Aanvraag bijzondere bijstand / zorgkosten

Transcriptie

1 Aanvraag bijzondere bijstand / zorgkosten Waarom dit formulier? Met dit formulier vraagt u een vergoeding aan als u bijzondere zorgkosten heeft die u niet kunt betalen en ook niet vergoed krijgt. Ruimte voor gemeentestempel Vragen? Kijk op of bel met (0543) U kunt ook een sturen: gemeente@aalten.nl. Aanvraag indienen bij Gemeente Aalten Postbus AC Aalten In te vullen door de gemeente Datum melding Datum ontvangst 1 Gegevens aanvrager Voornamen voluit Achternaam Straat en huisnummer Postcode en woonplaats Geboortedatum en -plaats Geslacht man vrouw Telefoonnummer Burgerlijke staat Burger Service Nummer IBANnummer Nationaliteit Aanvraagformulier bijzondere bijstand/zorgkosten blad 1 van 8

2 Verblijfsvergunning nee ja, welke Soort identiteitsbewijs nr. Tijdelijk verblijvend / verpleegd in 2 Gegevens partner (indien van toepassing) Voornamen voluit Achternaam Straat en huisnummer Postcode en woonplaats Geboortedatum en -plaats Geslacht man vrouw Telefoonnummer Burgerlijke staat Burger Service Nummer IBANnummer Nationaliteit Verblijfsvergunning nee ja, welke Soort identiteitsbewijs nr. Tijdelijk verblijvend / verpleegd in Aanvraagformulier bijzondere bijstand/zorgkosten blad 2 van 8

3 3 Zorgkosten waarvoor ik bijzondere bijstand aanvraag Soort kosten Bedrag Bewijsstuk bijgevoegd ja nee ja nee ja nee ja nee ja nee ja nee Heeft u geprobeerd om de kosten bij een andere instantie (bijvoorbeeld uw zorgverzekeraar) vergoed te krijgen? ja naam instantie is een vergoeding toegekend ja, een bedrag van nee 4 Heffingskortingen Ontvangt u en/of uw partner een (voorlopige) teruggaaf heffingskorting(en) van de Belastingsdienst? nee ja Zo nee, heeft u en/of uw partner wel een verzoek (voorlopige) teruggaaf heffingskorting(en) ingediend bij de Belastingsdienst nee ja Indien u een (voorlopige) teruggaaf heffingskorting(en) ontvangt, kruis dan hieronder aan op welke heffingskorting(en) deze betrekking heeft. algemene heffingskorting minstverdienende partner uzelf per maand jaar partner per maand jaar inkomensafhankelijke combinatiekorting uzelf per maand jaar partner per maand jaar Voeg een kopie van de beschikking van de Belastingdienst inzake de (voorlopige) teruggaaf bij. Aanvraagformulier bijzondere bijstand/zorgkosten blad 3 van 8

4 5 Inkomen Bij deze vraag geeft u de inkomsten op die u heeft ten tijde dat u dit formulier invult. Als de opgegeven inkomsten wisselend zijn, dan dient u dit aan te kruisen in de laatste kolom (w.i. is wisselend inkomen). U dient niet alleen de inkomsten te vermelden die u daadwerkelijk ontvangt, maar ook de inkomsten waarover u redelijkerwijs kunt beschikken. Daaronder worden ondermeer verstaan inkomsten die u kunt verkrijgen door het instellen van een rechtsvordening, door het (alsnog) voldoen aan bepaalde voorwaarden, doordat het gebruikelijk is dat tegenover door u geleverde goederen of diensten een passende beloning staat. Raadpleeg bij twijfel de gemeente! Heeft u inkomen? nee ja Heeft uw partner inkomen? n.v.t. nee ja Inkomen aanvrager Het loon voor loonheffingen staat meestal vermeld op loonstroken/uitkeringsspecificaties. Indien dat in uw situatie niet het geval is kunt u het fiscaal loon invullen dat op uw loonstrook/uitkeringsspecificatie staat vermeld. soort inkomen loon voor loonheffing netto vak. toelage incl. excl. tijdseenheid (week, maand, kwartaal etc.) w.i. loon AOW pensioen VUT Voeg de laatste loon- of uitkeringsspecificatie bij. Wijzigt uw inkomen binnenkort? nee ja Zo ja, te weten Aard van de wijziging(en) Met ingang van Welke bewijsstukken zijn door u bijgevoegd? loonspecificatie van specificatie van Aanvraagformulier bijzondere bijstand/zorgkosten blad 4 van 8

5 Inkomen partner (indien van toepassing) Het loon voor loonheffingen staat meestal vermeld op loonstroken/uitkeringsspecificaties. Indien dat in uw situatie niet het geval is kunt u het fiscaal loon invullen dat op uw loonstrook/uitkeringsspecificatie staat vermeld. soort inkomen loon voor loonheffing netto vak. toelage incl. excl. tijdseenheid (week, maand, kwartaal etc.) w.i. loon AOW pensioen VUT Voeg de laatste loon- of uitkeringsspecificatie bij. Wijzigt dit inkomen binnenkort? nee ja Zo ja, te weten Aard van de wijziging(en) Met ingang van Welke bewijsstukken zijn door u bijgevoegd? loonspecificatie van specificatie van Aanvraagformulier bijzondere bijstand/zorgkosten blad 5 van 8

6 6 Bezittingen en schulden Hieronder dient u alle bezittingen en schulden op te geven van u, uw partner en van uw kinderen die jonger zijn dan 18 jaar en waarvoor u aanspraak heeft op kinderbijslag. Ook bezittingen en schulden in het buitenland dient u op te geven. Bank-, giro- en spaarrekeningen Rekeningnummer/IBAN ten name van datum saldo saldo contanten totaal Voeg de afschriften van alle rekeningen van de laatste 3 maanden (tenzij door de gemeente anders opgegeven) bij. Ook als u op deze rekeningen geen of weinig saldo heeft. Onroerende zaken Bezit u onroerende zaken? (een woning e.d. in het buitenland dient u ook op te geven) nee ja Zo ja, bestaat dit bezit uit: eigen woning; geschatte waarde bij vrije oplevering overige, t.w. geschatte waarde Antiek, sieraden en overige bezittingen Geschatte waarde 7 Ziektekostenverzekering Ziektekostenverzekering aanvrager Heeft u een zorgverzekering voor ziektekosten nee ja Zo nee, omdat Zo ja, naam maatschappij Aanvraagformulier bijzondere bijstand/zorgkosten blad 6 van 8

7 Straat en huisnummer Postcode en plaats Polisnummer en premie per maand Heeft u een eigen risico? nee ja Bent u aanvullend verzekerd? nee ja Ontvangt u een zorgtoeslag? ja per maand nee, omdat Voeg uw polis(sen) / beschikking zorgtoeslag bij! De volgende bewijsstukken zijn bijgevoegd. polis zorgverzekering polis aanvullende verzekering polis tandartskostenverzekering beschikking zorgtoeslag Ziektekostenverzekering partner (indien van toepassing) Heeft u een zorgverzekering voor ziektekosten nee ja Zo nee, omdat Zo ja, naam maatschappij Straat en huisnummer Postcode en plaats Polisnummer en premie per maand Heeft u een eigen risico? nee ja Bent u aanvullend verzekerd? nee ja Ontvangt u een zorgtoeslag? ja per maand nee, omdat Voeg polis(sen) / beschikking zorgtoeslag bij! De volgende bewijsstukken zijn bijgevoegd zorgverzekering polis aanvullende verzekering polis tandartskostenverzekering beschikking zorgtoeslag Aanvraagformulier bijzondere bijstand/zorgkosten blad 7 van 8

8 8 Verklaring en ondertekening Plaats Datum handtekening voor ontvangst handtekening aanvrager / gemachtigde handtekening partner 9 Toelichting op de aanvraag Met de verschuiving van ondersteuningstaken van het rijk naar de gemeenten, zijn ook twee landelijke regelingen voor chronisch zieken en gehandicapten afgeschaft. Het gaat om de Wet tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten (Wtcg) en de regeling Compensatie Eigen Risico (CER). Op grond van deze regelingen kregen heel veel mensen in Nederland een tegemoetkoming voor hoge zorgkosten als gevolg van een chronische ziekte of handicap. De gemeente Aalten heeft besloten het extra geld onder te brengen bij de bijzondere bijstandsregeling. De regels voor bijzondere bijstand bij zorgkosten zijn aangepast, zodat ook mensen met hoge zorgkosten en een inkomen tot 120% van de bijstandsnorm hiervoor in aanmerking kunnen komen. Heeft u zorgkosten, maar is uw inkomen hoger dan 120% van de bijstandsnorm? Dan worden uw zorgkosten mogelijk gedeeltelijk vergoed. Naast het inkomen, kijken we ook naar uw eigen vermogen. De waarde van een eigen huis laten we daarbij buiten beschouwing. De aanpassing van de bijzondere bijstandsregeling heeft alleen betrekking op de zorgkosten. Denk aan: aangepaste schoenen, steunkousen, dieetkosten, reiskosten, gedeeltelijke vergoeding eigen risico, extra stookkosten in verband met reuma en de eigen bijdrage aan het CAK. Voorwaarde is dat de kosten niet vergoed worden door bijvoorbeeld uw zorgverzekering. Wat zijn de voorwaarden? De kosten zijn bijzonder en noodzakelijk. Het zijn kosten die niet iedereen heeft, zoals bepaalde medische kosten. U krijgt deze kosten nergens vergoed, ook niet door uw (zorg)verzekeraar. De hoogte van uw inkomen en uw vermogen moeten voldoen aan de grenzen van de Participatiewet. U ontvangt alleen bijzondere bijstand als u uw kosten kunt aantonen. Bewaar rekeningen en bonnetjes dus goed. Wij onderzoeken uw mogelijkheden. Binnen acht weken ontvangt u een beslissing. Bezwaar Bent u het niet eens met het besluit, dan kunt u hiertegen bezwaar maken. Zet in het bezwaar: uw naam en adres en de datum. een omschrijving van het besluit waartegen u bezwaar maakt. de reden waarom u het niet eens bent met het besluit. Vragen? Voor meer informatie en voor het aanvragen van een bijdrage kunt u terecht bij het team Zorg en Inkomen van de gemeente Aalten van maandag tot en met vrijdag van 8.30 tot uur en dinsdag tot uur. Wilt u ook meer weten over de minimaregelingen? Kijk ook eens op de gemeentelijke website (ondersteuning bij werk en inkomen). Voor deze aanvraag te overleggen kopieën/bescheiden/bewijzen Bewijsstukken indien er sprake is van een uitkering op grond van de Participatiewet (indien van toepassing) polis zorgverzekering. specificatie inkomen. bankafschriften lopende rekening over de laatste volledige maand. bankafschriften spaarrekening over de laatste volledige maand. bewijsstuk kosten. Aanvraagformulier bijzondere bijstand/zorgkosten blad 8 van 8