Auteur(s): Lagerberg A, Riezebos C. Titel: Het paradoxale kiepfenomeen Jaargang: 14 Jaartal: 1996 Nummer: 4 Oorspronkelijke paginanummers:

Transcriptie

1 Auteur(s): Lagerberg A, Riezebos C. Titel: Het paradoxale kiepfenomeen Jaargang: 14 Jaartal: 1996 Nummer: 4 Oorspronkelijke paginanummers: Deze online uitgave mag, onder duidelijke bronvermelding, vrij gebruikt worden voor (para) medische, informatieve en educatieve doeleinden en ander niet commercieel gebruik. Zonder kosten te downloaden van:

2 HET PARADOXALE KIEPFENOMEEN A. Lagerberg C. Riezebos A. Lagerberg, Vakgroep Beweging & Analyse, opleiding Bewegingstechnologie Haagse Hogeschool, Fysiotherapeut Drechtsteden Ziekenhuis Dordrecht. C. Riezebos, Vakgroep Beweging & Analyse, opleiding Bewegingstechnologie Haagse Hogeschool, Inleiding I ndien we de wervelkolom opvatten als een keten van 26 elementen (inclusief schedel en sacrum) waartussen zich 25 gewrichten bevinden, kan met behulp van de formule van Grübler het aantal vrijheidsgraden van het systeem berekend worden. Waarin: Df = aantal vrijheidsgraden van de keten n = aantal elementen van de keten Σ J n = som van het aantal beperkingen per verbinding Het getal 6 geeft het aantal maximaal mogelijke vrijheidsgraden van een element aan (drie rotaties om drie onderling loodrechte assen en drie translaties langs deze assen) De facetgewrichten leggen per stuk drie beperkingen op aan de wervel. Vrije translatiemogelijkheden zijn in gewrichten niet aanwezig. Rotaties zijn in deze verbindingen wel mogelijk. Elke verbinding bezit hiermee 3 beperkingen. Uit de formule volgt dat dit systeem van 26 elementen 75 vrijheidsgraden bezit. Dit wil zeggen dat in de wervelkolom de wervels op 75 principieel van elkaar verschillende manieren ten opzichte van elkaar gepositioneerd kunnen zijn. Lang niet al deze vrijheidsgraden zijn echter door de eigenaar te besturen. Probeert U bijvoorbeeld maar eens om in de wervelkolom L5 rechtsom te lateroflecteren ten opzichte van het sacrum en L4 vervolgens weer linksom ten opzichte van L5. Dit afwisselend links en rechtsom kantelen voert u vervolgens in de gehele wervelkolom door. Indien we uitsluitend kijken naar de bewegingsmogelijkheden van de gewrichten van de wervelkolom is er niets wat het bovenstaande bewegings-experiment onmogelijk zou maken. Het onvermogen zit hem in de actieve controle op al deze positieveranderingen. Wij zijn niet in staat alle denkbare kombinaties van wervelkantelingen uit te voeren, alhoewel de gewrichten van de wervelkolom daartoe wel in staat zijn. Deels is dit te verklaren door het feit dat de paravertebrale musculatuur vaak polyarticulair is aangelegd. Onder funktiegestoorde omstandigheden worden de mogelijkheden van een systeem met een dergelijk groot aantal vrijheidsgraden soms duidelijk. De

3 wervelposities welke worden ingenomen bij een scoliose illustreren prachtig tot welke bijzondere "standen" de wervelkolom in staat is. Ook bij de antalgische houdingen van patiënten met lage rugklachten zijn vaak posities van de wervelkolom waar te nemen die niet kunnen worden nagebootst door mensen zonder dergelijke klachten. Hoekstand en ruimtelijke positie De klassieke gedachte omtrent de actief te besturen bewegingsmogelijkheden van de wervelkolom is gebaseerd op de gedachte dat de wervelkolom als geheel kan flecteren en extenderen, naar links en rechts kan lateroflecteren en naar links en rechts kan roteren. Deze bewegingsmogelijkheden kunnen op 8 verschillende manieren gekombineerd worden. De bewegingsmogelijkheden van de wervelkolom worden als het ware afgemeten aan de bewegingsmogelijkheden van de romp als geheel. De bewegingsmogelijkheden van de wervelkolom wijken zo bezien niet af van de mogelijkheden die ook in het heup- en schoudergewricht bestaan. Als we uitsluitend geïnteresseerd zouden zijn in het nabootsen van de mogelijke hoekuitslagen van het hoofd ten opzichte van het bekken dan zou het mogelijk zijn de gehele wervelkolom te vervangen door één gewricht met de bewegingsmogelijkheden van een kogelgewricht tussen het bekken en de overigens starre romp. Op die wijze leggen we in principe geen beperkingen op aan de mogelijke hoekuitslagen van het hoofd maar beperken we de funktionaliteit toch ernstig. Vanuit de uitgangspositie in figuur 1a wordt op twee verschillende manieren het hoofd - en dus het blikveld - 30 voorover gekanteld ten opzichte van de horizontaal: uitsluitend door een kanteling hoog cervicaal (figuur 1b) of door uitsluitend een flexie laag lumbaal (figuur 1c). Zoals uit figuur 1c blijkt, ontstaat er bij een kanteling van het hoofd door flexie in de lumbale wervelko- lom automatisch een flinke verplaatsing van het hoofd naar ventraal. De meerwaarde van het bezitten van een wervelkolom wordt zo direkt duidelijk. De mogelijkheid om de flexie van het hoofd op allerlei niveau's van de wervelkolom uit te voeren maakt een zorgvuldige afstemming van de kanteling van het hoofd en de daarbij optredende ruimtelijke positieverandering mogelijk. Uit figuur 1 blijkt dat naarmate de flexie hoger in de wervelkolom wordt uitgevoerd, de verplaatsing kleiner is (vergelijk figuur 1b en 1c). Figuur 1. Het effekt van het niveau van de rotatie op de verplaatsing van het hoofd. a. uitgangssituatie b. positie van het hoofd na 30 rotatie in de cervicale wervelkolom. c. positie van het hoofd na 30 rotatie in de lumbale wervelkolom. Strekken tijdens het buigen U wordt uitgenodigd het volgende bewegingsexperiment uit te voeren. Het tijdschrift dat zich momen- teel waarschijnlijk in uw hand bevindt, legt u op even voor u op de grond. Vervolgens zult u het hoofd een flink stuk dichterbij het tijdschrift moeten brengen om deze kleine lettertjes ook te kunnen lezen. Aangezien u de blik gericht zult houden op dit blad, zal de flexie van de romp gepaard moeten gaan met extensie in de cervicale wervelkolom.

4 In figuur 2 wordt dit toegelicht. Figuur 2a toont de aanvangssituatie. De blik van de proefpersoon is gericht op het (te) ver weg liggende blad. De blikrichting is weergegeven door de stippellijn. Het naar het tijdschrift toebrengen van het hoofd gaat het meest efficiënt door flexie op lage niveau's in de wervelkolom of door flexie van de romp in de heupgewrichten. Zoals wie hierboven immers al zagen, levert flexie laag in de romp de grootste verplaatsing van het hoofd op. Deze flexie zou echter wel veroorzaken dat het centrum van het blikveld niet langer meer op het tijdschrift is gericht (figuur 2b). Het corrigeren van de blikrichting vereist in dit geval extensie in de cervicale wervelkolom (figuur 2c). Alhoewel de romp en het hoofd voorovergekanteld zijn ten opzichte van de uitgangssituatie, is er niet op alle niveau's in de wervelkolom sprake van flexie van wervels onderling. Het blijkt dat tijdens flexie van de nek op sommige niveau's wervels toch (moeten) extenderen: een "paradoxale" beweging dus. Figuur 2. a. Uitgangshouding. De blik is gericht op het tijdschrift op de grond (voorgesteld door de stippellijn). b. Het dichterbij brengen van het hoofd door flexie van de romp in de lumbale wervelkolom heeft tot gevolg dat de blik niet langer gericht is op het onderwerp. c. Korrektie van de blikrichting vindt plaats door extensie in de cervicale wervelkolom. De korrektie van de blikrichting kan natuurlijk ook plaatsvinden door een opwaartse rotatie van de oogbol in de oogkassen. Zoals u zelf gemakkelijk kunt vaststellen is dat een uiterst ongebruikelijke en vermoeiende oplossing. De blikrichting wordt, indien grotere korrekties nodig zijn, bij voorkeur door rotaties van het hoofd gehandhaafd en niet door rotatie van de oogbol in de oogkassen. Bij het veranderen van de blikrichting streven mensen er naar de ogen in de oogkassen in de "neutrale" stand te houden. Eigenaars van dubbelfocus brillen kennen dit fenomeen maar al te goed. De bril dwingt de eigenaar te lezen met de oogbol naar beneden gericht. Het ongemak en de vermoeidheid die dat oplevert, doet veel lezers besluiten de bril maar op het voorhoofd te schuiven en nog eens te proberen of de armen toch niet lang genoeg zijn om te lezen. Het paradoxale kiepfenomeen Afhankelijk van de gewenste kombinatie van ruimtelijke verplaatsing van het hoofd (of de schouder- van C0-C1 en C1-C2 een belang- gordel) en de gewenste hoekstandsverandering kunnen dergelijke "paradoxale" bewegingen op allerlei niveau's in de wervelkolom voorkomen. Een bekend voorbeeld van een dergelijk fenomeen treedt op in de hoog cervicale wervelkolom en is uitvoerig bestudeerd door van Mameren, van wiens voortreffelijke werk (2) wij in dit artikel dankbaar gebruik maken. Tijdens het maximaal vooroverbuigen van het hoofd blijkt er op het niveau C0-C1 en soms ook op C1-C2 een zogenaamde paradoxale extensie op te treden (C0 is het hoofd). Figuur 3 (1) toont twee röntgenfoto's van de cervicale wervelkolom. In figuur 3a staat het hoofd in de "neutrale stand". De witte lijnen in de foto dienen als referentie voor de stand van de schedel (lijn 0), van C1 (lijn 1) en van C2 (lijn 2). Figuur 3b toont de cervicale wervelkolom in de maximale flexiepositie. Uit vergelijking van de positie van de hulplijnen in figuur a en b blijkt er een "paradoxale" extensie te bestaan op het niveau C0-C1. Het lig. nuchae speelt bij dit zogenaamde paradoxale kiepfenomeen rijke rol. Dit ligament is uitgespannen tussen de protuberantia occipitalis externa op het os occipitale

5 van de schedel en de processi spinosi van de cervicale wervels (figuur 4). Het ligament is homoloog met het lig. supraspinale van de thoracale en lumbale wervelkolomdelen. Figuur 3. (overgenomen uit Lewit (1) ) a. Weergave van de onderlinge positie van C0, C1 en C2 in de uitgangssituatie. referentielijn 1 korrespondeert met de positie van C0, lijn 2 met C1 en lijn 3 met C2. b. Onderlinge positie van C0, C1 en C2 na flexie van het hoofd. Tussen C2 en C1 is ten opzichte van de uitgangssituatie flexie opgetreden. Tussen C0 en C1 is er sprake van een extensie. De begrippen "homologie" en "analogie" zijn afkomstig uit de biologie. Homologie betekent: gelijkheid in vorm of in topografie. Analogie betekent: gelijkheid in funktie. Voorbeelden: De Mm. scaleni zijn zowel homoloog als analoog met de intercostaal spieren. De wortels van een plant zijn analoog, maar niet homoloog, met de menselijke slokdarm. Figuur 4. Het lig.nuchae (overgenomen uit: Atlas of Human Anatomy, Kiss F. en Szentágothai J. Martinus Nijhoff (1980)). O = os occipitale. L = kabelvormige deel van het lig. nucahe. C = cervicale wervels. Bij viervoeters is dit ligament zeer sterk ontwikkeld en speelt het een rol bij de ophanging en sturing van de kop. Bij mensen is, door de rechtopgerichte gang, de ophangfunktie minder dudelijk. De band speelt echter wel een rol bij de sturing van de bewegingen van het hoofd. Het ligament bestaat voornamelijk uit collageen bindweefsel en kan daardoor maximaal slechts zo'n 3% verlengen, hetgeen betekent dat het zich, net als andere ligamenten, gedraagt als een stevig touw en niet - zoals wel eens wordt gedacht - als een stuk elastiek. Aangezien wij vanuit de "anatomische houding" de nek voorover kunnen buigen, betekent dit, dat in die positie het lig. nuchae nog niet strak staat (figuur 5a). (Deze figuren zijn gemaakt met een computerprogramma, waarmee bewegingen van de wervelkolom in het sagittale vlak kunnen worden gesimuleerd. Het programma levert informatie over hoekstanden, lengte van het lig. nu-

6 chae, enz.). Allerlei afmetingen van de wervels (breedte/hoogte corpora, lengten procc. articulares, enz.) zijn ontleend aan het werk van Putz (3). Figuur 5. a. In de anatomische stand staat het lig. nuchae slap. b. Bij een buiging van de cervicale wervelkolom zodanig dat de lordose juist is verstreken, staat het lig. nuchae strak. De stippellijnen geven de hoekstanden aan tussen C0-C1 en C1-C2. Uit het werk van van Mameren (2) kan worden afgeleid dat het lig. nuchae strak staat op het moment dat het hoofd zover gebogen is dat de lordose juist geheel is verstreken (figuur 5b). Wanneer vanuit deze positie - denkbeeldig - verder gebogen zou worden op alle niveau's, dan zou het lig. nuchae sterk moeten verlengen en dat is niet mogelijk. Wanneer vanuit de positie als weergegeven in figuur 5b verder geflecteerd wordt op bepaalde niveau's, moet tegelijkertijd op andere niveau's terug worden bewogen, dus geëxtendeerd worden. De vraag is nu welke kombinatie het "handigst" is: flexie op lage niveau's en gelijktijdige extensie op hogere niveau's, of omgekeerd: flexie op hoge niveau's en extensie op lagere. Voor de beantwoording van deze vraag is het nodig de momentsarmen van het lig. nuchae ten opzichte van de draaiings-assen van de cervicale wervels in ogenschouw te nemen (figuur 6). Figuur 6. Op de hogere niveau's is de momentsarm van het lig. nuchae (a) groter dan die op de lagere niveua's (b).

7 We zien hieruit dat de momentsarmen op de hoog cervicale niveau's groter zijn dan lager in de nek. Dit maakt dat bij een relatief grote buiging laag-cervicaal, er op hoog-cervicaal niveau relatief gezien slechts weinig hoeft te worden teruggekanteld om de lengte van het lig nuchae te handhaven. Immers een punt dat zich verder van een draaipunt af bevindt, ondergaat, bij een gelijke hoekverdraaiing, een grotere verplaatsing dan een punt dicht bij het draaipunt. Dit principe kan met een zeer simpel model worden toegelicht (figuur 7). Het gevolg hiervan wordt getoond aan de hand van enkele denkbeeldige situaties, zoals getoond in figuur 8. In figuur 8a zijn vanuit de positie zoals gegeven in figuur 5b, de lagere wervels (C7 t/m C4) 5 ten opzichte van elkaar geflecteerd. De hogere wervels (C3 t/m C0) worden tegelijkertijd onderling 2.5 gestrekt. Het lig. nuchae is hierbij niet van lengte veranderd. Het blikveld blijkt een hoek van 30 te maken met de horizontaal. Figuur 7. Bij een gelijke hoekverstandverandering legt een punt dat relatief ver van het draaipunt verwijderd is (b) een grotere afstand af dan een punt dat relatief dicht bij het draaipunt ligt (a). In figuur 8b is de vorige situatie precies omgekeerd: nu zijn juist de hogere wervels 5 ten opzichte van elkaar gebogen en zijn de lagere wervels 2.5 gestrekt. Dit levert opnieuw een hoek van het blikveld met de horizontaal van 30 op. Echter, het lig. nuchae is nu zo'n 5% verlengd vergeleken met de uitgangspositie en dat kan niet, zoals hier boven al werd vermeld. Figuur 8. a. Denkbeeldige situatie waarin, vanuit de positie als in figuur 5b, C7 t/m C4 elk 5 ten opzichte van elkaar zijn geflecteerd. C3 t/m C0 zijn elk 2.5 geëxtendeerd. Het lig. nuchae is niet verlengd. Het blikveld maakt een hoek van 30 met de horizontaal. b. Omgekeerde situatie als in a. Vanuit de positie als in figuur 5b, zijn C0 t/m C3 elk 5 ten opzichte van elkaar zijn geflecteerd. C4 t/m C7 zijn elk 2.5 geëxtendeerd. Het blikveld maakt opnieuw een hoek van 30 met de horizontaal. Het lig. nuchae is nu echter 5% langer dan in de uitgangspositie. c. Om het lig. nuchae weer even lang te krijgen als in de uitgangspositie moeten C4 t/m C7 elk 6 extenderen in plaats van 2.5. Nu maakt het blikveld echter een hoek van slechts 18 met de horizontaal.

8 Om het ligament op gelijke lengte te houden, zouden de lagere wervels ruim twee keer zo ver moeten strekken (6 per wervel in plaats van 2.5 ). In dat geval is het ligament weliswaar weer even lang als in figuur 8a, doch het blikveld blijkt nu nog maar een hoek van 18 met de horizontaal te maken (figuur 8c). Hieruit blijkt dat bij de bestaande momentsarmverhoudingen aan twee funktie-eisen: (1) het konstant blijven van de lengte van het lig. nuchae en (2) het zo ver mogelijk flecteren van het hoofd, principieel uitsluitend tegelijkertijd kan worden voldaan door flexie op de lagere en extensie op de hogere niveau's uit te voeren, precies zoals in werkelijkheid ook gebeurt. Behalve deze kinematische "onontkoombaarheid" van de kombinatie: buigen laag en strekken hoog" is er ook een voordeel voor wat betreft de benodigde spierkracht. Dit kan worden toegelicht met behulp van figuur 9. Figuur 9a toont de positie van het hoofd op het moment dat de maximale lengte van het ligament wordt bereikt. Indien nu door excentrische activiteit van strekkende musculatuur op het niveau C4-C5 flexie wordt uitgevoerd moet elders extensie in de overspannen keten optreden. Figuur 9a toont dat de momentsarm (p) van de zwaartekracht werkend op het hoofd tot aan de draaiingsassen van de hoog cervicale niveau's kleiner is dan laag cervicaal (r), terwijl de momentsarm (q) van de spankracht in het lig. nuchae op de hogere niveau's juist groter is dan de momentsarm (s) op de lagere niveau's. Dit gegeven maakt dat bij voldoende spanning op het lig. nuchae de hoog cervicale niveau's als eerste "automatisch in extensie zullen bewegen. Het flecterende moment van de zwaartekracht dat daar Figuur 9. a. Fz = Zwaartekracht werkend op het hoofd. Fl = Spankracht in het Lig. nuchae. p = Momentsarm van Fz tot het rotatiecentrum van het niveau C0-C1 q = Momentsarm van Fl tot het rotatiecentrum van het niveau C0-C1 r = Momentsarm van Fz tot het rotatiecentrum van het niveau C3-C4 s = Momentsarm van Fl tot het rotatiecentrum van het niveau C3-C4 b. 1 = baan van de kin bij extensie op niveau C0-C1. 2 = baan van de kin bij extensie op niveau C3-C4. overwonnen moet worden is immers kleiner dan op de lagere niveau's terwijl het extenderende moment ten gevolge van de spankracht in het lig. nuchae op deze niveau's juist groter is dan lager in de cervicale wervelkolom. Nog een voordeel van het extenderen op de hoog cervicale niveau's ligt in het feit dat extensie in deze verbindingen ook het meest efficiënt bijdraagt aan de noodzakelijke ventrale verplaatsing van de kin. In figuur 9b geeft pijl 1 de baan aan die de kin maakt bij extensie in de verbinding C0-C1. Aangezien dit draaipunt zich vrijwel loodrecht boven de kin bevindt, is de verplaatsing vrijwel uitsluitend naar ventraal. Pijl 2 korrespondeert met extensie op C3-C4. De baan die de kin daarbij zou maken is meer naar craniaal gericht. Dit betekent dat voor een gelijke ventrale verplaatsing meer extensie nodig is op de lagere niveau's. Het uitvoeren van de noodzakelijke extensie hoog in de cervicale wervelkolom geeft zodoende een zo gering mogelijk verlies in de vooroverkanteling van het hoofd.

9 Figuur 10. Simulatie van het paradoxale kiepfenomeen. C7 t/m C2 hebben ieder een flexie van 6 uitgevoerd vanuit de startpositie als gegeven in figuur 5b. C0 en C1 hebben ieder een extensie van 6 uitgevoerd. Het lig. nuchae is niet van lengte veranderd. De stippellijnen geven de hoekstanden aan tussen C0- C1 en C1-C2. De overeenkomst met figuur 3 is treffend. In figuur 10 wordt de modelmatige voorstelling van het paradoxale kiepfenomeen getoond. C7 t/m C2 hebben vanuit de positie zoals getoond in figuur 5b een flexie uitgevoerd van 6 per wervel. Op de hogere niveau's (C0 en C1) is het "paradoxale kiepfenomeen" uitgevoerd in de vorm van een extensie van elk 6. Het lig. nuchae is niet van lengte veranderd. Er is een treffende gelijkenis met de röntgenfoto in figuur 3. Discussie Zoals uit bovenstaande analyse blijkt, bestaat er in de cervicale wervelkolom een mechanisme dat, voorbij een zekere mate van flexie in het gebied C0-C5, voorziet in het "automatisch" in extensie bewegen van de hoog cervicale niveau's. Het uitvoeren van een dergelijke extensie tijdens het buigen van de cervicale wervelkolom is in deze fase van het flecteren van het hoofd dus geen kwestie van vrije keuze, maar wordt dwingend opgelegd door het eerder beschreven mechanisme. Het is opvallend dat er in de literatuur nooit stil wordt gestaan bij de funktie (het biologisch nut) van het bestaan van een dergelijk mechanisme. Zoals eerder in dit artikel al werd uiteengezet kan, door het variëren van het niveau van kanteling en de richting van kantelingen, de positie en de hoekstand van het hoofd onafhankelijk geregeld worden. Bij het flecteren van het hoofd blijkt daartoe ook een dwingende noodzaak te bestaan die de aanwezigheid van een speciaal mechanisme, dat daarin voorziet, begrijpelijk maakt. Het volgende bewegingsexperiment illustreert waarop wij hier doelen. Experiment a: Vanuit een neutrale stand van het hoofd wordt getracht de kin op het borstbeen te leggen. Vrijwel iedereen met een ongestoorde funktie van de cervicale wervelkolom is hiertoe in staat. Experiment b: Vanuit een neutrale stand van het hoofd wordt "door het maken van een onderkin" eerst op de hoog cervicale niveau's een flexie uitgevoerd. Vervolgens wordt de flexie doorgevoerd in de lagere delen van de cervicale wervelkolom.

10 Figuur 11. a. Neutrale stand van het hoofd. Het lig. nuchae is nog niet op spanning. b. Flexie op alle cervicale niveau's waarbij het lig. nuchae op spanning komt. c. Positie van het hoofd die zou kunnen ontstaan indien het lig. nuchae zou ontbreken. d. Door de gedwongen extensie op het niveau C0-C1 passeert het hoofd bij vorderende flexie langs het borstbeen. (verdere verklaring in de tekst Zoals u zult merken is het bij het tweede experiment onmogelijk de kin op de borst te krijgen. De spanning in het lig. nuchae verhindert verdere flexie van het hoofd. De kin ligt nu boven het borstbeen. In figuur 11 wordt het bovenstaande verder verduidelijkt. Figuur 11a toont de uitgangssituatie. Het lig. nuchae is ontspannen. Na enige flexie op alle niveau's van de cervicale wervelkolom (dus ook op C0-C1) komt dit ligament op spanning (figuur 11b). Deze situatie komt overeen met de eindstand van het bewegingsexperiment b. Zoals blijkt uit de figuur bevindt de kin zich nu boven het borstbeen. Het (denkbeeldig) voortzetten van flexie op alle niveau's van de cervicale wervelkolom zou leiden tot het steeds verder naar dorsaal verplaatsen van de kin. In figuur 11c is het (niet aan te bevelen) resultaat van deze beweging te zien. Zonder aanwezigheid van het lig. nuchae zou het hoofd te ver naar dorsaal verplaatsen, met onvermijdelijke inklemming van de daar aanwezige structuren. Indien het hoofd verder omlaag wordt gebracht moet er voldoende verplaatsing naar ventraal optreden om de kin het borstbeen te laten passeren. In figuur 11d is dit gerealiseerd door flexie op de lagere cervicale niveau's en extensie op het niveau C0-C1. Zoals uit de vergelijking van figuur b en d blijkt, is het hoofd wel lager gebracht maar is er nauwelijks sprake van een toename van de kanteling van het hoofd. Indien u de bovenstaande bewegingsexperimenten nogmaals herhaalt, kunt u vaststellen dat dit in werkelijkheid ook het geval is. Met het bovenstaande is duidelijk geworden dat er bij een vorderende flexie van de cervicale wervelkolom en de daarbij optredende caudale verplaatsing van het hoofd een dwingende noodzaak bestaat het hoofd voldoende in ventrale richting te brengen. Het beschreven mechanisme voorziet hierin.

11 Klinische relevantie Bij patiënten die klagen over nek- en hoofdpijn tijdens bijvoorbeeld kantoorwerkzaamheden waarbij veel gelezen en geschreven wordt, bestaat het gevaar dat de onderzoeker zich uitsluitend richt op het onderzoek van de flexiemogelijkheden van de cervicale wervelkolom. In het voorgaande hopen wij dui- delijk gemaakt te hebben dat een onderzoek van de extensiemogelijkheden van C0-C1 en C1-C2 zeker niet mag ontbreken. LITERATUUR 1. Lewit K. Manuelle Medizin im rahmen der medizinischen Rehabilitation. Leipzig (1977). 2. Mameren H. van Motion patterns in the cervical spine. (diss.) R.U.L (1988). 3. Putz R. Funktionelle Anatomie der Wirbelgelenke. Georg Thieme Verlag (1981).