Inlichtingenformulier Wet investeren in jongeren (WIJ)

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Inlichtingenformulier Wet investeren in jongeren (WIJ)"

Transcriptie

1 cliëntnummer: datum aanvraag: nummer aanvraag: Inlichtingenformulier Wet investeren in jongeren (WIJ) belangrijk: lees deze algemene toelichting voordat u het formulier invult! U heeft een aanvraag om een werk-/leeraanbod ingedien De gegevens op dit inlichtingenformulier zijn bestemd om uw recht op werk en/of scholing vast te kunnen stellen en tevens om te beoordelen of u in aanmerking komt voor een inkomensvoorziening. Indien u 18 ar of ouder doch uiterlijk 26 ar oud bent heeft u recht op een werk-/leeraanbod in plaats van recht op bijstan Mocht u om redenen van lichamelijke, geestelijke of sociale aard niet in staat zijn om een werk-/leeraanbod te aanvaarden of mocht het werk-/leeraanbod onvoldoende inkomen opleveren, dan kunt u in aanmerking komen voor een inkomensvoorziening. Jongeren van 16 en 17 ar hebben alleen recht op een werk-/leeraanbo Een werk-/leeraanbod kan gericht zijn op werken, scholing of een combinatie hiervan. Het college van burgemeester en wethouders is verantwoordelijk voor de uitvoering van de Wet investeren in jongeren en de zorgvuldige verwerking van de persoonsgegevens op grond van de Wet bescherming persoonsgegevens. In dit formulier wordt onder in de eerste plaats verstaan de echtgenoot, de echtgenote of geregistreerde. Onder wordt ook verstaan de persoon met wie u een gezamenlijke huishouding voert. Overal waar in dit formulier hij/hem wordt vermeld kan indien van toepassing ook zij/haar worden gelezen. Meer informatie over een gezamenlijke huishouding vindt u bij vraag 4 De invulling en ondertekening dienen zoveel mogelijk te geschieden door de persoon voor wie het werk-/leeraanbod bestemd is en, indien van toepassing, door zijn part ner. Voor zover hij daartoe niet zelf in staat is, kan een derde het formulier invullen. Degene voor wie het werk-/leeraanbod bestemd is, en indien van toepassing de, blijft ook in dat geval zelf verantwoordelijk voor de juistheid en de volledigheid van de verstrekte gegevens. Lees de vragen en de toelichting(en) daarbij zorgvuldig. Beantwoord de vragen volledig en nauwkeurig. Is een vraag u niet duidelijk, m dan contact op met de gemeente! Vul de vragen in met pen (niet met potlood), kruis aan wat van toepassing is en streep geen vragen door. Bij veel vragen wordt u om bewijsstukken gevraag Die zijn nodig om de juistheid van de antwoorden te kunnen controleren. Neem de bewijsstukken mee als u het formulier inlevert en kruis aan welke bewijsstukken u inlevert. Als er na de invulling van dit formulier wijzigingen optreden in uw situatie, geef die dan zo spoedig mogelijk door aan de gemeente. Het onjuist of onvolledig invullen van dit formulier kan leiden tot het opschorten of intrekken van het werk-/leeraanbod of van de inkomensvoorziening. 1 persoonsgegevens U moet hier het adres vermelden waar u staat ingeschreven in de gemeentelijke basisadministratie persoonsgegevens (GBA). Als u op dat adres niet uw hoofdverblijf heeft, dat wil zeggen dat u daar niet het grootste gedeelte van de tijd verblijft, dan dient u daarnaast ook bij rubriek 6 het adres op te geven waar u uw hoofdverblijf heeft. Van hoofdverblijf op een adres is sprake als u daar het merendeel van uw tijd doorbrengt. Uw recht op een werk-/ leeraanbod bestaat tegenover de gemeente waar u woonachtig bent. Als achteraf blijkt dat uw adresgegevens onjuist zijn, kan uw recht op een werk-/ leeraanbod met terug werkende kracht vervallen. U heeft dan geen recht op een werk-/leeraanbod met terugwerkende kracht in de gemeente waar u daadwerkelijk woonachtig bent. Als u vreemdeling bent, is uw recht op een werk-/leeraanbod afhankelijk van de aard van uw verblijfsvergunning. burgerservicenummer voornamen voorvoegsels en achternaam* geboortedatum (dd-mm-jj) geboorteplaats geboorteland Heeft u de Nederlandse nationaliteit? zo, heeft u een verblijfsvergunning? zo, soort soort identiteitsbewijs nummer identiteitsbewijs postcode en woonplaats telefoonnummer rekeningnummer Welke bewijsstukken zijn door u bijgevoegd?, nl. geslacht man vrouw geldig tot geldig tot bank giro paspoort Nederlandse identiteitskaart verblijfsvergunning document justitie document vreemdelingendienst Neem uw identiteitsbewijs mee (bijvoorbeeld paspoort). Indien u niet de Nederlandse nationaliteit heeft, m dan uw paspoort mee en uw verblijfsvergunning of document van justitie of de vreemdelingendienst. controle bewijsstukken (door gemeente in te vullen) 2009 Sdu Uitgevers - nadruk verboden (09DD09) bestelnr , nl. geslacht man vrouw geldig tot geldig tot bank giro paspoort Nederlandse identiteitskaart verblijfsvergunning document justitie document vreemdelingendienst * Vermeld hier uw eigen achternaam en voorvoegsels (niet de achternaam van uw eventuele ).

2 2 eerder werk-/leeraanbod Deze gegevens zijn mede van belang om de ingangsdatum van uw recht op een werk-/leeraanbod te bepalen. Ook zijn de gegevens van belang om te bepalen of u in aanmerking komt voor een inkomensvoorziening. Heeft u eerder een werk-/ leeraanbod dan wel een inkomensvoorziening of bijstand ontvangen?, tot en met in gemeente, tot en met in gemeente Welke bewijsstukken zijn door u bijgevoegd? beschikking werk-/leeraanbod beschikking beëindiging voorziening/uitkering beschikking werk-/leeraanbod beschikking beëindiging voorziening/uitkering Neem de beschikking mee. 3 burgerlijke staat Wat is uw burgerlijke staat? gehuwd geregistreerd ongehuwd gehuwd, doch geregistreerd, doch gehuwd geregistreerd ongehuwd gehuwd, doch geregistreerd, doch samenwoning is verbroken, vanaf samenwoning is verbroken, vanaf gescheiden, vanaf gescheiden, vanaf Welke bewijsstukken zijn door u bijgevoegd? weduwe/weduwnaar, vanaf echtscheidingsbeschikking alimentatiebeschikking weduwe/weduwnaar, vanaf echtscheidingsbeschikking alimentatiebeschikking Bij scheiding de officiële stukken meenemen (o. echtscheidings-/alimentatiebeschikking). 4a leefsituatie Woont u/wonen u en uw in dezelfde woning als uw ouder(s)? Woont u/wonen u en uw in een opvangtehuis of in een inrichting? Woont u/wonen u en uw alleen op het in rubriek 1 opgegeven adres (of alleen met uw eigen kinderen)? 4b inwonenden Woont u (behalve met uw ) nog met andere personen op het in rubriek 1 opgegeven adres? zo, vermeld dan hieronder de gegevens. voorletters voorvoegsels en achternaam* geboortedatum relatie: (schoon)ouder, broer, zus, vriend(in), kostganger, onderhuurder, e. * Vermeld hieronder de eigen achternaam en voorvoegsels van de betreffende persoon. 4c gezamenlijke huishouding Er is sprake van een gezamenlijke huishouding indien u beiden hoofdverblijf hebt in dezelfde woning en beiden een bijdrage levert in de kosten van de huishouding of elkaar op enige wijze verzorgt. Van het hebben van hoofdverblijf in dezelfde woning is niet alleen sprake als u en uw aan hetzelfde adres staan ingeschreven in de gemeentelijke basisadministratie persoonsgegevens (GBA), maar of u beiden het merendeel van uw tijd doorbrengt op hetzelfde adres. Met wordt tevens bedoeld inwonende vriend(in), broer, zus of ander familieli Er is geen sprake van een gezamenlijke huishouding als de inwonende persoon uw kind of ouder is. Als u met een ander hoofdverblijf (zie toelichting bij vraag 1) heeft in dezelfde woning gaat de Wet investeren in jongeren er onder bepaalde voorwaarden van uit dat u met die ander een gezamenlijke huishouding voert. Daarvoor zijn onderstaande vragen van belang. Voert u met één van de bij 4b opgegeven personen een gezamenlijke huishouding? Is één van de personen waarvan u hierboven (bij rubriek 4b) de gegevens heeft ingevuld: - uw ex- of iemand waarmee u eerder een gezamenlijke huishouding heeft gevoerd? - de vader of moeder van een uit uw relatie geboren of erkend kind? - iemand waarmee u een samenlevingscontract heeft gesloten? - iemand met wie u elders als gezamenlijke huishouding staat geregistreerd? (Het gaat om registraties die op dit moment (bij de aanvraag van een werk-/leeraanbod) bestaan, dan wel in een periode van 2 ar voorafgaand aan de aanvraag op enig moment hebben bestaan bij de volgende instanties: gemeenten, sociale verzekerings bank, uitvoeringsinstellingen sociale zekerheid, belastingdienst (toeslagen), de ziekenfondsen en ziektekostenverzekeringsmaatschappijen, de informatiseringsbank (informatiebeheergroep), stichting en de vreemdelingendiensten) Indien u één of meerdere vragen in rubriek 4 met heeft beantwoord, dan dienen de volledige gegevens van de betreffende persoon te worden ingevuld bij rubriek 1 persoonsgegevens in het vak. Vervolgens dient u bij alle rubrieken waar sprake is van de gegevens in te vullen van de betreffende persoon. 2

3 5 ten laste komende kinderen Vermeld hieronder de gegevens van uw en eventueel uw s eigen, stief- of geadopteerde kinderen, waarvoor aanspraak op kinderbijslag bestaat en/of alimentatie wordt betaal U dient hier de eigen achternaam en voorvoegsels van het betreffende kind te vermelden. alimentatie voorletters voorvoegsels en achternaam geboortedatum per maand Neem de gegevens over de alimentatie mee. Is er sprake van co-ouderschap? zo, wat is de inhoud van de regeling? Welke bewijsstukken zijn door u bijgevoegd? alimentatiegegevens 6 huisvesting Verblijft u in hoofdzaak op het in rubriek 1 opgegeven adres? zo, waar wel en waarom? Verblijft uw in hoofdzaak op het in rubriek 1 opgegeven adres? n.v.t. zo, waar wel en waarom? Betaalt u/betalen u en uw woonlasten? zo, wat is de reden? Woont u/wonen u en uw in een eigen woning woonschip woonwagen Woont u/wonen u en uw in een huurwoning huurschip huurwoonwagen Zo, naam en adres verhuurder ingangsdatum huur huur per maand Hoeveel bedraagt het maandelijkse voorschot op de energienota? voorschot Neem uw huurcontract, bewijs van betaling van de huur en de laatste afrekening van het voorschot mee. Huurt u/huren u en uw een kamer? zo, verhuurder (naam), ( adres) ingangsdatum huur kamerhuur per maand Neem uw huurcontract en een bewijs van betaling van de kamerhuur mee. Bent u/zijn u en uw kostganger(s)? zo, naam kostgever ingangsdatum kostgeld kostgeld per maand Neem het kostgeldcontract en een bewijs van betaling van het kostgeld mee. Ontvangt u kostgeld van één of meer inwonende verdienende kinderen? zo, van hoeveel kinderen en welk bedrag per kind per maand? kinderen, bedrag per kind per maand Neem de bewijzen van betaling van het ontvangen kostgeld mee. Is de woonsituatie van u/u en uw anders dan bij één van de vorige vragen in deze rubriek aangegeven? zo, namelijk Bent u/zijn u en uw in dat geval woonlasten verschuldigd? zo, te betalen aan (naam), ( adres) per maand Neem uw wooncontract mee. 3

4 6 huisvesting (vervolg) Ontvangt/Ontvangen u en/of uw inkomen uit verhuur van kamers of van kostgangers? Zo, aantal kamerhuurders per maand sinds Zo, aantal kostgangers per maand sinds Neem het contract met de kamerhuurder of kostganger en bewijzen van ontvangen kamerhuur en kostgeld mee. Welke bewijsstukken zijn door u bijgevoegd? huurcontract bewijs van betaling van de huur laatste afrekening voorschot energienota kamerhuurcontract bewijs van betaling van de kamerhuur kostgeldcontract bewijs van betaling van het kostgeld wooncontract e. contract met kamerhuurder kostganger f. bewijs ontvangst kamerhuur kostgeld g. e. f. g. 7 heffingskortingen Ontvangt u en/of uw een (voorlopige) teruggaaf heffingskorting(en) van de Belastingdienst? zo, heeft u en/of uw wel een verzoek (voorlopige) teruggaaf heffingskorting(en) ingediend bij de Belastingdienst? Indien u een (voorlopige) teruggaaf heffingskorting(en) ontvangt, kruis dan hieronder aan op welke heffingskorting(en) deze betrekking heeft. algemene heffingskorting minstverdienende uzelf per maand per ar per maand per ar alleenstaande ouderkorting per maand per ar aanvullende alleenstaande ouderkorting per maand per ar combinatiekorting uzelf per maand per ar per maand per ar inkomensafhankelijke combinatiekorting uzelf per maand per ar per maand per ar Neem een kopie van de beschikking van de Belastingdienst inzake de (voorlopige) teruggaaf mee. 8 inkomen Bij deze vraag geeft u de inkomsten op die u heeft ten tijde dat u dit formulier invult. Als de opgegeven inkomsten wisselend zijn dan kunt u dat aankruisen bij (wisselend inkomen). Als u nog inkomsten tegoed heeft, moet u die bij rubriek 9, onderdeel Aanspraken (pagina 7), vermelden. U dient niet alleen de inkomsten te vermelden die u daadwerkelijk ontvangt, maar ook de inkomsten waarover u redelijkerwijs kunt beschikken. Daaronder worden ondermeer verstaan inkomsten die u kunt verkrijgen door het instellen van een rechtsverordening, door het (alsnog) voldoen aan bepaalde voorwaarden, doordat het gebruikelijk is dat tegenover door u geleverde goederen of diensten een passende beloning staat. Raadpleeg bij twijfel de gemeente! Heeft u inkomen? Heeft uw inkomen? n.v.t. Indien u en/of uw inkomen heeft, dan het onderstaande invullen. Indien u en/of uw geen inkomen heeft, ga dan verder bij Overig inkomen. Inkomen uit loondienst naam werkgever sinds wanr arbeidskorting arbeidskorting soort inkomen netto bedrag naam werkgever sinds wanr arbeidskorting arbeidskorting soort inkomen netto bedrag * Per week/4 weken/maand/kwartaal/ar/eenmalig. * Per week/4 weken/maand/kwartaal/ar/eenmalig. 4

5 8 inkomen (vervolg) Inkomen uit uitkering naam uitkerende instantie sinds wanr? soort uitkering soort uitkering naam uitkerende instantie sinds wanr soort uitkering soort uitkering netto bedrag * Per week/4 weken/maand/kwartaal/ar/eenmalig. * Per week/4 weken/maand/kwartaal/ar/eenmalig. Inkomen uit bedrijf/beroep soort bedrijf beroep sinds wanr en netto winst maand ar maand ar Bent u enig eigenaar/firmant/ vennoot? Neem de laatste loon- of uitkeringsspecificatie mee. Overig inkomen uit bezittingen, soort bezittingen totaal per maand Wijzigt uw inkomen binnenkort of is het inkomen gewijzigd? n.v.t. zo, te weten aard van de wijziging(en) m.i.v. Neem bewijzen van inkomen uit bezittingen mee. Wijzigt het inkomen van uw binnenkort of is het inkomen gewijzigd? n.v.t. zo, te weten aard van de wijziging(en) m.i.v. Heeft u en/of uw belastinggeld terugontvangen of na een aanslag betaald? zo, ontvangen over periode t/m betaald over periode t/m Welke bewijsstukken zijn door u bijgevoegd? loonspecificatie van specificatie van loonspecificatie van specificatie van kopie beschikking Belastingdienst (voorlopige) teruggaaf kopie beschikking Belastingdienst (voorlopige) teruggaaf aangifte en aanslag inkomstenbelasting aangifte en aanslag inkomstenbelasting 5

6 9 bezittingen en schulden Hieronder dient u alle bezittingen en schulden op te geven van u, uw en van uw kinderen die jonger zijn dan 18 ar en waarvoor u aanspraak heeft op kinderbijslag. Ook bezittingen en schulden in het buitenland dient u op te geven. De waarde van uw bezittingen dient u op te geven naar de waarde bij vrije oplevering in het economisch verkeer. Van een schuld is sprake als er een reële verplichting tot terugbetaling aanwezig is. Onder eigen woning wordt verstaan de woning die u zelf bewoont, ongeacht of u alleen-eigenaar, danwel mede-eigenaar bent. Als u alleen-eigenaar of mede-eigenaar bent van een woning die u niet zelf bewoont, vermeldt u de gegevens over die woning bij het onderdeel Onroerende zaken in het vak overige, t.w.. Ook bezittingen die niet met name in deze rubriek worden genoemd zijn van belang voor de vaststelling van uw recht op uitkering. Deze bezittingen dient u te vermelden bij het onderdeel Antiek, sieraden, en overige bezittingen. U dient niet alleen de bezittingen te vermelden die u daadwerkelijk heeft, maar ook de bezittingen waarover u redelijkerwijs kunt beschikken. Daaronder worden ondermeer verstaan bezittingen die u kunt verkrijgen door het instellen van een rechtsvordering, door het (alsnog) voldoen aan bepaalde voorwaarden, doordat het gebruikelijk is dat tegenover door u geleverde goederen of diensten een passende beloning staat. Raadpleeg de gemeente als u twijfelt of u (een) bepaalde bezitting(en) moet vermelden. Bank- en spaarrekeningen bank rekeningnummer ten name van datum saldo saldo contanten totaal Neem de afschriften van alle rekeningen van de laatste 3 maanden (tenzij door de gemeente anders opgegeven) mee. Ook als u op deze rekeningen geen of weinig saldo heeft. Onroerende zaken Bezit u onroerende zaken? (een woning e. in het buitenland dient u ook op te geven) zo, bestaat dit bezit uit eigen woning, geschatte waarde bij vrije oplevering overige, t.w. geschatte waarde Waardepapieren Bezit u waardepapieren (aandelen, obligaties, opties, spaarbewijzen, levensverzekering, lijfrente, e.)? soort waardepapier datum waarde waarde Auto s, motoren, caravans, boten Bezit u een auto, motor, caravan, boot? zo, vermeld dan hieronder de gegevens van uw bezitting(en) soort (auto, motor, et) kenteken (reg.nr.) merk type bouwar geschatte waarde Neem de bewijsstukken van alle hierboven vermelde bezittingen mee. Antiek, sieraden en overige bezittingen Bezit u antiek en/of sieraden? zo, wat is de geschatte waarde van het antiek en/of de sieraden? geschatte waarde Heeft u nog andere dan de in deze rubriek vermelde bezittingen? zo, wat zijn dit voor bezittingen en wat is de geschatte waarde hiervan? geschatte waarde Aandeel in onverdeelde boedel Verwacht u op dit moment vermogen te verkrijgen (bijv. uit een nog te verdelen erfenis, ontbonden huwelijk of beëindigde samenwoning)? zo, te weten geschatte waarde geschatte waarde uw aandeel Schenkingen Heeft u de laatste vijf ren voorafgaande aan de aanvraag schenkingen gedaan? zo, op datum aan bedrag 6

7 9 bezittingen en schulden (vervolg) Aanspraken Heeft u nog aanspraak op inkomen dat betrekking heeft op de periode vóór de aanvraag? zo, dan het onderstaande invullen soort inkomen periode waarop het inkomen betrekking heeft (geschat) bedrag zo, wat is de verzekerde waarde van de inboedel? verzekerde waarde Schulden Heeft u schulden? zo, dan het onderstaande invullen ingangsdatum verplichting tot naam schuldeiser schuld oorspronkelijk bedrag aflossing per maand restant terugbetaling Wat is de reden van uw schulden? t/m t/m t/m Heeft u nog andere aanspraken op geld of bezittingen? zo, te weten geschatte waarde Inboedelverzekering Is de inboedel verzekerd? Neem de bewijsstukken van het te verkrijgen vermogen, aanspraken, inboedelverzekering en schulden mee. Welke bewijsstukken bankrekeningafschriften van bankspaarrekeningafschriften van zijn door u bijgevoegd? girorekeningafschriften van girospaarrekeningafschriften van eigendomspapieren onroerende zaken, t.w. eigendomsbewijzen waardepapieren, t.w e. kentekenbewijs auto kentekenbewijs motor f. registratiebewijs caravan registratiebewijs boot g. h. bewijs van te verkrijgen vermogen i. bewijs/bewijzen van aanspra(a)k(en) op geld/bezittingen/inkomen j. bewijs van verzekering inboedel k. bewijs/bewijzen van schuld(en) l. 10 onderhoudsplicht ex- (verhaal) Heeft u een ex-? (u bent gehuwd, maar leeft duurzaam gescheiden / u bent gescheiden / u heeft kinderen jonger dan 18 ar die door een ex- zijn erkend / uw geregistreerd schap is beëindigd). e. f. g. h. i. j. k. l. Zo, naam en geboortedatum ex- 11 onderhoudsplicht ouders (verhaal) Bent u jonger dan 21 ar en niet meer inwonend bij uw ouder(s)? Zo, leveren uw ouders een bijdrage in de kosten van uw levensonderhoud? 7

8 12 ziektekostenverzekering Welke ziektekostenverzekering(en) heeft u? premie totaal per maand Ontvangt u zorgtoeslag? geen basisverzekering aanvullende verzekering tandartskostenverzekering bij, per maand geen basisverzekering aanvullende verzekering tandartskostenverzekering bij, per maand 13 bijzondere kosten Heeft u en/of uw het afgelopen ar bijzondere kosten gehad (of verwacht u bijzondere kosten te krijgen) bijvoorbeeld in verband met ziekte, opleiding e.? zo, welke per maand eenmalig Neem bewijsstukken en betalingsbewijzen mee. Welke bewijsstukken zijn door u bijgevoegd? 14 betaling inkomensvoorziening Geef hieronder aan op welke rekening(en) ondergetekende(n) de eventuele inkomensvoorziening wil(len) ontvangen t.n.v., t.n.v. Ik/Wij machtig(en) de gemeente om de betaling van de inkomensvoorziening rechtstreeks over te maken op rekeningnummer van onderstaande instantie: 15 overige gegevens t.n.v. i.v.m. bedrag Verwacht u en/of uw in de komende 8 maanden wijzigingen in de in dit formulier opgegeven gegevens? zo, welke wijzigingen? Heeft u en/of uw nog andere mededelingen te doen die van belang kunnen zijn voor het recht op het werk-/leeraanbod of de eventuele inkomensvoorziening? zo, welke mededelingen? Eventuele toelichting op vragen 16 verklaring en ondertekening Ondergetekende(n) verklaart/verklaren dat dit formulier naar waarheid is ingevuld zodat de gemeente kan vaststellen of ik/wij recht heb(ben) op een werk-leeraanbod dan wel een inkomensvoorziening. Ik/Wij heb(ben) niets verzwegen. Ik/Wij weet/weten dat het onjuist invullen van dit formulier strafbaar is. Het onjuist of onvolledig invullen van dit formulier kan leiden tot het opschorten of intrekken van het werk-/leeraanbod of de inkomensvoorziening. Ten onrechte verstrekte inkomensvoorziening kan worden teruggevorder Het niet, niet op tijd of onjuist verstrekken van gegevens kan daarnaast leiden tot een verlaging van de inkomensvoorziening of strafvervolging. Ik/Wij verklaar/verklaren ermee bekend te zijn dat mijn/onze gegevens door de gemeente op juistheid en volledigheid worden gecontroleerd bij andere instanties en personen op grond van de Wet investeren in jongeren en dat de verstrekte gegevens worden opgenomen in een persoonsregistratie. Ik/Wij weet/weten dat wijzigingen die het recht op een werk-/leeraanbod of de inkomensvoorziening kunnen beïnvloeden, onmiddellijk moeten worden doorgegeven aan de gemeente, onder overlegging van bewijsstukken. Plaats en datum (uw handtekening) (handtekening ) Dit gedeelte van het formulier in te vullen na controle door de gemeente! Zijn er wijzigingen aangebracht in het formulier?, aantal wijzigingen Ondergetekende(n) gaat/gaan met deze wijziging(en) akkoor Plaats en datum paraaf behandelend ambtenaar (uw handtekening) (handtekening ) 8

9 Bestaat het recht op inkomensvoorziening tegenover deze gemeente?, toelichten in rapportage ingangsdatum inkomensvoorziening beëindigingsdatum bekend?, toelichten in rapportage huishoudtype gezin alleenstaande ouder alleenstaande verblijf in inrichting, toelichten in rapportage toeslag 20 % anders, toelichten in rapportage verlaging, toelichten in rapportage inkomsten geen anders, toelichten in rapportage vermogen geen vrij te laten vermogensbestanddelen en vermogen lager dan bescheiden vermogen anders, toelichten in rapportage verhaal geen aanleiding tot verhaal anders, toelichten in rapportage Voorstel gemeente (Alleen invullen als geen aanvullende rapportage nodig is!) Betrokkene(n) met ingang van een inkomensvoorziening toekennen naar de norm met een toeslag van 20% zonder verlaging Inkomensvoorziening overmaken op rekeningnummer

Inlichtingenformulier Wet investeren in jongeren (WIJ)

Inlichtingenformulier Wet investeren in jongeren (WIJ) cliëntnummer: datum aanvraag: nummer aanvraag: Inlichtingenformulier Wet investeren in jongeren (WIJ) belangrijk: lees deze algemene toelichting voordat u het formulier invult! U heeft een aanvraag om

Nadere informatie

inlichtingenformulier langdurigheidstoeslag

inlichtingenformulier langdurigheidstoeslag huishoudtype: gehuwden/geregistreerde s alleenstaande ouder alleenstaande cliëntnummer: datum aanvraag: nummer aanvraag: inlichtingenformulier langdurigheidstoeslag belangrijk: 1 persoonsgegevens lees

Nadere informatie

inlichtingenformulier WWB 65+ belangrijk: lees deze algemene toelichting voordat u het formulier invult!

inlichtingenformulier WWB 65+ belangrijk: lees deze algemene toelichting voordat u het formulier invult! bijstandscategorie: gehuwden/geregistreerde s alleenstaande ouder alleenstaande cliëntnummer: datum aanvraag: nummer aanvraag: inlichtingenformulier WWB 65+ belangrijk: lees deze algemene toelichting voordat

Nadere informatie

inlichtingenformulier bijzondere bijstand belangrijk: lees deze algemene toelichting voordat u het formulier invult!

inlichtingenformulier bijzondere bijstand belangrijk: lees deze algemene toelichting voordat u het formulier invult! bijstandscategorie: gehuwden/geregistreerde s alleenstaande ouder alleenstaande cliëntnummer: datum aanvraag: nummer aanvraag: inlichtingenformulier bijzondere bijstand belangrijk: lees deze algemene toelichting

Nadere informatie

Formulier aanvraag bijzondere bijstand Participatiewet Belangrijk: Lees deze algemene toelichting voordat u het formulier invult.

Formulier aanvraag bijzondere bijstand Participatiewet Belangrijk: Lees deze algemene toelichting voordat u het formulier invult. Formulier aanvraag bijzondere bijstand Participatiewet Belangrijk: Lees deze algemene toelichting voordat u het formulier invult. U vraagt bijzondere bijstand aan. De gegevens op dit formulier zijn bestemd

Nadere informatie

Aanvraagformulier bijzondere bijstand

Aanvraagformulier bijzondere bijstand Aanvraagformulier bijzondere bijstand Waarom dit formulier? Met dit formulier vraagt u een vergoeding aan als u bijzondere kosten heeft die u niet zelf kunt betalen en ook niet vergoed krijgt. Ruimte voor

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND

AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND Om uw recht op bijzondere bijstand vast te stellen hebben wij informatie nodig over uw gezinssituatie, woonkosten en over uw inkomen en vermogen. Uw gegevens worden

Nadere informatie

team Participatie Raalte Inlichtingenformulier WWB

team Participatie Raalte Inlichtingenformulier WWB 1. PERSOONSGEGEVENS AANVRAGER Voeg een kopie van uw geldige legitimatiebewijs bij (geen rijbewijs) als u dit formulier voor het eerst invult of als u uw legitimatie na de vorige keer verlengd heeft. (Meisjes)naam,

Nadere informatie

team Participatie Raalte Inlichtingenformulier Participatiewet

team Participatie Raalte Inlichtingenformulier Participatiewet 1. PERSOONSGEGEVENS AANVRAGER Voeg een kopie van uw geldige legitimatiebewijs bij (geen rijbewijs) als u dit formulier voor het eerst invult of als u uw legitimatie na de vorige keer verlengd heeft. (Meisjes)naam,

Nadere informatie

Burgerservicenummer. Naam en voorlettters

Burgerservicenummer. Naam en voorlettters Behorende bij aanvraag: Werkprocesnummer: Datum: Cliëntnummer: 1. Persoonsgegevens Burgerservicenummer Naam en voorletters Inlichtingenformulier bij aanvraag bijstand (Wet werk en bijstand) Aanvrager MV

Nadere informatie

INLICHTINGENFORMULIER BIJ AANVRAAG INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG ART. 36 PARTICIPATIEWET

INLICHTINGENFORMULIER BIJ AANVRAAG INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG ART. 36 PARTICIPATIEWET INLICHTINGENFORMULIER BIJ AANVRAAG INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG ART. 36 PARTICIPATIEWET Procesnummer : Datum aanvraag: Behandelend ambtenaar: 1. Persoonsgegevens en verblijfadres Burgerservicenummer ()

Nadere informatie

INLICHTINGENFORMULIER BIJ AANVRAAG LANGDURIGHEIDSTOESLAG WWB. Burger Service Nummer (BSN) Achternaam Adres Postcode / woonplaats

INLICHTINGENFORMULIER BIJ AANVRAAG LANGDURIGHEIDSTOESLAG WWB. Burger Service Nummer (BSN) Achternaam Adres Postcode / woonplaats INLICHTINGENFORMULIER BIJ AANVRAAG LANGDURIGHEIDSTOESLAG WWB 1. Persoonsgegevens Burger Service Nummer (BSN) Achternaam Adres Postcode / woonplaats Aanvrager Echtgeno(o)t(e)/partner Telefoonnummer Nationaliteit

Nadere informatie

Aanvraag levensonderhoud Wet werk en bijstand. Hoe gaat het verder? Waarom dit formulier? Wat moet u doen? Bewijsstukken meesturen.

Aanvraag levensonderhoud Wet werk en bijstand. Hoe gaat het verder? Waarom dit formulier? Wat moet u doen? Bewijsstukken meesturen. Aanvraag levensonderhoud Wet werk en bijstand Waarom dit formulier? Met dit formulier kunt u een uitkering levensonderhoud aanvragen op grond van de Wet werk en bijstand (Wwb). Wat moet u doen? Vul het

Nadere informatie

AANVRAAG- EN INLICHTINGENFORMULIER VOOR BIJZONDERE BIJSTAND WWB. Gewenste ingangsdatum bij periodieke bijzondere bijstand

AANVRAAG- EN INLICHTINGENFORMULIER VOOR BIJZONDERE BIJSTAND WWB. Gewenste ingangsdatum bij periodieke bijzondere bijstand AANVRAAG- EN INLICHTINGENFORMULIER VOOR BIJZONDERE BIJSTAND WWB Procesnummer : Datum aanvraag: Behandelend ambtenaar: Ik wil aanspraak maken op bijzondere bijstand voor de volgende kosten: Gewenste ingangsdatum

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER VOOR BIJZONDERE BIJSTAND

AANVRAAGFORMULIER VOOR BIJZONDERE BIJSTAND AANVRAAGFORMULIER VOOR BIJZONDERE BIJSTAND Datum aanvraag: 1. Persoonsgegevens Aanvrager echtgeno(o)t(e) / partner Burger service nummer Naam en voorletters Geslacht M / V M / V Geboortedatum Huidig adres

Nadere informatie

Inlichtingenformulier Minima- Participatiewet (zorgverzekering)

Inlichtingenformulier Minima- Participatiewet (zorgverzekering) - (zorgverzekering) 1. PERSOONSGEGEVENS AANVRAGER Voeg een kopie van uw geldige legitimatiebewijs bij (geen rijbewijs) als u dit formulier voor het eerst invult of als u uw legitimatie na de vorige keer

Nadere informatie

Aanvraag- en inlichtingenformulier individuele inkomenstoeslag Cluster Maatschappelijke Zaken

Aanvraag- en inlichtingenformulier individuele inkomenstoeslag Cluster Maatschappelijke Zaken Aanvraag- en inlichtingenformulier individuele inkomenstoeslag Cluster Maatschappelijke Zaken Met dit formulier vraagt u individuele inkomenstoeslag aan. Langsbrengen of opsturen Cluster Maatschappelijke

Nadere informatie

Inlichtingenformulier WWB

Inlichtingenformulier WWB Bijstandscategorie: Gehuwden/geregistreerde partners Alleenstaande ouder Alleenstaande Cliëntnummer Aanvraagdatum Aanvraagnummer Inlichtingenformulier WWB Belangrijk: lees eerst deze informatie. Vul daarna

Nadere informatie

Inlichtingenformulier Participatiewet (bijzondere bijstand)

Inlichtingenformulier Participatiewet (bijzondere bijstand) Inlichtingenformulier Participatiewet (bijzondere bijstand) Ingekomen: Leest u de vragen eerst goed door voordat u het formulier invult. U dient de vragen volledig in te vullen en bewijsstukken bij te

Nadere informatie

Aanvraagformulier bijzondere bijstand

Aanvraagformulier bijzondere bijstand Aanvraagformulier bijzondere bijstand Met dit formulier kunt u bijzondere bijstand aanvragen. De kosten waarvoor u bijzondere bijstand aanvraagt, moeten noodzakelijk zijn en er moeten bijzondere omstandigheden

Nadere informatie

Aanvraagformulier bijzondere bijstand onbekende klant

Aanvraagformulier bijzondere bijstand onbekende klant Aanvraagformulier bijzondere bijstand onbekende klant Let op: Een aanvraag bijzondere bijstand moet ingediend worden vóórdat de kosten zijn gemaakt! Slechts onder zeer dringende bijzondere omstandigheden

Nadere informatie

In te vullen door de gemeente. Datum ontvangst BSN: DSP: 55

In te vullen door de gemeente. Datum ontvangst BSN: DSP: 55 In te vullen door de gemeente Nummer Datum ontvangst Stempel Nieuwe Tielseweg 112a Postbus 6087, 4000 HB Tiel Telefoon: (0344) 65 66 00 Telefax: (0344) 65 66 10 E-mail: info@beurspleinrivierenland.nl Internet:

Nadere informatie

Aanvraag- & inlichtingenformulier Bijzondere bijstand 2013

Aanvraag- & inlichtingenformulier Bijzondere bijstand 2013 Datum aanvraag : Gemeente Súdwest-Fryslân Postbus 10.000 8600 HA Sneek Cliënt nummer : Werkproces nummer : Naam consulent : 1. Persoonsgegevens Naam en voorletter(s) Burgerservicenummer (BSN) Aanvraag-

Nadere informatie

Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag

Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag Voorwaarden en verklaring * U dient zich te legitimeren met een geldig paspoort of ID-kaart. * U dient de in Bijlage 1 opgenomen bewijsstukken mee te sturen

Nadere informatie

Aanvraagformulier Bijzondere bijstand

Aanvraagformulier Bijzondere bijstand Aanvraagformulier Bijzondere bijstand Niet in te vullen door aanvrager: ingekomen:[datumstempel] cliëntnummer: werkprocesnummer: Ondergetekende verzoekt hiermee financiële bijstand te verlenen op grond

Nadere informatie

Voorblad aanvraag- en inlichtingenformulier bijzondere bijstand Voor klanten zonder een bijstandsuitkering of een lopende draagkrachtperiode

Voorblad aanvraag- en inlichtingenformulier bijzondere bijstand Voor klanten zonder een bijstandsuitkering of een lopende draagkrachtperiode Voorblad aanvraag- en inlichtingenformulier bijzondere bijstand Voor klanten zonder een bijstandsuitkering of een lopende draagkrachtperiode Wanneer komt u mogelijk in aanmerking voor bijzondere bijstand?

Nadere informatie

Aanvraagformulier Bijzondere Bijstand

Aanvraagformulier Bijzondere Bijstand Aanvraagformulier Bijzondere Bijstand Lees dit eerst U gaat bijzondere bijstand aanvragen. Daarom hebben wij een groot aantal gegevens nodig. Vaak zijn dat nogal persoonlijke zaken. Toch moeten wij die

Nadere informatie

Aanvraagformulier Tegemoetkoming Bijzondere Kosten

Aanvraagformulier Tegemoetkoming Bijzondere Kosten Datum aanvraag: Registratienummer: Cliëntnummer: (Niet door u in te vullen.) Aanvraagformulier Tegemoetkoming Bijzondere Kosten 1. Gegevens aanvrager Naam Man Vrouw Geboortedatum Adres Postcode / woonplaats

Nadere informatie

Intakeformulier bewind, mentor en/of curatele versie 1.2

Intakeformulier bewind, mentor en/of curatele versie 1.2 Intake formulier Vaneveld Bewindvoering TOELICHTING BIJ HET INTAKEFORMULIER Lees alvorens u het formulier invult aandachtig deze toelichting. Een aanmelding bij Vaneveld bewindvoering wordt alleen dan

Nadere informatie

Voorwaarden en verklaring. 1. Persoonsgegevens

Voorwaarden en verklaring. 1. Persoonsgegevens Aanvraagformulier deelname collectieve ziektekostenverzekering, (categoriale) bijzondere bijstand, premie collectieve ziektekostenverzekering en Maatschappelijk Actief Bonus (MAB) Voorwaarden en verklaring

Nadere informatie

Intake formulier ProAdminCare Bewindvoering.

Intake formulier ProAdminCare Bewindvoering. Intake formulier ProAdminCare Bewindvoering. TOELICHTING BIJ HET INTAKEFORMULIER Lees alvorens u het formulier invult aandachtig deze toelichting. Een aanmelding bij ProAdminCare Bewindvoering wordt alleen

Nadere informatie

Afdeling Sociale Zaken

Afdeling Sociale Zaken Afdeling Sociale Zaken Postadres Bezoekadres Postbus 3020 Dampten 2 INLICHTINGENFORMULIER VOOR AANVRAAG 1620 GA Hoorn Tel. 0229-750850 Bijzondere Bijstand Werkproces nr: contactpersoon 1. PERSOONSGEGEVENS

Nadere informatie

Voorblad aanvraag- en inlichtingenformulier bijzondere bijstand Voor klanten zonder een participatiewet uitkering of een lopende draagkrachtperiode

Voorblad aanvraag- en inlichtingenformulier bijzondere bijstand Voor klanten zonder een participatiewet uitkering of een lopende draagkrachtperiode Voorblad aanvraag- en inlichtingenformulier bijzondere bijstand Voor klanten zonder een participatiewet uitkering of een lopende draagkrachtperiode Wanneer komt u mogelijk in aanmerking voor bijzondere

Nadere informatie

U heeft (ook) meerderjarige kinderen in huis

U heeft (ook) meerderjarige kinderen in huis 1. Reden aanvraag Inlichtingenformulier bij Aanvraag bijstand (WWB) voor levensonderhoud/bijzondere bijstand Waarvoor vraagt u bijstand aan? 2. Persoonlijke gegevens Naam Adres Postcode + Woonplaats Burgerservicenummer

Nadere informatie

TOTALEN TOT EN MET DEZE PERIODE. soort uitkering ingangsdatum uitkering datum en nummer beschikking. afzender:

TOTALEN TOT EN MET DEZE PERIODE. soort uitkering ingangsdatum uitkering datum en nummer beschikking. afzender: afzender: soort uitkering ingangsdatum uitkering datum en nummer beschikking rechtmatigheidsonderzoeksformulier over periode datum van inlevering cliëntnummer Met deze specificatie komen de vorige berekeningen

Nadere informatie

Aanvraagformulier Bijzondere Bijstand

Aanvraagformulier Bijzondere Bijstand Aanvraagformulier Bijzondere Bijstand 1. Persoonsgegevens Naam Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer Burgerservicenummer (BSN) * overleg kopie legitimatiebewijs Burgerlijke staat 0 Gehuwd 0 Ongehuwd

Nadere informatie

Inlichtingenformulier

Inlichtingenformulier Inlichtingenformulier Waarom moet u dit inlichtingenformulier invullen? U heeft bij ons een aanvraag ingediend voor ondersteuning bij zorg, werk en/of inkomen. Om te kunnen beoordelen of u hiervoor in

Nadere informatie

TEAM SOCIALE ZAKEN TEL. SPREEKUUR: 10:00 UUR TOT 11:00 UUR POSTBUS 191, 1110 AD DIEMEN TEL: (020) 314 4888

TEAM SOCIALE ZAKEN TEL. SPREEKUUR: 10:00 UUR TOT 11:00 UUR POSTBUS 191, 1110 AD DIEMEN TEL: (020) 314 4888 TEAM SOCIALE ZAKEN TEL. SPREEKUUR: 10:00 UUR TOT 11:00 UUR POSTBUS 191, 1110 AD DIEMEN TEL: (020) 314 4888 Aanvraag Individuele Inkomenstoeslag 2015 Participatiewet Uw naam: Uw BSN: Uw telefoonnummer:

Nadere informatie

Aanvraagformulier bijzondere bijstand

Aanvraagformulier bijzondere bijstand Aanvraagformulier bijzondere bijstand Met dit formulier vraagt u bijzondere bijstand aan. Ook geeft u hierbij de gegevens op waarmee de gemeente kan vaststellen of u recht heeft op bijzondere bijstand.

Nadere informatie

Inlichtingen- en aanvraagformulier bijzondere bijstand

Inlichtingen- en aanvraagformulier bijzondere bijstand Inlichtingen- en aanvraagformulier bijzondere bijstand 1. Reden aanvraag 2. Persoonsgegevens aanvrager partner Burgerservicenummer Naam Woonadres Woonplaats Geboortedatum Telefoonnummer E-mailadres 3.

Nadere informatie

Aanvraagformulier bijzondere bijstand

Aanvraagformulier bijzondere bijstand Aanvraagformulier bijzondere bijstand Niet in te vullen door aanvrager Ingekomen: clientnr: werkprocesnr.: Par: Ondergetekende(n) verzoekt/verzoeken aan hemzelf/haarzelf/henzelf financiële bijstand te

Nadere informatie

INFORMATIEBLAD BIJ AANVRAAGFORMULIER INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG

INFORMATIEBLAD BIJ AANVRAAGFORMULIER INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG INFORMATIEBLAD BIJ AANVRAAGFORMULIER INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG Belangrijk: Lees eerst dit informatieblad. Heeft u recht op individuele inkomenstoeslag? Vul dan het aanvraagformulier in. Deze informatie

Nadere informatie

Aanvraag- en inlichtingenformulier Vangnetregelingen

Aanvraag- en inlichtingenformulier Vangnetregelingen Aanvraag- en inlichtingenformulier Vangnetregelingen 1. Persoonsgegevens aanvrager Geboortedatum Geslacht Burgerservicenummer Identiteitsbewijs Adres Postcode & Woonplaats Telefoonnummer Rekeningnummer

Nadere informatie

INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG AANVRAAG

INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG AANVRAAG Wanneer dit formulier invullen? Als u voor het eerst een individuele inkomenstoeslag aanvraagt. Als u tussen de 21 jaar en de pensioengerechtigde leeftijd bent bent en gedurende een periode van 36 maanden

Nadere informatie

Aanvraagformulier Collectieve Aanvullende Verzekering 2019

Aanvraagformulier Collectieve Aanvullende Verzekering 2019 Afdeling Samenleving Postbus 35 1190 AA Ouderkerk aan de Amstel Bezoekadres: Vondelstraat 1 Telefoon: (020) 496 21 21 (tussen 9.00 en 10.30 uur) Verzonden: Ontvangen: Aanvraagformulier Collectieve Aanvullende

Nadere informatie

Aanvraagformulier bijzondere bijstand

Aanvraagformulier bijzondere bijstand Aanvraagformulier bijzondere bijstand Met dit formulier vraagt u bijzondere bijstand aan. Ook geeft u hierbij de gegevens door waarmee de gemeente kan vaststellen of u recht heeft op bijzondere bijstand.

Nadere informatie

Aanvraag individuele inkomenstoeslag

Aanvraag individuele inkomenstoeslag Aanvraag individuele inkomenstoeslag Lees dit eerst U wordt verzocht het aanvraagformulier volledig en in blokletters in te vullen en datgene aan te kruisen wat op uw situatie van toepassing is. Ook de

Nadere informatie

GEGEVENS BEKEND GEWIJZIGDE SITUATIE DATUM Het nieuwe adres is: Straat en huisnummer: Postcode en woonplaats:

GEGEVENS BEKEND GEWIJZIGDE SITUATIE DATUM Het nieuwe adres is: Straat en huisnummer: Postcode en woonplaats: Bezoekadres: Stadhuisplein 1, Veghel, Correspondentieadres: Antwoordnummer 10529, 5460 WB Veghel info@meierijstad.nl Onderstaande gegevens altijd invullen: Straat: Postcode en woonplaats: Geboortedatum:

Nadere informatie

Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag

Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag Met dit formulier vraagt u een individuele inkomenstoeslag aan bij de gemeente. De toeslag kunt u één keer in de 12 maanden aanvragen. Het is niet mogelijk

Nadere informatie

Aanvraag Individuele Inkomenstoeslag

Aanvraag Individuele Inkomenstoeslag Aan Individuele Inkomenstoeslag Verzonden: Registratienummer: Medewerker: 1. Mijn gegevens Naam en voorletters: Burgerservicenummer: Telefoonnummer:. 2. Gegevens partner Naam en voorletters: Burgerservicenummer:

Nadere informatie

TOELICHTING BIJ HET AANVRAAG-/INLICHTINGENFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND

TOELICHTING BIJ HET AANVRAAG-/INLICHTINGENFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND CLUSTER KLANT CONTACT CENTRUM Harmen Visserplein 1 Postbus 155 8300 AD Emmeloord Tel.: (0527) 63 39 11 TOELICHTING BIJ HET AANVRAAG-/INLICHTINGENFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND Algemeen U vraagt bijzondere

Nadere informatie

Bijzondere bijstand voor reiskosten van schoolgaande kinderen

Bijzondere bijstand voor reiskosten van schoolgaande kinderen Bijzondere bijstand voor reiskosten van schoolgaande kinderen 1. Mijn gegevens Naam en voorletters: Telefoonnummer: 2. Gegevens partner * Naam en voorletters: * Partner is de echtgenoot, geregistreerd

Nadere informatie

Aanvraagformulier Activiteitenfonds

Aanvraagformulier Activiteitenfonds Datum aanvraag: Registratienummer: Cliëntnummer: (Niet door u in te vullen.) Aanvraagformulier Activiteitenfonds 1. Gegevens aanvrager Naam Man Vrouw Geboortedatum Adres Postcode / woonplaats Telefoon

Nadere informatie

Aanvraagformulier Minima

Aanvraagformulier Minima Aanvraagformulier Minima Lees dit eerst U vraagt een minima regeling aan. Daarom hebben wij een aantal gegevens van u nodig. Vaak zijn dat nogal persoonlijke zaken. Toch moeten wij die aan u vragen, anders

Nadere informatie

Ondergetekende(n) verzoekt/verzoeken in aanmerking te komen voor de Individuele inkomenstoeslag 2018.

Ondergetekende(n) verzoekt/verzoeken in aanmerking te komen voor de Individuele inkomenstoeslag 2018. 1 Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag 2018 Ondergetekende(n) verzoekt/verzoeken in aanmerking te komen voor de Individuele inkomenstoeslag 2018. 1. PERSOONSGEGEVENS Naam + voorletters Adres Postcode

Nadere informatie

Aanvraagformulier bijzondere bijstand

Aanvraagformulier bijzondere bijstand Aanvraagformulier bijzondere bijstand Datum afgifte formulier Datum aanvraag Naam medewerker liëntnummer Regionaal formulier van de gemeenten: TOELIHTING AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND Voor u ligt

Nadere informatie

INDIVIDUELE BIJZONDERE BIJSTAND, Aanvraag + inlichtingenformulier

INDIVIDUELE BIJZONDERE BIJSTAND, Aanvraag + inlichtingenformulier Wanneer dit formulier invullen? Als u onverwachts bijzondere kosten heeft en daarvoor geen geld opzij kan zetten of de kosten onmogelijk ergens anders vergoed krijgt. Als u niet eerder individuele bijzondere

Nadere informatie

1/9 INTAKE FORMULIER. 1.Persoonsgegevens Aanvrager Partner. Achternaam. Voorvoegsels. Voornamen. Geslacht. Geboortedatum. Adres. Postcode.

1/9 INTAKE FORMULIER. 1.Persoonsgegevens Aanvrager Partner. Achternaam. Voorvoegsels. Voornamen. Geslacht. Geboortedatum. Adres. Postcode. 1.Persoonsgegevens Aanvrager Partner Achternaam Voorvoegsels Voornamen Geslacht Geboortedatum Adres Postcode Woonplaats Burgerservicenummer Telefoonnummer E-mail adres Geboorteplaats Nationaliteit Identiteitsbewijs

Nadere informatie

Inlichtingen- en aanvraagformulier bijzondere bijstand 2017

Inlichtingen- en aanvraagformulier bijzondere bijstand 2017 Inlichtingen- en aanvraagformulier bijzondere bijstand 2017 1. Reden aanvraag 2. Persoonsgegevens aanvrager partner Burgerservicenummer Naam Woonadres Woonplaats Geboortedatum Telefoonnummer E-mailadres

Nadere informatie

Aanvraag- en inlichtingenformulier individuele studietoeslag Cluster Maatschappelijke Zaken

Aanvraag- en inlichtingenformulier individuele studietoeslag Cluster Maatschappelijke Zaken Aanvraag- en inlichtingenformulier individuele studietoeslag Cluster Maatschappelijke Zaken Met dit formulier vraagt u de individuele studietoeslag aan. Langsbrengen of opsturen Cluster Maatschappelijke

Nadere informatie

Aanvraagformulier individuele inkomenstoeslag 2017

Aanvraagformulier individuele inkomenstoeslag 2017 Aanvraagformulier individuele inkomenstoeslag 2017 1. Persoonsgegevens aanvrager Geboortedatum Geslacht Burgerservicenummer Identiteitsbewijs Adres Postcode & Woonplaats Telefoonnummer Rekeningnummer (IBAN)

Nadere informatie

2. Woongegevens Adres + huisnummer

2. Woongegevens Adres + huisnummer Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag. Met dit formulier dient u een aanvraag in voor een individuele inkomenstoeslag. 1. Persoonsgegevens Uzelf Uw partner Achternaam ( + voorvoegsel) Voorletters

Nadere informatie

TEAM SOCIALE ZAKEN TEL. SPREEKUUR : 10:00 UUR TOT UUR POSTBUS 191, 1110 AD DIEMEN TEL: (020)

TEAM SOCIALE ZAKEN TEL. SPREEKUUR : 10:00 UUR TOT UUR POSTBUS 191, 1110 AD DIEMEN TEL: (020) TEAM SOCIALE ZAKEN TEL. SPREEKUUR : 10:00 UUR TOT 11.00 UUR POSTBUS 191, 1110 AD DIEMEN TEL: (020) 314 4888 Aanvraagformulier Bijzondere Bijstand Participatiewet (PW) Uw naam: Uw BS-nummer : Uw telefoonnummer:

Nadere informatie

2. Woongegevens Adres

2. Woongegevens Adres Aanvraagformulier Subsidie voor culturele, maatschappelijke en sportieve deelname. Met dit formulier kunt u een subsidie aanvragen voor culturele, maatschappelijke of sportieve activiteiten. 1. Persoonsgegevens

Nadere informatie

Aanvraagformulier Activiteitenfonds

Aanvraagformulier Activiteitenfonds Datum aanvraag: Registratienummer: Cliëntnummer: (Niet door u in te vullen.) Aanvraagformulier Activiteitenfonds 1. Gegevens aanvrager Naam Man Vrouw Geboortedatum Adres Postcode / woonplaats Telefoon

Nadere informatie

Persoonlijke gegevens:

Persoonlijke gegevens: AANVRAAGFORMULIER Kwijtschelding gemeentelijke belastingen Let op : Niet door aanvrager in te vullen! Datum ontvangst aanvraag: Cliëntnummer: Werkprocesnummer: In behandeling bij: Persoonlijke gegevens:

Nadere informatie

Budget & Bewind. Intakeformulier. Burgerservicenummer : Identiteitsbewijs + nummer : Geldig tot : Nationaliteit : Verblijfsvergunning :

Budget & Bewind. Intakeformulier. Burgerservicenummer : Identiteitsbewijs + nummer : Geldig tot : Nationaliteit : Verblijfsvergunning : Budget & Bewind Postbus 229 5201 AE 's-hertogenbosch T. 06 456 925 70 E info@budget-bewind.nl W www.budget-bewind.nl Intakeformulier A. Persoonsgegevens Naam : Voorletters : Voornamen : Roepnaam : Geslacht

Nadere informatie

2. Woongegevens Adres + huisnummer

2. Woongegevens Adres + huisnummer Aanvraagformulier bijzondere bijstand. Met dit formulier kunt u een aanvraag indienen voor bijzondere bijstand. 1. Persoonsgegevens Uzelf Partner Achternaam ( + voorvoegsel) Voorletters Geboortedatum Burgerservicenummer

Nadere informatie

Denkt u eraan dat u ook de vragen 3 én 12, 13 én 14 moet invullen én dat u alle gevraagde bewijsstukken inlevert!

Denkt u eraan dat u ook de vragen 3 én 12, 13 én 14 moet invullen én dat u alle gevraagde bewijsstukken inlevert! Datum aanvraag Cliënt nummer Gemeente Súdwest-Fryslân Team Beschikken Postbus 10.000 8600 HA Sneek Werkproces nummer Aanvraag- & inlichtingenformulier Bijzondere bijstand. Voor inwoners die een Participatiewet-uitkering

Nadere informatie

Intake formulier Franssen bewindvoeringen.

Intake formulier Franssen bewindvoeringen. Intake formulier Franssen bewindvoeringen. TOELICHTING BIJ HET INTAKEFORMULIER Lees alvorens u het formulier invult aandachtig deze toelichting. Een aanmelding bij Franssen bewindvoeringen wordt alleen

Nadere informatie

Aanvraag bijzondere bijstand / zorgkosten

Aanvraag bijzondere bijstand / zorgkosten Aanvraag bijzondere bijstand / zorgkosten Waarom dit formulier? Met dit formulier vraagt u een vergoeding aan als u bijzondere zorgkosten heeft die u niet kunt betalen en ook niet vergoed krijgt. Ruimte

Nadere informatie

Aanvraagformulier Schoolkosten

Aanvraagformulier Schoolkosten Datum aanvraag: Registratienummer: Cliëntnummer: (Niet door u in te vullen.) Aanvraagformulier Schoolkosten 1. Gegevens aanvrager Naam Man Vrouw Geboortedatum Adres Postcode / woonplaats Telefoon Burgerservice

Nadere informatie

WIJZINGSFORMULIER bijstandsuitkering (Participatiewet)

WIJZINGSFORMULIER bijstandsuitkering (Participatiewet) WIJZINGSFORMULIER bijstandsuitkering (Participatiewet) Naam: BSN: Naam partner: BSN: U ontvangt een uitkering van de afdeling Werk Inkomen en Zorgverlening (WIZ). Gebruik dit formulier voor het doorgeven

Nadere informatie

Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering

Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering Registratienummer: (in te vullen door de ISD) Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) Op de laatste bladzijde staat algemene informatie over

Nadere informatie

(Voor mensen met een bijstandsuitkering van Sociale Zaken IJsselgemeenten is een ander formulier beschikbaar)

(Voor mensen met een bijstandsuitkering van Sociale Zaken IJsselgemeenten is een ander formulier beschikbaar) INFORMATIEBLAD BIJ AANVRAAGFORMULIER INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG Belangrijk: Lees eerst dit informatieblad. Heeft u recht op individuele inkomenstoeslag? Vul dan het aanvraagformulier in. Dit formulier

Nadere informatie

gemeente Tiel In te vullen door de gemeente Nummer Datum ontvangst BSN: DSP: 55 BIJZONDERE BIJSTAND, WITGOEDREGELING AANVRAAGFORMULIER

gemeente Tiel In te vullen door de gemeente Nummer Datum ontvangst BSN: DSP: 55 BIJZONDERE BIJSTAND, WITGOEDREGELING AANVRAAGFORMULIER In te vullen door de gemeente Nummer Datum ontvangst gemeente Tiel Achterweg 2, 4001 MV Tiel Postbus 6325, 4000 HH Tiel Telefoon: (0344) 63 71 11 Telefax: (0344) 63 72 99 E-mail: gemeente@tiel.nl Internet:

Nadere informatie

Aanvraag- & inlichtingenformulier Bijzondere bijstand. Voor inwoners die geen uitkering van de gemeente ontvangen.

Aanvraag- & inlichtingenformulier Bijzondere bijstand. Voor inwoners die geen uitkering van de gemeente ontvangen. Datum aanvraag : Cliënt nummer : Gemeente Súdwest-Fryslân Team Beschikken Postbus 10.000 8600 HA Sneek Werkproces nummer : Naam consulent : Aanvraag- & inlichtingenformulier Bijzondere bijstand. Voor inwoners

Nadere informatie

Aanvraagformulier bijzondere bijstand bewindvoering

Aanvraagformulier bijzondere bijstand bewindvoering Aanvraagformulier bijzondere bijstand bewindvoering 1. Persoonsgegevens aanvrager partner* Burgerservicenummer Naam Woonadres Woonplaats Geboortedatum Telefoonnummer E-mailadres 2. Bijzondere kosten Ik

Nadere informatie

Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering

Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering Registratienummer: (in te vullen door de ISD) Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) Op de laatste bladzijde staat algemene informatie over

Nadere informatie

Aanvraag en inlichtingen bijzondere bijstand

Aanvraag en inlichtingen bijzondere bijstand Aanvraag en inlichtingen bijzondere bijstand Persoonsgegevens aanvrager echtgeno(o)t(e)/partner Cliëntnummer Achternaam en voorletter Geslacht m/v m/v Geboortedatum Adres Postcode en plaats BSN Nationaliteit

Nadere informatie

Aanvraagformulier bijzondere bijstand

Aanvraagformulier bijzondere bijstand Aanvraagformulier bijzondere bijstand Niet in te vullen door aanvrager Ingekomen: cliëntnr.: werkprocesnr.: Par: Ondergetekende(n) verzoekt/ verzoeken aan hemzelf/ haarzelf/ henzelf financiële bijstand

Nadere informatie

Aanvraag Declaratieregeling Huisraad

Aanvraag Declaratieregeling Huisraad Aan Declaratieregeling Huisraad 1. Mijn gegevens Naam en voorletters: Burgerservicenummer: Telefoonnummer: 2. Gegevens partner * Naam en voorletters: Burgerservicenummer: *Partner is de echtgenoot, geregistreerd

Nadere informatie

Aanvraagformulier PC regeling

Aanvraagformulier PC regeling Datum aanvraag: Registratienummer: Cliëntnummer: (Niet door u in te vullen.) Aanvraagformulier PC regeling 1. Gegevens aanvrager Naam Man Vrouw Geboortedatum Adres Postcode / woonplaats Telefoon Burger

Nadere informatie

Gemeente Haarlem Hoofdafdeling Sociale Zaken en Werkgelegenheid Toelichting Langdurigheidstoeslag 2013. De Langdurigheidstoeslag

Gemeente Haarlem Hoofdafdeling Sociale Zaken en Werkgelegenheid Toelichting Langdurigheidstoeslag 2013. De Langdurigheidstoeslag Gemeente Haarlem Toelichting Langdurigheidstoeslag 2013 De Langdurigheidstoeslag De Langdurigheidstoeslag is een verstrekking onder de WWB (Wet werk en bijstand). Afhankelijk van de gezinssituatie op de

Nadere informatie

gemeente Tiel In te vullen door de gemeente Nummer Datum ontvangst BSN: DSP: 52 BIJZONDERE BIJSTAND, SCHOOLCOMPUTER/RESTPAKKET

gemeente Tiel In te vullen door de gemeente Nummer Datum ontvangst BSN: DSP: 52 BIJZONDERE BIJSTAND, SCHOOLCOMPUTER/RESTPAKKET In te vullen door de gemeente Nummer Datum ontvangst gemeente Tiel Achterweg 2, 4001 MV Tiel Postbus 6325, 4000 HH Tiel Telefoon: (0344) 63 71 11 Telefax: (0344) 63 72 99 E-mail: gemeente@tiel.nl Internet:

Nadere informatie

Aanvraag- en inlichtingenformulier bijzondere bijstand

Aanvraag- en inlichtingenformulier bijzondere bijstand Datum ontvangst Ontvangen door Dit niet invullen a.u.b. Clientnr. Werkprocesnr. Aanvraag- en inlichtingenformulier bijzondere bijstand Met dit formulier kunt u bijzondere bijstand aanvragen. Zorgt u ervoor

Nadere informatie

Sociale Zaken en Werkgelegenheid Gemeente Culemborg

Sociale Zaken en Werkgelegenheid Gemeente Culemborg Ingekomen op Cliëntnummer Werkproces Sociale Zaken en Werkgelegenheid Gemeente Culemborg INLICHTINGENFORMULIER AANVRAAG 2009 BIJZONDERE BIJSTAND / SOPA / NOODFONDS / DOE MEER REGELING In te vullen door

Nadere informatie

Aanvraagformulier Activiteitenfonds

Aanvraagformulier Activiteitenfonds Datum aanvraag: Registratienummer: Cliëntnummer: (Niet door u in te vullen.) Aanvraagformulier Activiteitenfonds 1. Gegevens aanvrager Naam Man Vrouw Geboortedatum Adres Postcode / woonplaats Telefoon

Nadere informatie

AANMELDFORMULIER / BASISGEGEVENS

AANMELDFORMULIER / BASISGEGEVENS AANMELDFORMULIER / BASISGEGEVENS Om een aanmelding bij Selectel Support te kunnen beoordelen moeten de gevraagde gegevens op dit formulier zo volledig mogelijk worden ingevuld. Dit formulier dient tevens

Nadere informatie

WIJZIGINGSFORMULIER. Raadhuisplein 1 Postbus AB Best

WIJZIGINGSFORMULIER. Raadhuisplein 1 Postbus AB Best WIJZIGINGSFORMULIER Raadhuisplein 1 Postbus 50 5680 AB Best Tel.: 14 0499 Fax: 0499-360232 info@gemeentebest.nl www.gemeentebest.nl IBAN: NL08BNGH028.50.01.051 BTWnr: NL001902623.B02 Persoonsgegevens Aanvrager

Nadere informatie

Aanvraagformulier Langdurigheidstoeslag 2014

Aanvraagformulier Langdurigheidstoeslag 2014 Aanvraagformulier Langdurigheidstoeslag 2014 Betreft een uitkering voor langdurige minima (minimaal 5 jaar) Dit is een formulier voor nieuwe aanvragers. 1 PERSOONLIJKE GEGEVENS Aanvrager Partner Man /

Nadere informatie

Aanvraagformulier Langdurigheidstoeslag 2010

Aanvraagformulier Langdurigheidstoeslag 2010 Aanvraagformulier Langdurigheidstoeslag 2010 Betreft een uitkering voor langdurige minima (minimaal 5 jaar) Dit is een formulier voor nieuwe aanvragers 1 PERSOONLIJKE GEGEVENS Aanvrager Partner Man / vrouw:

Nadere informatie

Inlichtingenformulier aanvraag bijstand

Inlichtingenformulier aanvraag bijstand Inlichtingenformulier aanvraag bijstand Algemeen (in te vullen door gemeente) Klantnummer Werkprocesnummer Naam en paraaf behandelend consulent Gedateerde GBA-uidraai met bewoning Aanwezig? ja paraaf consulent

Nadere informatie

Alleenstaand. Voorletters, eventuele tussenvoegsels en achternaam. Burgerservicenummer. Dag maand jaar man vrouw. Straat en huisnummer

Alleenstaand. Voorletters, eventuele tussenvoegsels en achternaam. Burgerservicenummer. Dag maand jaar man vrouw. Straat en huisnummer Aanvraag bijstandsuitkering Alleenstaand 1317 versie 02.3/12.3.17 1 Persoonsgegevens aanvrager Datum inschrijving Meldingsdatum 1 van 10 1.1 Naam (van vrouwen de meisjesnaam) Voorletters, eventuele tussenvoegsels

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND (ZONDER PW)

AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND (ZONDER PW) AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND (ZONDER PW) 1. PERSOONSGEGEVENS AANVRAGER: BSN : NAAM : ADRES : POSTCODE EN WOONPLAATS : GEBOORTEDATUM : TELEFOONNUMMER : REKENINGNUMMER : PARTNERGEGEVENS: BSN : NAAM

Nadere informatie

WIJZINGSFORMULIER BBZ

WIJZINGSFORMULIER BBZ WIJZINGSFORMULIER BBZ Naam: BSN: Naam partner: BSN: U ontvangt een uitkering van de afdeling Werk Inkomen en Zorgverlening (WIZ). Gebruik dit formulier voor het doorgeven van wijzigingen. Dit formulier

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND

AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND Persoonsgegevens AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND Uzelf Echtgen(o)ot(e)/Partner Burgerservicenummer Achternaam Voornamen Geboortedatum Adres Postcode/Woonplaats Telefoonnummer Gegevens inwonende kinderen

Nadere informatie

Aanvraag bijzondere bijstand

Aanvraag bijzondere bijstand In te vullen door gemeente/dmo: datum verzending: datum ontvangst: werkprocesnummer: afdeling: cliëntnr.: Aanvraag bijzondere bijstand invullen op de computer of met zwarte pen en in blokletters Om uw

Nadere informatie

1 Persoonsgegevens aanvrager en partner. 2 Gegevens verblijfadres. 3 Reden aanvraag bijstand en gewenste ingangsdatum. Aanvraag bijstandsuitkering

1 Persoonsgegevens aanvrager en partner. 2 Gegevens verblijfadres. 3 Reden aanvraag bijstand en gewenste ingangsdatum. Aanvraag bijstandsuitkering Aanvraag bijstandsuitkering Aanvraag met partner - gezamenlijke huishouding 1317 versie 02.3/12.3.17 Datum inschrijving Meldingsdatum 1 Persoonsgegevens aanvrager en partner 1 van 11 1.1 Naam (van vrouwen

Nadere informatie

Wij voeren het beleid van Capelle aan den IJssel, Krimpen aan den IJssel en Zuidplas uit. De voorwaarden kunnen per gemeente verschillen.

Wij voeren het beleid van Capelle aan den IJssel, Krimpen aan den IJssel en Zuidplas uit. De voorwaarden kunnen per gemeente verschillen. TOELICHTING BIJ AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND (Dit formulier is alleen bestemd voor personen die een Ioaw- of Ioaz-uitkering of een ander inkomen dan een bijstandsuitkering ontvangen) Wij voeren

Nadere informatie