TOTALEN TOT EN MET DEZE PERIODE. soort uitkering ingangsdatum uitkering datum en nummer beschikking. afzender:

Transcriptie

1 afzender: soort uitkering ingangsdatum uitkering datum en nummer beschikking rechtmatigheidsonderzoeksformulier over periode datum van inlevering cliëntnummer Met deze specificatie komen de vorige berekeningen te vervallen. Wijzigingen in uw persoonlijke en/of financiële omstandigheden dient u direct door te geven! naam naam partner TOTALEN TOT EN MET DEZE PERIODE samenstelling van de uitkering over de periode bij af boekingsdatum betaling via bank-/gironummer netto bedrag zie ommezijde 2006 Sdu Uitgevers- nadruk verboden (06DD12) bestelnr WWB (blauw) Ioaw/Ioaz (groen) Specificatie (geel)

2

3 afzender: naam

4

5 afzender: soort uitkering ingangsdatum uitkering datum en nummer beschikking cliëntnummer Met deze specificatie komen de vorige berekeningen te vervallen. Wijzigingen in uw persoonlijke en/of financiële omstandigheden dient u direct door te geven! naam naam partner TOTALEN TOT EN MET DEZE PERIODE samenstelling van de uitkering over de periode bij af boekingsdatum betaling via bank-/gironummer netto bedrag zie ommezijde

6

7 WWB/loaw/loaz Indien u het niet eens bent met de berekening van uw uitkering, kunt u op grond van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) binnen zes weken na de dag volgend op de datum van verzending van de berekening een bezwaarschrift indienen bij het college van burgemeester en wethouders (adres: zie gegevens afzender). In het bezwaarschrift moeten in ieder geval staan: a. uw naam en adres, b. de dagtekening, c. de datum van verzending, het cliëntnummer en de periode waarop de berekening betrekking heeft, d. de gronden waarop het bezwaar berust. Het bezwaarschrift moet zijn ondertekend. De hierboven genoemde bevoegdheid komt beide partners toe.

8 afzender: soort uitkering Belangrijk: in dit formulier wordt onder partner in de eerste plaats verstaan de echtgenoot, de echtgenote of geregistreerde partner partner kan ook zijn een inwonende vriend(in), broer, zus of ander inwonend familielid (geen ouder zijnde), als u daarmee een gezamenlijke huishouding voert. Er is sprake van een gezamenlijke huishouding indien u met uw partner hoofdverblijf hebt in dezelfde woning, beiden een bijdrage levert in de kosten van de huishouding of elkaar op enige wijze verzorgt rechtmatigheidsonderzoeksformulier over periode datum van inlevering cliëntnummer de invulling en de ondertekening dienen te geschieden door de uitkeringsgerechtigde en (indien van toepassing) de partner de vragen met pen (niet met potlood) invullen, aankruisen wat van toepassing is en niet door middel van strepen beantwoorden is een vraag u niet duidelijk, neem dan contact op met de gemeente heeft u bij een vraag te weinig invulruimte, vervolg dan op een bijlage, met een verwijzing naar het nummer van de vraag Rechtmatigheidsonderzoeksformulier loaw/(loaz) De vragen op dit formulier hebben betrekking op de bovenvermelde periode. Het college van burgemeester en wethouders is verantwoordelijk voor de uitvoering van de loaw/(loaz) en de zorgvuldige verwerking van de persoonsgegevens op grond van de Wet bescherming persoonsgegevens. Het niet op tijd inleveren van dit formulier kan nadelige gevolgen voor u hebben (zie ook V verklaring en ondertekening ). 1. Zijn de bovenvermelde gegevens juist? Zo nee, juiste naam Zo nee, juist adres postcode en woonplaats I woonsituatie betaling via u zelf nee ja bank-/gironummer naam partner n.v.t. nee 1b. Komt het juiste adres overeen met het adres waaronder u staat ingeschreven in de gemeentelijke basisadministratie persoonsgegevens? nee ja Zo nee, wat is hiervan de reden? 2a. Verblijft u in hoofdzaak op het opgegeven adres? nee ja Zo nee, waar wel? 2b. Verblijft uw partner in hoofdzaak op het opgegeven adres? n.v.t. nee ja Zo nee, waar wel? 3. Is er in deze periode een wijziging gekomen in uw woonsituatie? nee ja Zo ja, door: wijziging van het aantal personen wonend op uw adres. De gegevens van deze perso(o)n(en) hieronder invullen: naam (voluit) geboortedatum (familie)relatie gekomen vertrokken m.i.v. (datum) tel.nr. m.i.v. ja naam partner 4. Heeft u en/of uw partner en/of inwonend kind jonger dan 18 jaar in deze periode ergens anders verbleven (bijv. door ziekte, detentie e.d.)? nee ja Zo ja, vermelden wie (indien kind: naam en geboortedatum), waar, de reden en welke periode (van - t/m): - 5. Gaat u in de volgende periode met vakantie of bent u in deze periode met vakantie geweest? nee ja Zo ja, gedurende welke periode? vakantiebestemming: Nederland buitenland II persoonsgegevens 6. Is in deze periode uw huwelijksrelatie, geregistreerd partnerschap, gezamenlijke huishouding of situatie als alleenstaande (ouder) gewijzigd? nee ja Zo ja, m.i.v. (datum) door het aangaan van: naam (voluit) en geboortedatum partner huwelijk/geregistreerd partnerschap gezamenlijke huishouding door het verbreken van: vertrek partner naar (adres) huwelijk/geregistreerd partnerschap gezamenlijke huishouding of door: overlijden partner 7. Is in deze periode wijziging gekomen in uw mate van arbeidsongeschiktheid? nee ja Zo ja, welke wijziging? Hieronder evt. wijziging(en) van uw rekeningnr. / tel.nr. e.d. vermelden.* * Bewijsstukken bijvoegen! zie ommezijde

9 III inkomen van het ontvangen inkomen dient u bewijsstukken mee te sturen! IV studie en werk (vervolg) Voorbeelden van inkomen zijn: loon, uitkering ZW, arbeidsongeschiktheidsuitkeringen, WW, AOW, inkomsten als zelfstandige e.d. (uw uitkering loaw/ioaz hoeft u niet op te geven). 8a. Heeft u en/of uw partner in deze periode inkomsten ontvangen? nee ja Zo ja, wie 1) soort inkomen naam werkgever / uitkerende instantie periode (van.. t/m..) bruto bedrag vakantietoeslag incl. excl. 1) z of p aankruisen: z = inkomen van u zelf / p = inkomen van partner 8b. Heeft u en/of uw partner nog inkomen tegoed over deze periode? nee ja Zo ja, wie soort inkomen periode (van.. t/m..) z... p... IV studie en werk 9. Bent u en/of uw echtgeno(o)t(e)/partner in deze periode begonnen met een opleiding of studie?/ Verricht u vrijwilligerswerk, heeft u een participatieplaats of verricht andere onbetaalde arbeid/werk in dienstbetrekking/werk als zelfstandige? nee ja Zo ja, wie z p een opleiding of studie dag avond met ingang van (datum)...,... uren per week naam school/opleiding z p vrijwilligerswerk, participatieplaats of andere onbetaalde arbeid met ingang van (datum)...,... uren per week bij (naam en adres) z p werk in dienstbetrekking met ingang van (datum)...,... uren per week bij (naam en adres) bruto inkomsten... per week/per 4 weken/per maand z p werk als zelfstandige met ingang van (datum)...,... uren per week De vragen 10 en 11 alleen invullen indien op u en/of uw partner van toepassing (zie beschikking gemeente)! 10. Staat u en/of uw partner ingeschreven bij het CWI of is u en/of uw partner in deze periode algemeen geaccepteerde arbeid/scholing/reïntegratie-activiteiten aangeboden? nee ja Zo ja, wie z p z p ingeschreven bij het CWI van wanneer tot wanneer is uw inschrijving geldig? van... tot... ingeschreven bij het CWI van wanneer tot wanneer is uw inschrijving geldig? van... tot... algemeen geaccepteerde arbeid/scholing/reïntegratie-activiteiten welke arbeid/scholing/reïntegratie-activiteiten betreft het? algemeen geaccepteerde arbeid/scholing/reïntegratie-activiteiten welke arbeid/scholing/reïntegratie-activiteiten betreft het? Hoeveel keer heeft u en/of uw partner in deze periode gesolliciteerd? z keer, bij: p keer, bij: bewijsstukken van de sollicitaties, aangeboden algemeen geaccepteerde arbeid/scholing/reïntegratie-activiteiten moet u bewaren! V verklaring en ondertekening Ondergetekende(n) verklaart/verklaren dat dit formulier naar waarheid is ingevuld zodat de gemeente kan vaststellen of ik/wij recht heb(ben) op bijstand. Ik/Wij heb(ben) niets verzwegen. Ik/Wij weet/weten dat het onjuist invullen van dit formulier strafbaar is. Het onjuist of onvolledig invullen van dit formulier kan leiden tot het (tijdelijk) geheel of gedeeltelijk weigeren van de uitkering. Ten onrechte verstrekte uitkering kan worden teruggevorderd. Het niet, niet op tijd, of onjuist Plaats en datum: verstrekken van gegevens kan daarnaast leiden tot een verlaging of strafvervolging. Ik/Wij verklaar/verklaren ermee bekend te zijn dat mijn/onze gegevens door de gemeente op juistheid en volledigheid worden gecontroleerd bij andere instanties en personen op grond van de Wet loaw/loaz en dat de verstrekte gegevens worden opgenomen in een persoonsregistratie. Ik/Wij weet/weten dat wijzigingen, die het recht op uitkering kunnen beïnvloeden, onmiddellijk moeten worden doorgegeven aan de gemeente, onder overlegging van bewijsstukken. (uw handtekening) (handtekening partner)