Auteur(s): Frank van de Beld Titel: Iliumkanteling tijdens het gaan Jaargang: 2001 Jaartal: 19 Nummer: 3 Oorspronkelijke paginanummers:

Transcriptie

1 Auteur(s): Frank van de Beld Titel: Iliumkanteling tijdens het gaan Jaargang: 2001 Jaartal: 19 Nummer: 3 Oorspronkelijke paginanummers: Deze online uitgave mag, onder duidelijke bronvermelding, vrij gebruikt worden voor (para-) medische, informatieve en educatieve doeleinden en ander niet-commercieel gebruik. Zonder kosten te downloaden van:

2 ILIUMKANTELING TIJDENS HET GAAN Frank van de Beld Frank van de Beld, fysiotherapeut. Particuliere praktijk Zoetermeer. Inleiding Algemeen wordt aangenomen dat er tijdens het gaan beweging in linker en rechter s-i gewricht optreedt. Ook in dit artikel wordt van deze aanname uitgegaan. De ligging van de assen waaromheen de ilia ten opzichte van het sacrum kantelen, is eerder in dit tijdschrift beschreven (3). In de onderstaande tekst wordt, uitgaande van deze asligging, getracht antwoord te geven op de volgende vragen. 1. Op welke wijze wordt tijdens het gaan beweging in het s-i gewricht geïnitieerd. 2. Welke kanteling maakt het ilium tijdens de zwaai- en standfase. In de discussie wordt onder meer het belang van deze kennis voor de praktijk aan de orde gesteld. De ligging van de heupflexie/extensie as tijdens het gaan In figuur 1 is een bekken in een ventraal aanzicht weergegeven. De heupflexie/extensie as tijdens het gaan is de r-as. Deze loopt van dorsaal-craniaal-mediaal naar ventraal-caudaal-lateraal en kan ontbonden worden in een frontaal lopende x-as, een sagittaal lopende y-as en een longitudinaal lopende z-as. Om de x-as vindt flexie/extensie plaats, om de y-as abductie/adductie en om de z-as exorotatie/endorotatie. Flexie, adductie en exorotatie maken deel uit van de zwaaifase; extensie, abductie en endorotatie van de standfase. Figuur 1. De lengte van de x, y en z-as in figuur 1 geeft de verhouding aan waarin tijdens het gaan om deze assen geroteerd wordt. Deze verhouding kan interindividueel verschillen. De rotatie om de x-as is wel altijd het grootst. Bij een andere aslengteverhouding verandert de richting van de r-as. De ligging van de s-i gewrichtsassen. In figuur 2 zijn de assen van het rechter en linker s-i gewricht weergegeven. Zij lopen van dorsaal-craniaal-lateraal naar ventraal-caudaal-mediaal en kruisen elkaar in de symphysis (3). Vanwege deze richting is er sprake van een tegelijkertijd optredende vooroverkanteling, adductie en exorotatie of een tegelijkertijd optredende achteroverkanteling, abductie en endorotatie, van het ilium ten opzichte van het sacrum. Figuur 2. De ligging van de linker- en rechter s-i gewrichtsas. In figuur 3a t/m 3d zijn beide gewrichtsassen in genoemde componenten ontbonden. De assen zijn in deze figuren vanuit craniaal lateraal ventraal aanzicht weergegeven. Om deze reden lopen ze schuiner dan in figuur 2.

3 Omdat de assen meer een sagittaal dan een longitudinaal c.q. frontaal verloop hebben, is in de combinatie: vooroverkantelen, adductie en exorotatie, de adductiecomponent de grootste. In de combinatie: achteroverkantelen, abductie en endorotatie, is dat de abductiecomponent. In het vervolg van dit artikel worden desondanks de begrippen (ilium) vooroverkanteling en achteroverkanteling gebruikt, aangezien deze in de praktijk tot op heden het meest ingeburgerd zijn. De benamingen (ilium) adductie en abductie zouden in feite juister zijn. Figuur 3a. De linker s-i gewrichtsas kan tijdens vooroverkantelen van het ilium ontbonden worden in een adductie-, exorotatie- en vooroverkantelende component. Figuur 3b. De linker s-i gewrichtsas kan tijdens achteroverkantelen van het ilium ontbonden worden in een abductie-, endorotatie- en achteroverkantelende component. Figuur 3c. De rechter s-i gewrichtsas kan tijdens vooroverkantelen van het ilium ontbonden worden in een adductie-, exorotatie- en vooroverkantelende component. Figuur 3d. De rechter s-i gewrichtsas kan tijdens achteroverkantelen van het ilium ontbonden worden in een abductie-, endorotatie- en achteroverkantelende component. In figuur 4 zijn de r-assen en de s-i gewrichtsassen in één figuur weergegeven. In deze figuur staan ze loodrecht op de s-i gewrichtsassen. Het is overigens niet aangetoond dat dit altijd het geval is. Een min of meer van deze loodrechte positie afwijkende oriëntatie behoort ook tot de mogelijkheden. Figuur 4. De r-assen, hier loodrecht liggend op de s-i gewrichtsassen. Actieve spieren tijdens het gaan Tijdens het gaan zijn in de diverse fasen van de gangcyclus de volgende bekken- en bovenbeenspieren actief (2) : M.glutaeus medius, minimus en maximus, M.iliacus, M.tensor fasciae latae, M.quadriceps femoris, de hamstrings en de adductoren. De M.glutaeus medius en minimus contraheren tijdens de standfase. De M.glutaeus maximus contraheert tijdens het gaan een zeer kort moment, direct na het plaatsen van de voet (heelstrike), dus tijdens het allereerste begin van de standfase. De M.iliacus contraheert gedurende het eerste deel van de zwaaifase. De M.tensor fasciae latae contraheert aan het begin en einde van de zwaaifase en ook aan het begin van de standfase. De M.quadriceps femoris contraheert gedurende het eerste deel van de standfase. De hamstrings worden actief naarmate de zwaaifase ten einde loopt. Hun activiteit neemt snel af gedurende het begin van de standfase. De adductoren contraheren aan het begin en einde van de zwaaifase. Geen van bovengenoemde spieren, of andere spieren, hebben hun aanhechting enerzijds op het sacrum en anderzijds op het ilium.

4 Beweging op basis van eindstanden van achter- of naast elkaar liggende botten in een bewegingsketen In figuur 5 liggen vijf elementen naast elkaar, onderling verbonden door scharnieren die in het vlak van tekening liggen. De figuur is een schematische voorstelling in een ventraal aanzicht van het rechter been (A), het rechter ilium (B), het sacrum (C), het linker ilium (D) en het linker been (E). Stel element A roteert achterover om as 1. Als deze rotatie ten einde is en de op A werkende kracht blijft bestaan, roteren vervolgens element A en B en bloc om as 2 achterover ten opzichte van element C. Als deze rotatie ten einde is, roteren element A, B en C en bloc om as 3 achterover ten opzichte van element D, enzovoorts. Hetzelfde principe geldt ingeval bijvoorbeeld element E voorover roteert om as 4, enz. Figuur 5. We zullen nu nagaan of beweging in het linker- en/of rechter s-i gewricht tijdens het gaan mogelijk is op basis van bovenuiteengezet principe. De flexie van het (rechter) zwaaibeen om de r-as is, zodra de voet geplaatst wordt, in het heupgewricht nog niet op. Deze bedraagt tijdens het gaan 20-30, terwijl maximaal mogelijk is. Een eindstand naar flexie wordt dus zeker niet bereikt. Het (linker) standbeen "extendeert" in het heupgewricht tijdens het gaan. Als er een zuivere extensie in het heupgewricht plaats zou vinden, ware te verwachten dat het heupgewricht in een eindstand geraakt. De zuivere extensie is immers bij de meeste mensen slechts in relatief geringe mate mogelijk ( ca. 15 tot 20 graden). Echter, door de tijdens het gaan gelijktijdig optredende rotatie van het bekken in het horizontale vlak, is er sprake van een combinatie van extensie, abductie en endorotatie in het heupgewricht (zoals hierboven gezegd). Deze beweging is over een groter traject mogelijk dan bij een zuivere extensie het geval is. Het heupgewricht komt daardoor ook nu niet een eindstand. Conclusie: Tijdens het gaan vindt er geen beweging in linker en rechter s-i gewricht plaats op basis van een optredende eindstand in het heupgewricht. Analyse Op het moment dat het rechter been zwaaibeen wordt, of genuanceerder gesteld, direct na toe-off, vindt het volgende plaats: Het rechter been trekt door z n massa via het acetabulum aan het ilium. Omdat het acetabulum lateraal van de rechter s-i gewrichtsas ligt, is het gevolg hiervan dat het rechter ilium adduceert ten opzichte van het sacrum. De adductie van het ilium gaat, zoals we eerder zagen, samen met een vooroverkanteling en en een exorotatie. Er vindt dus vooroverkanteling van het ilium ten opzichte van het sacrum plaats (figuur 6a). Als deze beweging voltooid is staat het ilium ten opzichte van het sacrum gefixeerd en kan vervolgens het rechter been op basis van contractie van de M.iliacus naar voren zwaaien. Figuur 6a en 6b. Zodra de voet van het zwaaibeen geplaatst wordt, dus op het moment van heel-strike, oefent de grond een reactiekracht uit op het standbeen. Deze kracht wordt door het been geleid en komt aan als reactiekracht in het het acetabulum. Omdat het acetabulum, zoals gezegd, lateraal van de rechter s-i gewrichtsas ligt, is nú het gevolg dat het rechter ilium abduceert ten opzichte van het sacrum. Abductie van het ilium gaat samen met een achteroverkanteling en een endorotatie. Het

5 ilium kantelt daarom achterover ten opzichte van het sacrum (figuur 6b). Beide ilia kantelen ten opzichte van het sacrum dus aan het begin (heelstrike) en aan het eind (toe off) van de bipedale fase tegengesteld aan elkaar. Conclusie: Aan de zwaaibeenzijde vindt er beweging in het s-i gewricht plaats op basis van het vooroverkantelen van het ilium ten opzichte van het sacrum. Aan de standbeenzijde vindt er beweging in het s-i gewricht plaats op basis van het achteroverkantelen van het ilium ten opzichte van het sacrum. De voorover- en achteroverkanteling van het ilium ten opzichte van het sacrum komen niet tot stand op basis van spiercontracties. Het functiegestoorde s-i gewricht Een klacht rond het s-i gewricht wordt door menig fysiotherapeut geïnterpreteerd als een onvermogen van het ilium om ten opzichte van het sacrum te bewegen. Dit wordt vaak aangeduid als een blokkade. In dit tijdschrift wordt in plaats daarvan de term functiestoring gebruikt. Doorgaans is er in het functiegestoorde gewricht nog wel enige bewegingsvrijheid. De beweging wordt echter vanaf het begin van het traject niet goed gestuurd door de daartoe aanwezige ligamenten. Een en ander uit zich in een bewegingsbeperking. Het ilium kan normaal slechts enkele graden ten opzichte van het sacrum om de inmiddels bekende as roteren. We praten dan over 2-6 (4). Uiteraard kan de beweging tussen ilium en sacrum eveneens functiegestoord zijn. De vraag is vervolgens of de beweging dan over het volledige bewegingstraject onmogelijk is, of dat er sprake is van een partiële bewegingsbeperking binnen het al zeer geringe bewegingstraject. In het hieronderstaande wordt eerst uitgegaan van de eerste situatie. Stel het rechter ilium staat ten opzichte van het sacrum continu in een maximaal voorovergekantelde of achterovergekantelde positie. Respectievelijk achteroverkanteling en vooroverkanteling ten opzichte van het sacrum zijn dus in het geheel onmogelijk. Het linker ilium kan op de normale wijze ten opzichte van het sacrum voorover en achterover kantelen. Voor het functioneren van het rechter ilium en sacrum maakt het niet uit of het rechter ilium voorover of achterovergekanteld staat. In beide gevallen gedragen het rechter ilium plus het sacrum zich samen als één botstuk en wel functioneel als rechter ilium. Op het moment dat het linker ilium ten opzichte van het sacrum ongestoord maximaal achteroverkantelt (tijdens heel-strike), komen het rechter ilium plus het sacrum samen en bloc ten opzichte van het linker ilium in een gefixeerde, relatief voorovergekantelde positie te staan. Daaropvolgend kan het rechter been door contractie van de M.iliacus naar voren zwaaien. Aan het begin van de zwaaifase van het linker been, kantelt het linker ilium ten opzichte van het sacrum ongestoord voorover. Rechter ilium + sacrum komen en bloc in een relatief gezien achterovergekantelde positie te staan. Zien we dat in ongestoorde situaties linker en rechter ilium in absolute zin tegengesteld ten opzichte van het tussenliggende sacrum kantelen, nu liggen de onderling tegengesteld kantelende botstukken direct naast elkaar: aan de ene zijde is dat het linker ilium, aan de andere zijde het sacrum + rechter ilium. Het linker ilium kantelt in absolute zin, sacrum + rechter ilium en bloc in relatieve zin. Eerder zagen we tijdens ongestoord functioneren van beide s-i gewrichten dat zodra het rechter been van de grond loskomt het rechter ilium adduceert ten opzichte van het sacrum. Dit gaat samen met vooroverkantelen en exorotatie (componenten van het vooroverkantelen ) van het ilium. Als rechter ilium + sacrum en bloc functioneren, zou eveneens adductie verwacht worden, maar nu ten opzichte van het linker ilium. Gezien de ligging van de linker s-i gewrichtsas zou de adductie nu moeten samengaan met onder meer een achteroverkanteling. De bewegingscombinatie adductie en achteroverkanteling van het sacrum ten opzichte van het (linker) ilium is niet mogelijk. Als het rechter ilium + sacrum en bloc bewegen, zal er dus op basis van de zwaartekracht geen adductie ten opzichte van het linker ilium plaatsvinden. Er lijkt op het eerste gezicht geen wezenlijk verschil te bestaan tussen het looppatroon in een ongestoorde en gestoorde situatie. We beschouwen hiertoe het rechter ilium en rechter been. In de ongestoorde situatie kantelt eerst het rechter ilium in absolute zin voorover. In de gestoorde situatie kantelt het rechter ilium + sacrum en bloc relatief voorover. In beide gevallen kan daarna het rechter been naar voren zwaaien. Stel de voorover- of achteroverkanteling van het ilium ten opzichte van het sacrum is ten dele mogelijk. Deze kantelingen vinden in principe plaats zoals in de ongestoorde situatie is beschreven. Het verschil is echter dat de beweging van het ilium ten opzichte van het sacrum over een geringer aantal graden plaatsvindt. In de beperkte eindstand staan de sturende ligamenten op meer dan normale rekspanning.

6 Discussiepunten 1. Het zeer kortdurende vooroverkantelen van het ilium gaat vooraf aan het naar voren zwaaien van het been. Omdat het been tijdens het vooroverkantelen van het ilium al geen contact meer met de grond maakt zou het theoretisch gezien even zo kort moeten stilhangen. We mogen echter aannemen dat dit zo n kort moment is, dat het zwaairitme hierdoor niet verstoord wordt. 2. Hoewel tijdens gaan de ilia niet kantelen op basis van eindstanden in het heupgewricht, is het wel mogelijk om via passief uitgevoerde bewegingen in het heupgewricht beweging aan het ilium op te dringen. Als de passief uitgevoerde adductie in het heupgewricht op is en de beweging wordt doorgevoerd, adduceert het ilium ten opzichte van het sacrum: er vindt een vooroverkanteling van het ilium plaats. Evenzo abduceert het ilium ten opzichte van het sacrum na maximale heupabductie: het ilium kantelt achterover. In rugligging kan het bovenbeen passief bewogen worden in het vlak dat loodrecht op de s-i gewrichtsas staat. Stel de flexie in het heupgewricht is in figuur 7a nog niet op. Als vanuit die houding het been verder richting rechter zij/schouder gebracht wordt en deze beweging is daarna in het heupgewricht ten einde, dan zal vervolgens het ilium mee achteroverkantelen. Indien het been in de tegenovergestelde richting gebracht wordt totdat de heup opnieuw verdere beweging niet toelaat dan kantelt het ilium voorover (figuur 7b). Figuur 7a en 7b. 3. Gezien het feit dat tijdens gaan het ilium vooroverkantelt zodra het been los van de grond komt, en achteroverkantelt zodra de voet weer op de grond geplaatst wordt, mag verwacht worden dat deze acties zich ook in andere situaties zullen voordoen. Hangend bijvoorbeeld aan een rekstok zouden beide ilia ten opzichte van het sacrum dan voorovergekanteld staan. In stand zouden zij beide dan achterovergekanteld staan. 4. Tijdens het gaan staan in de bipedale fase zowel linker- als rechter ilium achterovergekanteld ten opzichte van het sacrum. 5. Teneinde een juist beeld te krijgen van een vermeende s-i gewrichtsklacht is het van belang de patiënt exact te vragen wanneer hij/zij pijn heeft. Aangenomen dat de pijn tijdens gaan aanwezig is, zal voorts vanuit de anamnese onder andere het volgende duidelijk moeten zijn: Is er pijn tijdens gewoon gaan, snel lopen, hardlopen of slenteren. Is er pijn tijdens de zwaaifase of standfase, of misschien tijdens beiden. Op welk moment is er in een bepaalde fase pijn, tijdens heel-strike of tijdens toe-off, of ergens daar tussen in (de bipedale fase). Stel er zijn klachten rond het rechter s-i gewricht en u bent er zeker van dat er geen sprake is van enkel-, knie-, heup- of wervelkolomproblematiek. Mogelijk geven dan onderstaande, door de patiënt uit te voeren testjes u een aanwijzing of er sprake is van een s-i functiestoring. Hoe staat de patiënt? Wordt het lichaamsgewicht gelijkmatig over beide voeten verdeeld? Meer gewicht op de linker voet kan een aanwijzing zijn voor een ilium achteroverkantelingsprobleem rechts. Wat is het effect als u de patiënt vraagt juist meer gewicht op de rechter voet te brengen? Toename van pijn rond het rechter s-i gewricht doet dan eens te meer vermoeden dat het achteroverkantelen van het rechter ilium ten opzichte van het sacrum niet vlekkeloos verloopt. Dat is eveneens het geval als er (toename van) pijn optreedt tijdens hinksprongetjes op het rechter been, of wanneer in stand, met het rechter been vóór, het lichaamsgewicht op de hiel van de voorste voet wordt gebracht (nabootsen van de heel-strike ). Op het moment dat het rechter been van de grond komt, moet het rechter ilium ten opzichte van het sacrum vooroverkantelen. Als staande op het linker been de pijn rond het rechter s-i gewricht geprovoceerd kan worden, kan er sprake zijn van een vooroverkantelingsprobleem van het rechter ilium. 6. Kennelijk kunnen wij niet optimaal functioneren zonder s-i gewrichten. Indien dit wel het geval zou zijn was immers hun aanwezigheid overbodig. Voorlopig blijft de interessante vraag onbeantwoord waaróm wij s-i gewrichten hebben. Welke consequenties voor het functioneren van het bewegingsap-

7 paraat heeft de afwezigheid van s-i gewrichten? Wellicht wordt in de toekomst in dit tijdschrift aan dit onderwerp nog aandacht besteed. LITERATUUR 1. Bogduk N., L.T. Twomey Clinical Anatomy of the Lumbar Spine. Churchill Livingstone, Inman V.T. et al. Human Walking. Williams en Wilkins (1981) Baltimore, USA. 3. Riezebos C., A. Lagerberg, P. van der Meer. Biokinematica van de sacroiliacale keten. Versus, Tijdschrift voor Fysiotherapie, 14e jrg. (1996), no. 3, pp. 135 t/m Vleeming A. The sacro-iliac joint. (diss.) (1990), Erasmus Universiteit, Rotterdam.