Auteur(s): R. Oostendorp Titel: Commentaar op: de gang van Duchenne Jaargang: 5 Jaartal: 1987 Nummer: 5 Oorspronkelijke paginanummers:

Transcriptie

1 Auteur(s): R. Oostendorp Titel: Commentaar op: de gang van Duchenne Jaargang: 5 Jaartal: 1987 Nummer: 5 Oorspronkelijke paginanummers: Dit artikel is oorspronkelijk verschenen in Haags Tijdschrift voor Fysiotherapie, van 1983 tot 1988 de voorloper van Versus, Tijdschrift voor Fysiotherapie. Deze online uitgave mag, onder duidelijke bronvermelding, vrij gebruikt worden voor (para-) medische, informatieve en educatieve doeleinden en ander niet-commercieel gebruik. Zonder kosten te downloaden van:

2 Commentaar op R. Oostendorp Met belangstelling en waardering heb ik het artikel van kollega Riezebos gelezen (Haags Tijdschrift voor Fysiotherapie, 5: , 1987). Het gebruikte model voor beoordeling van de stand en gang van Duchenne is zeker een acceptabel model. Het is jammer dat kollega Riezebos in de bespreking van de klinische relevantie van het gebruikte model geen nadruk heeft gelegd op de standaardisatie van de "Trendelenburg"-test in stand en tijdens het gaan met betrekking tot de afhankelijke en onafhankelijke variabelen bij uitvoering en beoordeling van de "Trendelenburg"-test. Voor een gestandaardiseerde uitvoering van de "Trendelenburg"-test verwijs ik naar Hardcastle en Nade (1) ; tevens zijn in dit artikel een aantal afhankelijke variabelen aangegeven voor beoordeling van de "Trendelenburg"-test in stand. Voor een al of niet gecontroleerd effectonderzoek van de fysiotherapeutische behandeling bij patiënten met een gang van Duchenne, is het noodzakelijk dat de fysiotherapeut de beschikking heeft over een betrouwbaar meetinstrument i.e. de "Trendelenburg"-test. Indien het gebruikte model van de gang van Duchenne in de praktijk getoetst zou moeten worden.(in principe zou iedere hypothese in de fysiotherapie getoetst moeten worden) zal het meetinstrument in de vorm van de "Trendelenburg"-test op betrouwbaarheid en validiteit onderzocht moeten worden (zowel de in-tra- als interbeoordelaarsbetrouwbaarheid). In de literatuur zijn geen gegevens bekend over de betrouwbaarheid en validiteit van de "Trendelenburg"-test. Terecht heeft kollega Riezebos gesteld dat de op zichzelf nuttige kompensatie van de gang van Duchenne niet behandeld moet worden maar de aan deze kompensatie ten grondslag liggende problematiek (b.v. een valgus-beperking in de enkel al of niet gekombineerd met een adductie-beperking in de heup). Er moet dan wel een verband bestaan tussen bijvoorbeeld genoemde beperkingen en de gang van Duchenne. Om dit aan te kunnen tonen is het noodzakelijk te beschikken over betrouwbare en valide meetinstrumenten voor bewegingsuitslagen in het enkel- en heupgewricht en geoperationaliseerde variabelen van de gang. Voor zover mij bekend, is dit verband niet aangetoond. Stel dat dit verband wel zou zijn aangetoond, dan zou effektieve mobilisering van de valgus-beweging in de enkel en/of adductie-beweging in de heup tot voldoende bewegingsuitslagen automatisch leiden tot een verbetering van de gang van Duchenne. Indien er echter geen verband is, dan zal de gang van een patiënt ondanks voldoende adductie- mogelijkheid in de heup en voldoende valgusmogelijkheid in de enkel gekenmerkt blijven door een gang van Duchenne. Met bovenstaande kanttekeningen op het artikel van kollega Riezebos heb ik willen wijzen op de noodzakelijke toetsing van een gebruikt model i.e. van de gang van Duchenne. Het operationaliseren van afhankelijke en onafhankelijke variabelen van de "Trendelenburg"-test in stand en tijdens het gaan kan een bijdrage leveren aan het toetsen van het gebruikte model van de gang van Duchenne. LITERATUURLIJST 1. Hardcastle P., Wade S. The significance of the Trendelenburg test. The journal of bone and joint surgery, vol. 67-B, No.5 (1985)

3 Reaktie auteur C. Riezebos Het is voor een auteur steeds zeer stimulerend te zien dat lezers de moeite nemen inhoudelijk te reageren op een artikel. Ik dank collega Oostendorp dan ook hartelijk voor zijn opmerkingen over het artikel "De gang van Duchenne" (Haags Tijdschrift voor Fysiotherapie 5: , 1987). In deze reaktie wil ik achtereenvolgens op de volgende punten ingaan: 1. De standaardisatie van de test van Trendelenburg. 2. Het verband tussen een aantal bewegingsbeperkingen en de gang van Duchenne. 3. Het toetsen van modellen in het algemeen. ad.1. De standaardisatie van de test van Trendelenburg. Wij moeten allereerst de volgende twee begrippen goed van elkaar scheiden: de "gang van Trendelenburg" en de "gang van Duchenne". Onder het eerste begrip, de gang van Trendelenburg, verstaan wij een looppatroon waarbij tijdens de standfase op bijvoorbeeld het rechterbeen (en dus tijdens de zwaaifase van het linkerbeen), het bekken aan de linkerzijde "daalt". In feite is dat een adductie van (in dit voorbeeld) de rechterheup. Onder het tweede begrip, de gang van Duchenne, verstaan we het overhellen van de romp naar de zijde van het standbeen. In feite is dat een lateraalflexie van de wervelkolom naar de zijde van het standbeen. Indien de abductoren van een patiënt, door wat voor reden dan ook, onvoldoende kracht leveren dan is uit dat gegeven alleen niet te voorspellen wat de kompensatie zal zijn. De patiënt is in principe vrij om te kiezen voor een gang van Trendelenburg, of een gang van Duchenne. Onderzoek naar de faktoren die bepalen voor welke kompensatie een individu kiest zou uiterst interessant zijn. Het is hopelijk uit het artikel duidelijk geworden dat bij een adductie-beperking van de heup of een valgusbeperking van de enkel de zaak volstrekt anders ligt. In deze gevallen is het onmogelijk voor de patiënt te kompenseren met een gang van Trendelenburg. Immers, hierbij treedt een adductie in de heup op. Voor een patiënt met een adductiebeperking in de heup is deze beweging nu net volstrekt onmogelijk; bij een valgusbeperking in de enkel blijft bij een gang van Trendelenburg het zwaartepunt nog steeds mediaal van de voet van het standbeen projecteren en blijft dus evenwicht onmogelijk. Het door collega Oostendorp aangehaalde artikel van Hardcastle en Nade (1) vormde een van de aanleidingen tot het schrijven van mijn artikel over de gang van Duchenne. Hardcastle en Nade tonen aan de hand van een foto-serie hun uitvoering van de test van Trendelenburg. Bij de laatste figuur zeggen de auteurs: "If there is significant trunk shift to the stance side this is corrected by gently aligning the trunk over the stance-side hip and watching the relation of the pelvis to the ground". Vrij vertaald begrijp ik daaruit dat indien een patiënt het teken van Duchenne vertoont (lateraal flexie van de wervelkolom naar de zijde van het standbeen), de onderzoeker dit moet tegengaan door het bovenlichaam van de patiënt boven de heup van het standbeen te plaatsen. Deze interpretatie wordt ondersteund door de opmerking onder punt 4. van "How to do the test". Daar staat (letterlijk vertaald): "Als de patiënt te ver overhelt naar de zijde van de gewichtdragende heup, corrigeert de onderzoeker dit door via lichte druk op de schouders de vertebra prominens ongeveer boven het centrum van het heupgewricht en de gewichtdragende voet te brengen". Op de bijbehorende afbeelding is zeer duidelijk te zien dat: a. De onderzoeker beide bovenarmen van de patiënt vasthoudt; b. Het standbeen van de patiënt zowel ten opzichte van de vloer als ten opzichte van het bekken in abductie staat. Schematisch wordt deze test weergegeven in figuur 1.

4 Figuur 1. De figuur is overgetrokken van fig.12 uit het artikel van Hardcastle en Nade, "The significance of the Trendelenburg test". Verdere verklaring in de tekst. Hiertegen zijn de volgende ernstige bezwaren aan te voeren: a. De patiënt vormt, door de fixatie van de onderzoeker, samen met deze een gesloten keten. Dat betekent dat de patiënt in staat wordt gesteld bijvoorbeeld via de latissimus dorsi, de quadratus lumborum en de erector spinae het bekken te heffen, in plaats van met de abductoren van het standbeen. Buitengewoon merkwaardig is in dit verband dat de auteurs dit probleem wel vermelden bij een andere foto waarop de onderzoeker alleen steun geeft aan de arm aan de zijde van het zwaaibeen. Zonder hierop al te diep in te gaan kunnen we vaststellen dat heffen van het bekken met romp spieren steeds mogelijk is indien de romp via externe krachten (in dit geval de onderzoeker) gefixeerd wordt. De wijze van vasthouden doet hiervoor volstrekt niet ter zake. b. De in figuur 1 weergegeven testprocedure leidt er toe dat in het geval de patiënt bijvoorbeeld een adductie beperking in de heup heeft, het bekken niet zal dalen. Echter de gekombineerde aanwezigheid van het niet aanspannen van de abductoren, samen met een adductiebeperking van de heup (een situatie die na allerlei operaties in het bovenbeen en /of de heup zeer vaak voorkomt), kan op deze wijze onmogelijk worden gevonden. Immers, zoals ook hierboven al is gezegd, in het geval van een adductiebeperking van de heup kan de patiënt het bekken niet laten dalen, zelfs al zou hij dit willen. De "spierkracht" van de abductoren zal in dat geval dan ook op een andere wijze bepaald moeten worden. De bedoeling van het artikel over de gang van Duchenne was overigens zeker niet bedoeld om dit soort kritische beschouwingen over het werk van anderen te houden. Gepoogd werd om impliciet te laten zien waar bijvoorbeeld Hardcastle en Nade expliciet aan voorbijgaan: er zijn meer redenen voor de gang van Duchenne dan alleen een verminderde spierkracht van de abductoren. Standaardisatie van een test heeft uiteraard slechts zin indien de test in principe meet wat hij wil meten. Met andere woorden: standaardisatie heeft zin indien de test wel valide is maar (nog) niet betrouwbaar. De test van Trendelenburg, zoals beschreven in het artikel van Hardcastle en Nade, of in een andere uitvoering, is echter niet valide, zoals ik heb proberen aan te geven in het bovenstaande. Vandaar dan ook dat er geen poging is gedaan nader in te gaan op standaardisering ervan. ad.2. Het verband tussen een aantal bewegingsbeperkingen en de gang van Duchenne. In zijn kommentaar stelt collega Oostendorp: "Er moet dan wel een verband zijn tussen bijvoorbeeld genoemde beperkingen en de gang van Duchenne. Om dit aan te kunnen tonen.enz. In het artikel heb ik een testje aangegeven waarmee in ruglig op de bank de mate van adductie, nodig voor het lopen, gemeten kan worden. Over de bewegingsmeting van de valgus stelde ik dat een dergelijke test mij niet bekend was. Deze laatste zou inderdaad ontwikkeld moeten worden. Dat het mobiliseren van de heup bij een beperkte adductie inderdaad spectaculaire verbeteringen te zien kan geven van het looppatroon volgens Duchenne zal een ieder beamen die regelmatig werkt met bijvoorbeeld patiënten die geopereerd zijn aan bovenbeen of heup. Wanneer coilega Oostendorp in dit gedeelte van zijn kommentaar bedoelt dat er sprake kan zijn van meerdere oorzaken tegelijk (bijvoorbeeld de al eerder genoemde kombinatie van een adductiebeperking in de heup en een verminderde "spierkracht" van de abductoren), dan kan ik het daarmee volkomen eens zijn. Het opheffen van een oorzaak geeft dan nog geen garantie voor de verbetering van het lopen.

5 ad. 3. De toetsing van modellen in het algemeen. In iedere (geschreven) tekst zijn twee komponenten te onderscheiden: de "feitelijke informatie", weergegeven per woord, zin, alinea, enz. en de "gevoelswaarde", weergegeven in de woordkeus, de volgorde van de woorden, de begrippen die juist niet worden gehanteerd, enz. Ik ben zo vrij uit het kommentaar van collega Oostendorp te proeven dat hij, naast het feitelijke kommentaar, in het algemeen een pleidooi houdt voor het verrichten van empirisch onderzoek in de fysiotherapie. Een begrip als "toetsen" wordt de laatste tijd opvallend vaak gebruikt in publikaties vanuit en over de fysiotherapie. Alhoewel het in principe het beleid is van dit tijdschrift slechts over zuiver inhoudelijke zaken te publiceren wil ik in deze diskussie toch iets over deze materie zeggen. Voorop wil ik stellen dat het doen van empirisch exploratie-onderzoek, toetsings-onderzoek, evaluatief onderzoek enz., uitermate zinvol is en onontbeerlijk in welke vorm van wetenschap dan ook (behoudens in de "zuivere" wetenschappen zoals bijvoorbeeld de wiskunde waarin niets "empirisch" te toetsen valt). Echter de vragen "wat te toetsen?", "welke fenomenen te inventariseren?", "wat te meten?" liggen niet besloten in de empirie, worden niet gegeven in en door de "praktijk". "Theorie is er omwille der praktijk", "eerst denken dan doen", " bovenvinden in plaats van onderzoeken" (2), "bezint eer gij begint", "wie zijn hoofd niet gebruikt moet zijn benen gebruiken". Het zijn zo van die uitdrukkingen die weergeven wat ik hier wil zeggen. Als collega Oostendorp en ik het dan eens zouden zijn over de noodzaak de Wetenschappelijke onderbouw van de fysiotherapie integraal aan te pakken en er dus zowel plaats moet zijn voor fundamenteel-theoretisch als voor het daarop volgend empirisch onderzoek dan ligt met name op het gebied van de eerste tak nog een belangrijk punt. Ik doel hier op de vraag in hoeverre het nodig is een theoretisch model te toetsen. Ik wil daar nog wat verder op in gaan. Theoretische modellen kunnen op tenminste twee niveau's gegenereerd en gebruikt worden: a. voorspellende modellen; b. verklarende modellen. Het voorspellende model gebruikt in essentie een kombinatie van bekende of te meten komponenten welke worden verbonden door "gedragsregels". Deze gedragsregels zijn niet direkt te meten doch worden verondersteld van toepassing te zijn op logische of voor mijn part intuïtieve gronden. De uitkomsten van een dergelijk model voorspellen dan hoe het werkelijke systeem zich in bepaalde situaties zal gedragen. Het zal duidelijk zijn dat het bijstellen en verder ontwikkelen van dergelijke modellen alleen maar kan indien empirisch de voorspelde uitkomsten getoetst worden aan de werkelijk gemeten waarden. In het algemeen genereert een voorspellend model dus toetsbare hypothesen. Een verklarend model doet ongeveer het omgekeerde. Werkelijk voorkomende fenomenen worden weergegeven in een model waarvan zowel de komponenten als de gedragsregels bekend zijn. Dit model dan opnieuw gaan toetsen levert dan niets anders op dan het oorspronkelijke fenomeen. In het algemeen genereert een verklarend model dus verklaringen. Ik ben van mening dat het "model" gebruikt in het artikel over de gang van Duchenne behoort tot de laatste kategorie: het is een verklaring van een in de praktijk gevonden fenomeen. Anders gezegd, het was niet de bedoeling antwoord te geven op de vraag: " zou een individu met een adductiebeperking van de heup een gang van Duchenne kunnen vertonen?" maar een antwoord te vinden op de vraag " waarom vertoont een patiënt met een adductiebeperking van de heup een gangpatroon van Duchenne?" Slotopmerkingen Ik geef volledig toe dat veel van het bovenstaande niet expliciet in het artikel was vermeld. Dat is dan ook precies de reden waarom diskussies als deze zo zinvol zijn, al was het maar voor de auteur. Ik dank collega Oostendorp dan ook nogmaals voor zijn bijdrage. Literatuurlijst 1. Hardcastle P., Nade S. The significance of the Trendelenburg test. The journal of bone and joint surgery, vol. 67-B, No.5 (1985) 2. Oonk H. Over onderzoek. Haags Tijdschrift voor Fysiotherapie, 4, No. 6, , (1986).