Auteur(s): J. Vuurmans Titel: Hoe stijf is een stijve rug? Jaargang: 12 Jaartal: 1994 Nummer: 1 Oorspronkelijke paginanummers: 5-15

Transcriptie

1 Auteur(s): J. Vuurmans Titel: Hoe stijf is een stijve rug? Jaargang: 12 Jaartal: 1994 Nummer: 1 Oorspronkelijke paginanummers: 5-15 Deze online uitgave mag, onder duidelijke bronvermelding, vrij gebruikt worden voor (para-) medische, informatieve en educatieve doeleinden en ander niet-commercieel gebruik. Zonder kosten te downloaden van:

2 Hoe stijf is een stijve rug? J. Vuurmans J.H.C. Vuurmans, manueel therapeut. Stichting School voor Manuele Therapie, Utrecht Praktijk voor Fysiotherapie en Manuele Therapie, Nederhorst den Berg. Inleiding en Probleemstelling Buigt u zich eens voorover," een simpele opdracht, die vrijwel iedere patiënt met rugklachten te horen krijgt. De manier waarop de patiënt de opdracht uitvoert geeft een indruk over de mate van flexibiliteit van de lumbale wervelkolom van de patiënt. Er zijn een aantal testen om deze flexibiliteit te meten. De LIA (lumbale interspinale afstand) of de test van Schober zijn er twee; ook de vingerbodemafstand (VBA) wordt veel gebruikt. De LIA is een test gerelateerd aan de beweeglijkheid van de lumbale wervelkolom. De VBA zegt iets over de totale beweeglijkheid van de patiënt. Het is dus eigenlijk noodzakelijk tenminste beide tests uit te voeren. Het vooroverbuigen mag en kan namelijk niet alleen aan de rug gemeten worden, want dit is niet een beweging welke alleen in de rug plaats vindt. Een absolute voorwaarde voor flexie in de wervelkolom is een plantair flexie in de enkels. Buigen betekent dat het lichaamszwaartepunt vóór het steunpunt, de voeten, komt te liggen, waardoor de neiging ontstaat om voorover te vallen. Dit is duidelijk te maken bij de volgende opdracht: ga met de hielen, billen en schouders tegen de muur staan (figuur 1a) en buig voorover (figuur 1b). U zult merken dat dit maar een klein stukje uitgevoerd worden. U merkt dat uw voorvoeten in de grond geduwd worden, en wanneer u verder zou buigen, valt u voorover. De verklaring hiervoor is vrij simpel: in deze situatie kunt u kompensatoir geen massa naar achteren brengen. De muur houdt dit tegen en uw kuitspieren en hamstrings behoeven slechts een kleine massaverplaatsing van de rug op te vangen. Figuur 1. Deze afbeeldingen laten de mate van flexie zien wanneer voorovergebogen wordt in stand, waarbij het bekken kontakt moet blijven maken met de achterwand. a. Uitgangspositie. b. Maximale flexiemogelijkheid.

3 Voorafgaande aan een buiging in de rug moet dus de mogelijkheid bestaan massa naar dorsaal te brengen, simultaan met de aktie in de rug. De benen kunnen dit door plantairflexie in de enkels te maken. Hierdoor blijft het lichaamszwaartepunt boven het steunvlak. Realiseren we ons dit als we een patiënt vragen even voorover te buigen? Ligt de grootte van de bewegingsuitslag aan de mobiliteit in de rug of in het vermogen deelmassa's te verplaatsen in de totaliteit van enkels, knieën, heupen, bekken en rug? Bewegen is geen lokaal gebeuren: bewegingsmogelijkheid is meer dan lokale mobiliteit alleen. Maar hoe maak je dat duidelijk? Het totaliteitsprincipe is moeilijk vanuit alle kanten eensluidend te beschrijven. Als behandelaar van het bewegingsapparaat wil ik in dit artikel proberen vanuit de mechanica een beeld te geven van dit totaliteitsprincipe. Zonder rekken strekken Wanneer men vanuit stand vooroverbuigt, dan ontstaat er een bepaalde vingerbodemafstand (figuur 2). Ga vervolgens op de hurken zitten, liefst met de voeten plat op de grond, zet de vingertoppen voor de voeten op de grond. Steun niet op de vingertoppen, maar gebruik ze als richtpunt (figuur 3). Strek de benen enkele malen, de hielen blijven op de grond. Probeer niet de benen totaal te strekken, maar duw het bekken vanuit de knieën omhoog en blijf met de vingertoppen aan de grond (figuur 4). Kom vervolgens overeind en buig nogmaals voorover. Figuur 2. Vooroverbuigen vanuit stand. Figuur 3. Figuur 4. Hurkzit, handen aan de grond. De benen opstrekken, de handen blijven aan de grond. De vingerbodemafstand is afgenomen (figuur 5). Hoe is dit mogelijk? Er is geen gewricht "gemobiliseerd", er zijn geen spieren gerekt en toch is er sprake van een grote verandering. Dit is zowel te zien bij mensen mèt als zònder rugklachten. Het blijkt dat mensen een variatie in bewegen kunnen laten zien, een variatie in mobiliteit. Er is geen norm te stellen aan de bewegingsuitslag, gezien de grote variatie die individuen aan vorm en mobiliteit laten zien (1). Wat is flecteren in de wervelkolom nu eigenlijk? In ieder geval meer dan buigen in de rug alleen, zoals ik hieronder zal laten zien. Figuur 5. Nogmaals vooroverbuigen en de vingerbodemafstand neemt af.

4 Mooie verdeling Een verklaring voor de grote verandering in vingerbodemafstand kan gevonden worden in de tonusverandering in de beenmusculatuur in stand en tijdens het vooroverbuigen. Wanneer we staan, is er een spierspanning nodig in de rug en benen (M.erector trunci, M.quadriceps femoris en M. gastrocnemius) om het lichaam in balans te houden (figuur 6a). Buigen geeft spanning in de M. erector trunci, Mm. glutei, hamstrings en onderbeenmusculatuur (in eerste instantie kuit, daarna de ventrale onderbeen musculatuur (figuur 6b). Wanneer we buigen, dan moet de extensietonus doorbroken worden of eigenlijk losgelaten worden. Als de benen gestrekt moeten blijven, betekent dit dat vanaf het bekken en hoger gebogen mag worden: het bekken en de lumbale wervelkolom gaan vooroverkantelen. De extensie in de rug in opgerichte positie geeft al een vooroverkanteling van het bekken. Buigen vraagt om een loslaten van de strekspanning in de rug, het vooroverkantelen van het bekken wordt gerealiseerd door het loslaten van de heupstrekkers, gluteaal musculatuur en hamstrings. Het bekken bevindt zich dan in een dualistische positie. Vooroverkantelen samen met de lumbale wervelkolom geeft een flexie. Figuur 6. Verklaring in de tekst. Ten behoeve van de massaverplaatsing naar dorsaal zal het bekken ten opzichte van de lumbale wervelkolom relatief achter moeten blijven in de vooroverkanteling, om als geheel tesamen met de bovenbenen de lumbale wervelkolom te laten buigen. In opgerichte stand kan door de maximale strekking van de benen in de knieën, het bekken in een vooroverkanteling gebracht worden en de lumbale lordose worden versterkt. Buigen vraagt om veel mobiliteit in de lumbale wervelkolom en spanningsregulatie vanuit de voeten tot in het bekken om de balans te waarborgen, simultaan met de bewegingsinzet in de rug. De rug is in passieve extensie stabiel en gaat bij buigaktiviteit over naar een andere situatie. Dit is bedreigend voor de balans en vraagt om spieraktiviteit. Gaan we naar hurkhouding, dan wordt de extensiehouding in het lichaam veranderd in een flexiehouding. De lumbale wervelkolom moet dan wel meegaan in de flexie. Door nu de benen te strekken, wordt de extensie gemaakt in de benen door de M.quadriceps, terwijl de wervelkolom in flexie blijft. In populaire woorden: daar waar spanning nodig is, wordt deze gerealiseerd. Waar mobiliteit verwacht wordt, wordt deze toegelaten. Door het strekken van de benen te herhalen wordt de spanningsopbouw gerealiseerd in de benen (figuur 7). Het gevolg hiervan is dat er minder spanning in de hamstrings en gluteaalmusculatuur opgebouwd wordt c.q. de spanning afneemt. Blijkbaar geeft het staan met relatieve tonusopbouw van de M. quadriceps femoris een bewegingsvrijheid voor de rug tijdens flexie. Figuur 7. Verklaring in de tekst. Mogelijk verklaart dit de afname van de vingerbodemafstand in bovengenoemde proefopstelling. Nadat er voor stabiliteit en kracht is gezorgd, kan het bewegen plaatsvinden. Er is een optimale verdeling van tonus en mobiliteit.

5 Individuele variaties De variatie in buigen in de lumbale wervelkolom vanuit een rechtopstaande houding of na keuze van verdeling van spanning en beweeglijkheid is een eigenschap die ieder mens in zich heeft. Dit wordt bevestigd door de beschreven test. De variatie-grootte is afhankelijk van de wijze waarop en de omstandigheden waarin iemand funktioneert. De bewegingsuitslag tijdens flexie van de rug wordt bepaald door de mobiliteit in zowel de wervelkolom als het bekken, de heupen en de enkels, wat in het geheel weer afhankelijk is van de tonusopbouw tijdens het funktioneren. Hier is dus sprake van een totaliteitsgebeuren. De twee jongens in figuur 8 laten hun eigen uitvoering van de vooroverbuiging zien. Figuur 8a toont de oplossing met hoge spiertonus, figuur 8b laat zien hoe men tonus met mobiliteit kan kombineren. Figuur 8. Twee manieren van buigen bij twee verschillende jongens (a,b). Het verschil wordt voornamelijk bepaald door de tonusopbouw die de jongens hebben. Grote verschillen Het is goed mogelijk dat bij klachten de tonusregulatie verandert. Het verschil in de beschreven uitvoering van de lumbale flexie is ook hier aantoonbaar. Door een andere spanningsverdeling is er sprake van een andere, door klachten opgedrongen funktie in het lichaam. Afhankelijk van de aard, lokalisatie en ernst van de klacht, en van de individuele reaktie op de klacht, zal het lichaam funktioneel reageren op de funktie en de storing. De door de funktiestoring veranderde spanningsopbouw maakt het mogelijk om tijdens doelgericht handelen een andere verdeling van spanning te realiseren die de voor de situatie optimale mobiliteit en stabiliteit geeft. Iemand kan ook extreem reageren met tonusverandering waardoor flexie/ flexiedeviatie/scoliose ontstaat. Bij een hernia nucleus pulposus wordt de wervelkolom vaak in flexie gehouden of is een lateroflexie zichtbaar die zich vaak meer uit in een scoliose dan in een flexie. De torsie heeft ook een flexiekomponent: een meer eenzijdige uitgevoerde flexie geeft een torsie. In die situaties is er sprake van een totaal ander evenwicht dan het hiervoor besproken evenwicht. Door de grote variatie die mensen laten zien tijdens het buigen van de rug in relatie met hun hele lichaamsfunktie, is het reëel om je af te vragen wat flecteren in de rug nu eigenlijk is; wat gebeurt er allemaal en is het wel te beschrijven? Er is een groot verschil in bewegingsuitslagen tussen wervels op alle niveaus van de wervelkolom. Tussen mensen onderling bestaan grote verschillen in beweging en in de vormgeving van de structuren. Wat verwacht je van de mobiliteit van een wervelkolom als er door deze variatiemogelijkheden geen norm te stellen is? Het doelgerichte funktioneren is een totaalgebeuren van het bewegingsapparaat, vindt niet alleen lokáál plaats en moet dan ook in die totaliteit gezien worden. Hoe klein de invloed van de plantairflexie in de enkels op de flexie in de wervelkolom ook mag lijken, het belang ervan blijkt als deze beweging verhinderd wordt (figuur 1). Koes en Riezebos (2) beschrijven hoe groot de invloed is van de afstand van het tuber ischiadicum (als aanhechting van de hamstrings) tot het acetabulum op de heupflexie. De hiervoor beschreven lichaamseigenschap laat zien dat de vingerbodemafstand bij vooroverbuigen geen maat is voor mobiliteit in de wervelkolom. Er is altijd sprake van een individuele beweging die gerealiseerd wordt onder bepaalde omstandigheden (tonusregulatie). LITERATUUR 1. Putz R.

6 Funktionelle anatomie der wirbelgelenke. G.Thieme Verlag, Stuttgart (1981). 2. Riezebos C., Koes E. De spierverkorting. St. Haags Tijdschrift voor Fysiotherapie (1988). 3. Buitendijk Prof.Dr.F.J.J. Algemene theorie der menselijke houding en beweging. Het Spectrum, Utrecht (1974).