Aanvraaggegevens. BEM gemeente Steenbergen. Formulierversie ZK ^ ^ Let op: vul het formulier alstublieft volledig in.

Transcriptie

1 Gegeves bevoegd gezag BEM gemeete Steeberge Referetieummer Datum otvagst Formulierversie Aavraaggegeves Let op: vul het formulier alstublieft volledig i. Aavraagummer Aavraagaam Uw referetiecode Igedied op Projectomschrijvig Gefaseerd uitbreidig voorzijde woig, Elzeplei 19 te Steeberge Overzicht bijgevoegde moduleblade Aavraaggegeves Aavragergegeves Locatie va de werkzaamhede Werkzaamhede e oderdele Bijbehored bouwwerk bouwe «Bouwe Bijlage Koste Behoort bij beschikkig d.d r.(s) ZK Juridisch beleidsmedewerker Publiekszake 1 verguige ^ ^ 1 ~ F " Nawoord e odertekeig Datum: Aavraagummer: Pagia 1 va 1

2 Formulierversie Aavrager Persoosgegeves aavrager/melder Burgerserviceummer Geslacht K\ Ma Q Vrouw O Niet beked Voorletters Voorvoegsels Achteraam 2 Verblijfsadres Postcode Huisummer Huisletter Huisummertoevoegig Straataam Wooplaats Adres Datum: Aavraagummer:

3 3 Correspodetieadres Adres 4 Cotactgegeves Telefooummer adres Datum: Aavraagummer: Pagia 2 va 2

4 Formulierversie Locatie Locatieaaduidig Locatie waar de werkzaamhede plaatsvide ĒI Adres {gļ Kadastraal perceelummer G Locatie op Noordzee, Waddezee of IJsselmeer 2 Adres 4651 JW Postcode 19 Huisummer Huisletter Huisummertoevoegig Elzeplei Straataam Steeberge Plaatsaam Gelde de werkzaamhede i deze f - ] Ja > Specificeer hieroder de locatie(s) aavraag/meldig voor meerdere N 6 e adresse of percele? Specificatie locatie Toelichtig op locatie 3 Kadastraal perceelummer Burgerlijke gemeete Kadastrale gemeete Kadastrale sectie Steeberge - Steeberge Q Datum: Aavraagummer: Pagia 1 va 3

5 Kadastraal perceelummer 3176 Bouwplaaam Bouwummer Gelde de werkzaamhede i deze Q Ja aavraag/meldig voor meerdere ga Nee adresse of percele? Specificatie locatie Toelichtig op locatie 4 Eigedomssituatie Eigedomssituatie va het perceel ľjg U bet eigeaar va het perceel Q U bet erfpachter va het perceel [ĵ U bet huurder va het perceel O Aders Uw belag bij deze aavraag 5 Aavullig locatieaaduidig RD coördiate X-coördiaat Y-coördiaat UTM ED50 coördiate UTM-zoe O 31 D 32 N-coördiaat E-coördiaat ETRS89 IWGS84 Coördiate Ivoerwijze f~ļ Grade.decimale grade f~ Grade.miute.decimale miute [~1 Grade.miute.secode.decimale secode Legte Breedte Kilometerraai Rivier of kaaal Kilometerig Aavraagummer: Pagia 2 va 3

6 Zijde Noorde (N) Zuide (Z) Ooste (O) Weste (W) O Liks (Li) Rechts (Re) 6 Toelichtig Evetuele toelichtig op locatie Datum: Aavraagummer: Pagia 3 va 3

7 Formulierversie Bouwe Bijbehored bouwwerk bouwe 1 Type bouwwerk (7) Wat gaat u bouwe? Bijbehored bouwwerk bouwe uitbreidig aa de voorzijde va de woig 2 Woig Gaat het om de bouw va éé of meer woige? (?) Voor welke fuctie wordt de woig gebouwd? (?) Is er sprake va particulier opdrachtgeverschap? (J) Om welk soort zorgwoig gaat het? (7) Welke zorgvoorzieig is aawezig i de woige/wooeehede? D Ja IX Nee IX Eige bewoig Q Zorgwoig Aders Ķ Ja (jg)nee r~į Zelfstadige grodgebode woig (idividueel woe) Zelfstadige woig i woogebouw (idividueel woe) ff! Geclusterde grodgebode woige i.v.m. zorg (idividueel woe) Q Geclusterde woige i.v.m. zorg i ee woogebouw (idividueel woe) Q Groepswoig Gee zorg/.v.t. PI Zorg op afspraak (thuiszorg) Zorg op afroep (zorgpost i de buurt; via itercom) PI 24-uurs zorg (zorgverleers i huis) 3 De bouwwerkzaamhede (7) Wat is er op het bouwwerk va toepassig? (7) Evetuele toelichtig G Het wordt geheel vervage Het wordt gedeeltelijk vervage ^ Het wordt ieuw geplaatst uitbreidig va de wookamer e hal Hebt u voor deze bouwwerkzaamhede al eerder ee verguig aagevraagd? K N e e 4 Plaats va het bouwwerk (7) Waar gaat u bouwe? fļ Op het terrei IX Aa of op het hoofdgebouw Aa of op ee bijgebouw of ader bouwwerk > Vul hieroder de aam va het bijgebouw of bouwwerk i. Datum: Aavraagummer: Bevoegd gezag: Gemeete Steeberge Pagia 1 va 4

8 Naam va het bijgebouw of bouwwerk aabouw 5 Bruto vloeroppervlakte bouwwerk Veradert de bruto vloeroppervlakte va het bouwwerk door de bouwwerkzaamhede? (?) Wat is de bruto vloeroppervlakte va het bouwwerk i m2 voor uitvoerig va de bouwwerkzaamhede? Wat is de bruto vloeroppervlakte va het bouwwerk i m2 a uitvoerig va de bouwwerkzaamhede? S3 Ja * Beatwoord de volgede twee vrage over de bruto vloeroppervlakte va het bouwwerk. Nee 6 Bruto ihoud bouwwerk Q) Veradert de bruto ihoud va het bouwwerk door de bouwwerkzaamhede? IX Ja > Beatwoord de volgede twee vrage over de bruto ihoud va het bouwwerk. PI Nee (?) Wat is de bruto ihoud va het bouwwerk i m.3 voor uitvoerig va de bouwwerkzaamhede? Wat is de bruto ihoud va het bouwwerk i m3 a uitvoerig va de bouwwerkzaamhede? uitbreidig va 48 m3 7 Oppervlakte bebouwd terrei Veradert de bebouwde oppervlakte va het terrei a uitvoerig va de bouwwerkzaamhede? Ja > Beatwoord de volgede twee vrage over de bebouwde oppervlakte va het terrei. O Nee (?) Wat is de bebouwde oppervlakte va het terrei i m2 voor uitvoerig va de bouwwerkzaam hede? Wat is de bebouwde oppervlakte va het terrei i m2 a uitvoerig va de bouwwerkzaamhede? uitbreidig va 16 m2 > Ee bouwwerk ka seizoesgebode e/ of tijdelijk zij. Dek aa bijvoorbeeld ee tijdelijke bouwkeet of ee stradtet die voor drie jaar achter elkaar i april wordt opgebouwd e i oktober weer afgebroke. 8 Seizoesgebode e tijdelijke bouwwerke (7) Gaat het om ee seizoesgebode bouwwerk? Het bouwwerk is aawezig va ( Ja > Beatwoord de volgede twee vrage over de periode waari het bouwwerk aawezig is. ľj)3 Nee ľjĵ Jauari I - ] Februari H Maart A P r 'l Mei J u i Juli Augustus September O Oktober I - ] November ~ļ December Datum: Aavraagummer: Bevoegd gezag: Gemeete Steeberge Pagia 2 va 4

9 Het bouwwerk is aawezig tot (?) Gaat het om ee tijdelijk bouwwerk? PI Jauari PI Februari I - ] Maart April Mei ("ļ Jui Juii Augustus Pi September PI Oktober ("I November December ļ Ja > Vul hieroder eerst i hoeveel hele jare het bouwwerk op de locatie blijft bestaa e vervolges het aatal maade (bijvoorbeeld: 0 jare e 6 maade of 1 jaar e 3 maade). Nee Hoeveel hele jare blijft het bouwwerk op de locatie bestaa? Hoeveel maade? 9 Gebruik (7) Waar gebruikt u het bouwwerk e/ of terrei mometeel voor? Geef aa waar u het bouwwerk e/ of terrei mometeel voor gebruikt. Woe Overige gebruiksfucties > Vul hieroder i waar u het bouwwerk e/of terrei mometeel voor gebruikt. voortui (?) Waar gaat u het bouwwerk voor gebruike? (?) Wat wordt de gebruiksoppervlakte va de woig i m2 a uitvoerig va de bouwwerkzaamhede? (?) Wat wordt de vloeroppervlakte va het verblijfsgebied va de woig i m2 a uitvoerig va de bouwwerkzaamhede? Geef aa waar u het bouwwerk voor gaat gebruike. Sĵļļ Woe > Beatwoord de volgede twee vrage over de gebruiks- e vloeroppervlakte. ļ~~! Overige gebruiksfucties > Vul hieroder i waar u het bouwwek voor gaat gebruike. 68 m2 68 m2 woofuctie Aavraagummer: Bevoegd gezag: Gemeete Steeberge Pagia 3 va 4

10 > Vul deze tabel i als het bouwwerk éé of meer va de overige gebruiksfucties krijgt. 10 Gebruiksfucties I oderstaade tabel staa i de eerste kolom mogelijke gebruiksfucties die i ee bouwwerk kue voorkome. Vul voor alle gebruiksfucties die voor u va toepassig zij het aatal persoe, de totale gebruiksoppervlakte e de totale vloeroppervlakte va het verblijfsgebied i m2 i hele getalle i. Gebruiksfuctie Aatal persoe Gebruiksoppervlakte (m2) Verblijfsoppervlakte (m2) Bijeekomst Cel Gezodheidszorg Idustrie Katoor Logies Oderwijs Sport Wikel Overige gebruiksfucties 11 Uiterlijk bouwwerk/welstad Beschrijf va de oderstaade oderdele de materiale e kleure die u voor het bouwwerk gebruikt. U mag het veld leeg late als u materiale e kleure i de bijlage vermeldt Oderdele Gevels - Plit gebouw - Gevelbekledig - Borstwerige - Voegwerk Kozije - Rame - Deure - Luike Balkohekke Dakgote e boeidele Dakbedekkig Materiaal bakstee kuststof kuststof kuststof epdm Kleur geel geuaceerd (bestaad) gebroke wit atraciet atraciet atraciet Vul hier overige oderdele e bijbehorede materiale e kleure i. 12 Modelig toelichte (?) Ik wil mij bouwpla Q Ja modelig toelichte voor ^ Nee de welstadscommissie/ stadsbouwmeester. Datum: Aavraagummer: Bevoegd gezag: Gemeete Steeberge Pagia 4 va 4

11 Formulierversie Koste Bouwe Bijbehored bouwwerk bouwe Wat zij de geschatte koste i euro's (exclusief BTW)? Projectkoste Wat zij de geschatte koste voor het totale project i euro's (exclusief BTW)? Datum: Aavraagummer: Pagia 1 va

12 Formulierversie Nawoord e odertekeig Allee te beatwoorde als de bijlage og iet compleet zij Zij de bijlage bij deze aavraag compleet De volgede bijlage die ik later i gį Ja G Nee Allee te beatwoorde als de bijlage og iet compleet zij De volgede bijlage die ik iet i Vul uw evetuele persoolijke opmerkige over uw aavraag hier i. Als blijkt dat voor éé va de [ĵ Ja oderdele gee verguig N e e verleed ka worde, wilt u da voor de overige oderdele wel ee verguig otvage? Geeft u toestemmig om persoose adresgegeves va de aavrager/melder e, idie va toepassig, de gemachtigde opebaar te make? [~~] Ja Nee Geeft u toestemmig om de ^ a geschatte projectkoste I koste Nee va de werkzaamhede opebaar te make? Hierbij verklaar ik dat ik de aavraag/meldig aar waarheid heb igevuld e dat ik weet dat er koste verbode kue zij aa het idiee va ee aavraag. Niet verplicht i te vulle idie u gemachtigde bet Hadtekeig aavrager Datum Hadtekeig Hadtekeig gemachtigde Datum Hadtekeig Datum: Aavraagummer: Pagia 1 va 1