Auteur(s): E. Koes Titel: Bekkenmobiliteit in zit Jaargang: 17 Jaartal: 1999 Nummer: 3 Oorspronkelijke paginanummers:

Transcriptie

1 Auteur(s): E. Koes Titel: Bekkenmobiliteit in zit Jaargang: 17 Jaartal: 1999 Nummer: 3 Oorspronkelijke paginanummers: Deze online uitgave mag, onder duidelijke bronvermelding, vrij gebruikt worden voor (para) medische, informatieve en educatieve doeleinden en ander niet commercieel gebruik. Zonder kosten te downloaden van:

2 BEKKENMOBILITEIT IN ZIT E. Koes, fysiotherapeut, Particuliere Praktijk Den Haag Eric Koes Inleiding Nu alweer drie jaar geleden is in dit tijdschrift aannemelijk gemaakt dat de momentane rotatieassen voor bewegingen in het sacroiliacaal gewricht niet frontaal verlopen maar veel meer een sagittale oriëntatie bezitten. Deze assen verlopen zowel door de symphysis pubica als door het lig. interosseum van het sacroiliacaal gewricht (figuur 1) (1). Dit Asnijdende concept heeft belangrijke consequenties voor de uitvoering van de mobiliteitstesten voor dit gewricht. De gangbare vorlauftest, die in dit artikel nader wordt beschouwd, beoogt bewegingen te testen die, volgens de nutatietheorie, zouden plaatsvinden rond frontale assen, in het sagittale vlak (2). De interpretatie van de mogelijke uitkomsten van deze test is niet zo eenduidig meer indien we uitgaan van het Asnijdende concept. Voordat dieper op deze test wordt ingegaan zal eerst het vooroverkantelen van het bekken in zit nader worden beschouwd. Tot slot zal een nieuwe test voor de mobiliteit van het SI-gewricht worden voorgesteld die meer aansluit op de schuine oriëntatie van de bewegingsassen. Figuur 1 De voorgestelde scheve, elkaar in de symphysis snijdende bewegingsassen van de sacroiliacaalgewrichten (1). Bekkenkanteling in zit: de heupgewrichten Een bekend verschijnsel is dat een vooroverkanteling van het bekken in zit verder kan worden uitgevoerd in spreidzit dan wanneer de knieën tegen elkaar worden gehouden. De benen zitten dan niet in de weg. De vraag is nu waarom deze vooroverkanteling van het bekken hierdoor makkelijker wordt c.q. verder kan worden doorgezet. Het is in de zitpositie slechts mogelijk het bekken als geheel ten opzichte van de beide benen voorover te kantelen om een gemeenschappelijke frontale as door beide heupgewrichten (ongeveer verlopend door de middelpunten van de femurkoppen). Omdat de heupgewrichten kogelverbindingen zijn, is zo n as in principe voorhanden. In een zithouding met de knieën tegen elkaar is het gewrichtsvlak op de femurkoppen voor het vooroverkantelende acetabulum slechts in zeer beperkte mate aanwezig (figuur 2a en 2c). Tijdens een flexiebeweging (in het sagittale vlak) verloopt het contactvlak op het ventrale deel van de femurkop naar ventraal-caudaal. De kraakbeenbegrenzing op de femurkoppen heeft in zitpositie met de knieën tegen elkaar een verloop van craniaallateraal naar caudaalmediaal. Indien de knieën vanuit de zitpositie uit elkaar worden bewogen (= horizontale abductie van de bovenbenen) draaien de femurkoppen naar buiten (figuur 2b). Hierdoor komt een veel groter kraakbeendeel op de femurkoppen beschikbaar voor het vooroverkantelende ilium (figuur 2d). Anders gezegd: in de laatste positie kunnen de acetabuli over een veel langer traject over de femurkoppen voorover worden gekanteld. De flexie van het bekken kan hiermee verder worden doorgevoerd dan in de situatie waarbij de knieën tegen elkaar worden gehouden. Aangekomen in een maximale vooroverkanteling van het bekken ten opzichte van de gespreide benen blijkt het niet mogelijk om, zonder het bekken weer achterover (terug) te kantelen, de knieën tegen elkaar aan te drukken. Dit laatste zou immers betekenen dat de femurkoppen weer naar binnen draaien met verlies van het ter beschikking staande kraakbeen op de kop als gevolg. De acetabuli (en dus het

3 bekken) moet(en) daarom tijdens het naar elkaar toe brengen van de knieën noodzakelijkerwijze weer achteroverkantelen. Figuur 2 a. Stand van bekken en linker femur bij 90 flexie om een frontale as. b. Stand van bekken en geëxoroteerde femur vanuit 90 flexie (zie a). c. Mogelijke vooroverkanteling van het bekken om een frontale as (horizontale lijn), de kraakbeen begrenzing op de femurkop is aangegeven met de dikke lijn. De brede pijl geeft de kantelingsrichting aan. De dunne verticale pijl geeft het overgebleven beschikbare traject op de femurkop aan. d. Mogelijke vooroverkanteling van het bekken in spreidzit. Het te benutten contactvlak op de femurkop (dunne pijl) is groter dan bij situatie 2c. Bekkenkanteling in zit: sacrum ten opzichte van de ilia Wat het bekken als geheel kan ten opzichte van beide bovenbenen, namelijk bewegen rond een frontale as, kan het sacrum ten opzichte van beide ilia juist niet. De eerder voorgestelde assen voor beide sacroiliacale gewrichten verlopen niet in elkaars verlengde (zoals de klassieke frontale as ergens door het sacrum heen) maar kruisen elkaar ter plaatse van de symphysis. Dit zou betekenen dat als het sacrum gelijktijdig ten opzichte van zowel het linker als het rechter ilium beweegt, het sacrum gelijktijdig om twee verschillende assen zou moeten bewegen en dat is fundamenteel onmogelijk. Geen enkel object kan op één moment om twee assen tegelijkertijd bewegen. (Dit laatste geldt overigens alleen wanneer deze assen deel uitmaken van hetzelfde referentiestelsel. Wél is het mogelijk dat een element tegelijkertijd ten opzichte van verschillende referentiestelsels beweegt. Het onderbeen van een penaltynemende voetballer beweegt in het referentiestelsel van de klaarliggende bal om een andere as dan in het referentiestelsel van het aan het onderbeen bevestigde bovenbeen). Het gevolg van de oriëntatie van de gewrichtsassen in het bekken is dus dat de beide ilia wel gelijktijdig ten opzichte van het sacrum kunnen bewegen maar het sacrum niet ten opzichte van beide ilia tegelijk kan bewegen. Figuur 3a en b a. In gekyfoseerde zit is er sprake van contact van de tuber ischiadicum (T) met de onderlaag (zie pijl). R is de ramus ossis ischii. b. Tijdens vooroverkanteling verplaatst het contactpunt via de ramus ossis ischii naar ventraal-mediaal (zwarte pijl). De grijze pijl geeft het contact-punt bij situatie a weer.

4 Bekkenkanteling in zit: ilia ten opzichte van het sacrum In de gekyfoseerde zithouding is er sprake van contact van de beide tubera ischiadica met de onderlaag. Tijdens een vooroverkanteling van het bekken worden in plaats daarvan de rami ossis ischii belast. Het bekken rolt als het ware naar voren over een deel van de rami osis ischii (figuur 3). De omschrijving van het tuber ischiadicum als zitbeenknobbel is hierbij enigszins misleidend. Hierdoor kan het beeld ontstaan dat in zit slechts dit botgedeelte contact met de onderlaag heeft. Dit is echter alleen het geval in een gekyfoseerde zithouding. Vanaf beide tubera ischiadica convergeren de rami ossis ischii naar mediaal-ventraal-craniaal tot aan de symphysis. Dit gegeven heeft belangrijke gevolgen voor de bewegingen van de ilia ten opzichte van het sacrum tijdens een bekkenkanteling in zit. Door deze bouw van het bekken verlopen de contactpunten van het bekken met de onderlaag (de behandeltafel) gedurende de vermelde vooroverkanteling naar mediaal (ventraal). Wanneer de werklijn van de reactiekracht van de behandeltafel op het ilium lateraal verloopt van de schuine bewegingsas van het SI-gewricht zal deze reactiekracht een abducerend moment bezitten van het ilium ten opzichte van het sacrum. Een mediaal van deze schuine as verlopende werklijn van de reactiekracht geeft daarentegen een adducerend moment in dit gewricht. In een kyfose-zit oefent de tafel via de tuber ischiadicum een reactiekracht uit met een abducerend moment omdat de tuber zich lateraal van de bewegings-as bevindt (figuur 4a). Gedurende het vooroverkantelen van het bekken verplaatsen de contactpunten zich van de tuber via de rami naar voren en dus ook naar mediaal. Er vindt dus een omslag plaats: de reactiekracht gaat een adducerend moment op het ilium uitoefenen zodra de reactiekracht zich mediaal van de schuine as bevindt (figuur 4b). Figuur 4a en b a. Bekkenpositie waarbij de tubera contact maken met de onderlaag. De reactiekrachten van de tafel (weergegeven door de zwarte verticale pijlen) op de tubera verlopen lateraal van de scheve bewegingsassen van de SIgewrichten (grijze lijnen) en oefenen een abducerend moment uit van de ilia ten opzichte van het sacrum. b. Bekkenpositie na vooroverkanteling van het bekken. Het contact met de onderlaag wordt gemaakt via de rami ossis ischii. De werklijnen van de reactiekrachten (zwarte verticale pijlen) verlopen nu mediaal van de scheve assen en oefenen een adducerend moment uit op de ilia ten opzichte van het sacrum. De vorlauf-test Deze test wordt gebruikt om de mobiliteit van de SI-gewrichten te beoordelen. Hiertoe wordt de patiënt gevraagd om in stand of in zit voorover te buigen. De behandelaar tracht via palpatie van de beide spinae iliacae posteriores superiores een eventuele asymmetrie in craniaalverplaatsing van deze botpunten op te merken. Een vorlauf-fenomeen wordt gevonden aan de zijde waar de spina eerder naar craniaal beweegt. Is deze zijde tevens de pijnlijke kant dan zou er sprake zijn van een gewrichtsblokkering, treedt dit vorlauf-fenomeen op aan de niet pijnlijke zijde dan betreft het mogelijk een SI-instabiliteit (2). Hoewel meerdere vorlauf-testen vanuit stand worden beschreven beperken wij ons tot de beschrijving in zit. De gangbare gedachte achter de vorlauf test is dat het sacrum ten opzichte van de beide ilia vrij kan bewegen. Gedurende een vooroverkanteling van het bekken zou volgens deze gedachtengang een nutatiebeweging (om een frontale as) optreden van het sacrum. Wanneer voldoende mobiliteit in de SI-gewrichten aanwezig is, bewegen de ilia niet mee tijdens de nutatiebeweging. In geval van een mobiliteitsverschil tussen beide SI-gewrichten zou aan de beperkte zijde het ilium meegaan met de nu-

5 tatiebeweging van het sacrum. Dit zou te zien zijn aan de craniaalverplaatsing van de spina iliaca posterior superior (sips) aan de beperkte kant. Omdat het sacrum in het sagittale vlak niet gelijktijdig kan bewegen ten opzichte van de beide ilia, worden tijdens vooroverkanteling van het bekken in zit in feite twee dingen tegelijk getest: - de flexiebeweging van het bekken als geheel ten opzichte van de benen (dus flexie in de heupen); - de (overwegende) ab- en adductiebewegingen van de ilia ten opzichte van het sacrum. We zullen de invloed van deze beide op het testresultaat nader beschouwen. Heupmobiliteit en vorlauftest Stel dat er in het rechter heupgewricht wat meer flexiemogelijkheid aanwezig is dan links. Tijdens een vooroverkanteling van het bekken is de flexie om een frontale as in het linker heupgewricht dan eerder op. Een voortgaande beweging van het bekken als geheel rond een gemeenschappelijke frontale as is dan niet meer mogelijk. Aan de rechterkant kan echter toch weer verder gebogen worden als het bekken eerst enigszins zijwaarts gekanteld wordt over het rechterbeen. Wanneer deze kanteling (denkbeeldig) zou worden uitgevoerd zonder verdere beweging in het linker heupgewricht zou het linkerbeen samen met de linker bekkenhelft en bloc van de bank worden getild (figuur 5a). Omdat het been in werkelijkheid op de bank blijft liggen heeft de patiënt dus vanuit de denkbeeldig geheven positie van figuur 5a eveneens denkbeeldig het been laten zakken tot het weer op de bank ligt (figuur 5b). Hieraan zien we dat er door het linker been op de bank te houden tijdens een zijwaarts kanteling van het bekken naar rechts een strekking is uitgevoerd in de linker heup. Dit vermindert dus de (beperkte) flexiepositie links waardoor in het rechter heupgewricht verder kan worden gebogen, dan zonder de zijwaartse kanteling het geval zou zijn. Figuur 5a en b a. Denkbeeldige zijwaartskanteling van het bekken naar rechts zonder gelijktijdige beweging in het linker heupgewricht. De linker bekkenhelft wordt samen met het linkerbeen van de bank getild. b. Situatie als vanuit situatie a denkbeeldig in het linker heupgewricht een strekking wordt uitgevoerd. Het linker bovenbeen wordt weer teruggeplaatst op de bank. In werkelijkheid laat iemand tijdens het zijwaartskantelen naar rechts gewoon het linkerbeen op de bank liggen. Dit heeft dus als effect een meer gestrekte positie in de linkerheup. Omdat tijdens een bekkenbeweging over de rechter femurkop het sacrum vrij in de ruimte hangt kan normaliter, door invloed van de zwaartekracht, tevens een kanteling plaatsvinden van het sacrum om de (schuine) as van het rechter SI-gewricht naar mediaal dorsaal ten opzichte van het rechter ilium. Hierdoor daalt de linker spina, maar deze neerwaartse beweging wordt meer dan gecompenseerd door de rechtsomkanteling van het bekken als geheel in het rechter heupgewricht. De afstand tussen het centrum van het rechter heupgewricht en de linker spina is een factor 2 groter dan de afstand tussen het rechter SI-gewricht en de linker spina. De linker spina zal zich dus meer verplaatsen naar craniaal dan de rechter spina. Er wordt dan een vorlauf links gemeten. Is aan deze zijde pijn afwezig dan zou dit geïnterpreteerd kunnen worden als een SI-instabiliteit. In dit geval wordt echter (zonder het te weten) vooral de heupfunctie getest en weinig specifieke SI-mobiliteit. SI-mobiliteit en vorlauftest Stel dat er in het rechter sacro-iliacaalgewricht een bewegingsbeperking bestaat. Gedurende de vooroverkanteling van het bekken vindt vanuit een abductiestand van de ilia ten opzichte van het sacrum (de tubera ischiadica bevinden zich lateraal van de bewegingsas), een adductie van de ilia plaats (de contactpunten verplaatsen zich naar voren en mediaal op de rami). Wanneer dat in bijvoorbeeld het rechter sacro-iliacaal gewricht niet mogelijk is, vindt deze adductie beweging van het ilium slechts plaats in het linker sacro-iliacaalgewricht. De bewegingsas vanuit de symphysis naar het SI-gewricht verloopt dorsaal ongeveer 5 cm lateraal van de spina. Een adductiebeweging van het ilium ten opzichte van het sacrum zal bij 5 hoekstandsverandering een craniaalwaartse verplaatsing van de spina geven van ongeveer 0.4 cm volgens:

6 waarin: d = verplaatsing van de spina; r = afstand van spina tot as ( hier 5 cm); π = 3.14 α = grootte van de adductie in graden (hier 5 ) Dit wordt nader verduidelijkt in figuur 6. Figuur 6 Ruimtelijke verplaatsing van de spinae tijdens vooroverkanteling van het bekken met een adductiebeperking in het rechter SI-gewricht. Omdat de bewegings-as (A) zich een afstand (r) lateraal van de spina (S) bevindt, verplaatst de linker spina over een afstand (d) naar craniaal ten opzichte van de rechter spina tijdens adductie (zwarte pijl). In deze situatie treedt een craniaalwaartse verplaatsing van de spina op aan de zijde waar het sacro-iliacaalgewricht juist mobiel is. Ook in deze situatie zal bij afwezigheid van pijn aan deze zijde de onjuiste conclusie worden getrokken van een SI-instabiliteit links. Is er wel pijn aan de linkerzijde dan zal, eveneens ten onrechte, worden geconcludeerd dat de linkerzijde beperkt is in plaats van de rechter. Mobiliteitstest in zit Gezien de voorgestelde overwegend sagittaal georiënteerde bewegingsassen voor de sacro-iliacaalgewrichten, waardoor vooral sprake is van ab- en adductiebewegingen van ilium en sacrum ten opzichte van elkaar, komt in de zithouding een zijwaartse beweging van sacrum ten opzichte van één ilium het meest voor beoordeling in aanmerking. Wanneer het bekken zijwaarts wordt bewogen in één heupgewricht, bewerkstelligt de zwaartekracht een adducerende beweging van het sacrum ten opzichte van het ilium waarnaartoe bewogen wordt. Hierdoor bestaat de mogelijkheid om naar die zijde in te zakken ( figuur 7a). Indien deze adductie niet mogelijk is zal een beweging van het gehele bekken ten opzichte van het gefixeerde bovenbeen plaatsvinden, waardoor een beeld ontstaat als van een duikelaar (figuur 7b). (Dit is ook het geval wanneer het bekken voorovergekanteld is in ongestoorde situaties. Er is dan al sprake van een adductiestand van de ilia ten opzichte van het sacrum. Een zijwaartse beweging van het bekken kan in dit geval niet meer gepaard gaan met een adductiebeweging van het sacrum en kan vanuit deze houding alleen en bloc uitgevoerd worden). Figuur 7a, b en c a. uitgangshouding

7 b. aktieve zijwaarts kanteling over de linkerbil. De proefpersoon zakt in over de linkerbil. De rechterbil heeft nog contact met de behandeltafel. c. actieve zijwaarts kanteling. Er is sprake van een en bloc kantelen ten opzichte van de tafel (let op de geëleveerde rechter bekkenhelft en de positie van de onderbenen). Bij de afwezigheid van voldoende abductiemogelijkheid (kanteling om een sagittale as) in het heupgewricht waarin wordt bewogen, kantelt het hele lichaam ten opzichte van de bank zijwaarts. Voordat de test aanvangt wordt eerst passief de lateraalflexie mogelijkheid van de wervelkolom getest, zowel als de abductie mogelijkheid in de heupgewrichten door het onderbeen in zithouding naar lateraal te brengen zonder dat het bekken meekantelt. Uitgangshouding patiënt: De patiënt zit in neutrale stand op de bank (steunvlak ter hoogte van de tubera). Uitgangshouding behandelaar: Vooraf wordt gecontroleerd of de beide spinae op gelijke hoogte staan; bij zit op de tubera betekent dit dat beide ilia geabduceerd staan ten opzichte van het sacrum. De behandelaar zit aan de heterolaterale zijde van de kant waar naartoe bewogen wordt. Voor de test van het linker SI-gewricht wordt met de rechterarm de middel voorlangs omvat. De linkerhand wordt rechts van de lumbale wervelkolom geplaatst. (figuur 8a). Figuur 8a, b en c a. Uitgangshouding b. Wanneer er sprake is van voldoende mobiliteit in het linker SI-gewricht zal de lateraalwaartse verplaatsing over de linkerbil gepaard gaan met een inzakken van de romp aan deze zijde. De romp zelf neigt nauwelijks naar lateraal (verklaring zie tekst). c. Indien onvoldoende mobiliteit aanwezig is vindt een zijwaartse kanteling en bloc plaats waarbij de romp als geheel naar lateraal beweegt (verklaring zie tekst). Uitvoering: Via laterale druk van de omvattende arm wordt getracht de patiënt gewicht te laten nemen op één bil. Nadrukkelijk wordt geprobeerd de patiënt zijwaarts in te laten zakken. De linkerhand begeleidt de lateraalwaartse beweging van de laag lumbale wervelkolom (figuur 7b en 8b). Indien voldoende mobiliteit in het SI-gewricht bestaat naar adductie toe, kan dit inzakken geschieden zonder dat de romp lateraal projecteert van het steunvlak. Is er sprake van een beperking dan kantelen sacrum en ilium en bloc naar lateraal, wat het beeld oplevert van een zijwaartse beweging van het gehele bovenlichaam ten opzichte van de bank. (figuur 7c en 8c). Samen met de eerder in Versus beschreven beenlengte-rotatie test (1), kan een redelijk beeld worden verkregen over de aanwezige mobiliteit in de SI-gewrichten. Uiteraard zal de betrouwbaarheid en validiteit van deze test nog nader moeten worden onderzocht. Bij de ontwikkeling van deze test is getracht zoveel mogelijk rekening te houden met de oriëntatie van de scheve, snijdende bewegingsassen. Het risico dat niet gemeten wordt wat men denkt te meten zal hierdoor worden verkleind.

8 LITERATUUR 1. Riezebos, R, Lagerberg, A, Meer, P. van der Biokinematica van de sacroiliacale keten. Versus, Tijdschrift voor Fysiotherapie, 14e jrg. (1996), no. 3, pp. 35 t/m Winkel, D. (red.). Het sacro-iliacale gewricht. Bohn Stafleu Van Loghum (1991).