Medisch vragenformulier aanvraag

Transcriptie

1 Medisch vrageformulier aavraag Tegemoetkomig TOG Met behulp va dit formulier e de door u meegestuurde bijlage stelt ClietFirst oafhakelijk vast i hoeverre uw kid hulp, begeleidig of toezicht odig heeft bij de dagelijkse verzorgig e adere activiteite. Beatwoord de vrage zo volledig mogelijk e stuur extra iformatie mee als kopieë va oderzoeksrapporte e testverslage. Voeg ee bijlage toe als u meer ruimte odig heeft voor uw toelichtig. 1 Gegeves kid achteraam voorame geboortedatum burgerserviceummer kid 2 Hadicap Stuur iformatie mee waaruit de hadicap blijkt. Welke hadicap of lagdurige ziekte heeft uw kid op dit momet (Er zij meerdere atwoorde mogelijk. Vermeld ook de diagose motorische hadicap, amelijk verstadelijke hadicap, amelijk psychiatrische aadoeig, amelijk zituiglijke hadicap, amelijk chroische ziekte, amelijk Voor het oderzoek is medische iformatie odig waaruit de hadicap blijkt Ik heb iformatie bijgevoegd (kopieë) Ik heb gee iformatie laat de bijgeslote brief door de huisarts of specialist ivulle e stuur die mee 3 Dagelijkse hadelige Aa de had va deze vrage stelt ClietFirst vast i welke mate uw kid zichzelf ka verzorge. Geef bij elke hadelig aa wat op uw kid va toepassig is. Toezicht houdt i: met aawijzige, aasporig of cotrole. Kruis bij iedere hadelig ee hokje aa. volledig zelfstadig toezicht met hulp Lichaamshygiëe megkraa bediee gezicht/ hade wasse izepe bij douche/ bade hare wasse afspoele afdroge hare kamme

2 volledig zelfstadig toezicht met hulp tade poetse kledig uitzoeke aaklede kope, ritse e adere sluitige veters strikke uitklede Ete e drike ete e drike boterham smere drike pakke e ischeke vlees sijde Zidelijkheid Is uw kid overdag zidelijk, sids Is uw kid s achts zidelijk, sids Draagt uw kid overdag of s achts luiers Gaat uw kid uit eige bewegig aar de WC Heeft uw kid hiervoor aasporig odig, amelijk overdag s achts, sids, sids Heeft uw kid hulp odig - bij WC-bezoek - kledig los-/vastmake bij WC-bezoek - hygiëe a WC-bezoek - verzorgig tijdes mestruatie

3 Mobiliteit Is uw kid beperkt met lope Heeft uw kid ee beperkte loopafstad Toelichtig Hoe verplaatst uw kid zich bieshuis buiteshuis Met odersteuig va iemad Zelfstadig met ee hulpmiddel (stok, krukke, looprek, rollator) - welk hulpmiddel Zelfstadig met ee hadbewoge rolstoel Zelfstadig met ee elektrische rolstoel Met hulp va iemad e ee hadbewoge rolstoel, duwrolstoel of buggy - welk hulpmiddel Met hulp va iemad e ee elektrische rolstoel Ka uw kid zoder hulp i of uit de rolstoel Toelichtig Ka uw kid fietse (op tweewieler zoder of met zijwieltjes, driewieler) Toelichtig, amelijk op 4 Medische verzorgig Dit kue hadelige zij vawege icotietie, kathetergebruik, stoma, voedigssode, ierdialyse, huidverzorgig, ijecties, speciaal dieet, ezovoorts. Doet u bepaalde medische of verpleegkudige hadelige voor uw kid, of helpt u uw kid daarbij Toelichtig, amelijk keer per dag Gebruikt uw kid medicije, amelijk keer per dag

4 Heeft uw kid hulp odig bij het ieme va medicije, amelijk 5 Gedrag e toezicht Heeft uw kid gedragsprobleme Hoe vaak trede deze probleme op Toelichtig, amelijk keer per dag week maad Is voor uw kid ee idicatie gesteld voor permaete opame i ee istellig Maakt uw kid gebruik va dagopvag Volgt uw kid oderwijs Stuur ee kopie va de idicatiestellig mee, op dage per week, amelijk: gewoe peuterspeelzaal of crèche peuterspeelzaal of crèche voor gehadicapte kidere medisch kiderdagverblijf kiderdagcetrum aders, amelijk, amelijk: gewoo basis- of voortgezet oderwijs speciaal oderwijs, amelijk op dage per week aam va de school of dagopvag straat e huisummer postcode e plaats cotactpersoo die zoodig meer iformatie over uw kid ka geve Hoe gaat uw kid aar e va school of dagopvag 6 Commuicatie Maak duidelijk of commuicatieprobleme samehage met de hadicap(s) of leeftijd va het kid. Heeft uw kid commuicatieprobleme, amelijk Heeft uw kid probleme wat betreft verstaabaarheid, amelijk

5 Heeft uw kid probleme met taalbegrip/ woordkeuze Hoe commuiceert uw kid met u Toelichtig, amelijk op ee ormale maier met odersteuede gebare met pictogramme met gebaretaal allee of grotedeels via oogcotact 7 Allee thuis zij Ka uw kid allee thuis zij overdag s avods, amelijk, amelijk miute/ure miute/ure Wie houdt toezicht als u afwezig bet 8 Begeleidig buiteshuis Waar speelt uw kid buite Is daarbij toezicht odig Toelichtig Heeft uw kid begeleidig, hulp of toezicht odig bij: deelame aa het verkeer bereike va school, vriede, sport of adere activiteite bezighede, spele bieshuis bediee va radio, TV, video, telefoo 9 Overige iformatie Hier kut u extra iformatie geve waarva u dekt dat die belagrijk is.

6 10 Meesture Ik stuur de volgede bijlage mee: kopie brief huisarts kopie brief specialist kopie medisch rapport kopie psychologisch/psychiatrisch rapport adere bijlage, amelijk 11 Odertekeig datum telefooummer overdag hadtekeig Ik heb dit formulier aar waarheid igevuld. Stuur dit formulier same met de aavraag, de machtigig e de bijlage aar de Sociale Verzekerigsbak, Postbus 1244, 6040 KE Roermod