Zaken u een nieuw wijzigingsformulier. Stuurt u het wijzigingsformulier niet of niet op tijd in, dan kan Sociale Zaken besluiten u een verlaging van uw uitkering op te leggen. Als zich een wijziging heeft voorgedaan of zich binnenkort gaat voordoen, in één van de situaties die in het formulier zijn genoemd, maak dan het vakje ervoor zwart. Dit geldt ook voor wijzigingen die over uw eventuele partner en/of kinderen (onder de 18 jaar) gaan. In de tweede kolom kunt u aanvullende gegevens kwijt en in de derde kolom vult u de ingangsdatum van de wijziging in. Als u uw wijziging niet kunt vermelden bij een van de genoemde situaties of bij de aanvullende gegevens onder het kopje Wijziging, dan kunt u deze vermelden bij Overige mededelingen. In de toelichting bij de vragen kunt u lezen of u in uw geval bewijsstukken moet meesturen met het wijzigingsformulier. Als bewijsstukken nog niet beschikbaar zijn, dan stuurt u deze zo snel mogelijk op nadat u ze ontvangen heeft. Als u bewijsstukken later instuurt meldt u dit bij Overige mededelingen. Partners zijn gehuwde of ongehuwde personen die samen een gemeenschappelijke huishouding voeren. Alleen (pleeg)ouders en kinderen kunnen geen partner zijn. Of Sociale Zaken u als partners beschouwt hang af van de werkelijke woonsituatie. Het is van belang om zo vroeg mogelijk een adreswijziging door te geven. In geval van verhuizing van uzelf naar een huurwoning of kamer stuurt u een kopie mee van de huurovereenkomst met een betalingsbewijs van de huur van de nieuwe woning of kamer met het wijzigingsformulier. U moet uw verhuizing ook doorgeven aan de afdeling Burgerzaken. Als u tijdelijk verblijft op een adres dat niet hetzelfde is als uw woonadres, zoals dat bij Sociale Zaken bekend is, dan moet u dat aan Sociale Zaken melden. Het gaat hier niet om tijdelijk verblijf in verband met vakantie, maar bijvoorbeeld om tijdelijk verblijf in detentie of tijdelijk verblijf in een zorginstelling. Voor tijdelijk verblijf in verband met vakantie hebben wij aparte formulieren. Informeer hiernaar bij uw contactpersoon. In geval van detentie of verblijf elders in verband met medische redenen stuurt u hiervan een bewijs met het wijzigingsformulier mee. Bezit is vermogen, dat u hebt in de vorm van contant geld, geld op bankrekeningen en in de vorm van roerende en onroerende goederen. Bijvoorbeeld: een auto, boot, caravan, huis (ook in het buitenland). Als uw bezit toeneemt meldt u dit en overlegt u hier altijd een bewijsstuk van (bijvoorbeeld: eigendomsakte eigen woning, kentekenbewijzen auto, bankafschrift, stuk van de notaris). Als u een prijs wint in de loterij, geeft u dit door en overlegt u een bewijsstuk. U stuurt bewijsstukken mee waaruit blijkt wat u hebt ontvangen en wat de waarde is. U kunt daarbij denken aan een bankafschrift of een stuk van de notaris. U kunt de prijs melden als overig vermogen. Iedere schadeloosstelling of ontvangst van smartengeld meldt u aan Sociale Zaken. U stuurt bewijsstukken mee waaruit blijkt wat u hebt ontvangen en wat de waarde is. U kunt daarbij denken aan een bankafschrift of een stuk van de notaris of verzekeringsmaatschappij. Als u een nieuwe bankrekening opent stuurt u een bewijsstuk (bijvoorbeeld kopie bankpas of eerste bankafschrift) mee met het wijzigingsformulier Wijzigingsformulier 18 juni 2010 blad 4 van 5
5 Werk en inkomen Overige mededelingen Bijlagen Als u begint met werken stuurt u een kopie van de arbeidsovereenkomst mee met het wijzigingsformulier. U geeft aan of u een contract voor bepaalde tijd (bijvoorbeeld voor 1 jaar) of voor onbepaalde tijd heeft. Ook geeft u aan of u in loondienst treedt of dat u vrijwilligerswerk gaat doen. Als u een ander soort dienstverband heeft dan is aangegeven, bijvoorbeeld freelance, dan kunt u dit aangeven bij Overige mededelingen. Bij het eindigen van een dienstverband stuurt u een kopie van uw ontslagbewijs of een bewijs van het einde van uw dienstverband mee met het wijzigingsformulier. Als u inkomsten uit arbeid heeft stuurt u iedere maand een kopie van de specificatie van de inkomsten uit werk met het ingevulde wijzigingsformulier naar Sociale Zaken. Dit hoeft u niet te doen als met u andere afspraken zijn gemaakt over het opsturen van uw inkomensspecificaties. Hiervan bent u schriftelijk op de hoogte gesteld. Als uw inkomsten nog niet bekend zijn maakt u een schatting van de inkomsten die u denkt te gaan ontvangen. U geeft dit op het formulier aan. Op basis van deze schatting zullen de inkomsten voorlopig door Sociale Zaken worden verrekend met uw uitkering. De definitieve afrekening zal later plaatsvinden. Als u een voorlopige teruggaaf van de belastingdienst ontvangt stuurt u een kopie van de beschikking van de belastingdienst op naar Sociale Zaken. Als u studiefinanciering gaat ontvangen, als het bedrag wijzigt of als de studiefinanciering stopt, dan verstrekt u Sociale Zaken hiervan een bewijs. Dit is een overzicht van de Dienst Uitvoering Onderwijs (DUO). Ontvangt u WW, WIA (voorheen WAO) of een andere uitkering dan stuurt u een kopie van de toekenningbeschikking en de uitkeringsspecificatie met het wijzigingsformulier mee. Als u alimentatie gaat ontvangen, als de hoogte van de alimentatie wijzigt of als de alimentatie stopt verstrekt u hiervan bewijsstukken aan Sociale Zaken (bijvoorbeeld rechterlijke uitspraak). Als u een opleiding start dan stuurt u een kopie van het inschrijvingsbewijs van de opleiding met het wijzigingsformulier mee. Als u stopt met een opleiding, dan stuurt u een kopie van het bewijst van uitschrijving mee met het wijzigingsformulier. Wilt u een wijziging doorgeven die consequenties kan hebben voor het recht op uitkering, en u kunt deze niet bij de voorgaande punten aangeven, dan kunt u dat bij Overige mededelingen aangeven. U stuurt een kopie van het bewijsstuk mee met het wijzigingsformulier. U kunt hier het aantal bewijsstukken aangeven dat u meestuurt met het wijzigingsformulier. Het is van belang om op ieder bewijsstuk dat u meestuurt uw naam te schrijven. Stuurt u geen originelen mee, maar maak een kopie en voeg dat bij het wijzigingsformulier. Wijzigingsformulier 18 juni 2010 blad 5 van 5
WIJZINGSFORMULIER bijstandsuitkering (Participatiewet)
WIJZINGSFORMULIER bijstandsuitkering (Participatiewet) Naam: BSN: Naam partner: BSN: U ontvangt een uitkering van de afdeling Werk Inkomen en Zorgverlening (WIZ). Gebruik dit formulier voor het doorgeven
Nadere informatieWijzigingsformulier Sociale Zaken. Naam: Burgerservicenummer: Adres: Huisnummer: Postcode: Woonplaats:
Wijzigingsformulier Sociale Zaken Naam: Burgerservicenummer: Adres: Huisnummer: Postcode: Woonplaats: Dit formulier is bedoeld om wijzigingen in uw persoonlijke situatie door te geven aan afdeling Sociale
Nadere informatieNaam: Burgerservicenummer: Geboortedatum: Adres: Huisnummer:
Wijzigingsformulier Sociale Zaken Naam: Burgerservicenummer: Geboortedatum: Adres: Huisnummer: Postcode: Woonplaats: Dit formulier is bedoeld om wijzigingen in uw persoonlijke situatie door te geven aan
Nadere informatieNaam: Burgerservicenummer: Geboortedatum: Adres: Huisnummer:
Wijzigingsformulier Sociale Zaken Naam: Burgerservicenummer: Geboortedatum: Adres: Huisnummer: Postcode: Woonplaats: Dit formulier is bedoeld om wijzigingen in uw persoonlijke situatie door te geven aan
Nadere informatieToelichting op Wijzigingsformulier
Toelichting op Wijzigingsformulier U ontvangt van ons een uitkering. Eén van de verplichtingen voor behoud van deze uitkering is dat u wijzigingen aan ons doorgeeft. Wijzigingen doorgeven Als er iets wijzigt
Nadere informatieToelichting op Wijzigingsformulier
Toelichting op Wijzigingsformulier U ontvangt van ons een uitkering. Eén van de verplichtingen voor behoud van deze uitkering is dat u wijzigingen aan ons doorgeeft. Wijzigingen doorgeven Als er iets wijzigt
Nadere informatieWIJZINGSFORMULIER BBZ
WIJZINGSFORMULIER BBZ Naam: BSN: Naam partner: BSN: U ontvangt een uitkering van de afdeling Werk Inkomen en Zorgverlening (WIZ). Gebruik dit formulier voor het doorgeven van wijzigingen. Dit formulier
Nadere informatieWIJZIGINGSFORMULIER. Raadhuisplein 1 Postbus AB Best
WIJZIGINGSFORMULIER Raadhuisplein 1 Postbus 50 5680 AB Best Tel.: 14 0499 Fax: 0499-360232 info@gemeentebest.nl www.gemeentebest.nl IBAN: NL08BNGH028.50.01.051 BTWnr: NL001902623.B02 Persoonsgegevens Aanvrager
Nadere informatieGEGEVENS BEKEND GEWIJZIGDE SITUATIE DATUM Het nieuwe adres is: Straat en huisnummer: Postcode en woonplaats:
Bezoekadres: Stadhuisplein 1, Veghel, Correspondentieadres: Antwoordnummer 10529, 5460 WB Veghel info@meierijstad.nl Onderstaande gegevens altijd invullen: Straat: Postcode en woonplaats: Geboortedatum:
Nadere informatieWijzigingsformulier bijstandsuitkering
Wijzigingsformulier bijstandsuitkering Wanneer moet u uw wijziging doorgeven? Zo snel mogelijk, maar uiterlijk aan het eind van de maand waarin de wijziging heeft plaatsgevonden. Welke wijzigingen moet
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER VOOR BIJZONDERE BIJSTAND
AANVRAAGFORMULIER VOOR BIJZONDERE BIJSTAND Datum aanvraag: 1. Persoonsgegevens Aanvrager echtgeno(o)t(e) / partner Burger service nummer Naam en voorletters Geslacht M / V M / V Geboortedatum Huidig adres
Nadere informatieStuur dus de gevraagde informatie tijdig en volledig toe om stopzetting of vertraging van de betalingen te voorkomen!
Status- en mutatieformulieren en formulieren maandelijkse inkomsten De gemeente Moerdijk werkt vanaf 1 januari 2010 niet meer met maandbriefjes (Rofjes), maar met status- en mutatieformulieren. U ontvangt
Nadere informatieWanneer melden Uw melding moeten wij uiterlijk binnen 4 dagen na de maand waarin de wijziging plaatsvindt in ons bezit hebben.
In te vullen door medewerker Werk, Inkomen en Zorg WIJZIGINGSFORMULIER PARTICIPATIEWET Klantnummer: Ingekomen d.d.: Aanvraagnummer: Naam medewerker WIZ Voor de toelichting op de vragen zie de achterzijde
Nadere informatieAanvraagformulier Bijzondere Bijstand
Aanvraagformulier Bijzondere Bijstand 1. Persoonsgegevens Naam Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer Burgerservicenummer (BSN) * overleg kopie legitimatiebewijs Burgerlijke staat 0 Gehuwd 0 Ongehuwd
Nadere informatieINLICHTINGENFORMULIER BIJ AANVRAAG INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG ART. 36 PARTICIPATIEWET
INLICHTINGENFORMULIER BIJ AANVRAAG INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG ART. 36 PARTICIPATIEWET Procesnummer : Datum aanvraag: Behandelend ambtenaar: 1. Persoonsgegevens en verblijfadres Burgerservicenummer ()
Nadere informatieteam Participatie Raalte Inlichtingenformulier Participatiewet
1. PERSOONSGEGEVENS AANVRAGER Voeg een kopie van uw geldige legitimatiebewijs bij (geen rijbewijs) als u dit formulier voor het eerst invult of als u uw legitimatie na de vorige keer verlengd heeft. (Meisjes)naam,
Nadere informatieAanvraag- en inlichtingenformulier individuele inkomenstoeslag Cluster Maatschappelijke Zaken
Aanvraag- en inlichtingenformulier individuele inkomenstoeslag Cluster Maatschappelijke Zaken Met dit formulier vraagt u individuele inkomenstoeslag aan. Langsbrengen of opsturen Cluster Maatschappelijke
Nadere informatieteam Participatie Raalte Inlichtingenformulier WWB
1. PERSOONSGEGEVENS AANVRAGER Voeg een kopie van uw geldige legitimatiebewijs bij (geen rijbewijs) als u dit formulier voor het eerst invult of als u uw legitimatie na de vorige keer verlengd heeft. (Meisjes)naam,
Nadere informatieINLICHTINGENFORMULIER BIJ AANVRAAG LANGDURIGHEIDSTOESLAG WWB. Burger Service Nummer (BSN) Achternaam Adres Postcode / woonplaats
INLICHTINGENFORMULIER BIJ AANVRAAG LANGDURIGHEIDSTOESLAG WWB 1. Persoonsgegevens Burger Service Nummer (BSN) Achternaam Adres Postcode / woonplaats Aanvrager Echtgeno(o)t(e)/partner Telefoonnummer Nationaliteit
Nadere informatieBurgerservicenummer. Naam en voorlettters
Behorende bij aanvraag: Werkprocesnummer: Datum: Cliëntnummer: 1. Persoonsgegevens Burgerservicenummer Naam en voorletters Inlichtingenformulier bij aanvraag bijstand (Wet werk en bijstand) Aanvrager MV
Nadere informatieToelichting Mutatieformulier Participatiewet / IOAW / IOAZ
Toelichting Mutatieformulier Participatiewet / IOAW / IOAZ Het doorgeven van een voor de uitkering relevante wijziging moet altijd gebeuren via het mutatieformulier. Let op: Dit is de enige manier waarop
Nadere informatieToelichting Mutatieformulier Participatiewet / IOAW / IOAZ
Toelichting Mutatieformulier Participatiewet / IOAW / IOAZ Het doorgeven van een voor de uitkering relevante wijziging moet altijd gebeuren via het mutatieformulier. Let op: Dit is de enige manier waarop
Nadere informatieToelichting Mutatieformulier Participatiewet / IOAW / IOAZ
Toelichting Mutatieformulier Participatiewet / IOAW / IOAZ Het doorgeven van een voor de uitkering relevante wijziging moet altijd gebeuren via het mutatieformulier. Let op: Dit is de enige manier waarop
Nadere informatieHANDLEIDING STATUS- EN WIJZIGINGSFORMULIEREN
HANDLEIDING STATUS- EN WIJZIGINGSFORMULIEREN 1 Inhoud Inleiding blz 2 Het nieuwe Statusformulier blz 4 Het nieuwe Wijzigingsformulier blz 8 Voorbeelden blz 12 Wat gebeurt er als de wijzigingen blz 14 niet
Nadere informatieAANVRAAG- EN INLICHTINGENFORMULIER VOOR BIJZONDERE BIJSTAND WWB. Gewenste ingangsdatum bij periodieke bijzondere bijstand
AANVRAAG- EN INLICHTINGENFORMULIER VOOR BIJZONDERE BIJSTAND WWB Procesnummer : Datum aanvraag: Behandelend ambtenaar: Ik wil aanspraak maken op bijzondere bijstand voor de volgende kosten: Gewenste ingangsdatum
Nadere informatieAanvraagformulier Bijzondere bijstand
Aanvraagformulier Bijzondere bijstand Niet in te vullen door aanvrager: ingekomen:[datumstempel] cliëntnummer: werkprocesnummer: Ondergetekende verzoekt hiermee financiële bijstand te verlenen op grond
Nadere informatieAanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag
Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag Voorwaarden en verklaring * U dient zich te legitimeren met een geldig paspoort of ID-kaart. * U dient de in Bijlage 1 opgenomen bewijsstukken mee te sturen
Nadere informatieAanvraag levensonderhoud Wet werk en bijstand. Hoe gaat het verder? Waarom dit formulier? Wat moet u doen? Bewijsstukken meesturen.
Aanvraag levensonderhoud Wet werk en bijstand Waarom dit formulier? Met dit formulier kunt u een uitkering levensonderhoud aanvragen op grond van de Wet werk en bijstand (Wwb). Wat moet u doen? Vul het
Nadere informatieWat wilt u aanvragen? Zie de voorwaarden op bladzijde 5
Aanvraagformulier voor: - - - Persoonlijk participatiebudget (pensioengerechtigden) - Tegemoetkoming premie aanvullende zorgverzekering Hieronder staan de gegevens die bij ons bekend zijn. Als er iets
Nadere informatieInvulwijzer 1: woonsituatie
Invulwijzer 1: woonsituatie U bent binnen Lelystad verhuisd naar een huurwoning Geef uw wijziging digitaal door en Upload uw huurcontract U gaat naar een andere gemeente verhuizen. Let op: u moet zich
Nadere informatieAanvraagformulier bijzondere bijstand
Aanvraagformulier bijzondere bijstand Niet in te vullen door aanvrager Ingekomen: cliëntnr.: werkprocesnr.: Par: Ondergetekende(n) verzoekt/ verzoeken aan hemzelf/ haarzelf/ henzelf financiële bijstand
Nadere informatieAanvraag- en inlichtingenformulier Langdurigheidstoeslag (LDT) 2014
Maatschappelijke Zaken Aanvraag- en inlichtingenformulier Langdurigheidstoeslag (LDT) 2014 Leest u eerst de voorwaarden. Als u denkt dat u in aanmerking komt voor deze toeslag vul dan dit formulier in
Nadere informatieInlichtingenformulier Minima- Participatiewet (zorgverzekering)
- (zorgverzekering) 1. PERSOONSGEGEVENS AANVRAGER Voeg een kopie van uw geldige legitimatiebewijs bij (geen rijbewijs) als u dit formulier voor het eerst invult of als u uw legitimatie na de vorige keer
Nadere informatieToelichting Mutatieformulier Participatiewet / IOAW / IOAZ
Toelichting Mutatieformulier Participatiewet / IOAW / IOAZ Het doorgeven van een voor de uitkering relevante wijziging moet altijd gebeuren via het mutatieformulier. Let op: Dit is de enige manier waarop
Nadere informatieAanvraagformulier bijzondere bijstand
Aanvraagformulier bijzondere bijstand Niet in te vullen door aanvrager Ingekomen: clientnr: werkprocesnr.: Par: Ondergetekende(n) verzoekt/verzoeken aan hemzelf/haarzelf/henzelf financiële bijstand te
Nadere informatie2. Verblijf in het buitenland Verbleef u of uw (ex) partner tussen 2016 en 2019 in het buitenland? Nee Ja Zo ja, hieronder de periode(s) vermelden:
invullen iinvullen Aanvraag Individuele inkomenstoeslag Met dit formulier kunt u de individuele inkomenstoeslag aanvragen. U kunt dit formulier gebruiken als u in de afgelopen 3 jaren geen of niet aaneengesloten
Nadere informatieWilt u dit formulier volledig invullen en ondertekenen? Uw aanvraag wordt dan sneller afgehandeld.
invullen iinvullen Aanvraag Scholierenregeling 2018 Met dit formulier kunt u een tegemoetkoming scholierenregeling 2018 aanvragen. Wilt u de toelichting bij dit formulier eerst goed lezen? In de toelichting
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER 2014 Langdurigheidstoeslag (LDT)
AANVRAAGFORMULIER 2014 Langdurigheidstoeslag (LDT) Wat is de langdurigheidstoeslag? Als u langdurig van een laag inkomen (1% van het wettelijk minimumloon) moet rondkomen, kunt u de langdurigheidstoeslag
Nadere informatieAanvraagformulier bijzondere bijstand
Aanvraagformulier bijzondere bijstand Met dit formulier vraagt u bijzondere bijstand aan. Ook geeft u hierbij de gegevens op waarmee de gemeente kan vaststellen of u recht heeft op bijzondere bijstand.
Nadere informatieAanvraag- & inlichtingenformulier Bijzondere bijstand 2013
Datum aanvraag : Gemeente Súdwest-Fryslân Postbus 10.000 8600 HA Sneek Cliënt nummer : Werkproces nummer : Naam consulent : 1. Persoonsgegevens Naam en voorletter(s) Burgerservicenummer (BSN) Aanvraag-
Nadere informatieAanvraag om kwijtschelding gemeentelijke belastingen
Aanvraag om kwijtschelding gemeentelijke belastingen Toelichting Met dit formulier kunt u kwijtschelding vragen van aanslagen GEMEENTELIJKE BELASTINGEN. Kwijtschelding is mogelijk voor (een deel van):
Nadere informatieAanvraagformulier bijzondere bijstand (Volledige aanvraag)
Aanvraagformulier bijzondere bijstand (Volledige aanvraag) PERSOONLIJKE GEGEVENS AANVRAGER ECHTGENO(O)T(E)/ PARTNER Naam:. Geboortedatum:. Burger Service Nummer:. Telefoon:.. Naam:. Geboortedatum:. Burger
Nadere informatieAanvraagformulier Tegemoetkoming Bijzondere Kosten
Datum aanvraag: Registratienummer: Cliëntnummer: (Niet door u in te vullen.) Aanvraagformulier Tegemoetkoming Bijzondere Kosten 1. Gegevens aanvrager Naam Man Vrouw Geboortedatum Adres Postcode / woonplaats
Nadere informatieAanvraagformulier Bijzondere bijstand - algemeen
Dienst Maatschappelijke Ontwikkeling Postadres Postbus 8029, 3503 SB Utrecht Telefoon 030-286 52 11 www.utrecht.nl/sozawe Aanvraagformulier Bijzondere bijstand - algemeen Dit formulier is speciaal voor
Nadere informatieInlichtingen- en aanvraagformulier bijzondere bijstand 2017
Inlichtingen- en aanvraagformulier bijzondere bijstand 2017 1. Reden aanvraag 2. Persoonsgegevens aanvrager partner Burgerservicenummer Naam Woonadres Woonplaats Geboortedatum Telefoonnummer E-mailadres
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER 2018 Individuele Inkomens Toeslag (I.I.T.)
AANVRAAGFORMULIER 2018 Individuele Inkomens Toeslag (I.I.T.) Vul dit formulier eerst in op de computer. Daarna het formulier printen, ondertekenen en opsturen. Wat is de Individuele Inkomens Toeslag (I.I.T.)
Nadere informatieUw partner (indien van toepassing) Nieuwe peildatum: Gezinssituatie :
Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag 2019 Vijfheerenlanden (voormalig gemeente Vianen: Vianen, Everdingen, Hagestein, Zijderveld, Hoef en Haag) Persoonlijke gegevens Uzelf Naam en voorletters
Nadere informatieAanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag
Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag Met dit formulier vraagt u een individuele inkomenstoeslag aan bij de gemeente. De toeslag kunt u één keer in de 12 maanden aanvragen. Het is niet mogelijk
Nadere informatieAanvraagformulier individuele inkomenstoeslag Deurne
Dit niet invullen a.u.b. Datum ontvangst Ontvangen door Clientnr. Werkprocesnr. Aanvraagformulier individuele inkomenstoeslag Deurne 1. Persoonsgegevens aanvrager U zelf Partner (indien van toepassing)
Nadere informatieSTATUSOVERZICHT EN WIJZIGINGSFORMULIER
STATUSOVERZICHT EN WIJZIGINGSFORMULIER Wilt u bij beantwoording het kenmerk vermelden. Rivierweg 111 Telefoon: 010-2848688 Postbus 133 Telefax: 010-2848800 2900 AC Capelle aan den IJssel BTW nummer: 001877045B05
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER 2015 INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG
AANVRAAGFORMULIER 2015 INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG VERVOLGAANVRAAG Met de invoering van de Participatiewet is de Langdurigheidstoeslag afgeschaft. In de Participatiewet is een soortgelijke regeling opgenomen:
Nadere informatieIndividuele inkomenstoeslag 2016, aanvraagformulier
Individuele inkomenstoeslag 2016, aanvraagformulier 1. Persoonsgegevens aanvrager Naam: Burgerservicenummer: Adres: Postcode/ woonplaats: Telefoonnummer: Soort en nr. legitimatiebewijs (kopie bijvoegen):
Nadere informatieNaam: BSN-nummer: AANVRAAGFORMULIER KWIJTSCHELDING VAN GEMEENTELIJKE BELASTINGEN. Voorletter(s) en achternaam. Adres of verblijfplaats:
Naam: BSN-nummer: AANVRAAGFORMULIER KWIJTSCHELDING VAN GEMEENTELIJKE BELASTINGEN Uw persoonlijke gegevens 1. Vul uw persoonlijke gegevens in. Voorletter(s) en achternaam: _ Adres of verblijfplaats: Postcode
Nadere informatieAanvraagformulier voor:
Aanvraagformulier voor: Persoonlijk participatiebudget (pensioengerechtigden) Hieronder staan de gegevens die bij ons bekend zijn. Als er iets niet juist is of als er iets is veranderd, dan kunt u dat
Nadere informatieBijlage aanvraag bijzondere bijstand of individuele inkomenstoeslag
Bijlage aanvraag bijzondere bijstand of individuele inkomenstoeslag Waarom deze bijlage? Voor inwoners zonder uitkering volgens de Participatiewet of IOAW U vraagt bijzondere bijstand of individuele inkomenstoeslag
Nadere informatieGemeente Haarlem Hoofdafdeling Sociale Zaken en Werkgelegenheid Toelichting Langdurigheidstoeslag 2013. De Langdurigheidstoeslag
Gemeente Haarlem Toelichting Langdurigheidstoeslag 2013 De Langdurigheidstoeslag De Langdurigheidstoeslag is een verstrekking onder de WWB (Wet werk en bijstand). Afhankelijk van de gezinssituatie op de
Nadere informatieStatusoverzicht en wijzigingsformulier
Statusoverzicht en wijzigingsformulier 1 2 Statusoverzicht en wijzigingsformulier Elke maand krijgt u van ons een overzicht met uw persoonlijke gegevens. Dit is het statusoverzicht. Als uw persoonlijke
Nadere informatie*350* invullen iinvullen. Aanvraag Subsidie chronisch zieken en ouderen 2014
invullen iinvullen Aanvraag Subsidie chronisch zieken en ouderen 2014 In te vullen door SoZaWe: Datum ontvangst Cliëntnummer Werkprocesnummer Consulent Sociale Zaken en Werkgelegenheid Uitkeringsadministratie
Nadere informatie*350* invullen iinvullen. Aanvraag Collectieve Zorgverzekering Zilveren Kruis Achmea
invullen iinvullen Aanvraag Collectieve Zorgverzekering Zilveren Kruis Achmea Sociale Zaken en Werkgelegenheid Uitkeringsadministratie Stadskantoor Postbus 10007 8000 GA Zwolle Telefoon 14038 www.zwolle.nl
Nadere informatieAanvraag voor vergoeding sociale, culturele of sportieve activiteiten
Aanvraag voor vergoeding sociale, culturele of sportieve activiteiten Waarom dit formulier? Hoe gaat het verder? Mogelijk hebt u recht op een vergoeding Als wij uw volledig ingevulde formulier voor de
Nadere informatieAanvraagformulier Bijzondere Bijstand
Aanvraagformulier Bijzondere Bijstand Lees dit eerst U gaat bijzondere bijstand aanvragen. Daarom hebben wij een groot aantal gegevens nodig. Vaak zijn dat nogal persoonlijke zaken. Toch moeten wij die
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER Individuele Inkomens Toeslag (I.I.T.)
AANVRAAGFORMULIER Individuele Inkomens Toeslag (I.I.T.) Wat is de Individuele Inkomens Toeslag (I.I.T.) Als u langdurig van een laag inkomen moet rondkomen, kunt u een beroep doen op de Individuele Inkomens
Nadere informatieInlichtingen- en aanvraagformulier bijzondere bijstand
Inlichtingen- en aanvraagformulier bijzondere bijstand 1. Reden aanvraag 2. Persoonsgegevens aanvrager partner Burgerservicenummer Naam Woonadres Woonplaats Geboortedatum Telefoonnummer E-mailadres 3.
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER 2016 Optimaalverzekering
AANVRAAGFORMULIER 2016 Optimaalverzekering Vul dit formulier eerst in op de computer. De optimaalverzekering is een collectieve ziektekostenverzekering die u via de gemeente Zaanstad kunt afsluiten als
Nadere informatieAanvraagformulier Activiteitenfonds
Datum aanvraag: Registratienummer: Cliëntnummer: (Niet door u in te vullen.) Aanvraagformulier Activiteitenfonds 1. Gegevens aanvrager Naam Man Vrouw Geboortedatum Adres Postcode / woonplaats Telefoon
Nadere informatieAanvraagformulier minimabeleid
Aanvraagformulier minimabeleid In te vullen door de gemeente Aanvraagnummer Datum ontvangst Nummer werkproces Besluit afdeling Verwerkt administratie Persoonsgegevens Aanvrager 1 Aanvrager 2 Cliëntnummer
Nadere informatieVoorwaarden en verklaring. 1. Persoonsgegevens
Aanvraagformulier deelname collectieve ziektekostenverzekering, (categoriale) bijzondere bijstand, premie collectieve ziektekostenverzekering en Maatschappelijk Actief Bonus (MAB) Voorwaarden en verklaring
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER 2017 Individuele Inkomens Toeslag (I.I.T.)
AANVRAAGFORMULIER 2017 Individuele Inkomens Toeslag (I.I.T.) Vul dit formulier eerst in op de computer. Daarna het formulier printen, ondertekenen en opsturen.! Wat is de Individuele Inkomens Toeslag (I.I.T.)
Nadere informatieAanvraagformulier koopkrachttegemoetkoming 2014
Aanvraagformulier koopkrachttegemoetkoming 2014 Extra geld voor mensen met een laag inkomen U dient dit formulier in te leveren vóór 15 december 2014 Heeft u een inkomen dat niet hoger is dan 110% van
Nadere informatieWilt u dit formulier volledig invullen en ondertekenen? Als u het formulier goed invult, wordt u sneller geholpen.
invullen iinvullen Aanvraag Participatiefonds Inkomensondersteuning Stadskantoor Postbus 10007 8000 GA Zwolle Telefoon 14038 www.zwolle.nl Met dit formulier kunt u een bijdrage uit het Participatiefonds
Nadere informatieLangdurigheidstoeslag
Langdurigheidstoeslag 1. Persoonsgegevens Aanvrager: Partner: Cliëntnummer Naam M / V M / V Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Burgerservicenummer Telefoonnummer Emailadres 2. Voorwaarden Ik heb
Nadere informatieAanvraag- en inlichtingenformulier bijzondere bijstand
Datum ontvangst Ontvangen door Dit niet invullen a.u.b. Clientnr. Werkprocesnr. Aanvraag- en inlichtingenformulier bijzondere bijstand Met dit formulier kunt u bijzondere bijstand aanvragen. Zorgt u ervoor
Nadere informatieAanvraagformulier individuele inkomenstoeslag
Dit niet invullen a.u.b. Datum ontvangst Ontvangen door Clientnr. Werkprocesnr. Aanvraagformulier individuele inkomenstoeslag 1. Persoonsgegevens aanvrager U zelf Partner (indien van toepassing) BSN Naam,
Nadere informatieBijlage aanvraag Individuele Inkomenstoeslag
Waarom deze bijlage? Bijlage aanvraag Individuele Inkomenstoeslag Als u geen uitkering op grond van de Participatiewet ontvangt zijn niet al uw noodzakelijke gegevens bij ons bekend. U dient daarom deze
Nadere informatieAanvraagformulier Individuele Inkomenstoeslag 2017
Aanvraagformulier Individuele Inkomenstoeslag 2017 Niet in te vullen door aanvrager Datum ontvangst aanvraag: Nummer werkbeheer: De Individuele Inkomenstoeslag is een toeslag die u kunt ontvangen als u
Nadere informatie*400* invullen iinvullen. Aanvraag Individuele inkomenstoeslag
invullen iinvullen Aanvraag Individuele inkomenstoeslag Inkomensondersteuning Stadskantoor Postbus 10007 8000 GA Zwolle Telefoon 14038 www.zwolle.nl Met dit formulier kunt u de individuele inkomenstoeslag
Nadere informatieAanvraagformulier bijzondere bijstand Participatiewet
Zaaknummer Aanvraagformulier bijzondere bijstand Participatiewet Wat zijn de voorwaarden? De gemeente Gennep biedt ondersteuning aan mensen met een laag inkomen. Bijzondere bijstand is een bijdrage in
Nadere informatieAanvraagformulier individuele inkomenstoeslag 2017
Aanvraagformulier individuele inkomenstoeslag 2017 Persoonlijke gegevens Uzelf Naam en voorletters Burgerservicenummer: Telefoonnummer: Geboortedatum: Rekeningnummer: E-mailadres: Uw partner (indien van
Nadere informatieAanvraagformulier Activiteitenfonds
Datum aanvraag: Registratienummer: Cliëntnummer: (Niet door u in te vullen.) Aanvraagformulier Activiteitenfonds 1. Gegevens aanvrager Naam Man Vrouw Geboortedatum Adres Postcode / woonplaats Telefoon
Nadere informatieWilt u dit formulier volledig invullen en ondertekenen? Als u het formulier goed invult, wordt u sneller geholpen.
invullen iinvullen Aanvraag Participatiefonds Inkomensondersteuning Stadskantoor Postbus 10007 8000 GA Zwolle Telefoon 14038 www.zwolle.nl Met dit formulier kunt u een bijdrage uit het Participatiefonds
Nadere informatieWij voeren het beleid van Capelle aan den IJssel, Krimpen aan den IJssel en Zuidplas uit. De voorwaarden kunnen per gemeente verschillen.
TOELICHTING BIJ AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND (Dit formulier is alleen bestemd voor personen die een Ioaw- of Ioaz-uitkering of een ander inkomen dan een bijstandsuitkering ontvangen) Wij voeren
Nadere informatieNaar aanleiding van uw verzoek zend ik u bijgaand een aanvraagformulier minimabeleid.
Uw kenmerk: Uw brief van: Ons kenmerk: Datum: Behandelend ambtenaar: Algemeen nummer: Bijlage Verzonden 14035 Onderwerp: Aanvraag Minimabeleid Geachte mevrouw/meneer, Naar aanleiding van uw verzoek zend
Nadere informatieAanvraagformulier bijzondere bijstand
Aanvraagformulier bijzondere bijstand Datum afgifte formulier Datum aanvraag Naam medewerker liëntnummer Regionaal formulier van de gemeenten: TOELIHTING AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND Voor u ligt
Nadere informatieBijzondere bijstand Participatiewet, aanvraagformulier
Bijzondere bijstand Participatiewet, aanvraagformulier 1. Persoonsgegevens aanvrager Naam: Burgerservicenummer: Adres: Postcode/ woonplaats: Telefoonnummer: Naam partner (indien van toepassing) Burgerservicenummer
Nadere informatieHANDLEIDING STATUS- EN WIJZIGINGS-FORMULIEREN
HANDLEIDING STATUS- EN WIJZIGINGS-FORMULIEREN 1 Inhoud Inleiding blz 2 Het nieuwe Statusformulier blz 4 Het nieuwe Wijzigingsformulier blz 8 Voorbeelden blz 12 Wat gebeurt er als de wijzigingen blz 14
Nadere informatieHandleiding. voor het invullen van het: Wijzigingsformulier Inkomstenformulier Statusformulier. Orionis Walcheren werkt met u
Handleiding voor het invullen van het: Orionis Walcheren werkt met u 1 Orionis Walcheren bepaalt het recht op en de hoogte van uw uitkering, aan de hand van een groot aantal gegevens. Een aantal gegevens
Nadere informatieIndividuele inkomstentoeslag gemeente Hilvarenbeek
Individuele inkomstentoeslag gemeente Hilvarenbeek Met dit formulier vraagt u Individuele Inkomenstoeslag aan. U hebt mogelijk recht op Individuele Inkomenstoeslag als u en uw eventuele (ex)partner(s)
Nadere informatieAanvraagformulier Individuele Inkomenstoeslag afdeling Samenleving
Aanvraagformulier Individuele Inkomenstoeslag afdeling Samenleving Bezoekadres: Postadres: Vrijthof 10 5081 CA Hilvarenbeek Postbus 3 5080 AA Hilvarenbeek Telefoon: 013 5058300 Fax: 013 5054380 Lees dit
Nadere informatieAanvraagformulier Langdurigheidstoeslag 2014
Aanvraagformulier Langdurigheidstoeslag 2014 Betreft een uitkering voor langdurige minima (minimaal 5 jaar) Dit is een formulier voor nieuwe aanvragers. 1 PERSOONLIJKE GEGEVENS Aanvrager Partner Man /
Nadere informatiegemeente Tiel In te vullen door de gemeente Nummer Datum ontvangst BSN: DSP: 55 BIJZONDERE BIJSTAND, WITGOEDREGELING AANVRAAGFORMULIER
In te vullen door de gemeente Nummer Datum ontvangst gemeente Tiel Achterweg 2, 4001 MV Tiel Postbus 6325, 4000 HH Tiel Telefoon: (0344) 63 71 11 Telefax: (0344) 63 72 99 E-mail: gemeente@tiel.nl Internet:
Nadere informatieIn te vullen door de gemeente. Datum ontvangst BSN: DSP: 55
In te vullen door de gemeente Nummer Datum ontvangst Stempel Nieuwe Tielseweg 112a Postbus 6087, 4000 HB Tiel Telefoon: (0344) 65 66 00 Telefax: (0344) 65 66 10 E-mail: info@beurspleinrivierenland.nl Internet:
Nadere informatieIndividuele inkomenstoeslag, aanvraagformulier
Met dit formulier vraagt u individuele inkomenstoeslag aan. Lees voor het invullen van het formulier de toelichting op pagina 5. 1. Persoonlijke gegevens aanvrager Voornamen Achternaam Burgerservicenummer
Nadere informatieINFORMATIEBLAD BIJ AANVRAAGFORMULIER INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG
INFORMATIEBLAD BIJ AANVRAAGFORMULIER INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG Belangrijk: Lees eerst dit informatieblad. Heeft u recht op individuele inkomenstoeslag? Vul dan het aanvraagformulier in. Deze informatie
Nadere informatiede aangevraagde bijzondere bijstand moet dienen ter voorziening in de kosten van:
Pagina 1 van 5 Gemeentehuis:Park 1 Postbus 19, 4920 AA, Made Telefoon 0162-690190 Fax 0162-686623 AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND 1. Persoonlijke gegevens van u, uw partner (Onder partner wordt mede
Nadere informatieAanvraag Geld-Terug-Regeling 2016
Aanvraag Geld-Terug-Regeling 2016 Lees voor het invullen van dit formulier eerst de Toelichting goed door. De door u verstrekte gegevens worden in overeenstemming met de Wet bescherming persoonsgegevens
Nadere informatieAanvraagformulier bijzondere bijstand
Aanvraagformulier bijzondere bijstand Registratienummer: (in te vullen door de ISD) Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) Op de laatste bladzijde staat algemene informatie over bijzondere bijstand
Nadere informatieAanvraagformulier. Tegemoetkoming bij chronische aandoening. - Tegemoetkoming Eigen Risico (TER)
Aanvraagformulier Tegemoetkomingen bij chronische aandoenin Tegemoetkoming hronische andoeningen (T ) - Tegemoetkoming Eigen Risico (TER) Vul dit formulier eerst in op de computer. Daarna het formulier
Nadere informatie2. Woongegevens Adres + huisnummer
Aanvraagformulier bijzondere bijstand. Met dit formulier kunt u een aanvraag indienen voor bijzondere bijstand. 1. Persoonsgegevens Uzelf Partner Achternaam ( + voorvoegsel) Voorletters Geboortedatum Burgerservicenummer
Nadere informatieAanvraag Geld-Terug-Regeling 2015
Aanvraag Geld-Terug-Regeling 2015 Lees voor het invullen van dit formulier eerst de Toelichting goed door. De door u verstrekte gegevens worden in overeenstemming met de Wet bescherming persoonsgegegevens
Nadere informatieFormulier aanvraag beschermingsbewind/budgetbeheer DE MAAS DIENSTVERLENING
DE MAAS DIENSTVERLENING LET OP! Er is ook een digitaal aanvraagformulier beschikbaar via www.demaasdienstverlening.nl U vraagt beschermingsbewind en/of budgetbeheer aan door: dit formulier volledig en
Nadere informatie