Wijzigingsformulier Ziektekostenverzekering

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Wijzigingsformulier Ziektekostenverzekering"

Transcriptie

1 De Amersfoortse Verzekerige Stadsrig 15, postbus AA Amersfoort Tel. (033) Fax (033) Gegevesverwerkig Wijzigigsformulier Ziektekosteverzekerig Bij deze wijzigig worde persoosgegeves e evetuele adere gegeves gevraagd. Deze worde door De Amersfoortse verwerkt te behoeve va het aagaa e uitvoere va deze verzekerigsovereekomst e het behere va de daaruit voortvloeiede relaties, met ibegrip va de voorkomig e bestrijdig va fraude e het plege va regres. Heeft u vrage over dit formulier of hulp odig bij het ivulle, bel da de afdelig Ziektekoste Acceptatie. Het telefooummer is (033) Gegeves collectiviteit (werkgever, vereigig, e.d.) Idie va toepassig Naam collectiviteit (werkgever/vereigig/tussepersoo): Cotractummer (idie beked): 2. Gegeves verzekerigemer (werkemer/lid/e.d.) Naam e voorletters: Telefooummer: adres: Polisummer: Heeft u bij os ee AOV of pesioeverzekerig? Igagsdatum wijzigig*: ma vrouw ja, opame i Amersfoortse OderemersPla polisummer: igagsdatum: ee * Vraagt u deze verzekerig aa tusse 1 februari e 1 ovember? Da vrage wij u os ee bewijs te sture dat u bij uw vorige ziektekosteverzekeraar bet uitgeschreve. Voor alle persoe die u wilt verzekere hebbe wij dat bewijs odig. Wat gebeurt er als u gee bewijs va uitschrijvig opstuurt? Da make wij gee ziektekostepolis op e bet u dus iet bij os verzekerd. 3. Deze wijzigig betreft (Mee)verzekerig, zie vraag 4 Wijzigig Pakket bestaade verzekerde, zie vraag 5 Beëidigig Medeverzekerig, zie vraag 6 Wijzigig Betaligstermij, zie vraag 7 Wijzigig Betaligswijze, zie vraag 8 Wijzigig (post)bakrekeigummer, zie vraag 9 Adreswijzigig, zie vraag 10 Overige, zie vraag 11 Aadachtspute: - Kidere t/m 17 jaar hebbe géé eige risico op hu ziektekosteverzekerig. - Kidere t/m 17 jaar zij gratis verzekerd op basis va dezelfde aavullede verzekerig als de ouder met de meest uitgebreide aavullede verzekerig. - Voor ieuwe verzekerde geldt voor orthodotie ee wachttijd va ee jaar. - Heeft u ee basisverzekerig e /of ee Aavullig Budget e wilt u u ee aavullede verzekerig met dekkig voor orthodotie? Da is er ee wachttijd va éé jaar voor orthodotie. - De Oderemers Module kut u vaaf 18-jarige leeftijd afsluite als u zelfstadig oderemer bet i combiatie met ee. - De Aavullig Jogere e Tadarts Jogere zij allee af te sluite vaaf de leeftijd va 18 jaar tot 31 jaar. - De tadartsverzekerige kue iet afgeslote worde i combiatie met de Aavullig TotaalZorg e de Aavullig TotaalZorg Extra.

2 4. Gegeves mee te verzekere persoe Volwassee 1 Naam e voorletters: (Afwijked) wooadres e huisummer: Postcode e wooplaats: Natioaliteit: Basisverzekerig: Eige risico (i euro s): waarva verplicht eige risico E 350,- (exclusief tadartskoste): ma vrouw BSN-ummer: Nederladse Adere, amelijk: 350, 450, 550, 650, 750, 850,- Aavullig Jogere Aavullig Budget Aavullig Basis Aavullig Uitgebreid Aavullig Optimaal ee (iclusief tadartskoste): Aavullig TotaalZorg Aavullig TotaalZorg Extra ee Comfort Module (vaaf 18 jaar): Tadartsverzekerig (vaaf 18 jaar): Oderemers Module (vaaf 18 jaar e allee bij ee idividuele verzekerig): Tadarts Jogere Tadarts Basis Tadarts Uitgebreid Tadarts Optimaal ee (Voor de Tadarts Optimaal diet u vraag 18 i te vulle) Vorige ziektekosteverzekeraar Waar bet u tot u toe tege ziektekoste verzekerd? Oder welk polis/registratieummer: Is/wordt beëidigd per: Rede va overstap: Overstappe va adere ziektekosteverzekeraar Overzekerd per Afkomstig uit het buitelad per Bereike 18-jarige leeftijd Aders, amelijk (Mee)verzekerig kidere vaaf 18 jaar Naam e voorletters: (Afwijked) wooadres e huisummer: Postcode e wooplaats: Natioaliteit: Basisverzekerig: Eige risico (i euro s): waarva verplicht eige risico E 350,- (exclusief tadartskoste): ma vrouw BSN-ummer: Nederladse Adere, amelijk: 350, 450, 550, 650, 750, 850,- Aavullig Jogere Aavullig Budget Aavullig Basis Aavullig Uitgebreid Aavullig Optimaal ee (iclusief tadartskoste): Aavullig TotaalZorg Aavullig TotaalZorg Extra ee Comfort Module (vaaf 18 jaar): Tadartsverzekerig (vaaf 18 jaar): Oderemers Module (vaaf 18 jaar e allee bij ee idividuele verzekerig): Vorige ziektekosteverzekeraar: Tadarts Jogere Tadarts Basis Tadarts Uitgebreid Tadarts Optimaal ee (Voor de Tadarts Optimaal diet u vraag 18 i te vulle) Gelijk aa volwassee 1 Vorige ziektekosteverzekeraar Waar bet u tot u toe tege ziektekoste verzekerd? Oder welk polis/registratieummer: Is/wordt beëidigd per:

3 Rede va overstap: Overstappe va adere ziektekosteverzekeraar Overzekerd per Afkomstig uit het buitelad per Bereike 18-jarige leeftijd Aders, amelijk (Mee)verzekerig kidere t/m 17 jaar Kid 1 Naam e voorletters: Natioaliteit: Basisverzekerig Vorige ziektekosteverzekeraar: Nederladse Adere, amelijk: Gelijk aa volwassee 1 BSN-ummer: ma vrouw Vorige ziektekosteverzekeraar Waar bet u tot u toe tege ziektekoste verzekerd? Oder welk polis/registratieummer: Is/wordt beëidigd per: Rede va overstap: Overstappe va adere ziektekosteverzekeraar Overzekerd per Afkomstig uit het buitelad per Bereike 18-jarige leeftijd Aders, amelijk Kid 2 Naam e voorletters: Natioaliteit: Basisverzekerig Vorige ziektekosteverzekeraar: Nederladse Adere, amelijk: Gelijk aa volwassee 1 BSN-ummer: ma vrouw Vorige ziektekosteverzekeraar Waar bet u tot u toe tege ziektekoste verzekerd? Oder welk polis/registratieummer: Is/wordt beëidigd per: Rede va overstap: Overstappe va adere ziektekosteverzekeraar Overzekerd per Afkomstig uit het buitelad per Bereike 18-jarige leeftijd Aders, amelijk 5. Wijzigig pakket bestaade verzekerde Naam e voorletters betreffede verzekerde: Geboortedatum betreffede verzekerde: Basisverzekerig: Eige risico (i euro s): waarva verplicht eige risico E 350,- (exclusief tadartskoste): 350, 450, 550, 650, 750, 850,- Aavullig Jogere Aavullig Budget Aavullig Basis Aavullig Uitgebreid Aavullig Optimaal ee (iclusief tadartskoste): Aavullig TotaalZorg Aavullig TotaalZorg Extra ee Comfort Module (vaaf 18 jaar): Tadartsverzekerig (vaaf 18 jaar): Tadarts Jogere Tadarts Basis Tadarts Uitgebreid Tadarts Optimaal ee (Voor de Tadarts Optimaal diet u vraag 18 i te vulle) Oderemers Module (vaaf 18 jaar e allee bij ee idividuele verzekerig):

4 Naam e voorletters betreffede verzekerde: Geboortedatum betreffede verzekerde: Basisverzekerig: Eige risico (i euro s): waarva verplicht eige risico E 350,- (exclusief tadartskoste): 350, 450, 550, 650, 750, 850,- Aavullig Jogere Aavullig Budget Aavullig Basis Aavullig Uitgebreid Aavullig Optimaal ee (iclusief tadartskoste): Aavullig TotaalZorg Aavullig TotaalZorg Extra ee Comfort Module (vaaf 18 jaar): Tadartsverzekerig (vaaf 18 jaar): Oderemers Module (vaaf 18 jaar e allee bij ee idividuele verzekerig): Tadarts Jogere Tadarts Basis Tadarts Uitgebreid Tadarts Optimaal ee (Voor de Tadarts Optimaal diet u vraag 18 i te vulle) Naam e voorletters betreffede verzekerde: Geboortedatum betreffede verzekerde: Basisverzekerig: Eige risico (i euro s): waarva verplicht eige risico E 350,- (exclusief tadartskoste): 350, 450, 550, 650, 750, 850,- Aavullig Jogere Aavullig Budget Aavullig Basis Aavullig Uitgebreid Aavullig Optimaal ee (iclusief tadartskoste): Aavullig TotaalZorg Aavullig TotaalZorg Extra ee Comfort Module (vaaf 18 jaar): Tadartsverzekerig (vaaf 18 jaar): Oderemers Module (vaaf 18 jaar e allee bij ee idividuele verzekerig): Tadarts Jogere Tadarts Basis Tadarts Uitgebreid Tadarts Optimaal ee (Voor de Tadarts Optimaal diet u vraag 18 i te vulle) Naam e voorletters betreffede verzekerde: Geboortedatum betreffede verzekerde: Basisverzekerig: Eige risico (i euro s): waarva verplicht eige risico E 350,- (exclusief tadartskoste): 350, 450, 550, 650, 750, 850,- Aavullig Jogere Aavullig Budget Aavullig Basis Aavullig Uitgebreid Aavullig Optimaal ee (iclusief tadartskoste): Aavullig TotaalZorg Aavullig TotaalZorg Extra ee Comfort Module (vaaf 18 jaar): Tadartsverzekerig (vaaf 18 jaar): Oderemers Module (vaaf 18 jaar e allee bij ee idividuele verzekerig): Tadarts Jogere Tadarts Basis Tadarts Uitgebreid Tadarts Optimaal ee (Voor de Tadarts Optimaal diet u vraag 18 i te vulle) 6. Beëidigig medeverzekerig va Naam: Rede beëidigig:

5 7. Wijzigig betaligstermij Premiebetalig per: maad kwartaal halfjaar jaar 8. Betaligswijze Wijzigig betaligswijze Hoe wilt u het eige risico of eige bijdrage terugbetale? acceptgiro automatische icasso acceptgiro automatische icasso Veel ota's betale wij rechtstreeks aa de zorgverleer. Het eige risico of ee eige bijdrage vordere wij bij u terug. Ee machtigig voor ee automatische icasso kut u op elk momet itrekke. De afschrijvige kue steeds bie 56 dage ogedaa gemaakt worde. Door odertekeig va dit aavraagformulier machtigt u De Amersfoortse om periodiek de verschuldigde premie va uw rekeig af te schrijve. 9. Wijzigig (post)bakrekeigummer (Post)bakrekeigummer voor automatische icasso: Te ame va: Te: 10. Adreswijzigig Nieuw adres: Postcode: Wooplaats: 11. Overige wijzigige 12. Overige mededelige 12.1 Werd aa u ooit ee verzekerig va welke aard da ook geweigerd of opgezegd of werde er beperkede bepalige of premieverhogige voorgesteld? Zo ja, door welke maatschappij(e), waeer e waarom? 12.2 Heeft u og iets mee te dele (met betrekkig tot het te verzekere risico of uzelf of ee adere belaghebbede) dat voor De Amersfoortse voor de beoordelig va deze aavraag va belag zou kue zij?* 12.3 Heeft éé va de te verzekere persoe elders ee aavullede verzekerig afgeslote? Zo ja, welke verzekerig bij welke ziektekosteverzekeraar? * desgewest kut u deze iformatie vertrouwelijk aa de directie toezede.

6 13. Slotverklarig e odertekeig Door het aavrage va de ziektekosteverzekerig machtigt u os uw oude ziektekosteverzekerig ames u op te zegge. Dit doe wij via de overstapservice*. Wij gaa er teves va uit dat u os machtigt de aavullede verzekerig(e) ames u bij de oude ziektekosteverzekeraar op te zegge. Idie dit iet het geval is, diet u het oderstaade hokje aa te kruise. Ik wil iet dat De Amersfoortse mij aavullede verzekerige ames mij opzegt. * Bij de overstapservice wordt gebruik gemaakt va de dieste va VECOZO. Via VECOZO wordt te behoeve va zorgverzekeraar e, voor zover va toepassig, te behoeve va de aavullede ziektekosteverzekeraar waar de overstap betrekkig op heeft ee cotrole va uw persoosgegeves uitgevoerd op Extere Verwijzige via de databak va Stichtig CIS. Meer iformatie over deze databak vidt u op Odergetekede verklaart: - dat alle vrage aar waarheid e volledig zij beatwoord; - dat het hem/ haar beked is dat bij ojuiste e/ of ovolledige beatwoordig of verzwijgig De Amersfoortse zich op ogeldigheid va de overeekomst ka beroepe e schadevergoedig ka weigere; - akkoord te gaa met de bij deze verzekerig behorede polisvoorwaarde, die a acceptatie va de verzekerig zulle worde uitgereikt, maar u al kue worde opgevraagd; - feite e omstadighede met betrekkig tot het te verzekere risico va hem/ haar of ee adere belaghebbede die zich voordoe of beked worde i de periode tusse het ivulle va dit aavraagformulier (iclusief bijbehorede gezodheidsverklarig) e de igagsdatum va de verzekerig direct aa De Amersfoortse mee te dele. (Toelichtig: deze aavullede gegeves zulle deel uitmake va de reeds gedae verklarige op het aavraagformulier e de gezodheidsverklarig op basis waarva De Amersfoortse het risico beoordeelt.) Plaats: Datum: Hadtekeig verzekerigemer: Hadtekeig verzekerde: Hadtekeig verzekerigsadviseur: Relatieummer: U kut dit formulier opsture aar: Adres De Amersfoortse Verzekerige T.a.v. afdelig Ziektekoste Acceptatie Atwoordummer VB Amersfoort U hoeft gee postzegel te plakke. U kut het formulier ook aar os e. Het adres va de afdelig Ziektekoste Acceptatie is

7 14. Klachteregelig Klachte over oze producte e dieste kue i eerste istatie worde voorgelegd aa uw verzekerigsadviseur. Deze zoekt aar ee passede oplossig, zo odig i overleg met De Amersfoortse. Idie het overleg met uw verzekerigsadviseur e/of direct betrokkee va De Amersfoortse gee oplossig biedt, da kut u ee schriftelijke klacht idiee bij: De Amersfoortse Cliëteservice Postbus AA Amersfoort (033) / Wij verzoeke u hierbij uw aam, adres e polisummer te vermelde. Meer iformatie is terug te vide op oze website: 15. Klachteistaties Idie bie zes weke ee klacht iet aar tevredeheid wordt opgelost, of er wordt gemotiveerd aagegeve dat de oorsprokelijke beslissig gehadhaafd blijft, kut u zich wede tot: Stichtig Klachte e Geschille Zorgverzekerige, Postbus 291, 3700 AG Zeist Telefooummer (030) Voor meer iformatie kut u kijke op de website: De Stichtig Klachte e Geschille Zorgverzekerige (SKGZ) werkt oafhakelijk e opartijdig. Het doel is het helpe oplosse va probleme tusse verzekerde e de zorgverzekeraars. Als de zaak bemiddelbaar lijkt, da wordt de klacht eerst door de Ombudsma Zorgverzekerige i behadelig geome. Is de bemiddelig iet succesvol of is de zaak bij biekomst al iet bemiddelbaar, da wordt de klacht behadeld door de Geschillecommissie. De Geschillecommissie bregt ee bided advies uit aa de zorgverzekeraar e aa u. De Geschillecommissie ka ee bided advies uitbrege voor zowel de basisverzekerig als de aavullede ziektekosteverzekerige. Waeer u gee gebruik wilt make va de geoemde klachtebehadeligsmogelijkhede, of otevrede bet over de behadelig of de uitkomst, kut u het geschil voorlegge aa de bevoegde rechter, ook al heeft de Geschillecommissie ee bided advies uitgebracht. Idie de Geschillecommissie ee bided advies heeft uitgebracht, da zal de rechter allee procedureel aar de klacht kijke. 16. Registratie bij toezichthouder AFM ASR Basis Ziektekosteverzekerige NV (kvk ) e ASR Aavullede Ziektekosteverzekerige NV (kvk ), gevestigd aa de Stadsrig 15 te Amersfoort, staa oder toezicht va de Autoriteit Fiaciële Markte (AFM) e zij geregistreerd oder de AFM-ummers , e De Amersfoortse Verzekerige is aabieder va producte e dieste op het gebied va schade- e levesverzekerige. 17. Bedektijd Na isture va het wijzigigsformulier heeft de verzekerigemer het recht de overeekomst va ieuw te verzekere persoe zoder opgave va redee te otbide i de volgede twee gevalle: - Bie 14 dage adat de overeekomst tot stad is gekome. - Als de overeekomst later tot stad komt, bie 14 dage adat de eerste polis is otvage. Hierdoor wordt de overeekomst geacht iet te zij afgeslote.

8 Toelichtig bij de gezodheidsverklarig Lees deze toelichtig zorgvuldig e helemaal Is u iets iet duidelijk? Neem cotact op met De Amersfoortse. Medische gegeves oodzakelijk voor uw verzekerig Om te kue beoordele of u ee aavullede (tadarts)verzekerig kut afsluite, e zo ja tege welke voorwaarde, is het odig dat u aast uw aavraagformulier ook medische gegeves verstrekt. De beodigde medische gegeves moet u ivulle op de gezodheidsverklarig. De geeeskudig adviseur va De Amersfoortse geeft aa de had va uw atwoorde i de gezodheidsverklarig e evetuele aavullede gevraagde gegeves ee advies aa De Amersfoortse. Afhakelijk va uw gezodheid, ka de geeeskudig adviseur De Amersfoortse advisere ee hogere premie da ormaal te vrage e/of aavullede voorwaarde te stelle. Hij ka zelfs helemaal afwijzed advisere. Medische gegeves vertrouwelijk Uw medische gegeves worde, same met evetuele adere medische stukke i ee afzoderlijk archief i ee medisch dossier bewaard. Medische gegeves zij vertrouwelijk e worde ook als zodaig behadeld. Dat wil zegge dat ze i pricipe allee voor de geeeskudig adviseur toegakelijk zij. I bepaalde gevalle ka het odig zij om uw medische gegeves ook voor te legge aa de geeeskudig adviseur va ee herverzekerigsmaatschappij. I wet- e regelgevig is vastgelegd wat wel e iet mag met medische gegeves va ee verzekerde. Die bepalige zij uitgewerkt i oder adere de Gedragscode Verwerkig Persoosgegeves Fiaciële Istellige e het hierbij behorede Addedum Zorgverzekeraars e i het Protocol Verzekerigskeurige. Daaraa moete verzekeraars e geeeskudig adviseurs zich houde. Zowel de gedragscode als het protocol zij op te vrage bij het Verbod va Verzekeraars, telefoo (070) of via de website: Als uw gezodheidstoestad veradert: melde tot defiitieve acceptatie Er zit meestal eige tijd tusse het momet waarop u de gezodheidsverklarig ivult e het momet waarop De Amersfoortse laat wete uw aavraag te acceptere/ weigere. I die periode ka uw gezodheid veradere (verbetere of verslechtere). U moet die veraderig doorgeve aa de geeeskudig adviseur va De Amersfoortse. Daarvoor zij twee redee. De eerste is dat de veraderig va uw gezodheid va ivloed ka zij op de beoordelig va uw aavraag. Is uw gezodheid verslechterd, da moet de geeeskudig adviseur daarmee rekeig houde bij zij advies aa De Amersfoortse. De tweede rede om ee veraderig i uw gezodheid te melde is misschie og wel belagrijker: geeft u dit iet door, da is er sprake va verzwijgig. U loopt da de kas dat u gee uitkerig krijgt als het erop aa komt. U hebt da voor iets premie betaald. Zodra De Amersfoortse u heeft late wete dat u defiitief bet geaccepteerd, vervalt uw plicht om veraderige i uw gezodheidstoestad te melde. Defiitieve acceptatie blijkt uit ee polis, ee acceptatiebewijs of defiitieve dekkigsbevestigig die u wordt toegestuurd. Advies geeeskudig adviseur e bezwaar U hebt het recht als eerste te hore hoe het advies va de geeeskudig adviseur luidt. U moet dat wel vooraf schriftelijk vrage. Dat doet u door bij de gezodheidsverklarig ee briefje mee te sture aa de geeeskudig adviseur waari u aageeft dat u het advies als eerste wilt otvage. U kut de geeeskudig adviseur vervolges verzoeke De Amersfoortse iet op de hoogte te brege va zij advies. Bijvoorbeeld als er i staat dat er ee hogere premie moet e/of stregere voorwaarde moete worde vastgesteld. Het zal duidelijk zij dat i dat geval gee verzekerig mogelijk is. Aders gezegd: zoder advies gee verzekerig. Stuurt u de (igevulde e odertekede) gezodheidsverklarig i, da gaat De Amersfoortse erva uit dat u gee bezwaar maakt tege de verwerkig va de door u igevulde gegeves. Hebt u daar echter wel bezwaar tege, da moet u de gezodheidsverklarig iet isture. Maar ook i dat geval geldt weer: gee gegeves gee verzekerig. Gezodheidsverklarig Waarom dit formulier? Bij ee aavraag va ee aavullede Tadarts Optimaal verzekerig otvagt u als verzekerde deze gezodheidsverklarig. U vult op dit formulier de gestelde vrage volledig i. Lees vóór het ivulle de toelichtig bij de gezodheidsverklarig. Ivulle va de vrage Het is zeer belagrijk dat u alle vrage juist e volledig beatwoordt. Waeer u deze gezodheidsverklarig iet juist of ovolledig ivult, is er sprake va ee overtredig va de mededeligsplicht. Dit ka betekee dat de Tadarts Optimaal verzekerig omgezet ka worde i ee Tadarts Uitgebreid e dat De Amersfoortse ee verzoek om ee uitkerig ka weigere. Als uw gebitssituatie veradert Als uw gebitssituatie veradert a het ivulle va dit formulier, maar vóórdat de verzekerig tot stad komt, da moet u dit direct aa De Amersfoortse doorgeve. Defiitieve acceptatie blijkt uit ee defiitieve acceptatiebevestigig va De Amersfoortse of uit ee polis of acceptatieblad dat u wordt toegestuurd. 18. Gezodheidsverklarig tadarts verzekerig (Alléé i te vulle idie Tadarts Optimaal wordt aagevraagd)

9 18.1 Bet u de laatste 2 jaar miimaal 1 maal per jaar voor periodiek prevetief oderzoek (cotrole) aar de tadarts geweest? 18.2 Heeft u het afgelope jaar ee parodotologische (tadvlees) behadelig gehad? 18.3 Verwacht uw tadarts bie ee jaar ee parodotologische (tadvlees) behadelig? 18.4 Heeft u tade e/of kieze die lager da vijf jaar gelede vervage zij door kroo- e brugwerk, implatate of ee gedeeltelijke plaat- of frameprothese? 18.5 Heeft u getrokke of otbrekede tade e/of kieze die bie 1 jaar vervage worde door kroo- e brugwerk, implatate of ee gedeeltelijke plaat- of frameprothese? 18.6 Verwacht uw tadarts bie ee jaar ee behadelig met kroe, brugge e/of implatate? 19. Odertekeig Odergetekede verklaart dat hij/ zij keis heeft geome va de bij dit formulier behorede toelichtig op de gezodheidsverklarig, dat de atwoorde op bovestaade vrage e de evetueel bijgevoegde bijlage() door hem/ haar zij gegeve e aar waarheid e volledig zij vermeld, dat hij/ zij zich erva bewust is dat ee ojuistheid of ovolledigheid i deze gezodheidsverklarig ka leide tot verval va de rechte uit de overeekomst e dat hij/ zij gee bezwaar heeft tege het gebruik va medische gegeves voor de acceptatie va de met het bijbehorede aavraagformulier aagevraagde verzekerig(e). Plaats: Datum: Hadtekeig verzekerigemer: Hadtekeig volwassee 1: Hadtekeig volwassee 2: Hadtekeig(e) va (alle) kidere vaaf 18 jaar: Hadtekeig verzekerigsadviseur: Relatieummer: U kut dit formulier opsture aar: Adres De Amersfoortse Verzekerige T.a.v. afdelig Ziektekoste Acceptatie Atwoordummer VB Amersfoort U hoeft gee postzegel te plakke. U kut dit formulier ook rechtstreeks sture aa de geeeskudig adviseur va De Amersfoortse oder vermeldig va het woord vertrouwelijk op de evelop

Wijzigingsformulier Ziektekostenverzekering

Wijzigingsformulier Ziektekostenverzekering De Amersfoortse Verzekerige Stadsrig 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Wijzigigsformulier Ziektekosteverzekerig Gegevesverwerkig Bij deze wijzigig worde persoosgegeves

Nadere informatie

Wijzigingsformulier Zorgverzekering

Wijzigingsformulier Zorgverzekering De Amersfoortse Verzekerige Stadsrig 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Wijzigigsformulier Zorgverzekerig Waarvoor is dit formulier? Waar stuurt u het formulier

Nadere informatie

Aanvraagformulier Tandartsverzekering (zonder Basisverzekering)

Aanvraagformulier Tandartsverzekering (zonder Basisverzekering) De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraagformulier Tandartsverzekering (zonder Basisverzekering) Gegevensverwerking Bij

Nadere informatie

Wijzigingsformulier Ziektekostenverzekering

Wijzigingsformulier Ziektekostenverzekering De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Gegevensverwerking Wijzigingsformulier Ziektekostenverzekering Bij deze wijziging worden

Nadere informatie

Aanvraagformulier Ziektekostenverzekering

Aanvraagformulier Ziektekostenverzekering De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraagformulier Ziektekostenverzekering Gegevensverwerking Bij deze aanvraag worden

Nadere informatie

Aanvraagformulier Zorgverzekering

Aanvraagformulier Zorgverzekering De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraagformulier Zorgverzekering Waarvoor is dit formulier? Met dit formulier kunt u

Nadere informatie

Aanvraagformulier Tandartsverzekering (zonder Basisverzekering)

Aanvraagformulier Tandartsverzekering (zonder Basisverzekering) De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraagformulier Tandartsverzekering (zonder Basisverzekering) Waarvoor is dit formulier?

Nadere informatie

Aanvraagformulier Zorgverzekering

Aanvraagformulier Zorgverzekering De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraagformulier Zorgverzekering Waarvoor is dit formulier? Waar stuurt u het formulier

Nadere informatie

Aanvraag/wijziging Basisverzekering Individueel

Aanvraag/wijziging Basisverzekering Individueel De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraag/wijziging Basisverzekering Individueel Gegevensverwerking Bij deze aanvraag worden

Nadere informatie

Wijzigingsformulier Ziektekostenverzekering

Wijzigingsformulier Ziektekostenverzekering De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Gegevensverwerking Wijzigingsformulier Ziektekostenverzekering Bij deze wijziging worden

Nadere informatie

Aanvraagformulier Ziektekostenverzekering

Aanvraagformulier Ziektekostenverzekering De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraagformulier Ziektekostenverzekering Gegevensverwerking Bij deze aanvraag worden

Nadere informatie

Aanvraagformulier Ziektekostenverzekering

Aanvraagformulier Ziektekostenverzekering De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraagformulier Ziektekostenverzekering Gegevensverwerking Bij deze aanvraag worden

Nadere informatie

Aanvraagformulier Zorgverzekering

Aanvraagformulier Zorgverzekering De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraagformulier Zorgverzekering Waarvoor is dit formulier? Waar stuurt u het formulier

Nadere informatie

Aanvraag/wijziging Basisverzekering Collectief

Aanvraag/wijziging Basisverzekering Collectief De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraag/wijziging Basisverzekering Collectief Gegevensverwerking Bij deze aanvraag worden

Nadere informatie

Hoe los ik het op, samen met Thuisvester? Ik heb een klacht

Hoe los ik het op, samen met Thuisvester? Ik heb een klacht Klachte? Hoe los ik het op, same met Thuisvester? Ik heb ee klacht Thuisvester doet haar uiterste best de beste service te verlee aa haar huurders. We vide ee goede relatie met oze klate erg belagrijk.

Nadere informatie

Aanvraagformulier Basisverzekering

Aanvraagformulier Basisverzekering De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraagformulier Basisverzekering Gegevensverwerking Bij deze aanvraag worden persoonsgegevens

Nadere informatie

Aanvraag/wijziging Basisverzekering Collectief

Aanvraag/wijziging Basisverzekering Collectief De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraag/wijziging Basisverzekering Collectief Gegevensverwerking Bij deze aanvraag worden

Nadere informatie

Waar moet je aan denken? Verhuizen. Stap 1: Hoe zeg ik de huur op?

Waar moet je aan denken? Verhuizen. Stap 1: Hoe zeg ik de huur op? Verhuize Waar moet je aa deke? Verhuize Bij verhuize komt heel wat kijke. Naast het ipakke va spulle e doorgeve va adreswijzigige, is het ook belagrijk dat u same met Thuisvester ee aatal zake regelt.

Nadere informatie

betreffende het doorgeven van orders via fax en telefoon

betreffende het doorgeven van orders via fax en telefoon Reglemet Tele-Equity betreffede het doorgeve va orders via fax e telefoo (Retail Cliëte) 02541 Om redee va efficiëtie e selheid ka de Cliët wese om zij orders per fax e/of telefoo aa de Bak over te make.

Nadere informatie

TAF GoedGezekerd AOV. De eerste AOV waarmee u zelf de touwtjes in handen heeft

TAF GoedGezekerd AOV. De eerste AOV waarmee u zelf de touwtjes in handen heeft TAF GoedGezekerd AOV De eerste AOV waarmee u zelf de touwtjes i hade heeft Als zelfstadig oderemer bet u gewed aa het eme va risico s. Daarbij beoordeelt u per situatie hoe groot het risico is dat u wilt

Nadere informatie

Aanvraag voor een woning in de gemeente(n)... 1. Personalia aanvrager huurwoning

Aanvraag voor een woning in de gemeente(n)... 1. Personalia aanvrager huurwoning Aavraagformulier Huurwoig Hoofdkatoor: J.L. va Rijweg 20, Postbus 612 2700 AP Zoetermeer Tel. : 079-329 66 66 Fax : 079-329 66 00 Iteret : www.hof-rijlad.l E-mail : ifo@hof-rijlad.l Regiokatore: Groeewoudsedijk

Nadere informatie

Medisch vragenformulier aanvraag

Medisch vragenformulier aanvraag Medisch vrageformulier aavraag Tegemoetkomig TOG Met behulp va dit formulier e de door u meegestuurde bijlage stelt ClietFirst oafhakelijk vast i hoeverre uw kid hulp, begeleidig of toezicht odig heeft

Nadere informatie

Semi-orthopedische schoenen (OSB)

Semi-orthopedische schoenen (OSB) Semi-orthopedische schoee speciaal voor uw voete gemaakt Om i aamerkig te kome voor vergoedig zij gemachtigd voor te schrijve: Eerste verstrekkig: Revalidatieartse Orthopedische chirurge Reumatologe AWBZ

Nadere informatie

Hoe werkt het? Zelf uw woning aanpassen

Hoe werkt het? Zelf uw woning aanpassen Woig aapasse Hoe werkt het? Zelf uw woig aapasse Prettig woe beteket woe i ee huis aar uw smaak. Om og fijer te kue woe, wille veel huurders kleie of grote veraderige aabrege i hu huis. Thuisvester begrijpt

Nadere informatie

Ja, ik wil. Trouwen in Vlaardingen

Ja, ik wil. Trouwen in Vlaardingen Ja, ik wil Trouwe i Vlaardige Ihoud Pagia 4 Locatie kieze Pagia 5 Tijdstip kieze Pagia 6 De plechtigheid Pagia 8 I odertrouw Pagia 9 Tot slot Pagia 11 Bijlage Gefeliciteerd met uw voorgeome huwelijk of

Nadere informatie

Overlijden: uw rechten in Duitsland en Nederland

Overlijden: uw rechten in Duitsland en Nederland Regelige e voorzieige CODE 1.1.3.46 Overlijde: uw rechte i Duitslad e Nederlad brochure broe Bureau voor Duitse Zake, www.svb.l/bdz Ihoudsopgave Overlijde Uw rechte i Duitslad e Nederlad Deskudig e betrouwbaar

Nadere informatie

Kwaliteitshandboek 3. Gebruikersgerichte processen 3.3 Het beëindigen van de individuele dienstverleningsovereenkomst

Kwaliteitshandboek 3. Gebruikersgerichte processen 3.3 Het beëindigen van de individuele dienstverleningsovereenkomst De Meader Kwaliteitshadboek 3. Gebruikersgerichte processe 3.3 Het beëidige va de idividuele diestverleigsovereekomst 1/7 Beoordeeld: Stuurgroep Kwaliteit Geldig vaaf: 26/06/2013 Procedurehouder: Sociale

Nadere informatie

Bindend advies. Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen. c. d. Partijen. : A te B, in deze vertegenwoordigd door C vs.

Bindend advies. Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen. c. d. Partijen. : A te B, in deze vertegenwoordigd door C vs. c. d. Stichtig Zorgverzekerige f I- I J /' Bided advies Partije, Zaak Zaakummer Zittigsdatum : A te B, i deze vertegewoordigd door C vs. D te E : Hulpmiddelezorg, MOTOmed : 2006,02175 : 2 mei 2007 Geschillecommissie

Nadere informatie

REAAL GOED GEREGELD PAKKET UW WOONHUISVERZEKERING

REAAL GOED GEREGELD PAKKET UW WOONHUISVERZEKERING REAAL GOED GEREGELD PAKKET UW WOONHUISVERZEKERING I de voorwaarde va de REAAL Woohuisverzekerig leest u: Wat u va os mag verwachte e wat wij va u verwachte (pagia 2). Voor welke schade wij wel e iet betale

Nadere informatie

Toelichting bij Opbrengstgegevens VAVO 2011-2013

Toelichting bij Opbrengstgegevens VAVO 2011-2013 Toelichtig bij Opbregstgegeves VAVO 2011-2013 Ihoud Ileidig Aatal deelemers exame Kegetalle toezicht exames CE-cijfer alle vakke CE-cijfer alle vakke - tred SE-cijfer mius CE cijfer alle vakke Percetage

Nadere informatie

De vernieuwing van Slotjes-Midden. Sociaal Statuut

De vernieuwing van Slotjes-Midden. Sociaal Statuut De verieuwig va Slotjes-Midde Sociaal Statuut Ihoudsopgave Sociaal Statuut voor de verieuwig va Slotjes-Midde 3 Artikel 1: Overwegige 4 Artikel 2: Algemee 4 Artikel 3: Procedure bij sloop 4 Artikel 4:

Nadere informatie

Verbeterbeleid. Avonturijn

Verbeterbeleid. Avonturijn Verbeterbeleid Avoturij 2 Als u ee keer mider tevrede over os bet... Ee verbeterput Odaks dat wij os best doe de opvag va uw kid zo goed mogelijk te verzorge, ka het voorkome dat u ees wat mider tevrede

Nadere informatie

Schoenen voor diabetes en reuma

Schoenen voor diabetes en reuma Schoee voor diabetes e reuma Comfortschoee gemaakt voor de extra kwetsbare voet Officieel gee vergoedig via zorgverzekeraar. Echter bij ekele zorgverzekeraars is door middel va idividuele aavraag vergoedig

Nadere informatie

WOONHUISVERZEKERING. In de voorwaarden van de Thomas Assuradeuren Woonhuisverzekering

WOONHUISVERZEKERING. In de voorwaarden van de Thomas Assuradeuren Woonhuisverzekering Cambuur Fapolis Pakket Uw Woohuisverzekerig I de voorwaarde va de Thomas Assuradeure Woohuisverzekerig leest u: Wat u va os mag verwachte e wat wij va u verwachte (pagia 2). Voor welke schade wij wel e

Nadere informatie

RAADS IN FORMATIE BRIE F

RAADS IN FORMATIE BRIE F RAADS IN FORMATIE BRIE F gemeete WOERDEN Va: college va burgemeester e wethouders Datum: 1 december 2011 Portefeuillehouder(s): Titia Cosse Portefeuille(s): portefeuille Moumete e Archeologie Cotactpersoo:

Nadere informatie

REAAL GOED GEREGELD PAKKET UW WOONHUISVERZEKERING

REAAL GOED GEREGELD PAKKET UW WOONHUISVERZEKERING REAAL GOED GEREGELD PAKKET UW WOONHUISVERZEKERING I de voorwaarde va de REAAL Woohuisverzekerig leest u: Wat u va os mag verwachte e wat wij va u verwachte (pagia 2). Voor welke schade wij wel e iet betale

Nadere informatie

Op zoek naar een betaalbare starterswoning? Koop een eigen huis met korting

Op zoek naar een betaalbare starterswoning? Koop een eigen huis met korting Op zoek aar ee betaalbare starterswoig? Koop ee eige huis met kortig Op zoek aar ee betaalbare starterswoig? Koop ee eige huis met kortig Pagia Ee eige huis waar u zich helemaal thuis voelt. Dat wil iederee!

Nadere informatie

Formaliteiten bij overlijden Informatie voor nabestaanden

Formaliteiten bij overlijden Informatie voor nabestaanden Formaliteite bij overlijde Iformatie voor abestaade NFOINFOINFOIN FOINFOINFOINF 2 Ileidig Omdat ee aaste uit uw familie of vriedekrig is overlede e het u moeilijk valt u uw aadacht te richte op de formaliteite

Nadere informatie

Veiligheidsschoenen. Veilig èn comfortabel werken met aangepaste veiligheidsschoenen. Met behoud van CE-NEN keurmerk. Veiligheidsschoenen

Veiligheidsschoenen. Veilig èn comfortabel werken met aangepaste veiligheidsschoenen. Met behoud van CE-NEN keurmerk. Veiligheidsschoenen Veiligheidsschoee Veilig è comfortabel werke met aagepaste veiligheidsschoee Met behoud va CE-NEN keurmerk Veiligheidsschoee 1 Veilig è comfortabel werke met aagepaste veiligheidsschoee Veel beroepe vereise

Nadere informatie

Voorwaarden ABN AMRO Studenten Pakket

Voorwaarden ABN AMRO Studenten Pakket Voorwaarde ABN AMRO Studete Pakket Bestaade uit: Algemee Voorwaarde ABN AMRO Bak N.V. Algemee Voorwaarde Toegag ABN AMRO Algemee Voorwaarde Toegagscode Particulier Voorwaarde Betaaldieste Particuliere

Nadere informatie

Een samenvatting van de CAO voor Uitzendkrachten 2012-2017

Een samenvatting van de CAO voor Uitzendkrachten 2012-2017 Ee samevattig va de CAO voor Uitzedkrachte 2012-2017 Uitgave juli 2015 Ihoudsopgave 1. Ileidig 5 2. Fasesysteem 5 2.1 Fase A 6 2.2 Fase B 6 2.3 Fase C 6 2.4 Oderbrekigsregels 7 2.5 Overgagsregelig fase

Nadere informatie

Schoenen voor diabetes en reuma

Schoenen voor diabetes en reuma Schoee voor diabetes e reuma Comfortschoee gemaakt voor de extra kwetsbare voet Officieel gee vergoedig via zorgverzekeraar. Echter bij ekele zorgverzekeraars is door middel va idividuele aavraag vergoedig

Nadere informatie

Aanvraag-/wijzigingsformulier Ziektekostenverzekering Collectief

Aanvraag-/wijzigingsformulier Ziektekostenverzekering Collectief Aanvraag-/wijzigingsforulier Ziektekostenverzekering Collectief Polisnuer Relatienuer Collectief contractnuer (indien bekend) Naa tussenpersoon Deze aanvraag betreft een nieuwe verzekering wijziging verzekering

Nadere informatie

Buren en overlast. waar je thuis bent...

Buren en overlast. waar je thuis bent... Bure e overlast waar je thuis bet... Goed wooklimaat HEEMwoe vidt het belagrijk dat bewoers prettig woe i ee fije buurt. De meeste buurtbewoers kue het goed met elkaar vide. Soms gaat het sameleve i ee

Nadere informatie

Kwaliteit van de persoonsgegevens. Resultaten Gemeente Alpen aan den Rijn

Kwaliteit van de persoonsgegevens. Resultaten Gemeente Alpen aan den Rijn Kwaliteit va de persoosgegeves Resultate Gemeete Alpe aa de Rij Klik Ted om Dicks, de titelstijl Hek-Ja va Wieseekker het model te bewerke Ageda Doel va het oderzoek Irichtig va het oderzoek Resultate

Nadere informatie

Sloopbesluit en verhuizen

Sloopbesluit en verhuizen Sloopbesluit e verhuize waar je thuis bet... Wat kut u verwachte als uw woig wordt gesloopt Op verschillede plaatse werkt HEEMwoe aa de verbeterig va de wijk. Soms heeft dat grote gevolge voor u als huurder.

Nadere informatie

Examen HAVO. wiskunde A. tijdvak 2 woensdag 19 juni 13.30-16.30 uur. Bij dit examen hoort een uitwerkbijlage.

Examen HAVO. wiskunde A. tijdvak 2 woensdag 19 juni 13.30-16.30 uur. Bij dit examen hoort een uitwerkbijlage. Exame HAVO 2013 tijdvak 2 woesdag 19 jui 13.30-16.30 uur wiskude A Bij dit exame hoort ee uitwerkbijlage. Dit exame bestaat uit 21 vrage. Voor dit exame zij maximaal 80 pute te behale. Voor elk vraagummer

Nadere informatie

Veiligheidsschoenen. Veilig èn comfortabel werken met aangepaste veiligheidsschoenen. Met behoud van CE-NEN keurmerk

Veiligheidsschoenen. Veilig èn comfortabel werken met aangepaste veiligheidsschoenen. Met behoud van CE-NEN keurmerk Veiligheidsschoee Veilig è comfortabel werke met aagepaste veiligheidsschoee Met behoud va CE-NEN keurmerk Om i aamerkig te kome voor vergoedig zij gemachtigd voor te schrijve: Eerste verstrekkig: Revalidatieartse

Nadere informatie

De Goudse Zorg Polis aanvraag

De Goudse Zorg Polis aanvraag De Goudse Zorg Polis aanvraag intermediair intermediairnummer 001 5265(okt2012)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg Polis aanvraag Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: Aevitae

Nadere informatie

Ziekteprotocol. Avonturijn: Nieuwe Weg 5-01 n 7261 NL Ruurlo. info@avonturijn-ruurlo.nl www.avonturijn-ruurlo.nl

Ziekteprotocol. Avonturijn: Nieuwe Weg 5-01 n 7261 NL Ruurlo. info@avonturijn-ruurlo.nl www.avonturijn-ruurlo.nl Ziekteprotocol Avoturij: Nieuwe Weg 5-01 7261 NL Ruurlo Telefoo (0573) 45 81 35 Fax (0573) 45 81 33 ifo@avoturij-ruurlo.l www.avoturij-ruurlo.l KvK 41040789 Rabobak 35.67.59.865 Ziekteprotocol Op verzoek

Nadere informatie

VAIO-Link Online Service Gids

VAIO-Link Online Service Gids VAIO-Lik Olie Service Gids "Wij behadele iedere idividuele klacht met zorg, aadacht e respect e we zorge ervoor dat iedere klat ee goed gevoel heeft over de ervarig die hij had of zal hebbe met het VAIO-Lik

Nadere informatie

Enquête social media gebruik ROC West-Brabant

Enquête social media gebruik ROC West-Brabant Equête social media gebruik ROC West-Brabat Jauari / februari 2012 I jauari 2012 is ee studeteequête geoped, met als thema social media i het oderwijs. De equête is door 514 mbo-studete igevuld. Afhakelijk

Nadere informatie

Aanvraag- en wijzigingsformulier collectieve zorgverzekering Welzijn

Aanvraag- en wijzigingsformulier collectieve zorgverzekering Welzijn Basisverzekering Beperkte Aanvullende Verzekering (BAV) Basis Plus Extra Plus Luxe Plus Aanvraag- en wijzigingsformulier collectieve zorgverzekering Welzijn Nieuwe aanvraag Wijziging bestaande verzekering

Nadere informatie

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel)

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel) collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5449(okt2009)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg

Nadere informatie

Aanvraagformulier SPD / De Amersfoortse

Aanvraagformulier SPD / De Amersfoortse 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer 1170 Kantoornaam De Financiële Dienstverleners Telefoonnummer 040-2073100 Collectiviteitsnummer C9102 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s)

Nadere informatie

Betrouwbaarheid. Betrouwbaarheidsinterval

Betrouwbaarheid. Betrouwbaarheidsinterval Betrouwbaarheid Ee simulatie beoogt éé of i.h.a. twee of meerdere sceario s te evaluere e te vergelijke, bij Mote Carlo (MC) simulatie voor ee groot aatal istelwaarde, voor éé of meerdere parameters. Hierbij

Nadere informatie

DE PASSER. Een nieuw Strategisch Beleidsplan: Samen beter, beter samen! RESPONZ Passend antwoord op speciaal onderwijsvragen

DE PASSER. Een nieuw Strategisch Beleidsplan: Samen beter, beter samen! RESPONZ Passend antwoord op speciaal onderwijsvragen JANUARI 2016, NUMMER 7 DE PASSER RESPONZ Passed atwoord op speciaal oderwijsvrage Ifobulleti over relevate otwikkelige voor medewerkers Ee ieuw Strategisch Beleidspla: Same beter, beter same! THEMANUMMER

Nadere informatie

Aanvullende Voorwaarden Webdiensten en Producten

Aanvullende Voorwaarden Webdiensten en Producten a G Silvesterstraat 19 6603 DW Wijche T 024 66 90 558 E ifo@rapolie.l Aavullede Voorwaarde Webdieste e Producte 1 Ileidig Deze Aavullede Voorwaarde Webdieste e Producte ( AVWP ) vorme ee aavullig op de

Nadere informatie

Meewind paraplufonds & Aanvullend prospectus Subfonds Zeewind 1

Meewind paraplufonds & Aanvullend prospectus Subfonds Zeewind 1 Meewid paraplufods duurzame eergieprojecte Prospectus Meewid paraplufods & Aavulled prospectus Subfods Zeewid 1 Datum 28 juli 2014 Beheerder: Seawid Capital Parters B.V. Bewaarder: SGG Depositary B.V.

Nadere informatie

Effectief document- en risicobeheer

Effectief document- en risicobeheer Tekee voor efficiecy Effectief documet- e risicobeheer Met KOVO s techisch iformatiecetrum (TIC) altijd toegag tot actuele tekeige e documete é voldoe aa de eise va wet- e regelgevig. Succesvol documetbeheer

Nadere informatie

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel)

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel) collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5449(nov2014)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg

Nadere informatie

Analyse wijze en stimuleren van invullen Nationale Studenten Enquête 2012. Pascal Brenders 19 juni 2013

Analyse wijze en stimuleren van invullen Nationale Studenten Enquête 2012. Pascal Brenders 19 juni 2013 Aalyse wijze e stimulere va ivulle atioale Studete Equête 20. Pascal Breders 19 jui 2013 Aaleidig Studiekeuze3 is veratwoordelijk voor de uitvoerig va de atioale Studete Equête (SE). De atioale Studete

Nadere informatie

we willen graag zelf klussen in onze nieuwe woning.

we willen graag zelf klussen in onze nieuwe woning. ZELF AANGEBRACHTE VOORZIENINGEN we wille graag zelf klusse i oze ieuwe woig. ECHT WEL. Zelf uw woig aar wes veradere De woig die u va os huurt, wilt u atuurlijk aar uw eige smaak irichte. U kiest zelf

Nadere informatie

OV-Taxi Zuid-Kennemerland/IJmond

OV-Taxi Zuid-Kennemerland/IJmond P r o v i c i e N o o r d - H o l l a d jaarverslag OV-Taxi Zuid-Keemerlad/IJmod 2007 jaarverslag OV-Taxi Zuid-Keemerlad/IJmod 2007 1 jauari 2007 t/m 31 december 2007 P R O V I N C I E N O O R D - H O

Nadere informatie

Examen PC 2 onderdeel 4A

Examen PC 2 onderdeel 4A Exame PC 2 oderdeel 4A Istructieblad Betreft: exame: PC 2 oderdeel 4A leergag 1 oderdeel: Fiaciële Rekekude datum: 27 mei 2011 tijdsduur: 90 miute (10.00-11.30 uur) Deze aawijzige goed leze voor u met

Nadere informatie

heronderzoeksformulier WWB

heronderzoeksformulier WWB bijtadcategorie: gehuwde/geregitreerde parter alleetaade ouder alleetaade cliëtummer: datum vorig oderzoek: datum otvagt: 1a heroderzoekformulier WWB belagrijk: peroogegeve lee deze algemee toelichtig

Nadere informatie

De nieuwsbrief van uw accountant

De nieuwsbrief van uw accountant De ieuwsbrief va uw accoutat 1e kwartaal 2010 Postbus 81167, 3009 GD Rotterdam Tel.: 010-456 46 77 www.stees.l GEACHTE RELATIE I deze ieuwsbrief worde de volgede oderwerpe behadeld: Profiteer va ivesterigsaftrek

Nadere informatie

One Office Voice Pack Vaste en mobiele telefonie in één pack

One Office Voice Pack Vaste en mobiele telefonie in één pack Oe Office Voice Pack Vaste e mobiele telefoie i éé pack I alle vrijheid commuicere e zakedoe Mobistar biedt geïtegreerde oplossige die uw zaak mobieler e productiever make. U ka overal e altijd i de beste

Nadere informatie

OOM Verzekeringen. De specialistische verzekeraar

OOM Verzekeringen. De specialistische verzekeraar Jaa rov erzi cht 201 3 Bra dv erze keri ge e g i r e k dverze a l e t i Bu OOM Verzekerige De specialistische verzekeraar Kercijfers verzekerigsactiviteite (x 1.000) Resultate 2013 2012 Omzet Bruto verdiede

Nadere informatie

M/V. VGZ Jong Pakket. Basis Tand (5) Luxe Tand (5)

M/V. VGZ Jong Pakket. Basis Tand (5) Luxe Tand (5) Basisverzekering Stichting Collectieve Ziektekostenverzekeringen bij de ministeries van Veiligheid en Justitie, Buitenlandse Zaken en Volksgezondheid, Welzijn en Sport Aanvraag- en wijzigingsformulier

Nadere informatie

Aanvraagformulier Avéro Achmea

Aanvraagformulier Avéro Achmea Aanvraagformulier Avéro Achmea 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Kantoornaam Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer

Nadere informatie

bewaarexemplaar Alles over ophogen Informatie voor als uw wijk wordt opgehoogd

bewaarexemplaar Alles over ophogen Informatie voor als uw wijk wordt opgehoogd bewaarexemplaar Alles over ophoge Iformatie voor als uw wijk wordt opgehoogd Wat doet de gemeete? Ihoudsopgave Pagia 2 Ileidig Alles over ophoge Ophoogprogramma Pagia 3/4 Wat doet de gemeete? Samewerkig

Nadere informatie

EURO-TRUST Insurance en ONVZ omarmen Chinese gemeenschap EURO-TRUST Insurance 和 ONVZ 医 疗 保 险 公 司 张 开 双 臂 热 诚 地 欢 迎 华 人 社 群

EURO-TRUST Insurance en ONVZ omarmen Chinese gemeenschap EURO-TRUST Insurance 和 ONVZ 医 疗 保 险 公 司 张 开 双 臂 热 诚 地 欢 迎 华 人 社 群 EURO-TRUST Insurance en ONVZ omarmen Chinese gemeenschap EURO-TRUST Insurance 和 ONVZ 医 疗 保 险 公 司 张 开 双 臂 热 诚 地 欢 迎 华 人 社 群 Aanvraagformulier 2012 - ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 申 请 表 格 2012 - ONVZ 自 由 选 择

Nadere informatie

DROOM.NH. Wedstrijdprogramma voor de openbare ideeënprijsvraag DROOM.NH

DROOM.NH. Wedstrijdprogramma voor de openbare ideeënprijsvraag DROOM.NH P r o v i c i e N o o r d - H o l l a d S T R U C T U U r V I S I E DROOM.NH OKTOBER 2008 Wedstrijdprogramma voor de opebare ideeëprijsvraag DROOM.NH Ileidig De groeiede ruimtebehoefte e het veraderede

Nadere informatie

Het college acht de bezwaarfase vanwege de volledige bestuurlijke heroverweging in beginsel onmisbaar.

Het college acht de bezwaarfase vanwege de volledige bestuurlijke heroverweging in beginsel onmisbaar. A 027 B003 B004 B012 B013 B014 Rechtstreeks beroep rechtbak Igagsdatum a afwijzig WW Igetrokke aavrage Legeskoste verblijfsverguig e aturalisatie Vaste laste gedetieerde Reiskoste bezoek gedetieerde Het

Nadere informatie

Committee / Commission ECON. Meeting of / Réunion du 31/08/2011 BUDGETARY AMENDMENTS / AMENDEMENTS BUDGÉTAIRES. Rapporteur: Olle LUDVIGSSON

Committee / Commission ECON. Meeting of / Réunion du 31/08/2011 BUDGETARY AMENDMENTS / AMENDEMENTS BUDGÉTAIRES. Rapporteur: Olle LUDVIGSSON Committee / Commissio ECON Meetig of / Réuio du 31/08/2011 BUDGETARY AMENDMENTS / AMENDEMENTS BUDGÉTAIRES Rapporteur: Olle LUDVIGSSON NL NL Otwerpamedemet 6802 === ECON/6802 === igedied door Commissie

Nadere informatie

OV-Taxi Noord-Holland Noord

OV-Taxi Noord-Holland Noord P r o v i c i e N o o r d - H o l l a d jaarverslag OV-Taxi Noord-Hollad Noord 2006 jaarverslag OV-Taxi Noord-Hollad Noord 2006 September 2007 P R O V I N C I E N O O R D - H O L L A N D Ihoudsopgave

Nadere informatie

Tabellenrapportage CQ-index Kraamzorg

Tabellenrapportage CQ-index Kraamzorg Tabellerapportage CQ-idex Kraamzorg Jauari 2011 Ihoud Pagia Algemee uitleg 1 Deelame e bevalmaad 1 De itake 2 3 Zorg tijdes de bevallig 3 4 Zorg tijdes de kraamperiode 4 10 Samewerkig e afstemmig 11 Algemee

Nadere informatie

Aanvraag-/wijzigingsformulier Ziektekostenverzekering Collectief

Aanvraag-/wijzigingsformulier Ziektekostenverzekering Collectief Aanvraag-/wijzigingsforulier Ziektekostenverzekering Collectief Polisnuer Collectief contractnuer (indien bekend) Naa tussenpersoon Relatienuer tussenpersoon Deze aanvraag betreft een nieuwe verzekering

Nadere informatie

Zorgplan Verpleging Thuis

Zorgplan Verpleging Thuis Zorgpla Verplegig Thuis Trasferverpleegkudige Datum:... Trasferverpleegkudige:... Ziekehuis:... BIG-r:... Telefooummer:... Gegeves patiët Burgerserviceummer:... Straat:...Huisummer:... Patiëtummer AMC:...

Nadere informatie

Evaluatierapport. Tevredenheidsonderzoek NMV Nederlandse Montessori Vereniging 2005. Eindrapportage. BvPO

Evaluatierapport. Tevredenheidsonderzoek NMV Nederlandse Montessori Vereniging 2005. Eindrapportage. BvPO Evaluatierapport Tevredeheidsoderzoek NMV Nederladse Motessori Vereigig 2005 Eidrapportage BvPO Bureau voor praktijkgericht oderzoek, Groige BvPO BUREAU VOOR PRAKTIJKGERICHT ONDERZOEK POSTBUS 9505, 9703

Nadere informatie

Aanvraag/wijzigingsformulier

Aanvraag/wijzigingsformulier Aanvraag/wijzigingsformulier Collectieve zorgverzekering Kinderopvang De verzekeringnemer kan een zorgverzekering voor zichzelf en voor zijn gezinsleden aanvragen. De verzekeringnemer ondertekent het formulier

Nadere informatie

Sponsoring Best Vooruit sportief en ondernemend

Sponsoring Best Vooruit sportief en ondernemend Sposorig Best Vooruit sportief e oderemed Sposorpakkette Stersposorpakket RKVV Best Vooruit is ee voetbalvereigig waar het sportieve elemet wordt verbode met ee sociaal maatschappelijk gezie belagrijke

Nadere informatie

De Goudse Zorg Polis Collectief inclusief Zorgverzuimmodule

De Goudse Zorg Polis Collectief inclusief Zorgverzuimmodule collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief inclusief Zorgverzuimmodule aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5254(nov2008)a adresgegevens intermediair

Nadere informatie

One Office Voice Pack Vaste en mobiele telefonie in één pack

One Office Voice Pack Vaste en mobiele telefonie in één pack Uiek! Exteded Fleet Obeperkt belle aar alle Mobistar-ummers e vaste lije! Oe Office Voice Pack Vaste e mobiele telefoie i éé pack I alle vrijheid commuicere e zakedoe Mobistar biedt geïtegreerde oplossige

Nadere informatie

De Goudse Zorg Polis aanvraag

De Goudse Zorg Polis aanvraag De Goudse Zorg Polis aanvraag intermediair intermediairnummer 001 5265(dec2014)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg Polis aanvraag Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: Aevitae

Nadere informatie

PUBAS, een vernieuwd systeem voor arbeidsbegroting In: Agro Informatica 4 (oktober 1999), p. 25 28.

PUBAS, een vernieuwd systeem voor arbeidsbegroting In: Agro Informatica 4 (oktober 1999), p. 25 28. PUBAS, ee verieuwd systeem voor arbeidsbegrotig I: Agro Iformatica 4 (oktober 999), p. 25 28. Aet Vik, tel. 037-476452 Gerrit Kroeze, tel. 037-476459 Istituut voor Milieu- e Agritechiek, Cluster Systeemkude

Nadere informatie

Aanvraagformulier Ziektekostenverzekering

Aanvraagformulier Ziektekostenverzekering Aanvraagforulier Ziektekostenverzekering Wilt u alléén aanvullende verzekeringen afsluiten, gebruik dan het Aanvraagforulier Aanvullende Ziektekostenverzekering Polisnuer Naa verzekeringsadviseur Relatienuer

Nadere informatie

Aanvraagformulier VGZ

Aanvraagformulier VGZ Aanvraagformulier VGZ 1. Gegevens tussenpersoon DFD De Financiële Dienstverleners Tussenpersoonsnummer: 1170 Collectiviteitsnummer: C9102 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres

Nadere informatie

HANDLEIDING CONDITIONELE ORDERS

HANDLEIDING CONDITIONELE ORDERS hadleidig coditioele orders HANDLEIDING CONDITIONELE ORDERS Ee coditioele order kut u vergelijke met ee istructie die u geeft aa uw wekkerradio: als het 7.30 uur is, wil ik dat de radio aagaat e ik gewekt

Nadere informatie

Elke leerling een nieuwe kans. Tijdelijk naar onderwijsopvang om uitval te voorkomen

Elke leerling een nieuwe kans. Tijdelijk naar onderwijsopvang om uitval te voorkomen Elke leerlig ee ieuwe kas Tijdelijk aar oderwijsopvag om uitval te voorkome 0 Samewerkigsverbad Koers VO werkt met de schole voor voortgezet oderwijs aa ee passede plek voor elke leerlig. Soms wijkt de

Nadere informatie

ONDERDEEL Zorgverzekeringen. Nummer:

ONDERDEEL Zorgverzekeringen. Nummer: Delta Lloyd ZorgGarantverzekering Individueel ONDERDEEL Zorgverzekeringen ASSURANTIEADVISEUR Naam: Nummer: BELANGRIJK Dit formulier kunt u uitsluitend gebruiken als u woonachtig bent in Nederland. Het

Nadere informatie

Mobile Business Efficiënt communiceren met uw zakenrelaties

Mobile Business Efficiënt communiceren met uw zakenrelaties Mobile Busiess Efficiët commuicere met uw zakerelaties Uiek! Exteded Fleet Obeperkt belle aar alle Mobistar-ummers e vaste lije! Ik kies voor mij bedrijf Het geheim achter efficiët zakedoe? De juiste beslissige

Nadere informatie

Aanvraagformulier A tot Z

Aanvraagformulier A tot Z 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Kantoornaam Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletters Woonadres Huisnummer Postcode Woonplaats Geboortedatum

Nadere informatie