Handreiking. Ondersteuningsplannen

Transcriptie

1 Handreiking Ondersteuningspannen

2 Kennispein Gehandicaptensector, VGN Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvudigd en/of openbaar gemaakt worden door midde van druk, fotokopie, 2 Handreiking micro Ondersteuningspannen fim of op enige ander wijze zonder voorafgaande schrifteijke toestemming.

3 Coofon Deze pubicatie is tot stand gekomen in opdracht van de Vereniging Gehandicaptenzorg Nederand (VGN) in een werkpaats van het Kennispein Gehandicaptensector as onderdee van het Verbeterprogramma Gehandicaptenzorg. November 2012 Auteurs W. Buntinx (Buntinx Training & Consutancy) M. Herps (Vians) M. de Ruiter (Cordaan) Juridische teksten M. de Visser (Juridisch Adviesbureau Smaragd / Stichting Leekerweide) M. Dewig (VGN) De dank van de auteurs gaat uit naar ae personen en organisaties die kritisch meekeken en hun feedback gaven. In deze werkpaats zijn ook Toeichtingen, extra informatie en verdieping op de Handreiking, ontwikked. De toeichtingen zijn onine te raadpegen en te downoaden via: Kennispeingehandicaptensector, VGN Vormgeving Studio Tween Drukwerk Kankbordgroep D. van der Kaa (KansPus) C. Aarnoutse (OPsterk) A. Bons (LSR) P. Nicoay (NOVO) R. Brekemans (ASVZ/ Carante Groep) C. van Staaveren (Hartekamp groep) M. Soie (Hepende Handen) H. Kerkhof (MEE Nederand) M. van Toornburg (CIZ) K. Bankman (UvA) Pubicatienummer: ISBN: Kennispein Gehandicaptensector p/a Catharijnesinge GC Utrecht Teefoon (030) E-mai info@kennispeingehandicaptensector.n Website Redacteur/samensteer M. Kersten (VGN) H. Basters (Kennispein Gehandicaptensector) Deze handreiking is tot stand gekomen in opdracht van de VGN. Tekstredactie M. Keizer (Vians) Handreiking Ondersteuningspannen 1

4 Voorwoord Ondersteuningspan, zorg(eef)pan, persoonijk pan onder weke naam u het ook kent, feit is dat dit pan de aatste jaren vee aandacht krijgt in beeid. En dat gedt ook voor het gesprek dat wordt gevoerd om te komen tot dit pan. Denk bijvoorbeed aan het Besuit Zorgpanbespreking, de Kwaiteitscriteria voor beoordeing van het ciëntenperspectief in ondersteuningspannen en de Vernieuwde werkwijze Kwaiteitskader Gehandicaptenzorg. Een hedere, praktische standaard Het is niet makkeijk om deze kaders te vertaen naar het dageijks handeen in de praktijk. De Vereniging Gehandicaptenzorg Nederand (VGN) is dan ook bij dat insteingen hierbij ondersteuning kregen in het eernetwerk Goed gebruik van het ondersteuningspan uit het Verbeterprogramma voor de Gehandicaptenzorg (VWS, ZonMw). Dat we hiermee geijk onze handreiking Ondersteuningspannen uit 2007 konden actuaiseren, was een mooie bijkomstigheid. Deze nieuwe handreiking Ondersteuningspannen igt nu voor u. Dankzij het meedenken van zeer veen is het een hedere en praktische standaard geworden, waarvan gehandicaptenzorginsteingen vee profijt kunnen hebben. De inhoud en praktische uiteg van het Besuit Zorgpanbespreking, de Kwaiteitscriteria van OPsterk en de Vernieuwde werkwijze Kwaiteitskader, reevante wetgeving en vee aanwijzingen zijn hierin te vinden. Waarden, houdingsaspecten en vaardigheden Maar met deze kaders aeen zijn we er niet. Het is minstens even beangrijk in de praktijk van aedag ook aandacht te geven aan de zachte kant. In de kern hebben we het dan over een goede reatie met de ciënt en verwant(en). We vroegen de deenemers aan het symposium Medezeggenschap en ondersteuningspannen (14 maart 2012) wat er nog meer nodig is dan aeen een nieuwe handreiking. Op de eerste paats noemden zij waarden waarover professionas zouden moeten beschikken. Veevudig noteerden ze: respect, mededogen en medeeven, aansuiten, nabijheid bij individuee ciënt, veiigheid, wederzijds vertrouwen, geijkwaardigheid tussen ciënt en ondersteuning, nadrukkeijk samenwerking zoeken, openheid, aandacht en ontmoeting. De deenemers vonden ook houdingsaspecten van professionas beangrijk: zoeken, uisteren naar de ciënt en naar het netwerk, een basishouding waarin de medewerker zich reaiseert dat de ander een ander mens is en er ruimte voor een ander is, de unieke ciënt op het netvies hebben, gezond verstand, empathie, ef, de ciënt centraa steen met zijn mogeijkheden en onmogeijkheden en samenwerkingsbereidheid. Ook is een hee reeks vaardigheden van professionas essentiee: om tot diaoog te komen met ae betrokkenen en de diaoogpartner te kunnen uitnodigen om te dromen, het vermogen om buiten de kaders te denken en een frisse kijk te hebben, om goed te communiceren en om de ciënt te ezen, observeren, doorvragen, uisteren, afweging maken, grenzen steen, praten vanuit mogeijkheden in paats van beperkingen, duideijk kunnen zijn naar de ciënt en ciëntvertegenwoordigers. Ik hoop dat deze handreiking een goed hupmidde voor u is en wens u vee succes met het werken met ondersteuningspannen in uw praktijk. Hans Schirmbeck, directeur VGN 2 Handreiking Ondersteuningspannen

5 Inhoudsopgave Voorwoord 2... Inhoudsopgave 3... Leeswijzer 4 Aaneiding 5 Ontwikkeingsproces 5 Toepassing 6 1. Wat is een ondersteuningspan? Wat verstaan we onder een ondersteuningspan? Verhouding tussen ondersteuningspan, behande-/werkpannen en basae kinische en administratieve informatie 8 2. Waarom werken met ondersteuningspannen? Wetten en reges Functies van het ondersteuningspan Het ondersteuningspan: instrument van ciëntgerichte ondersteuning Basis voor professionee en methodisch handeen De reatie met de Vernieuwde werkwijze Kwaiteitskader Aanvuend gebruik van het ondersteuningspan Ondersteuningspannen voor verschiende doegroepen Het ondersteuningspan in het ondersteuningsproces Beedvorming Het functioneren in beed brengen Ondersteuningsbehoeften en risico s in beed brengen Ondersteuning pannen en uitvoeren Ondersteuningsafspraken maken in het ondersteuningspan Afspraken uitvoeren en ondersteuning coördineren Rapporteren over geeverde ondersteuning Vorm of format van het ondersteuningspan Uitkomsten van de ondersteuning vaststeen Ro van ciënt, sociaa netwerk en zorgaanbieder De ciënt Het sociae netwerk Gespeciaiseerde dienstverening (zorgaanbieder) Interne afstemming 23 Literatuur Handreiking Ondersteuningspannen 3

6 Leeswijzer De Handreiking Ondersteuningspannen is bedoed voor beeidsmedewerkers en voor functionarissen verantwoordeijk voor systematiek en kwaiteit van ondersteuningspannen in de gehandicaptensector (LG, ZG, VG, NAH, EMB). Deze handreiking is niet primair geschreven voor ciënten, verwanten, managers en begeeiders. Ondersteuningspannen kun je benaderen vanuit verschiende perspectieven: vanuit professionee-, juridisch-, bekostigings- (zorgkantoren), toezicht- (IGZ), en beangenbehartigingsperspectief (ciënten en ciëntvertegenwoordigers). Hoewe deze Handreiking met de verschiende perspectieven rekening houdt, open deze niet noodzakeijk parae. De handreiking beschrijft een kader voor ondersteuningspannen en vermedt eementen die inhoudeijk, procesmatig en qua regegeving een ro speen. Maar dit kader aat ook bewust ruimte om binnen de eigen organisatiemethodiek accenten te eggen en andere invuingen te geven. Specifieke afspraken van zorgkantoren en/of IGZ met zorgaanbieders over ondersteuningspannen staan niet in deze agemene handreiking vermed. De handreiking is dus geen kant-en-kaar sjaboon of protoco maar een pubicatie met aanwijzingen en criteria, om as zorgaanbieder een eigen ondersteuningspansystematiek te ontwikkeen of toetsen. In de handreiking staan verwijzingen naar achtergrondinformatie en hupmiddeen, bij onderdeen die een ro speen in het ondersteuningspan. Deze Toeichtingen kunt u via internet raadpegen: ondersteuningspannen. U vindt hierin de vogende informatie: Dee 1: Dee 2: Dee 3: Dee 4: Toeichtingen bij het ondersteuningsproces Verdieping op het gebied van wet- en regegeving Samenwerking met ciënten Begrippen en afkortingen Deze handreiking bestaat uit vier hoofdstukken. In hoofdstuk 1 staat wat een ondersteuningspan is (en wat het niet is). Aangegeven is wat de verhouding is tussen ondersteuningspannen en werk- / behandepannen. In hoofdstuk 2 beschrijven we waarom ondersteuningspannen gebruikt worden en komen de functies van het ondersteuningspan aan bod. Hoofdstuk 3 beschrijft het ondersteuningspan binnen de context van het ondersteuningsproces. Ook behandeen we hier een aanta in acht te nemen reges. Hoofdstuk 4 bespreekt de ro van de ciënt, het sociae netwerk en de zorgaanbieder. Daarbij komt ook de interne afstemming tussen discipines aan de orde. 4 Handreiking Ondersteuningspannen

7 Vooraf Deze handreiking icht kernwaarden en essentiëe onderdeen van het ondersteuningspan in de gehandicaptensector toe. De zorgaanbieder kan eigen accenten eggen, passend bij specifieke doegroepen en/of functies. Zoang wordt vodaan aan de wetteijke eisen voor ondersteuningspannen, staat het zorgaanbieders vrij een werkwijze te ontwikkeen/kiezen die het beste overeenkomt met de visie, cutuur en functie van de organisatie. Deze handreiking is geen handeiding en bevat geen protocoen of voorschriften, maar biedt een agemeen referentiekader gebaseerd op gedende wet- en regegeving, praktijkervaring en professionee best practices. Aaneiding Het werken met ondersteuningspannen riep de afgeopen jaren bij zorgaanbieders ook vragen op: Wat is precies de functie van het pan? Is het een instrument voor de ciënt, of is het een instrument voor de zorgaanbieder? Is het ondersteuningspan van de ciënt of van de zorgaanbieder, of is sprake van mede-eigenaarschap? Weke informatie moet er in en weke niet? Hoe omvangrijk moet/kan een ondersteuningspan zijn? Hoe vodoet het pan aan de eisen van verschiende partijen (wet- en regegeving, zorgkantoren, beangenverenigingen)? Er ontstond een grote verscheidenheid aan formats waardoor ondersteuningspannen soms in omvang variëren van enkee A4-tjes tot meer dan 75 pagina s. De Handreiking Ondersteuningspannen geeft antwoord op deze vragen en reikt opossingsrichtingen aan. De gehandicaptenzorg kent zo n verscheidenheid aan probematiek, aard en intensiteit van zorg en ondersteuning dat het top-down vaststeen van één vast format voor de hee sector niet mogeijk en niet wenseijk is. Het oogmerk van een ondersteuningspan aangeven is we mogeijk. Evenas de eementen die qua regegeving, stand van professionee kennis en good practices in een ondersteuningspan aan de orde moeten komen. Ontwikkeingsproces Het startpunt voor deze handreiking was de Handreiking Ondersteuningspannen uit 2007 (Schippers, Van Boheemen en Wieenga). Deze is tegen het icht gehouden van: ontwikkeingen in sectoraa beeid (onder meer het Vernieuwd Kwaiteitskader VGN 2011); wetenschap, wet- en regegeving (waaronder Besuit Zorgpanbespreking AWBZ-zorg 2009); visies van beangenorganisaties (met name handreikingen door KansPus en OPsterk opgested voor hun doegroepen). Bij het schrijven van de Handreiking Ondersteuningspannen 2013 waren verschiende partijen betrokken. Een 1e concept, gebaseerd op de handreiking uit 2007, werd door de auteurs voorgeegd aan de kankbordgroep Handreiking Ondersteuningspannen. Deze kankbordgroep bestond uit vertegenwoordigers van de vogende organisaties: KansPus, OPsterk, LSR, NOVO, ASVZ/Carante Groep, Hartekamp Groep, Hepende Handen, MEE Nederand, CIZ en de Universiteit van Amsterdam. De feedback van de kankbordgroep werd door de auteurs verwerkt in een conceptversie die rekening hied met de verschiende perspectieven van werken met een ondersteuningspan. Deze bijgewerkte versie werd bij de start van het Leernetwerk Ondersteuningspannen gepresenteerd. Deenemers aan het Leernetwerk testten de conceptversie daarna op bruikbaarheid, hederheid en voedigheid, tijdens het werken aan / verbeteren van ondersteuningspannen in de eigen organisatie. Dezefde conceptversie werd ook gepresenteerd aan het ved op de Kennismarkt, aan het Juristenpatform van de VGN en op bijeenkomsten Kwaiteit vanuit de VGN (ae in mei 2012). Aanwezigen werden geïnformeerd over de beangrijkste veranderingen en ontvingen een exempaar om feedback te geven. Handreiking Ondersteuningspannen 5

8 In september 2012 verzameden de auteurs ae feedback en verwerkten de opmerkingen in een tweede conceptversie. Begin oktober 2012 gaf de Kankbordgroep hierop opnieuw feedback, die werd verwerkt in een derde conceptversie. Deze is tensotte voorgeegd aan de AKO (Adviescommissie Kwaiteit en Onderzoek van de VGN), waarna de definitieve Handreiking Ondersteuningspannen 2013 kon worden vastgested. Toepassing Tot sot wijzen de samensteers op de vogende vier punten: 1 Professionee ondersteuning van mensen met beperkingen is een zaak van menseijke waarden en van professionee kennis, vaardigheden en houding. Bij het maken van een ondersteuningspan geden dezefde (voor)waarden. Het samen met de ciënt opsteen van een ondersteuningspan gaat dus niet aeen om reageren op een hupvraag maar voora ook om uisteren, empathie, interesse en betrokkenheid tonen, respecteren, accepteren en creatief meedenken. 2 Bij het opsteen en uitvoeren van een ondersteuningspan speen niet aeen AWBZ hupbronnen een ro. Professionee hupvereners dienen rekening te houden met ae beschikbare hupbronnen, ook buiten de AWBZ. 3 Bij het opsteen van een ondersteuningspan speen verwachtingen van de verschiende betrokken partijen een grote ro. Het is beangrijk om deze verwachtingen uit te spreken en om in diaoog met ekaar te komen tot een haabaar en uitvoerbaar ondersteuningspan. 4 Deze handreiking vervangt de Handreiking Ondersteuningspannen Handreiking Ondersteuningspannen

9 1. Wat is een ondersteuningspan? Samenvatting Afspraken tussen ciënt en zorgaanbieder vormen de kern van het ondersteuningspan. Met wensen, mogeijkheden en beperkingen van de ciënt zef wordt zovee mogeijk rekening gehouden, binnen de wetteijke kaders en binnen de mogeijkheden van de zorgaanbieder. Afspraken over doeen bevorderen de kwaiteit van bestaan van de ciënt zo optimaa mogeijk. De ciënt en zijn/haar sociae netwerk worden actief betrokken bij het ondersteuningspan. Het ondersteuningspan moet begrijpeijk zijn voor de ciënt. 1.1 Wat verstaan we onder een ondersteuningspan? In de praktijk zijn er verschiende benamingen in omoop voor het ondersteuningspan zoas ondersteuningspan, zorgpan, persoonijk pan. De VGN geeft de voorkeur aan het begrip ondersteuningspan (Agemene Voorwaarden -AV- bij de zorgen dienstvereningsovereenkomst VGN). Het begrip ondersteuning doet recht aan de eigen regie van de ciënt en aan de faciiterende ro van de professiona. Ook internationaa is het begrip ondersteuning ( support / soutien ) in de gehandicaptenzorg ingeburgerd. 1 De definitie van ondersteuningspan is as vogt: Een weergave van de afspraken tussen ciënt en zorgaanbieder over de doeen van de ondersteuning en de wijze waarop getracht wordt deze te bereiken (Besuit Zorgpanbespreking AWBZ, 2009). Kenmerken van de afspraken in het ondersteuningspan zijn: Ze zijn gebaseerd op de mogeijkheden, beperkingen, wensen en behoeften van de ciënt; Ze zijn gericht op het in stand houden of verbeteren van diens kwaiteit van bestaan; Ze omvatten de aan te wenden strategieën en hupbronnen; Er is aangegeven wie de ciënt kan aanspreken met betrekking tot de voortgang en coördinatie van de uitvoering van het ondersteuningspan; Het ondersteuningspan benoemt betrokken (professionee en niet-professionee) personen, die bij het werken aan de doeen en afspraken betrokken zijn; Er is aangegeven wie voor de verschiende onderdeen van de zorgverening verantwoordeijk is. Deze definitie maakt een duideijk onderscheid tussen een dossier en een ondersteuningspan. In het dossier is ae ciënt gereateerde informatie verzamed die nodig is voor een goede hupverening. In de vogende paragraaf wordt dit nader toegeicht. 1 De AWBZ spreekt van zorg en van een zorgpan. Hoewe gebruikte benamingen kunnen verschien gedt in ae gevaen de in paragraaf gegeven omschrijving. In deze handreiking wordt de voorkeur gegeven aan de begrippen ondersteuningspan en ondersteuning. Ondersteuning omvat ook de zorg aan mensen met een ernstige (en meervoudige) beperking. Waar wordt verwezen naar het Besuit zorgpanbespreking AWBZ-zorg en juridische context wordt het begrip zorgpan soms gehanteerd. Inhoudeijk is er geen verschi. Handreiking Ondersteuningspannen 7

10 Kenmerken van een ondersteuningspan: Een ondersteuningspan is dus NIET: Komt tot stand in diaoog. Een patiënt- of ciëntregistratiesysteem. Is persoonijk (gaat over 1 persoon). Een voedig dossier. Kent een beangrijke ro toe aan de regie van de ciënt. Een behandepan. Geeft afspraken over wensen en doeen weer. Een werkpan of eerpan of actiepan. Is gericht op het bevorderen van de kwaiteit van bestaan. Vaststaand (statisch). Is toekomstgericht. Bevordert zeggenschap. Een uniform sjaboon voor ae mensen met beperkingen. Een invuformuier. Is begrijpeijk en toegankeijk voor zowe de ciënt as de zorgorganisatie. Is overzichteijk. Is bruikbaar voor verschiende betrokkenen. Wordt zo ingericht dat dit ook rekening houdt met hupbronnen in het netwerk rond de ciënt; is dus niet aeen intern georiënteerd. Een zorgvereningsovereenkomst. Een noodzakeijk kwaad om te vodoen aan reges. Een financiee verantwoordingsinstrument (het ondersteuningspan houdt rekening met beschikbare middeen maar is geen boekhoudkundig instrument). Baseert afspraken op beedvorming m.b.t. functioneren en ondersteuningsbehoeften. Is fexibe en komt tegemoet aan veranderingen in vragen en behoeften. Is doegericht, methodisch en heeft een cycisch karakter. Is integraa en kan ae domeinen van het bestaan bestrijken. Maakt gebruik van de aan de ciënt toegekende ZZP middeen maar kan ook andere hupbronnen omvatten. 1.2 Verhouding tussen ondersteuningspan, behande-/werkpannen en basae kinische en administratieve informatie Het ondersteuningspan bevat voor betrokken partijen begrijpeijke en goed toegankeijke informatie over de doeen en afspraken. Op die manier weten ae bij de ondersteuning betrokkenen op ek moment waarom ondersteuning wordt gegeven, weke afspraken daarover werden gemaakt en wie, wat doet in het kader van de afspraken. De informatie die nodig is om een professionee ondersteuningspan te ontwikkeen bevindt zich op verschiende niveaus en dient verschiende doeen. Figuur 1 iustreert dit. Voor de praktijk betekent deze opspitsing een beperking van de omvang van het ondersteuningspan, waardoor ook de zorgpanbespreking meer to the point kan zijn. 8 Handreiking Ondersteuningspannen

11 Verhouding tussen: Ondersteuningspan Behandepan / werkpannen en Kinische en administratieve informatie (diagnostiek, beedvorming, ondersteuningsbehoeften, administratieve informatie, indicatie, ZZP, naw,...) BTC 2011 Figuur 1. Reatie tussen de informatie op het niveau van (1) het persoonijk ondersteuningspan, (2) professionee behande- en werkpannen en (3) kinische en administratieve basisinformatie. In het ondersteuningspandocument is geen paats voor gedetaieerde of technische aspecten van speciae behandepannen (medisch, gedragsmatig), of voor werkpannen van begeeiders. Maar deze behande- en werkpannen zijn we beangrijk voor de dageijkse uitvoering van zorg en ondersteuning. Betrokken discipines, zoas begeeiders, AVG, gedragsdeskundige, paramedici, verpeegkundige of maatschappeijk werker, dragen daarom een bijzondere verantwoordeijkheid voor het opsteen en hanteren van behande- en werkpannen, waar nodig en waar dit voortvoeit uit gemaakte afspraken in het ondersteuningspan. Het ondersteuningspan verwijst in dat geva naar deze pannen. De ciënt en zijn vertegenwoordiger zijn zo atijd op de hoogte van de pannen en kunnen hierover met betrokken discipines communiceren. Behande- of werkpannen hoeven dus niet uitgewerkt in het ondersteuningspan te staan, maar kunnen er zo nodig worden aangehecht. Dus we: Verwijzingen naar behande- en werkpannen Maar geen: Breed uitgeschreven behande- en werkpannen Hetzefde gedt voor kinische en administratieve informatie; informatie over of in reatie tot diagnosen, test- en schaauitsagen, uitkomsten van screeningsijsten, versagen van consuten, evensgeschiedenis, evensverhaa en dergeijke. Deze informatie is van beang voor professionee ondersteuning en moet voor betrokken professionas goed (interdiscipinair) toegankeijk zijn, maar hoeft niet in het ondersteuningspan te staan. Sommige informatie, zoas de uitsagen van bepaade tests, zijn voor begeeiders sec niet van beang, maar wat die uitsagen betekenen voor de dageijkse praktijk is we beangrijk. Weke begeeidingsadviezen je bijvoorbeed moet ontenen aan een bepaade uitsag hoort we in het ondersteuningspan. Het dossier is de verzameing van ae ciënt gereateerde informatie die noodzakeijk is voor goede hupverening in het kader van de zorgvereningsovereenkomst, incusief ae informatie voor professionee verantwoording en toetsbaarheid. Het dossier omvat dus kinische en administratieve basisinformatie, behande- en werkpannen en het ondersteuningspan. Het dossier is onderworpen aan het recht op informationee privacy en vereist zorgvudige omgang met betrekking tot toegankeijkheid, invoeren, raadpegen en uitwisseen van informatie over de ciënt. Dit recht is gereged in de Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp), de Wgbo en de Wet op de Beroepen in de Individuee Gezondheidszorg (Wet BIG). (Voor meer informatie zie de Toeichtingen 2F en Dee 4) Handreiking Ondersteuningspannen 9

12 2. Waarom werken met ondersteuningspannen? Samenvatting Een ondersteuningspan wordt voor verschiende doeeinden gebruikt. Het is onder andere een instrument om ciëntgerichte zorg en ondersteuning vorm te geven en om professionee en methodisch handeen te bevorderen. Zowe intern as extern (bijvoorbeed IGZ) verantwoordt het ondersteuningspan de (aan)geboden ondersteuning. Aan evauatie van het ondersteuningspan kan tegeijk evauatie van de ervaren kwaiteit van de ondersteuning gekopped worden. Verschiende wet- en regegeving heeft aandacht voor de werkwijze en de inhoud van het ondersteuningspan. Het werken met ondersteuningspannen is een wetteijke verpichting op grond van het Besuit Zorgpanbespreking AWBZ-Zorg. In de professionee zorg voor mensen met beperkingen wordt sinds enkee decennia met ondersteuningspannen gewerkt. Aan het begin van de jaren negentig werden deze voora beschouwd as een instrument om het methodisch werken te versterken. Tegenwoordig igt meer nadruk op het versterken van ciëntgerichtheid. Dit past bij beangrijke waarden / uitgangspunten in de zorg zoas eigen regie en zeggenschap over zorg en ondersteuning door de ciënt (Visiedocument Kwaiteitskader Gehandicaptenzorg VGN et a., 2007). Het ondersteuningspan geeft de persoonijke ondersteuningsbehoefte van ciënten weer en tracht een antwoord te geven. Daarmee is het bij uitstek een instrument om ciëntgerichte zorg vorm te geven. In het ondersteuningspan wordt afgesproken hoe ondersteuning op één of meerdere evensgebieden eruit ziet. Vragen en behoeften van de ciënt vormen hiervoor de basis. Dat betekent echter niet dat zorgaanbieders een outer vogende ro hebben. Zij hebben juist een actieve ro om vanuit professionee perspectief probematiek, mogeijkheden en ondersteuningsbehoeften van de ciënt mee in kaart te brengen en verantwoorde ondersteuningsantwoorden voor te steen. Kortom: het ondersteuningspan is het product van een diaoog tussen ciënt (of zijn vertegenwoordiger) en professiona. Resutaat van deze diaoog is een afgewogen set van afspraken over zorg en ondersteuning, waarbij het de taak van de professiona is om financiëe, juridische en andere kaders in acht te nemen. 2.1 Wetten en reges Naast deze inhoudeijke visie op de functie van ondersteuningspannen is er ook een formee reden voor het gebruik ervan: sinds maart 2009 zijn zorgaanbieders op grond van het Besuit Zorgpanbespreking AWBZ-zorg verpicht wensen en behoeften van ciënten te bespreken en vast te eggen in een ondersteuningspan. Inhoud en vereisten van het Besuit Zorgpanbespreking AWBZ-zorg behandeen we hier kort. Raadpeeg voor meer achtergrondinformatie over dit Besuit en andere wetten (WGBO- en BOPZ) de Toeichtingen. (Voor meer informatie zie de Toeichtingen 2) Omdat de wetgeving de term zorgpan hanteert, houden we deze term aan wanneer gerefereerd wordt aan wetgeving. Inhoudeijk zijn er geen verschien met het begrip ondersteuningspan. Besuit Zorgpanbespreking AWBZ-zorg Zorgaanbieders zijn in beginse vrij om de wetteijke picht om verantwoorde zorg te bieden (artike 2 Kwaiteitswet) naar eigen inzicht in te vuen. Het Besuit Zorgpanbespreking AWBZ-zorg egt hen echter één verpichting op: zij moeten de ciënt actief betrekken bij het opsteen van het zorgpan. Dit Besuit heeft as doe de positie van de ciënt te verbeteren en richt zich uitdrukkeijk op de ro van de ciënt bij het tot stand komen van het zorgpan. Het Besuit beoogt de zorgverening ciëntgericht te maken en daarmee de kwaiteit van zorg te verbeteren. Het Besuit is van toepassing wanneer een zorgaanbieder anger dan drie maanden AWBZ-zorg vereent aan een ciënt. Ciënten die sechts kortdurend zorg nodig hebben, vaen buiten deze verpichting. 10 Handreiking Ondersteuningspannen

13 Vereisten: 1. De zorgaanbieder organiseert zo spoedig mogeijk na aanvang van de zorgverening een bespreking met de ciënt waarin de vogende onderwerpen aan bod komen: a. Weke doeen worden qua zorgverening voor een bepaade periode gested, gebaseerd op wensen, mogeijkheden en beperkingen van de ciënt? b. Op weke concrete wijze proberen zorgaanbieder en ciënt gestede doeen te bereiken? c. Wie is voor de verschiende onderdeen van de zorgverening verantwoordeijk? Op weke wijze vindt afstemming paats tussen meerdere zorgvereners en andere betrokkenen? Wie kan de ciënt op die afstemming aanspreken? d. Met weke frequentie en onder weke omstandigheden evaueert en actuaiseert de zorgaanbieder de zorgverening in samenspraak met de ciënt? 2. De zorgaanbieder moet binnen zes weken na aanvang van de zorgverening het resutaat van de bespreking vasteggen in het zorgpan. 3. Is de ciënt of zijn vertegenwoordigers niet bereid tot bespreking van hierboven genoemde onderwerpen, dan houdt de zorgaanbieder bij vastegging zovee mogeijk rekening met veronderstede wensen en bekende mogeijkheden en beperkingen van de ciënt. Na de fase van overeg, moet de ciënt de geegenheid krijgen om deen van het concept zorgpan (weergave van het gesprek tussen zorgaanbieder en ciënt) in te zien en te becommentariëren. Denk aan deen die gaan over de ciënt zef, haar/zijn eefomgeving en dagritme. Ciënt wisonbekwaam (Zie voor meer informatie de Toeichtingen 2B) De zorgaanbieder voert de bespreking over de invuing van het zorgpan met de ciënt. Daarbij moeten de omstandigheden zo zijn dat de ciënt tijdens dit gesprek een zinvoe bijdrage kan everen. As de ciënt niet in staat is om zefstandig met de zorgaanbieder over de invuing van zijn zorgpan te praten (hij is hiertoe wisonbekwaam), voert de zorgaanbieder de bespreking met de vertegenwoordiger van de ciënt. Het Besuit geeft de vogorde aan van mogeijke vertegenwoordigers. Bij een meerderjarige (16 jaar of ouder), wisonbekwame ciënt is die vogorde: ouders/voogd (tot 18 jaar), curator of mentor, schrifteijk gemachtigde, echtgenoot, geregistreerde partner of andere evensgeze, ouder, kind, broer of zus. Bij een ciënt jonger dan 12 jaar wordt deze vertegenwoordigd door zijn ouders/voogd. Is de ciënt ouder dan 12 en jonger dan 16 jaar en wisbekwaam dan moet de hupverener met zowe de ciënt as de ouders/voogd het gesprek over de invuing van het zorgpan voeren. Is deze ciënt wisonbekwaam dan vertegenwoordigen de ouders/voogd de ciënt. De impact van het ondersteuningspan en de zorgvudigheid en aandacht voor de positie en waardigheid van ciënten in het ondersteuningsproces vragen om creativiteit. Creativiteit in de manier waarop de ciënt betrokken wordt bij het in kaart brengen van ondersteuningsbehoeften en bij het maken van afspraken. Dat hoeft niet per se in de vorm van verbae gesprekken. Het horen van de ciënt en betrekken van de ciënt bij het ondersteuningspan is een moree inspanningsverpichting van de zorgaanbieder. Zorgpan geen overeenkomst (Zie voor meer informatie de Toeichtingen 2C) Het zorgpan is geen overeenkomst in juridische zin. Er bestaat geen wetteijke verpichting tot ondertekening van het zorgpan. Een zorgpan kan ook zonder instemming van de ciënt tot stand komen. Omdat de zorgaanbieder verantwoorde zorg moet everen, is hij verantwoordeijk voor de totstandkoming en de inhoud van het zorgpan. Bij ciënten die niet wien meepraten over de inhoud van hun eigen zorgpan, is de zorgaanbieder dus toch verpicht een zorgpan te maken. De zorgaanbieder beschrijft in dat geva in het zorgpan hoe hij de ciënt heeft geprobeerd te betrekken bij het opsteen van het zorgpan en wat de reactie van de ciënt was. Uitgangspunt is dat de zorgaanbieder zich atijd tot het uiterste inspant om in diaoog tot consensus te komen. Maar uiteindeijk besist de ciënt of hij/zij gebruik maakt van de zorgverening van de zorgaanbieder (met dat zorgpan). In de Toeichtingen wordt verder ingegaan op de vogende reges die van toepassing zijn op het ondersteuningspan: Nieuwe wetgeving (Meer informatie zie Toeichtingen 2D) Eigendomsrecht en inzagerecht (Meer informatie zie Toeichtingen 2E) Privacy aspecten en beroepsgeheim (Meer informatie zie Toeichtingen 2F) Ro van de zorgverzekeraar (Meer informatie zie Toeichtingen 2G) Rechtsbeschermende maatregeen (Meer informatie zie Toeichtingen 2H) Informatiepicht en toestemming (Meer informatie zie Toeichtingen 2I) Handreiking Ondersteuningspannen 11

14 2.2 Functies van het ondersteuningspan Het ondersteuningspan: instrument van ciëntgerichte ondersteuning Zoas beschreven in paragraaf 2.1 bevordert het ondersteuningspan in de eerste paats ciëntgericht werken (zie de Nota van Toeichting op de Agemene Maatrege van Bestuur uit 2009) en vergroot het de eigen invoed van mensen die afhankeijk zijn van zorg en ondersteuning. Dit uitgangspunt suit aan bij de in Nederand breed geaccepteerde visie op zorg voor mensen met beperkingen, waarin begrippen as geijkwaardigheid, eigen regie en kwaiteit van bestaan centraa staan. Het ondersteuningspan komt tot stand in diaoog tussen de zorgaanbieder en de ciënt en eventuee andere betrokkenen. Dit proces vraagt om creativiteit, bijvoorbeed door ook actief op zoek te gaan naar hupbronnen buiten de zorgaanbieder, wanneer die een bijdrage kunnen everen aan de ondersteuning en kwaiteit van bestaan van de ciënt. Het is een uitdaging voor zorgaanbieders de diaoog met de ciënt binnen de wetteijke en financiëe kaders te voeren en daarmee maximaa recht te doen aan eigen regie van ciënten. Kenmerken van een ciëntgerichte benadering zijn: Het actief betrekken van de persoon met een beperking bij het maken van voor hem of haar beangrijke keuzes. Paatsing van de ciënt binnen de context van zijn eigen sociae netwerk en omgeving. Dit natuurijke netwerk is, waar mogeijk, de eerste hupbron voor ondersteuning. Zorgaanbieders moeten ook aandacht schenken aan samenwerking met dit natuurijke netwerk. Het gericht zijn op instandhouding of verbetering van de kwaiteit van het bestaan. Het ontwerpen van ondersteuning rond de ciënt die rekening houdt met zijn/haar behoeften en persoonijke doeen Basis voor professionee en methodisch handeen In de gehandicaptenzorg egt het ondersteuningspan a ruim twintig jaar as werkmethodiek de basis voor methodisch en professionee handeen (Barnhard e.a., 1992). Het ondersteuningspan maakt systematisch en gestructureerd vaststeen van doeen, het pannen van acties en evauatie mogeijk. De professiona wordt zo door de inhoud van het pan geeid, dat dit het handeen en de doegerichtheid in zijn werk bevordert. Daarnaast biedt het ondersteuningspan de mogeijkheid meer eenduidig (ees: efficiënt en effectief) en cycisch te werken. Door een pan te maken, kunnen verschiende discipines hun werkwijze afstemmen. Daarmee is het ondersteuningspan ook een eidraad (maar geen handeiding ) voor de dageijkse praktijk De reatie met de Vernieuwde werkwijze Kwaiteitskader (Zie voor meer informatie de Toeichtingen 2J) Een persoonsgerichte benadering betekent: 1. continue betrokkenheid van de persoon met een beperking bij het ondersteuningsproces; 2. regematig peien van de (tevredenheid met zijn of haar) kwaiteit van bestaan; 3. regematig peien van de ervaringen van de ciënt met de geboden ondersteuning. Dit aatste suit aan bij de Vernieuwde werkwijze Kwaiteitskader Gehandicaptenzorg (VGN, 2011). Kwaiteit van ondersteuning vanuit het ciëntperspectief kan in deze context omschreven worden as: het consequent vodoen aan de verwachting(en) van de ciënt over te everen ondersteuning, binnen het kader van gemaakte afspraken met de zorgaanbieder. De Vernieuwde werkwijze Kwaiteitskader Gehandicaptenzorg (pijer 2) egt in dit verband twee accenten: 1. De uitkomsten van de ondersteuning: Wanneer de zorgaanbieder inspanningen evert om de ciënt te ondersteunen bij het bevorderen van zijn/haar kwaiteit van bestaan, igt regematige evauatie voor de hand. Hoe staat het met de kwaiteit van bestaan van de ciënt en hoe ervaart de ciënt zijn/haar kwaiteit van bestaan zef? In weke mate is de ciënt tevreden met zijn/haar even. Het draait hier om de uitkomsten van de ondersteuning en de vraag: is de ciënt beter geworden van de geboden ondersteuning? 12 Handreiking Ondersteuningspannen

15 2. De prestaties van de zorgaanbieder: Hoe ervaart de ciënt de geboden ondersteuning? Het maken van afspraken schept verwachtingen over de evering van ondersteuning, zowe inhoudeijk, qua voorwaardenscheppende zaken, as qua bejegening. Het gaat hier om de prestaties van de zorgaanbieder en de ervaring/beeving van de geeverde ondersteuning. In de Vernieuwde werkwijze Kwaiteitskader wordt de evauatie van de kwaiteit van ondersteuning in de pijers 1, 2a en 2b verbonden met (de evauatie van) het ondersteuningspan. Voor evauatie van de ervaren kwaiteit bij geboden ondersteuning, door ciënten en hun sociae netwerk, komt een waaier van meetinstrumenten beschikbaar (VGN, 2011; pijer 2b ). De uitwerking hiervan maakt geen dee uit van deze handreiking Aanvuend gebruik van het ondersteuningspan Naast a genoemde functies, wordt het ondersteuningspan ook gebruikt voor andere doeeinden. Dit gebeurt voora om te vodoen aan externe eisen. Deze zijn dees andeijk bepaad maar kunnen ook regionaa verschien. In sommige gevaen hebben externe eisen verregaande gevogen voor de ondersteuningspansystematiek. Maar vodoen aan externe eisen mag het primaire doe van het ondersteuningspan niet in gevaar brengen. Voor specifieke doeeinden (bijvoorbeed in het kader van behandeing) is het mogeijk bijagen aan het ondersteuningspan toe te voegen om de administratieve asten te beperken. Denk bijvoorbeed aan meer gedetaieerde informatie over diagnoses, behandebehoeften, behandekenmerken of andere reevante zaken waar extern om gevraagd wordt. Waar wordt een ondersteuningspan nog meer voor gebruikt? Verantwoording aan het zorgkantoor zoas bepaad in het agemene, andeijke inkoopbeeid. Verantwoording aan de IGZ. Verantwoording binnen het Vernieuwde werkwijze Kwaiteitskader Gehandicaptenzorg (zie 2.2.3). Aanvragen extreme zorgzwaarte / meerzorg (ten behoeve van het zorgkantoor). Feit of Fabe? Een ondersteuningspan is nodig voor het aanvragen van een (her)indicatie bij het CIZ. Dit is een fabe. Het CIZ heeft we informatie nodig over het functioneren van de ciënt en de hup/ondersteuning die hij/ zij hierbij nodig heeft, maar deze informatie hoeft niet de vorm van een zorgpan te hebben. Let we: verschiende CIZkantoren maken hierin afwijkende keuze. Het zorgkantoor heeft het ondersteuningspan we nodig bij een aanvraag om meerzorg (extreme zorgzwaarte). Dit is een feit. Dit ondersteuningspan mag dan maximaa 1 jaar oud zijn en moet een omschrijving en grondsag bevatten van de ernstige gedragsprobematiek. Ook moet in het ondersteuningspan terug te vinden zijn weke interventies a zijn uitgevoerd en met wek resutaat. Verder moet uit het ondersteuningspan bijken dat de gedragsprobematiek ernstig en chronisch is en niet behanded kan worden met reguiere middeen. Ook een advies van het CCE is daarbij vereist. Van het ondersteuningspan wordt in dit geva verwacht dat het informatie over diagnose en anamnese bevat. Zorgkantoren steen inhoudeijke eisen aan het ondersteuningspan. Dit is dees waar. Landeijk is bepaad aan weke eisen een zorgaanbieder moet vodoen voor het verkrijgen van de basisfinanciering. Over het ondersteuningspan staat hierover: De zorgaanbieder hanteert een vaste zorg(eef) pansystematiek, waarbij met iedere ciënt een minimaa jaarijks bij te steen zorg(eef)pan wordt afgesproken (Zorgverzekeraars Nederand, 2008, p. 16). Naast de basisfinanciering is het echter mogeijk om extra middeen te verwerven door te vodoen aan criteria die een zorgkantoor stet. Het staat zorgkantoren vrij deze eisen naar eigen inzicht in te vuen. Zo kan een zorgkantoor de eis steen dat het ondersteuningspan beschrijft hoe het sociaa netwerk eruit ziet en/of uitgebreid wordt. 2 Voor het in kaart brengen van kwaiteitservaringen met betrekking tot prestaties van zorgaanbieders wordt verwezen naar het Vernieuwde werkwijze Kwaiteitskader Gehandicaptenzorg, in het bijzonder pijer 2 en 3 (VGN, 2011, p. 18). Handreiking Ondersteuningspannen 13

16 2.3 Ondersteuningspannen voor verschiende doegroepen De doegroep mensen met een beperking is zeer divers. De ondersteuningsvragen van individuee ciënten van zorgaanbieders iggen soms ver uit ekaar. Zo zijn er verschien op het gebied van de aard van de beperking: verstandeijk, zintuigijk, motorisch en/of communicatief, NAH (Niet Aangeboren Hersenetse), ichameijk en ernstig meervoudig beperkt. Er zijn verschien tussen kinderen/jeugdigen, vowassenen en ouderen en ook voor aandachtsgebieden as wonen en werken, dagbesteding en schoo verschit de aard en intensiteit van de ondersteuning(sbehoeften). Het is steeds gebruikeijker dat zorg en ondersteuning ook vanuit andere hupbronnen dan (AWBZ) zorgaanbieders worden geeverd. Denk aan het natuurijke netwerk van de persoon met een beperking, vrijwiigers en reguiere en pubieke voorzieningen zoas de huisarts of gemeenteijke diensten. Voor zorgorganisaties is het vaak handig om zovee mogeijk met eenzefde format te werken voor ae ciënten binnen de zorgorganisatie maar verpicht is dat niet. Er zijn atijd specifieke aandachtspunten mogeijk, zowe naar doegroep as individuee. Dit suit niet uit dat de grote ijnen van een ondersteuningspan worden gevogd (hoofdstuk 3 en 4). Ondersteuningspannen voor kinderen en jeugdigen eggen het accent op ontwikkeing, zoas de spraak/taa ontwikkeing, motorische en sociaa-emotionee ontwikkeing. Vanwege het beang van een goede voortgang vindt evauatie en bijsteing van ondersteuningspannen voor deze personen vaker dan eens per jaar paats. Dit gedt ook voor meerderjarigen in een behandesetting. Indicatie is dat evauatie minimaa twee maa per jaar paatsvindt. De pannen voor mensen met een verstandeijke, ichameijke en/of zintuigijke beperking of NAH komen overeen qua opzet en structuur. Gesprekspartner in de totstandkoming van het pan is bij deze doegroepen in de eerste paats de persoon met een beperking zef. Zie ook paragraaf 1.1 en Toeichtingen 2 B: de ciënt is (gedeeteijk) wisonbekwaam. De intensiteit van de geboden ondersteuning is medebepaend voor de mate van uitwerking van ondersteuningspannen. Voor ciënten met incidentee ondersteuning en/of een enkevoudige vraag vostaat een vee kortere weergave, omdat aeen reevante gebieden voor de ondersteuning worden beschreven en uitgewerkt. Denk bijvoorbeed aan ciënten die in een eigen huis wonen en ondersteuning krijgen bij het op orde brengen en houden van hun administratie. Ciënten met een compexe probematiek hebben een uitgebreider ondersteuningspan, wanneer zij intensieve(re) en extensieve(re) ondersteuning ontvangen van de zorgaanbieder. Voor wonen en dagbesteding komen in de praktijk soms afzonderijke ondersteuningspannen voor, of worden de aandachtsgebieden wonen en dagbesteding binnen één ondersteuningspan apart weergegeven. In het aatste geva zijn de werkdoeen voor wonen en dagbesteding verschiend, maar de hoofddoeen hetzefde. Er zijn steeds meer ciënten die ondersteuning vanuit de WMO krijgen. Het Besuit Zorgpanbespreking AWBZ reikt echter niet zover. Een ondersteuningspan is voor deze groep dus niet wetteijk verpicht. Maar uit het oogpunt van ciëntgerichtheid en professionaiteit is het we aan te beveen om regematig met de ciënt over de ondersteuning en de aaneidingen en effecten daarvan in gesprek te gaan, afspraken vast te eggen en dus een anaoge werkwijze te vogen. 14 Handreiking Ondersteuningspannen

17 3. Het ondersteuningspan in het ondersteuningsproces Samenvatting Het ondersteuningsproces bestaat uit vier aspecten. De aspecten 1 en 2 betreffen beedvorming over functioneren en ondersteuningsbehoeften. Ze vormen de basis voor de vraagsteing aan de zorgaanbieder en voor de aan te vragen indicatie CIZ. Aspect 3 betreft het eigenijke ondersteuningspan en bevat te maken/gemaakte afspraken. Daarbij speen toegekende AWBZ middeen (onder meer ZZP) een ro, maar ook andere hupbronnen voor ondersteuning moeten worden bekeken. Bij aspect 4 vindt tijdens de evauatie toetsing van gemaakte afspraken paats; zijn ze uitgevoerd, zijn de doeen bereikt? Ondersteuningsuitkomsten en de status van kwaiteit van bestaan worden bekeken. De evauatie-uitkomsten kunnen vragen om aanvuende beedvorming en om nieuwe of aangepaste doeen in de vogende cycus van het ondersteuningspan. Het ondersteuningspan veroopt in een cycisch proces maar niet noodzakeijk ineair. Hierdoor is het niet nodig met bijsteing te wachten zodra nieuwe informatie over functioneren of ondersteuningsbehoeften bekend wordt. De uitvoering van het ondersteuningspan wordt gedocumenteerd aan de hand van rapportages. De ciënt heeft een eigen exempaar van zijn/haar ondersteuningspan. Het ondersteuningspan maakt dee uit van het professionee ondersteuningsproces. In dit proces beichten vier hoofdvragen ieder een eigen aspect van het ondersteuningsproces. In figuur 2. wordt dit modematig weergegeven. In dit mode begint ondersteuning met beedvorming over functioneren, het perspectief en ondersteuningsbehoeften van het ciëntsysteem. Dit suit niet uit dat in de praktijk ook tijdens de uitvoering van een ondersteuningspan of na evauatie aanvuende beedvorming nodig is. Hieronder bespreken we de aspecten van het ondersteuningsproces afzonderijk. naar: Buntinx en Schaock, 2010 Figuur 2. Vier aspecten van het ondersteuningsproces. Handreiking Ondersteuningspannen 15

18 3.1 Beedvorming Het ondersteuningsproces start bij beedvorming. Beedvorming kent twee eementen: in beed brengen van het functioneren en in beed brengen van ondersteuningsbehoeften en risico s. Er wordt zowe naar het heden as naar de toekomst gekeken (perspectief). Beedvorming is een dynamisch proces waarbij gebruik wordt gemaakt van verschiende bronnen. Het gesprek met de ciënt en zijn of haar netwerk vormt een beangrijke bron van informatie, maar ook diagnostiek en assessment. Bij beedvorming is het van beang aeen die informatie te verzameen die nodig is om een antwoord te kunnen geven op de ondersteuningsvraag Het functioneren in beed brengen Ciënten doen een beroep op de diensten van zorgaanbieders in de gehandicaptenzorg in reatie tot probemen in hun functioneren. Het is van beang dat de zorgaanbieder een goed beed heeft van deze functioneringsprobemen (oftewe: beperkingen), maar ook van aanwezige mogeijkheden. Hierbij gaat het voora om diagnostische en assessment informatie, waarmee de zorgaanbieder zich een beed kan vormen over de aard van de beperkingen en mogeijkheden van een ciënt. Beedvorming ontstaat op basis van beschikbare informatie (dossier), (aanvuend) onderzoek van professionas, maar ook van gesprekken met de ciënt en/of zijn vertegenwoordiger. Bij dit aatste gaat het om vragen as: hoe ziet de ciënt zichzef? Wat kan de ciënt verteen over zijn of haar eigen beperkingen? Een samenvatting van de beedvorming van de zorgaanbieder, over het functioneren en de mogeijkheden van de ciënt, is terug te vinden in het ondersteuningspan. (Zie voor meer informatie de Toeichtingen 1A, 1B, 1C) Ondersteuningsbehoeften en risico s in beed brengen Uit de informatie over beperkingen en mogeijkheden voeit niet direct voort weke en hoevee ondersteuning iemand in zijn/haar even nodig heeft. Daarvoor is kennis van de ondersteuningsbehoeften nodig. Deze kennis komt in de eerste paats van de ciënt zef. Hiervoor vindt een gesprek paats met de ciënt en/of zijn netwerk, om de wensen, interesses, voorkeuren en ambities in kaart te brengen. Dit gebeurt voor verschiende evensgebieden zoas wonen, eren en ontwikkeing, participatie in de sameneving, gezondheid, werk, beangenbehartiging en sociae reaties. Zo ontstaat een perspectief op de toekomst en een beed van weke ondersteuning nodig is om dat perspectief dichter bij te brengen. Door deze diaoog ontstaat een beed van de ondersteuningsbehoeften vanuit ciëntperspectief. Het beed dat professionee ondersteuners zich vormen van de ondersteuningsbehoeften van de ciënt hoeft niet overeen te komen met het beed van de ciënt zef en/of van zijn netwerk. (Zie voor meer informatie de Toeichtingen 1D) Vanuit het oogpunt van ciëntveiigheid is ook de vraag naar aanwezige risico s reevant, waarmee in de ondersteuning rekening moet worden gehouden (risicoanayse). Denk aan ciëntgebonden risico s op het gebied van gezondheid, sociae kwetsbaarheid (beïnvoedbaarheid) of grensoverschrijdend gedrag. Ook dit is een aspect van professionee beedvorming van ondersteuningsbehoeften van de ciënt. De perspectieven van de ciënt, de zorgaanbieder en de indicatie zuen niet atijd met ekaar in baans zijn. Dit maakt het noodzakeijk om in het ondersteuningspan afwegingen te maken tussen veiigheid, risico s en zefbeschikking. Hiervoor is goede beedvorming over ondersteuningsbehoeften en risico s essentiee. Informatie voortkomend uit beedvorming over het functioneren en de ondersteuningsbehoeften van de ciënt, vormt de basis voor de indicatie-aanvragen bij het CIZ. Dit is echter niet de (enige) basis voor de aanvraag. Informatie uit de indicatie/zzp wordt ook betrokken bij het maken van de ondersteuningsafspraken in het ondersteuningspan. 3.2 Ondersteuning pannen en uitvoeren Ondersteuningsafspraken maken in het ondersteuningspan (Zie voor meer informatie de Toeichtingen 1E) Op basis van beedvorming en ondersteuningsbehoeften maken zorgaanbieder en ciënt afspraken over de ondersteuning. De ondersteuningsbehoeften vormen daarbij het uitgangspunt. Bij het maken van afspraken steen zorgaanbieder en ciënt doeen en eggen zij vast hoe deze doeen nagestreefd worden en weke hupbronnen daarvoor worden ingezet. Wat doet het natuurijke netwerk, wat doet de ciënt zef, wat doet de zorgaanbieder en hoe wordt dat gecoördineerd? Samen spreken zij de best haabare strategie af, die tegemoet komt aan de wensen en behoeften van de ciënt. 16 Handreiking Ondersteuningspannen

19 Zij spreken ook af wanneer en hoe evauatie paatsvindt. Tijdens de evauatie van het ondersteuningspan toetsen zij of gemaakte afspraken zijn uitgevoerd en of gestede doeen zijn bereikt. Deze fase in het ondersteuningsproces omvat daadwerkeijke uitvoering van de afspraken en continue voortgangsbewaking. Uitvoering van het ondersteuningspan impiceert monitoren en evaueren: vogen of afspraken uitgevoerd worden, of ae noodzakeijke voorwaarden aanwezig bijven en of de doeen bereikt worden of dat tactisch bijsturen noodzakeijk is. Bij het opsteen, uitvoeren en evaueren van het ondersteuningspan zijn meerdere discipines betrokken (interdiscipinaire samenwerking). Uitwerken van doeen (behandepan, werkpan) Om de doeen te bereiken en de ondersteuning vogens afspraak te everen, is het soms nodig meer gedetaieerde werkpannen of behandepannen op te steen. Deze bevatten meer speciaistische informatie en gedetaieerde instructies voor behandeaars, begeeiders en eventuee ciënten zef. In een werkpan of behandeingspan staat wie, wat, wanneer, met weke middeen gaat ondernemen om de afspraken uit het ondersteuningspan vogens professionee reges uit te voeren. Werkpannen en behandepannen worden toegevoegd as bijage bij het ondersteuningspan. Wanneer de BOPZ van toepassing is, wordt per definitie een behandepan gehecht aan het ondersteuningspan. Hierin staan dan de behandedoeen, behandestrategieën en afspraken (bijvoorbeed m.b.t. vrijheidsbeperkingen) vermed. Let er op dat naast een behandepan, dat meesta op een specifiek probeem is gericht, ook andere ondersteuningsbehoeften aanwezig zijn die in het ondersteuningspan aan de orde komen. Het ondersteuningspan is dus meer dan een behandepan. Zie te zijner tijd ook de bepaingen van de Wet Zorg en Dwang Afspraken uitvoeren en ondersteuning coördineren Wanneer het ondersteuningspan is vastgested, start de uitvoering van de gepande ondersteuning en van de actie- en/of behandepannen. Ae betrokken professionas moeten op de hoogte zijn van de afspraken met de ciënt. Dat betekent dat de begeeider die verantwoordeijk is voor het opsteen van het ondersteuningspan zijn coega s, gedragsdeskundigen, medici, therapeuten en eventuee de activiteitenbegeeider hiervan op de hoogte stet. Deze begeeider voorziet anderen (coega s maar ook de ciënt) van informatie en gaat na of iedereen vogens de afspraken werkt. Hierbij kan een ciëntagenda behupzaam zijn, waarmee het werken vogens het ondersteuningspan continu getoetst, bewaakt en waar nodig bijgested wordt. Doordat een ondersteuningspan in begrijpeijke taa en handzaam aan de ciënt en wetteijke vertegenwoordiger ter hand moet worden gested, kunnen ae betrokkenen toezicht houden op de voortgang. Aan het maken van afspraken iggen verwachtingen tussen partijen ten grondsag. Gemaakte afspraken eiden tot verwachtingen over de uitvoering en te bereiken resutaten. Het is beangrijk dat geen overtrokken of irreëe verwachtingen ontstaan. Afspraken impiceren verantwoordeijkheden van partijen. Betrokkenen moeten zich verantwoordeijk voeen en verantwoordeijkheid nemen voor hun aandee in de afspraken. Doeen moeten reaistisch zijn, maar ook de strategie en daarbij noodzakeijke menseijke, financiëe, technische en andere hupbronnen moeten beschikbaar en bereikbaar zijn. Bij panning van ondersteuning voor mensen met beperkingen is het nodig een evenwicht te vinden tussen ambities en haabaarheid van de afspraken. Ondersteuning is een dynamisch en continu proces. Bij de panning van ondersteuning moet daarmee rekening worden gehouden. Denk eraan dat ciënten en hun vertegenwoordigers gesprekken rond het ondersteuningspan en het spreken met (meerdere) professionas as spannend of moeiijk kunnen ervaren. Besteed aandacht aan de sfeer van de gesprekken, ste betrokkenen op hun gemak, toon interesse, uister met aandacht, geef ruimte en denk creatief mee. Handreiking Ondersteuningspannen 17

20 3.2.3 Rapporteren over geeverde ondersteuning Om de voortgang van het ondersteuningspan te monitoren, rapporteren betrokkenen over de gemaakte doeen en afspraken in het ondersteuningspan. Bij het maken van de afspraken is het zinvo om per doe/actie vast te eggen hoe gerapporteerd wordt; waar moet de rapporteur op etten, wat moet zeker in de rapportage terugkomen? Rapportage moet informatie bevatten die reevant is voor de ondersteuning. De rapportages fungeren as communicatiemidde tussen verschiende betrokkenen en dienen as databron voor evauatie. Voor de rapportages bestaan geen agemene richtijnen. Iedere organisatie kan daaraan naar eigen inzicht vorm geven. In de Toeichtingen (dee 3) staan enkee voorbeeden van vormen van foow-up en rapportage. Soms worden door IGZ of zorgkantoor met een zorgorganisatie specifieke afspraken gemaakt over wat er in bepaade gevaen in de rapportage moet staan. Bijvoorbeed of het doe bereikt is. Rapportagevragen Zijn afgesproken acties uitgevoerd of niet? Waarom niet? Wek effect hadden de acties? Weke observaties zijn reevant in het kader van de afgesproken acties en van het wezijn van de persoon as gehee? Vorm of format van het ondersteuningspan Voor de vorm (format indeing ) van een ondersteuningspan bestaan geen reges. In de praktijk komt een grote verscheidenheid aan formats voor. Door het gebruik van beedmateriaa, tabet appicaties en eektronische agenda s, krijgt het ondersteuningspan een steeds dynamischer karakter. Hierdoor vogen ondersteuningspannen niet noodzakeijk ineaire processen maar wordt tussen verschiende fasen uit figuur 2. soepe geschaked. Afspraken kunnen zo sne worden bijgested. Formats verschien in de praktijk ook naar doegroep, functie en gehanteerde methodieken. In deze handreiking formueren wij dan ook geen voorschriften voor een ondersteuningspan. Maar op basis van inhoudeijke, wetteijke en aan reges gereateerde normen noemen wij we een aanta basiscriteria: 1. De gemaakt afspraken vormen de kern van het ondersteuningspan: worden de afspraken duideijk vermed? 2. De afspraken moeten rekening houden met de persoonijke wensen van de ciënt en met door professionas ingeschatte ondersteuningsbehoeften: bijkt dit uit het ondersteuningspan? 3. De ondersteuningsbehoeften voeien voort uit de beedvorming over de ciënt (grondsag voor betaade ondersteuning): worden de beperkingen en grondsag genoemd in het ondersteuningspan? 4. Evauatie van de ondersteuning moet paatsvinden naar proces; zijn de afspraken uitgevoerd, zijn de doeen gehaad, werken de afspraken? Maar ook naar uitkomsten: is de ciënt er beter van geworden, is de kwaiteit van bestaan behouden of verbeterd, is de kwaiteit van bestaan ook bij progressieve aandoeningen vodoende bewaakt, zoas bij dementie? 3.3 Uitkomsten van de ondersteuning vaststeen (Zie voor meer informatie de Toeichtingen 1G) Uiteindeijk moet worden geëvaueerd wat de geboden ondersteuning opevert voor de kwaiteit van bestaan van de ciënt Dit is niet hetzefde as bekijken of afspraken correct worden/zijn uitgevoerd en of specifieke doeen worden/zijn gehaad (zie 3.1.3). Deze evauatie gaat over de uitkomsten van de ondersteuning voor het even van de ciënt as gehee: is zijn/haar kwaiteit van bestaan er op vooruit gegaan (dan we: is achteruitgang voorkomen)? Ook evauatie van de ondersteuningsuitkomsten gebeurt in diaoog. De uitkomsten van dit gesprek vormen een aanvuing op eventuee nieuwe informatie en beedvorming over functioneringsprobemen en ondersteuningsbehoeften. Hierbij kan ook de vraag of de indicatie nog passend is aan de orde komen. 18 Handreiking Ondersteuningspannen

21 Voorbeeden zijn: De ciënt is zefstandiger geworden en heeft minder ondersteuning nodig op bepaade gebieden. Er doet zich een nieuw gezondheidsprobeem voor waardoor de ciënt meer ondersteuning nodig heeft. De ciënt heeft nieuwe wensen. Er doen zich veranderingen voor in het sociae netwerk van de ciënt. In de huidige praktijk van vee zorgaanbieders in Nederand is het evauatiemoment een beangrijk moment. Een evauatiemoment heeft vaak een formee karakter waarbij verschiende deskundigen/discipines betrokken zijn, vergaderd wordt aan een vergadertafe en vergaderstukken besproken worden. Zo n setting past meesta niet goed bij de vraag en behoefte van de ciënt. Wanneer een zorgaanbieder een persoonsgerichte benadering uitdraagt, kiest zij bij evauatie voor andere vormen. Vertrekpunt is dan de ciënt en het creëren van een setting waarin hij/zij echt op een geijkwaardige manier bijdraagt aan het gesprek. Misschien betekent dit afwijken van een standaard ocatie, minder of andere aanwezigen, of een andere communicatiewijze. Oogmerk van deze evauatie is dat ae betrokkenen de evauatie voedig begrijpen en dat de verschiende betrokkenen invoed hebben. Voortvoeiend uit de Vernieuwde werkwijze Kwaiteitskader VGN (2011) wordt aan evauatie van het ondersteuningspan de vraag gekopped hoe de ciënt de geboden ondersteuning ervaart (pijer 2b). Zie daarvoor paragraaf Tot sot Het gehanteerde mode van het ondersteuningsproces is zoas ek mode een vereenvoudigde voorsteing van de werkeijkheid. Bij een eerste ondersteuningspan igt voor de hand dat de vier vragen in de hier gehanteerde vogorde van bespreking aan bod komen. Later kan soepe en fexibe tussen de vier aspecten geschaked worden. Wanneer betrokkenen eenzefde mentaa mode van het ondersteuningsproces hanteren, bevordert dit de communicatie en coördinatie. Het ondersteuningspan wordt zo een dynamisch document. Handreiking Ondersteuningspannen 19

22 4. Ro van ciënt, sociaa netwerk en zorgaanbieder Samenvatting Het ondersteuningspan komt tot stand in de driehoek van de ciënt, zijn/haar sociae netwerk en de zorgaanbieder. Eke partij heeft eigen roen en verantwoordeijkheden. Samen wordt een strategie bepaad om de kwaiteit van bestaan van de ciënt te bevorderen. De coördinator van het ondersteuningspan heeft een regiero in de communicatie en afstemming tussen partijen en tussen betrokken professionee discipines. De ondersteuning van de ciënt is een interactief proces met as betrokkenen de ciënt zef, zijn/haar sociae netwerk en de professionas en zorgaanbieder(s). In dit systeem kunnen verschiende personen en organisaties as hupbron betrokken worden bij het ondersteuningspan. Daarbij vat onderscheid te maken tussen natuurijke hupbronnen (ciënt zef; famiie en vrienden; informee ondersteuning; agemene, pubieke diensten) en gespeciaiseerde hupbronnen (zoas AWBZ en WMO gefinancierde zorg). In figuur 4. zijn deze hupbronnen weergegeven: de ciënt zef (gebruik van aanwezige competenties en eigen kracht ); famiie en vrienden; informee ondersteuning van buren, coega s, medebewoners, medeeeringen en vrijwiigers; agemene zorg- en dienstverening, toegankeijk voor ae burgers (huisvesting, onderwijs, werk, gezondheidszorg, verenigingseven); gespeciaiseerde zorg- en dienstverening. bron: AAIDD Figuur 3. Hupbronnen bij de ondersteuning 20 Handreiking Ondersteuningspannen

23 4.1 De ciënt (Zie voor meer informatie de Toeichtingen 3A en 3B) Het Besuit Zorgpanbespreking AWBZ (2009) is bedoed om de invoed van de ciënt/het ciëntsysteem op de zorg en ondersteuning te vergroten. Bij het maken van afspraken over de zorg en ondersteuning speet de ciënt as vanzefsprekend een centrae en actieve ro. Het gesprek wordt zovee mogeijk met de ciënt zef gevoerd. Een gesprek over het ondersteuningspan kun je breed op vatten. Het spreekt voor zich dat gespreksvorm en gespreksinhoud afgestemd worden op de mogeijkheden, beperkingen en behoeften van de ciënt. Zie ook van deze handreiking. Bij het maken van afspraken gaat het over de toekomst en zijn afspraken erop gericht zovee mogeijk de eigen regie, participatie en incusie te bevorderen. Een methodiek zoas persoonijke toekomstpanning kan hierbij een hupmidde vormen. Wat nog we eens vergeten wordt, is dat mensen met een beperking in vee gevaen niet geeerd hebben om keuzes te maken of om de consequenties van die keuzes te overzien. Vaak weten zij niet eens dat er een keuze is of weke keuzes dat zijn of kunnen zij hun keuzes niet (goed) uiten. Ook kost het mensen met een beperking vaak moeite om op te komen voor zichzef en om te spreken in groepen (Herps et a., 2010). Ben je er ook van bewust dat een traditionee ondersteuningspangesprek vaak paatsvindt met mensen met wie de persoon een afhankeijkheidsreatie heeft. Om over na te denken: Wat heeft de ciënt nodig om het gesprek goed in te gaan? - Weet hij bijvoorbeed (nog) wat het ondersteuningspan is? - Is er vodoende voorbereidingstijd voor en met de ciënt? Hoe ziet het gesprek eruit? Wat doen we om het gesprek te aten aansuiten bij de ciënt? - Weke ondersteunende communicatie is nodig? - Weke inhoud is noodzakeijk om te bespreken? - Weke personen moeten erbij betrokken zijn? - Waar vindt het gesprek paats? - Wie bepaat bovenstaande zaken? 4.2 Het sociae netwerk Ondersteuning vindt normaa gesproken voora paats door en in het natuurijke netwerk (gezin, famiie, vrienden, et cetera) van de persoon met een beperking. De ro van ouders, broers en zussen, grootouders en famiieeden mag door professionas niet worden onderschat. Ook de emotionee verbondenheid van de ciënt met zijn natuurijke niche mag niet worden onderschat. Het professionee ondersteuningsproces moet de sociae en emotionee verbondenheid van de ciënt met zijn netwerk en omgeving zovee mogeijk respecteren en in overeg rekening houden met het netwerk bij de panning van ondersteuning. Vanzefsprekend hebben ouders, famiie en vrienden waar mogeijk een ro in het ondersteuningsproces en in het ondersteuningspan. Mensen uit het sociae netwerk van de ciënt, steungroep of mantezorgers, kunnen ook een dee van de ondersteuning voor hun rekening nemen. Het is daarom niet ongewoon om in het ondersteuningspan aan te geven wie uit het natuurijke netwerk van de ciënt mee ondersteuning biedt en weke mogeijkheden aanwezig zijn, bijvoorbeed voor het betrekken van mantezorgers of vrijwiigers bij de ondersteuning. Het kan inspirerend zijn hierbij methodieken zoas Person-centred panning, Eigen Kracht Conferenties (Van Beek et a., 2010) of Wraparound Care (Hermanns, 2009) te betrekken. Handreiking Ondersteuningspannen 21

24 Het natuurijke netwerk betrekken bij het pannen van de ondersteuning betekent dat de verantwoordeijke voor het ondersteuningspan met de ciënt bespreekt weke mensen uit zijn netwerk beangrijk zijn en wie een ro kan speen in de ondersteuning. Het in kaart brengen van mogeijke externe hupbronnen is ook aan de orde bij de beedvorming (context). In sommige situaties is het niet mogeijk of niet wenseijk om het sociae netwerk (intensief) te betrekken bij het ondersteuningspan en de ondersteuning van de ciënt. In die gevaen moet het naar redeijkheid hersteen of opbouwen van het sociae netwerk een streven zijn. Een ciënt zonder sociae contacten of met uitsuitend contacten met professionee krachten van de eigen zorgaanbieder, oopt een hoog risico op vereenzaming en/of verwaarozing in de behartiging van zijn/haar beangen. Professionas moeten de betrokkenheid van het sociae netwerk van de ciënt bij ek ondersteuningspan zorgvudig afwegen Sommige ciënten wien niet dat hun naasten betrokken zijn bij de ondersteuning. Omdat de reatie zich daar niet toe eent, of omdat ze hun famiie niet nog meer wien beasten: ze hebben a zovee met me te steen gehad. Ook in die gevaen is het aan de professionas om, rekening houdend met de wensen van de ciënt, de mogeijkheden van herste te onderzoeken, of op zoek te gaan naar anderen in het netwerk die zo n bijdrage we kunnen everen. 4.3 Gespeciaiseerde dienstverening (zorgaanbieder) Het is de picht van de professionee zorgaanbieder in de gehandicaptenzorg om het gesprek met de ciënt en zijn/haar wetteijke vertegenwoordiger te initiëren. Het proces van voorbereiden en opsteen van het ondersteuningspan is vaak de verantwoordeijkheid van een daarvoor aangewezen, coördinerend medewerker van de zorgaanbieder. De benamingen van deze functie open uiteen. Voorbeeden zijn: persoonijk begeeider, coördinerend begeeider, dienstvereningscoördinator, persoonijk assistent. Binnen een zorgorganisatie bestaat meesta een vast format voor proces en inhoud van het ondersteuningspan. Het is aan de professionee vaardigheden van de coördinator van het ondersteuningspan om een format ondersteunend en niet eidend te aten zijn in de bespreking met de ciënt. De zorgaanbieder stet het ondersteuningspan op samen met de ciënt èn voor zijn/haar ondersteuning reevante personen uit het sociae netwerk. De tendens tot meer participatie en vermaatschappeijking brengt met zich mee dat het team dat bij de ondersteuning betrokken is zich niet beperkt tot de contouren van de zorgorganisatie. Ook personen van buiten de zorgaanbieder, van andere zorgaanbieders of van andere organisaties, zoas MEE, jeugdhupverening en thuiszorg, kunnen betrokken zijn bij de ondersteuning. Zorg en ondersteuning zijn steeds meer ketenactiviteiten waarbij meerdere professionee en niet-professionee hupvereners betrokken zijn. Vanuit ciëntperspectief is samenhang en afstemming een beangrijke voorwaarde voor het sagen van de gezamenijke inspanningen. Er is geen agemene rege om externen te committeren aan het (AWBZ) zorgpan. Het vermeden van afspraken en verantwoordeijken voor de coördinatie, uitvoering en voortgang is we aan te beveen, zonder dat dit betekent dat de primaire zorgaanbieder (AWBZ) daardoor verantwoordeijk kan worden gested voor de (kwaiteit van de) prestaties van derden. Communicatie tussen ae betrokkenen (zowe binnen as buiten de zorgaanbieder) vormt een cruciaa eement in het everen van adequate ondersteuning. Het betrekken van het sociae netwerk en andere hupbronnen dan de zorgaanbieder stet andere eisen aan de competenties en professionee autonomie van medewerkers. Ook stet het andere eisen aan de organisatie van de ondersteuning. 22 Handreiking Ondersteuningspannen

25 4.4 Interne afstemming Bij de totstandkoming van het ondersteuningspan zijn, waar nodig, verschiende discipines betrokken. De mogeijkheid tot het werken in een mutidiscipinaire context is hierbij van beang om de hupvraag van de ciënt te kunnen beantwoorden. Voora as het gaat om de ondersteuning van mensen met een specifieke beperking, zoas een zintuigijke beperking, ichameijke beperking of een combinatie van bijvoorbeed gedrags- en/of medische probematiek, is het beangrijk dat meerdere discipines betrokken worden om goed aan de ondersteuningsvraag te beantwoorden. De coördinator van het ondersteuningspan heeft de regie in dit proces, ook as het gaat om de communicatie en afstemming met andere discipines. Hij vervut een beangrijke ro bij het verzameen van ae informatie die nodig is voor het pan. De ciëntenraad heeft as taak de gemeenschappeijke beangen van de ciënten van een zorgaanbieder te behartigen. De specifieke ro en taak die zij hebben ten aanzien van de ondersteuningspansystematiek worden nader toegeicht in Toeichtingen 3c. Handreiking Ondersteuningspannen 23

26 Literatuur Arends, A.P. et a. (2002). Tweede evauatie Wet Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen, deeonderzoek 3: Interne rechtspositie in de psychiatrie en de verstandeijk gehandicapten, Den Haag: ZonMW. Beek, F. van, & Schuurman, M. (2010). Eigen Kracht-conferenties: kansen en mogeijkheden in de zorg aan mensen met een verstandeijke beperking. NTZ, Besuit zorgpanbespreking ABWZ-zorg (2009). Barnhard, M.C. & Meerved, J.H.C.M. (1992). Handeiding Zorgpannen. Methodisch werken in de zorg voor verstandeijk gehandicapten. Utrecht: Nationaa ZiekenhuisInstituut. Buntinx, W.H.E. & Schaock, R. (2010). Modes of Disabiity, Quaity of Life, and Individuaized Supports: Impications for Professiona Practice in Inteectua Disabiity. Journa of Poicy and Practice in Inteectua Disabiities, 7 (4), Cais, J. (2012). Werk Wijzer: Beoordeen van wisonbekwaamheid binnen Reinaerde en bijbehorende protoco, Reinaerde: mei CIZ (2012). CIZ Indicatiewijzer. Toeichting op de Beeidsreges indicatiesteing AWBZ 2012, zoas vastgested door het ministerie van VWS. Versie:5.0, CIZ: januari Coege voor zorgverzekeringen (2012), AWBZ-kompas, Diemen: CVZ. Dijk, K.R. van (2012). Juridische Aspecten van informee zorg, Utrecht: ActiZ:. Frederiks, B. (2012). Factsheet Wetgeving, Utrecht: Vians/VUmc Gemert, G. van, & Dekkers-van der Veen, M. (2011). Persoonijke Ondersteuningspanning in de Praktijk. Assen: Van Gorcum. Hermanns, J. (2009). Het wraparound care mode en de vraag naar nieuwe jeugdzorgprofessionas. In J. Gerris & R. Enges (Eds.), Professionee kwaiteit in jeugdzorg en jeugdonderzoek (pp ). Assen: Van Gorcum. Herps, M.A., Buntinx, W.H.E. & Curfs, L.M.G. (2010). Ontwikkeingen in het ondersteuningspan in Nederand. NTZ, 36(2), p Herps, M.A., Buntinx, W.H.E. & Curfs, L.M.G. (2012). In diaoog over het ondersteuningspan. Een exporatief onderzoek naar de betrokkenheid van mensen met verstandeijke beperkingen bij het opsteen, uitvoeren en evaueren van hun ondersteuningspan. NTZ, 38(1), p HHM (2009). Handreiking Zorgpan 2.0. Enschede: HHM. KansPLus, Vraagraak & Patform VG, (2010). Handreiking - Het Zorgpan (met kaartspe en opschrijfboek). Utrecht: Kanspus. Leenen, H.J.J., Gevers, H.J.J. & Legemaate, J. (2007). Handboek gezondheidsrecht, Rechten van mensen in de gezondheidszorg Dee I, Houten: Bohn Stafeu van Loghum. 24 Handreiking Ondersteuningspannen

27 Leenen, H.J.J., Dute, J.C.J., & Kasteein, W.R. (2008). Handboek gezondheidsrecht, Gezondheidszorg en recht Dee II, Houten: Bohn Stafeu van Loghum Ministerie van Veiigheid en Justitie (2012). Informatiebad. Curatee, bewind en mentorschap, informatiebad, Den Haag: MVJ Directie voorichting. NAVG (2012). Zorgaanbod van de AVG. Wat doet de arts voor verstandeijk gehandicapten?, Enschede: NVAVG. Opsterk Ondersteuningspan, geraadpeegd op Opsterk / Vians (2010). Is het ondersteuningspan we echt van de ciënt? Reges voor een goed ondersteuningspan voor ciënten in de gehandicaptenzorg. Utrecht: Opsterk & Vians. Pameijer, N. & Laar-Bijman, E, van. (2007). Handeingsgerichte diagnostiek. Een handreiking voor orthopedagogen en psychoogen werkzaam in de zorg voor mensen met een verstandeijke beperking. Den Haag: Lemma. Schaock, R.L., Borthwick-Duffy, S.A., Bradey, V.J., Buntinx, W.H.E., Couter, et a. (2010). Inteectua Disabiity: Definition, Cassification, and Systems of Supports. Washington: AAIDD. Schaock, R.L., Gardner, J.F. & Bradey, V.J. (2007). Quaity of Life for Peope with Inteectua and Other Deveopmenta Disabiities. Appications across individuas, organizations, communities, and systems. Washington: AAIDD. Schippers, A., Boheemen, M. & Wieenga, F. (2007). Handreiking ondersteuningspan voor de gehandicaptenzorg. Christeijke Hogeschoo Nederand. Schoten, C. & Dijk, K van (2012). Grenzen vereggen. Beemmeringen en mogeijkheden voor samenspe tussen informee en formee zorg, Utrecht: Vians Thompson, J.R., Bradey, V., Buntinx, W.H.E., Schaock, R.L., Shogren, K.A.., Sne, M., & Wehmeyer M.L. (2009). Conceptuaizing Supports and the Support Needs of Peope with Inteectua Disabiities. Inteectua Disabiity. 47 (2), Transitiebureau Begeeiding in de WMO (2011). Begrippenboek Begeeiding in de AWBZ. Den Haag: VNG. VGN et a. (2007). Visiedocument Kwaiteitskader Gehandicaptenzorg. Utrecht: VGN et a. VGN (2008). Handreiking Bezinnen over beginnen of stoppen en Vooregger over het Niet-aangaan/beëindigen zorg- en dienstvereningsovereenkomst. Utrecht: VGN. VGN (2008). Richtijn Wgbo met modeovereenkomst zorg en dienstverening en agemene voorwaarden. Utrecht: VGN. VGN (2011). Projectpan vernieuwde werkwijze Kwaiteitskader Gehandicaptenzorg. Utrecht: VGN VraagRaak (s.d.). Van medezeggenschap naar zeggenschap. Handreiking. Houten: VraagRaak. VraagRaak (s.d.). Het zorgpan. Handreiking. Houten: VraagRaak Handreiking Ondersteuningspannen 25

28 ISBN: