Auteur(s): Lagerberg A, Riezebos C Titel: Ganganalyse van een poliopatiënt Jaargang: 15 Jaartal: 1997 Nummer: 1 Oorspronkelijke paginanummers: 6-15

Transcriptie

1 Auteur(s): Lagerberg A, Riezebos C Titel: Ganganalyse van een poliopatiënt Jaargang: 15 Jaartal: 1997 Nummer: 1 Oorspronkelijke paginanummers: 6-15 Deze online uitgave mag, onder duidelijke bronvermelding, vrij gebruikt worden voor (para) medische, informatieve en educatieve doeleinden en ander niet commercieel gebruik. Zonder kosten te downloaden van:

2 GANGANALYSE VAN EEN POLIOPATIENT A. Lagerberg C. Riezebos A. Lagerberg, Vakgroep Beweging & Analyse, opleiding Bewegingstechnologie Haagse Hogeschool, Fysiotherapeut Drechtsteden Ziekenhuis Dordrecht. C. Riezebos, Vakgroep Beweging & Analyse, opleiding Bewegingstechnologie Haagse Hogeschool, Inleiding In dit artikel wordt een casus besproken van een poliopatiënt die zich met langdurig bestaande schouderklachten meldde voor een advies. Na een korte introduktie in de voorgeschiedenis volgt een analyse welke zich richt op het vinden van de oorzaken van deze problemen. Voorgeschiedenis Dhr. K. heeft verlammingsverschijnselen aan benen, armen en romp op basis van poliomyelitis. Het staan en lopen is uitsluitend mogelijk dankzij de ondersteuning van lange beenbeugels (waarin zowel enkels, knieën als heupen gefixeerd worden) en elleboogkrukken. Het favoriete voortbewegingspatroon van Dhr. K. met deze voorzieningen is de zogenaamde swing-through gang. In verband met het ontstaan van elleboog en schouderklachten bij deze wijze van voortbewegen, is in het verleden gezocht naar alternatieven. In verband hiermee is een zogenaamde reciproke orthese aangemeten. De bedoeling van deze orthese is het mogelijk maken van lopend voortbewegen (d.m.v stappen) iets dat met de conventionele orthese niet mogelijk is. In een conventionele orthese zijn de heupgewrichten gefixeerd terwijl een reciproke orthese flexie en extensie van de benen in de heupgewrichten toelaat. Via kabels zijn de bewegingen van de twee benen gekoppeld. Extensie in een van beide heupgewrichten introduceert een flexie aan de andere zijde of omgekeerd. Bij het adviseren van de reciproke orthese ging men uit van de volgende hypothese: Bij het voortbewegen met behulp van de swing-through methode wordt het totale lichaamsgewicht bij elke zwaai volledig op de armen gedragen. Met de reciproke beugel worden de armen voornamelijk voor het bewaren van het evenwicht gebruikt. Kernproblemen De hypothese was dat met deze reduktie van de krachten op de armen, de klachten in deze regio sterk zouden verminderen. Het gebruik van de reciproke beugel heeft echter twee belangrijke nadelen: - in vergelijking met de swing-through methode is de voortbeweging zeer traag - het lopend voortbewegen met de reciproke beugel is uiterst vermoeiend. Deze twee nadelen leiden ertoe dat dhr. K. ondanks de mogelijkheden van de reciproke beugel toch kiest voor de swing-through methode en de daarbij optredende klachten maar voor lief neemt. Onderstaande analyse richt zich op het vinden van de oorzaken van de twee kernproblemen. De twee kernproblemen zijn: - de klachten tijdens het steunen op de krukken - het trage en vermoeiende voortbewegen met de reciproke orthese. Analyse van het steunen op de krukken Er bestaat als restverschijnsel van de polio zowel links als rechts een forse parese van de m. triceps brachii. De voor de swing-through methode noodzakelijke steunname op de elleboogkrukken kan daarom niet op de gebruikelijke wijze plaatsvinden. Met behulp van figuur 1 wordt dit duidelijk gemaakt. Bij de start van de zwaaifase projecteert het lichaamszwaartepunt achter het ellebooggewricht (figuur 1a). Dit betekent dat de zwaartekracht werkend op het lichaam een strekkend moment over het ellebooggewricht levert. Het steunen op de krukken vereist in deze fase dus activiteit van de flexoren.

3 Figuur 1 a. Bij aanvang van de steunfase projecteert het lichaamszwaartepunt achter de elleboog-as. b. Aan het eind van de steunfase projecteert het lichaamszwaartepunt voor de elleboog-as. Deze spiergroepen zijn bij dhr. K. voldoende ontwikkeld. Geheel anders is de situatie echter aan het eind van de zwaaifase. Het lichaamszwaartepunt projecteert nu voor het ellebooggewricht (figuur 1b). Dit betekent dat de zwaartekracht werkend op het lichaam een buigend moment over het ellebooggewricht levert. Het steunen op de krukken vereist in deze fase dus activiteit van de extensoren van de elleboog. Deze spiergroepen zijn bij dhr. K., zoals gezegd echter onvoldoende ontwikkeld. Figuur 2 toont de beschreven situatie nogmaals in een bovenaanzicht. De buigings-assen van de elleboog lopen evenwijdig aan de voorzijde van het lichaam. Zolang het lichaamszwaartepunt achter deze assen projecteert (figuur 2a) dienen flexoren van de elleboog actief te zijn. Deze fase levert voor dhr. K. geen problemen op. Zodra echter het zwaartepunt zich voor de elleboogassen bevindt (figuur 2b) moeten de extensoren krachten gaan leveren. Ter kompensatie bedient Dhr. K. zich in deze laatste fase van het volgende mechanisme: tijdens de laatste steunfase worden de krukken naar buiten gedraaid. Figuur 3 toont, opnieuw in bovenaanzicht, de werking van deze kompensatie. Het exoroteren van de armen leidt ertoe dat de buigingsassen van de ellebooggewrichten niet langer frontaal verlopen. Ook in de laatste fase van de swing-through blijft het lichaamszwaartepunt nu achter deze assen projecteren. Dit betekent dat dhr. K., gedurende de gehele steunfase op de krukken, het inschakelen van de triceps kan vermijden. De klachten die dhr. K. tijdens de steunfase ondervindt hangen samen met deze kompensatie. De lenigheid van het schoudergewricht naar extensie (welke optreedt aan het eind van de steunfase) is aanzienlijk beperkter indien deze beweging gekombineerd met een exorotatie van de arm gemaakt moet worden. De schouder wordt bij elke zwaai voorbij zijn natuurlijke lenigheid geforceerd. Figuur 2a en b Bovenaanzicht van het begin- (a) en de eindfase (b) van het steunen op de krukken Figuur 3 Ter kompensatie worden de armen geëxoroteerd (verdere verklaring in de tekst).

4 Analyse van het gaan met de reciproke beugel Dhr. K is in staat om met behulp van de gekoppelde buiging en strekking van de heupen, die door de orthese wordt opgedrongen, stappen te maken. Aangezien er onvoldoende kracht in de buigers van de heup bestaat, vindt de inzet van de beweging plaats door het achteroverhellen van de romp. Op deze wijze komt het zwaartepunt van alle massa boven de heupen achter de heup-as te liggen en ontstaat er een strekking in de heup. Via de kabels van de orthese wordt het andere been in flexie gedrongen. Deze voorwaartse verplaatsing van het been kan echter alleen plaatsvinden, indien dit been geen gewicht hoeft te dragen. Betrokkene moet het lichaamsgewicht dus niet alleen achter de heup-as krijgen maar tevens boven één been. Dit laatste vereist een zijwaartse beweging van het lichaam. In figuur 4 wordt dit verduidelijkt. Figuur 4a toont in vooraanzicht de situatie bij het belasten van beide benen. Het zwaartepunt projecteert tussen beide voeten. Figuur 4a tm c Twee methoden ter verplaatsing van het zwaartepunt in de richting van het standbeen (verdere verklaring in de tekst). In figuur 4b wordt het gewicht boven het linker been gebracht door het zijwaarts verplaatsen van de romp boven de benen. In de linker heup vindt hierbij een adduktie plaats en in de rechter een abduktie. Een tweede mogelijkheid wordt getoond in figuur 4c. Het zwaartepunt wordt nu boven het linker been gebracht door het overhellen van de romp naar de linker zijde (gang van Duchenne). Merk op dat hierbij het rechter been vrij van de grond komt. De huidige orthese bezit echter geen bewegingsmogelijkheden in zijwaartse richtingen. De scharnier-assen van de orthese laten uitsluitend zuiver voor-achterwaartse bewegingen toe. Figuur 5 a. Knieflexie als oplossing voor het lengteprobleem tijdens de zwaaifase b. Cirkumduktie als oplossing voor het lengteprobleem. Naast bovenstaande problemen met de gewichtsverplaatsing ontstaat er een tweede, aan het vorige verwant, probleem bij het gaan met de orthese. Voor een succesvolle stap is het niet alleen nodig om het gewicht van het zwaaibeen af te nemen, maar tevens moet het lengteprobleem worden opgelost. Indien het been gestrekt zwaait tijdens het gaan is het te lang om onder het lichaam door te kunnen

5 passeren. In verband hiermee treedt tijdens het ongestoorde gaan een kniebuiging op in het zwaaibeen (figuur 5a). Dit mechanisme staat de betrokkene echter niet ter beschikking. De knie is vergrendeld in de orthese. De enige mogelijkheid om het lengteprobleem op te lossen ligt, in dit geval, in het uitvoeren van een zogenaamde circumduktie. Het been wordt daarbij niet zuiver voorwaarts, maar in een buitenwaartse boog naar voren gebracht (figuur 5b). Zoals uit deze figuur duidelijk blijkt, is er bij deze wijze van voortbewegen opnieuw een zijwaartse beweging van het been nodig die door de orthese gehinderd wordt. Beide problemen worden door Dhr. K. opgelost door het uitvoeren van een kompensatie zoals getoond in figuur 6. Door het over het standbeen kantelen van de romp, wordt het gewicht boven het standbeen gebracht en komt de voet van het andere been los van de grond. Deze bewegingen worden door de orthese echter sterk gehinderd. Dhr. K. slaagt dan ook uitsluitend in deze wijze van voortbewegen door het verbuigen van de orthese. De krachten die nodig zijn voor het verbuigen van de orthese ontleent hij aan de massa van de romp en de afzetkracht die met de krukken op de vloer geleverd wordt. Hierin ligt de oorzaak van de vermoeidheid die optreedt. Bij elke stap wordt veel energie gestoken in het vervormen van het metaal. Tevens maakt het beschreven mechanisme van voortbewegen begrijpelijk waarom de orthese steeds opnieuw kapot gaat bij de heupscharnieren. Figuur 6 De gang van duchenne verplaatst het zwaartepunt naar het standbeen en maakt het zwaaibeen vrij van de grond. Advies Het verdient aanbeveling om de elleboogkrukken zodanig aan te passen, dat het steunen kan plaatsvinden zonder de geforceerde exorotatie van de armen. Hiertoe dienen de krukken voorzien te worden van een mechanisme dat verhindert dat het ellebooggewricht tijdens het steunen kan buigen. De kruk neemt dan de ontbrekende funktie van de elleboogstrekkers over. Te denken valt aan een tweede schaal op de kruk waar de bovenarm op een daartoe geschikte plaats afsteunt (figuur 7). Figuur 7. Schets van de mogelijke aanpassing van de elleboogkruk. De reciproke orthese dient te worden voorzien van een abduktiemogelijkheid in het heupscharnier. Het noodzakelijke overhellen van de romp kost dan veel minder inspanning. Tevens zal het de levensduur van de orthese ten goede komen. Van groot belang hierbij is een juiste keuze van de mogelijke hoekuitslag, een betrouwbare aanslag en een juiste demping. De scharnieren moeten geen adduktiemogelijkheid bezitten aangezien dit het heffen van het zwaaibeen nadelig zou beïnvloeden.