Versus Tijdschrift voor Fysiotherapie, 10e jrg 1992, no. 5 (pp )

Transcriptie

1 Auteur(s): F.B. van de Beld Titel: Het heup- en si-gewricht: een funktionele eenheid? Jaargang: 10 Jaartal: 1992 Nummer: 5 Oorspronkelijke paginanummers: Deze online uitgave mag, onder duidelijke bronvermelding, vrij gebruikt worden voor (para-) medische, informatieve en educatieve doeleinden en ander niet-commercieel gebruik. Zonder kosten te downloaden van:

2 Het heup- en si-gewricht: een funktionele eenheid? F.B. van de Beld Inleiding In dit artikel wordt getracht antwoord te geven op de volgende vraag: kan beweging van het femur t.o.v. het ilium of beweging van het ilium t.o.v. het femur samengaan met beweging van het ilium t.o.v. het sacrum. Tevens wordt ingegaan op de praktische relevantie van de bevestiging of ontkenning hiervan en worden een aantal punten bediscussieerd. In deze studie worden alleen bewegingen in het sagittale vlak onder de loupe genomen. De te onderzoeken bewegingen zijn daarom 'achteroverkantelen' en 'vooroverkantelen'. Eén en ander wordt arthrokinematisch beschouwd. De bewegingsamplitude van het femur t.o.v. het ilium wordt gesteld op totaal 95, te weten 80 achteroverkanteling en 15 vooroverkanteling. De bewegingsamplitude van het ilium t.o.v. het femur is dan uiteraard ook 95, te weten 80 vooroverkanteling en 15 achteroverkanteling. Definiëring 'neutrale positie' van het ilium. Een voorover- of achteroverkanteling van het ilium t.o.v. het sacrum kan plaatsvinden vanuit respectievelijk maximaal achterovergekanteld of maximaal voorovergekanteld en vanuit alle posities die tussen deze twee uitersten liggen. Eén en ander is mogelijk vanuit de neutrale positie. De neutrale positie van het ilium t.o.v. het sacrum wordt hier gedefinieerd als die positie die halverwege het totale bewegingstraject van het ilium t.o.v. het sacrum ingenomen wordt. Beweging van het ilium t.o.v. het femur. Om vast te stellen of er arthrokinematisch voorover- of achteroverkanteling van het ilium t.o.v. het femur en tegelijkertijd t.o.v. het sacrum plaats kan vinden,- om één gemeenschappelijke as -, wordt in eerste instantie uitgegaan van een in werkelijkheid niet voorkomende situatie, namelijk een volledige congruentie tussen acetabulum en femurkop (figuur 1). In dit figuur kantelt het ilium t.o.v. het femur voorover. De glij- en schommelcomponent zijn even groot. Indien punt 0 op het acetabulum over de femurkop verplaatst van 0' naar 1', dan legt ieder willekeurig punt op het ilium een baan af die of identiek is aan baan 0' - 1', of als het ware een 'vergroting' daarvan is. Punt A legt dan een baan af volgens de getekende pijl en komt te liggen op het verlengde van lijn R - 1'. A stelt een willekeurig punt op de facies auricularis van het ilium voor. Als het ilium t.o.v. het femur bijvoorbeeld 22 vooroverkantelt, zoals in figuur 1, dan moet punt A een cirkelboog van 22 afleggen t.o.v. de facies auricularis van het sacrum. Het iliacale en sacrale gewrichtsoppervlak zouden daarbij bijna van elkaar afschuiven!! Volgens bepaalde bronnen (4) kan het ilium t.o.v. het sacrum slechts enkele mm verplaatsen. Indien het ilium in figuur 1 vanuit de uitgangspositie t.o.v. het femur achteroverkantelt, legt punt A weer een cirkelvormige baan af, die vanzelfsprekend nu achterwaarts gericht is. Stel nu dat een bepaald punt op de iliacale facies auricularis tijdens een iliumkanteling van maximaal achterover tot maximaal voorover, 4 mm verplaatst. Indien figuur 1 op ware grootte zou zijn weergegeven, bedraagt de afstand die punt A tijdens 22 iliumvooroverkanteling aflegt ongeveer 32 mm. Een verplaatsing van 4 mm komt dan overeen met een iliumvooroverkanteling t.o.v. sacrum en femur van 22 : 8 = afgerond 3. De rest van het totale bewegingstraject van het ilium t.o.v. het femur, dat wil zeggen ( ) - 3 = 92 kan dan niet meer corresponderen met beweging van het ilium t.o.v. het sacrum. Voorwaarde voor de 3 kanteling van het ilium t.o.v. het femur en tegelijkertijd t.o.v. het sacrum (= 4 mm verplaatsing), is dat de baan die bijvoorbeeld punt A over de sacrale facies auricularis aflegt als het ware een 'vergrote copie' is van de baan die het bijbehorende punt 0 over de femurkop aflegt. Dit is slechts mogelijk als beide gewrichten (SI en heup) een regelmatig gewrichtsoppervlak hebben. Aangezien het gewrichtsoppervlak op de femurkop en het acetabulum regelmatig is (geen 'heuvels en dalen') en dat op de iliacale en sacrale facies auricularis onregelmatig (wel 'heuvels en dalen'), is een iliumkanteling t.o.v. het femur en tegelijkertijd t.o.v. het sacrum alleen al op basis daarvan onwaarschijnlijk. Om deze reden wordt de 3 kanteling van het ilium t.o.v. het femur, die plaats zou vinden als het ilium t.o.v. het sacrum 4 mm verplaatst, verwaarloosd. Om dezelfde reden wordt de 4 mm verplaatsing van het ilium t.o.v. het sacrum, die plaats zou vinden als het ilium 3 kantelt t.o.v. het femur, verwaarloosd.

3 Figuur 1. Vanuit deze positie kantelt het ilium 22 voorover via een schommel- glijcomponent die even groot is. In de beginpositie liggen het iliacale en sacrale SI-gewrichtsvlak 'op elkaar' (ononderbroken getekend). Na de 22 vooroverkanteling zou het iliacale deel verplaatst zijn naar de onderbroken getekende positie! In een vorig nummer van dit tijdschrift is het arthrokinematisch bewegen van het heupgewricht aan de orde gekomen (3). In werkelijkheid is het kraakbeendragende deel van de femurkop en het acetabulum niet congruent. Beweging in het heupgewricht vindt op een complexere wijze plaats dan in een gewricht waar op ieder moment sprake is van één contactpunt. Dit laatste wordt getoond in figuur 2 en 3. Indien via een even grote schommel- glijcomponent het ilium weer 22 vooroverkantelt, komt punt A weer op het verlengde van de lijn R - 1' te liggen. Ook al is er sprake van gewrichtsprofielen zoals getoond in het aangehaalde artikel en al zijn er op een bepaald moment twee contactpunten, dan blijft nog van kracht dat punt A in figuur 1 een soortgelijke baan aflegt. Beweging van het femur t.o.v. het ilium. Als het femur in figuur 1 t.o.v. het ilium achteroverkantelt, vindt er arthrokinematisch gezien een slipbeweging plaats: de rol- en schuifcomponent zijn dan even groot. Het ilium beweegt dan nog niet t.o.v. het sacrum. Als nu het femur t.o.v. het ilium maximaal achterovergekanteld is (de flexie is dan 'op', door welke oorzaak ook), neemt het femur bij verdere ruimtelijke achteroverkanteling het ilium mee en kantelen femur + ilium achterover t.o.v. het sacrum (figuur 4a en 4b). Tijdens vooroverkanteling van het femur t.o.v. het ilium zien we het omgekeerde: als het femur t.o.v. het ilium maximaal voorovergekanteld is (de exten-

4 sie is dan 'op'), neemt het femur bij verdere ruimtelijke vooroverkanteling het ilium mee en kantelen femur + ilium voorover t.o.v. het sacrum (figuur 5a en 5b). Uit het bovenstaande blijkt dat er binnen het bewegingstraject van het femur t.o.v. het ilium geen beweging van het ilium t.o.v. het sacrum plaats vindt. Indien er sprake is van gewrichtsprofielen zoals in figuur 2 afgebeeld zijn en er geen slipbeweging plaatsvindt, dan blijft nog van kracht dat het ilium t.o.v. het sacrum pas kan kantelen als de beweging van het femur t.o.v. het ilium 'op' is. Figuur 2. Vanuit deze positie kantelt het ilium 22 voorover via een schommel- glijcomponent die even groot is. Punt 0 komt dan tegenover 1' te liggen en punt A op het verlengde van lijn R - 1', zie figuur 3. Figuur 3. Het ilium is t.o.v. de positie in figuur 2 via een even grote schommel- glijcomponent 22 voorovergekanteld. Punt A heeft, hemelsbreed gemeten, een evengrote afstand afgelegd als wanneer de 22 vooroverkanteling tot stand gekomen zou zijn ingeval van een congruente kop en kom.

5 Figuur 4a en b. F = femur I = ilium S = sacrum Verdere verklaring zie tekst. a b Figuur 5a en b F = femur I = ilium S = sacrum Verdere verklaring zie tekst. a b Klinische verificatie. 1. Als we vanuit rugligging het linkerbeen willen heffen, dan zal in principe het linker ilium vooroverkantelen (door z'n geringere massa) en komt het been geen cm van de grond. Eerst zal deze vooroverkanteling voorkomen moeten worden. Via palpatie kan vastgesteld worden dat reeds bij drukvermindering van het te heffen been, - het been blijft dus op de grond, alleen net doen alsof het opgetild wordt -, o.a. de buikspieren en rechter bilspier contraheren en de ilia (door buikspieren) en het sacrum (door bilspier) tegelijkertijd achteroverkantelen. Tijdens deze aktie vindt er dus geen beweging van het ilium t.o.v. het sacrum plaats, maar wel t.o.v. het femur. Op basis van de nu tot stand gekomen fixatie van ilium en sacrum kan nu het linkerbeen geheven worden. Als de flexie in het linker heupgewricht 'op' is, en het linkerbeen kantelt ruimtelijk verder achterover, dan wordt het linker ilium in deze kanteling meegenomen en kantelt dus achterover t.o.v. het sacrum. Tijdens het willen heffen van het linkerbeen vanuit buikligging vindt in feite het omgekeerde plaats. Eerst moet voorkomen worden dat het ilium achteroverkantelt. Contractie van de linker m. iliopsoas doet daartoe het ilium

6 vooroverkantelen. Aangezien een deel van deze spier (m. psoas) ook aanhecht aan de lumbale wervels en naar alle waarschijnlijkheid beide delen (m. psoas en m. iliacus) niet onafhankelijk van elkaar kunnen contraheren, zal tegelijkertijd ook het sacrum vooroverkantelen. Via palpatie is deze gelijktijdige kanteling in elk geval wel vast te stellen. Op basis van de nu tot stand gekomen fixatie van ilium en sacrum kan nu het linkerbeen geheven worden. Als de extensie in het linker heupgewricht 'op' is, en het linkerbeen kantelt ruimtelijk verder voorover, dan wordt het linker ilium in deze kanteling meegenomen en kantelt dus voorover t.o.v. het sacrum. 2. Als in stand het bekken achterover- of voorovergekanteld wordt, is via palpatie en observatie vast te stellen dat de ilia en het sacrum tegelijkertijd achterover- of vooroverkantelen. Tijdens deze kantelingen vindt er dus geen beweging van de ilia t.o.v. het sacrum plaats, maar wel t.o.v. de femura. Konklusie. Uit al het voorgaande kunnen de volgende konklusies getrokken worden. 1. a) voorover- of achteroverkanteling van het ilium t.o.v. het femur gaat niet samen met respectievelijk voorover- of achteroverkanteling van het ilium t.o.v. het sacrum. b) voorover- of achteroverkanteling van het ilium t.o.v. het sacrum gaat niet samen met respectievelijk voorover- of achteroverkanteling van het ilium t.o.v. het femur. 2. a) voorover- of achteroverkanteling van het femur t.o.v. het ilium gaat niet samen met respectievelijk voorover- of achteroverkanteling van het ilium t.o.v. het sacrum. b) voorover- of achteroverkanteling van het ilium t.o.v. het sacrum gaat niet samen het respectievelijk voorover- of achteroverkanteling van het femur t.o.v. het ilium. 3. achteroverkanteling van het ilium t.o.v. het sacrum vindt funktioneel niet eerder plaats dan het moment waarop het fermur t.o.v. het ilium maximaal achterovergekanteld is. 4. vooroverkanteling van het ilium t.o.v. het sacrum vindt funktioneel niet eerder plaats dan het moment waarop het femur t.o.v. het ilium maximaal voorovergekanteld is. Praktische relevantie. Ten aanzien van het mobiliseren van het SI-gewricht, via een initiërende kanteling van het ilium t.o.v. het sacrum + andere ilium kan het volgende gesteld worden: Welke positie het femur t.o.v. het ilium tijdens deze SI-gewrichtsmobilisatie ook inneemt, altijd zal het femur ruimtelijk voorover- of achterover mee moeten kantelen. We hebben immers gezien dat het ilium wel t.o.v. het sacrum, maar niet tegelijkertijd t.o.v. het femur kan kantelen. Zonder het ruimtelijk meekantelen van het femur vindt er geen beweging in het SI-gewricht plaats en valt er niets te mobiliseren. Ruimtelijke fixaties van het femur moeten daarom achterwege gelaten worden. Met het bovenstaande wil niet gezegd zijn dat iedere femur positie t.o.v. het ilium tijdens genoemde SIgewrichtsmobilisatie per definitie optimaal is. Mobilisaties tijdens welke het femur een positie tussen de gekozen maximale flexie van 80 en extensie van 15 inneemt, kunnen weliswaar samengaan met gelijktijdige ruimtelijke kanteling van het femur, dit is echter niet de femurpositie die t.o.v. het ilium ingenomen wordt als tijdens funktionele aktiviteiten het ilium t.o.v. het sacrum kantelt. Op basis hiervan is het wenselijker dat ten behoeve van een vooroverkantelende iliummobilisatie t.o.v. het sacrum (dit is vanuit de neutrale positie t.o.v. het sacrum naar de voorovergekantelde positie t.o.v. het sacrum), het femur t.o.v. het ilium maximaal voorovergekanteld is. Op deze wijze bevinden femur en ilium zich t.o.v. elkaar in dezelfde positie als waarin funktioneel het ilium t.o.v. het sacrum voorover begint te kantelen. Het manueel vooroverkantelen van het ilium t.o.v. het sacrum dient dan gepaard te gaan met een in principe evengrote ruimtelijke vooroverkanteling van het femur. Dit komt neer op een vooroverkanteling van femur + ilium 'en bloc' (als één geheel). Uitvoeringswijze: De patiënt ligt op zijn rechterzij voor het mobiliseren van het linker SI-gewricht. De therapeut staat frontaal van de patiënt. Het linkerbeen van de patiënt is maximaal geëxtendeerd. De rechterarm van de therapeut wordt onder het linkerbovenbeen van de patient gebracht en ondersteunt dit. Onder- en

7 bovenarm vormen een hoek van ongeveer 90. De rechterhand ligt distaal op het sacrum en het rechter ilium. De linker hand omvat het ilium bij de crista. Deze hand kantelt het ilium nu voorover en tegelijkertijd wordt met de rechter bovenarm (en eventueel romp) het been in die kanteling meegenomen. Analoog hieraan zou tijdens een achteroverkantelende iliummobilisatie t.o.v. het sacrum (dit is vanuit de neutrale positie t.o.v. het sacrum naar de achterovergekantelde positie t.o.v. het sacrum), het femur t.o.v. het ilium maximaal achterovergekanteld moeten zijn. In die positionering van femur en ilium t.o.v. elkaar begint funktioneel het ilium t.o.v. het sacrum achterover te kantelen. Tijdens het manueel achteroverkantelen van het ilium t.o.v. het sacrum moet het femur in principe weer evenveel ruimtelijk mee achteroverkantelen. Femur + ilium kantelen weer 'en bloc'. Uitvoeringswijze: De patiënt ligt op zijn rechterzij voor het mobiliseren van het linker SI-gewricht. De therapeut staat frontaal van de patiënt. Het linkerbeen van de patiënt is ongeveer 90 geflecteerd in het kniegewricht en maximaal geflecteerd in het heupgewricht. De rechterbovenarm van de therapeut ligt over het linker bovenbeen van de patiënt en de rechteronderarm tegen de dorsale zijde van het linkerbovenbeen. De rechterhand ligt proximaal op het sacrum en het rechter ilium. De linkerhand omvat het ilium bij de crista. Deze hand kantelt het ilium nu achterover en tegelijkertijd wordt met de rechter boven- en onderarm het been in die kanteling meegenomen. Diskussie 1. Steeds is gesproken over voorover- en achteroverkantelingen van het ilium en femur zonder de gelijktijdig optredende kantelingen in het frontale en transversale vlak hierin te betrekken. In een modelmatige beschouwing is dit toegestaan. Eén en ander doet overigens geen afbreuk aan hetgeen in dit artikel duidelijk is gemaakt. 2. In figuur 1, 2 en 3 is het femur en het ilium vanaf lateraal aanzicht weergegeven. De as waaromheen het ilium kantelt staat daar loodrecht op de zuiver bolvormig getekende femurkop en is frontaal gericht. Dit houdt in dat het ilium in genoemde figuren in het sagittale vlak kantelt. Gezien het feit dat er in werkelijkheid sprake is van een driedimensionale beweging, zal de as daarom in werkelijkheid niet frontaal lopen, terwijl hij tevens niet per definitie loodrecht op de femurkop staat. Wij komen hierop later terug. Ondanks dat blijft echter wel een vaststaand gegeven dat als het ilium t.o.v. het femur een willekeurig aantal graden kantelt, het ilium in principe ook t.o.v. het sacrum hetzelfde aantal graden moet kantelen. Bijvoorbeeld 22 iliumvooroverkanteling t.o.v. het femur zal gepaard 'willen' gaan 22 iliumkanteling t.o.v. het sacrum, zie figuur 1. Als het ilium t.o.v. het femur en tegelijkertijd t.o.v. het sacrum zou kunnen kantelen, dan is één van de voorwaarden hiertoe dat deze beweging momentaan om één, en om niet meer dan één (compromis)as plaatsvindt. Deze as moet dan loodrecht staan op het 'verlengde' van het SI-gewrichtsvlak. Gezien het feit dat de sacrale facies auricularis naar lateraal/dorsaal gericht is, zie figuur 6, moet de as daarom door en vanaf de femurkop/acetabulum naar mediaal/ventraal/caudaal lopen (= as 1). Deze komt dan ter hoogte van de symphysis uit. 3. Er mag rederlijkerwijs vanuit worden gegaan dat voorover- en achteroverkanteling van één ilium t.o.v. het sacrum samengaat met beweging in de symphysis. Het ene ilium beweegt dus t.o.v. het sacrum en t.o.v. het andere ilium. Dit is niet expliciet vermeld in al het voorgaande. Overal waar gesproken is over beweging van het ilium t.o.v. het sacrum, is uiteraard dan ook beweging t.o.v. het andere ilium bedoeld. De as waaromheen deze iliumkanteling plaatsvindt ligt in de symphysis (1,2). Een voorwaarde voor beweging van het ilium t.o.v. het sacrum en t.o.v. het andere ilium is ook nu dat de as weer loodrecht moet staan op het 'verlengde' van het SI-gewrichtsvlak. Vanuit de symphysis moet de as dan naar lateraal/dorsaal/craniaal lopen (= as 2) en komt dan ter hoogte van het acetabulum uit, zie figuur 6, terwijl as 1, - zoals we eerder zagen -, juist naar de tegenovergestelde richting loopt. Gesteld dat dit twee verschillende assen zijn, dan is het absoluut onmogelijk dat één en hetzelfde botstuk (het ilium) t.o.v. het femur en tegelijkertijd t.o.v. het sacrum en andere ilium kan kantelen, of omgekeerd. Gesteld dat as 1 en 2 dezelfde zijn, zoals in figuur 6 getekend, dan zou het ilium op basis daarvan inderdaad om één as, theoretisch zowel t.o.v. het femur als tegelijkertijd t.o.v. het sacrum en andere ilium kunnen kantelen.

8 Figuur 6. Bovenaanzicht bekkengordel. Het iliumgedeelte craniaal van het a- acetabulum is ten behoeve van de duidelijkheid niet getekend. Toch kan dit op basis van hetgeen in het hoofdstuk 'beweging van het ilium t.o.v. het femur' duidelijk is gemaakt, niet plaatsvinden. Als het ilium nog maar 22 t.o.v. het femur kantelt en dit zou tegelijkertijd t.o.v. het sacrum plaatsvinden, dan schuift de iliacale facies auricularis al bijna van de sacrale facies auricularis af!!! 4. Aangezien as a-b in figuur 6 en in werkelijkheid niet loodrecht op acetabulum en femurkop staat, kan deze as niet door het momentane contactpunt tussen acetabulum en femurkop lopen. Als het momentane contactpunt wel op de plaats van de as zou liggen, zie punt c in figuur 6, - er is dan sprake van een 'tol'beweging -, dan zou tijdens voorover- of achteroverkanteling van het ilium t.o.v. het femur het acetabulum de femurkop indringen. Het vlak waarin bewogen wordt staat immers loodrecht op as a-b, c.q. loopt evenwijdig aan het vlak waarin de facies auricularis ligt. Bij een asverloop zoals in figuur 6 aangegeven, bevindt het contactareaal zich tijdens voorover- en achteroverkanteling van het ilium t.o.v. het femur aan de dorsale, craniale en ventrale zijde van de femurkop. In figuur 6 is dit door middel van pijl p gedeeltelijk aangegeven. 5. Op basis van de konklusie dat het ilium wel t.o.v. het sacrum en andere ilium kan kantelen, maar niet tegelijkertijd t.o.v. het femur, is het maar de vraag of er nog wel sprake is van een zich tijdens de iliumkanteling verplaatsende as 2. We praten immers over een verplaatsing van een punt op de iliacale facies auricularis van 4 à 5 mm, om een as die daar ongeveer 12 cm vandaan ligt (in de symphysis). Een verplaatsing van 5 mm komt hier overeen met slechts 2 kanteling. 6. In de vraagstelling van dit artikel is zeer bewust gesproken over `beweging van het ilium t.o.v. het sacrum' en niet over `beweging van het sacrum t.o.v. het ilium'. Deze laatste beweging kan namelijk inderdaad samengaan met een beweging van het ilium t.o.v. het femur. Het volgende voorbeeld maakt dit duidelijk. In stand wordt met gestrekt gehouden benen voorovergebogen. Als de vooroverkanteling van de lumbale wervelkolom sneller plaatsvindt dan de vooroverkanteling van de ilia en ook eerder ten einde is, dan kantelt vervolgens het sacrum t.o.v. de ilia voorover, die zelf ook op hetzelfde moment vooroverkantelen t.o.v. de femura. In zo'n geval is er inderdaad sprake van beweging van het sacrum t.o.v. de ilia en tegelijkertijd van beweging van de ilia t.o.v. de femura. Als vervolgens de ilia t.o.v. de femura maximaal voorovergekanteld zijn, staan de ilia t.o.v. het sacrum dus al in een achterovergekantelde positie. Het hangt in feite van de soort beweging af of het ilium danwel het sacrum via een kanteling beweging in het SI-gewricht veroorzaakt. Een min of meer bijzondere situatie doet zich wat dit aangaat tijdens het gangpatroon voor. Stel het zwaaibeen (linkerbeen) zet de beweging in. Vanaf het moment dat het zwaaibeen t.o.v. het linker ilium maximaal achterovergekanteld is, kantelt vervolgens het linker ilium t.o.v. het sacrum achterover. Als deze beweging `op` is kantelt vervolgens het sacrum t.o.v. het rechter ilium achterover, ofwel, het rechter ilium kantelt t.o.v. het sacrum relatief voorover. Met evenveel recht kan gesteld worden dat het rechter standbeen de beweging inzet. Als het rechter femur dan maximaal voorovergekanteld is t.o.v. het rechter ilium, kantelt vervolgens het rechter ilium (niet-relatief) voorover t.o.v. het sacrum. Als deze beweging `op` is, kantelt vervolgens het sacrum voorover t.o.v. het linker ilium, ofwel, het linker ilium kantelt t.o.v. het sacrum relatief achterover. Welk been de beweging ook inzet, een feit blijft dat indien in het ene SI-gewricht de beweging tot stand komt via een iliumkanteling, de beweging in het

9 andere SI-gewricht tot stand komt via een sacrumkanteling. Wellicht een hint om hiermee rekening te houden tijdens SI-gewrichtsmobilisaties. 7. Teneinde duidelijk te maken dat een ilium t.o.v. het sacrum funktioneel pas voorover- en achteroverkantelt als respectievelijk het femur t.o.v. het ilium maximaal voorovergekanteld en achterovergekanteld is (het femur zet de beweging in), is er van uitgegaan dat de iliumkantelingen vanuit de gedefinieerde neutrale positie plaatsvinden. Hier moet een kanttekening aan toegevoegd worden. Als het femur t.o.v. het ilium maximaal achterovergekanteld is en het ilium kantelt vervolgens t.o.v. het sacrum maximaal achterover, dan dringt zich onmiddellijk de vraag op, op welk moment het ilium t.o.v. het sacrum dan weer voorover kan gaan kantelen. Op basis van hetgeen in dit artikel beschreven is, en op basis van het feit dat er geen spieren over het SI-gewricht liggen, kan dit pas weer plaatsvinden als het femur t.o.v. het ilium weer maximaal voorovergekanteld is en vervolgens ruimtelijk vooroverkantelt. We zien hier dus dat vooroverkanteling van het ilium alleen vanuit de maximaal achterovergekantelde positie t.o.v. het sacrum kan plaatsvinden. Analoog hieraan zou een achteroverkanteling van het ilium t.o.v. het sacrum alleen vanuit de maximaal voorovergekantelde positie t.o.v. het sacrum mogelijk zijn. Eén en ander heeft overigens geen consequenties voor de in dit artikel beschreven wijze van mobiliseren. Als het ilium inderdaad alleen vanuit de maximaal voorovergekantelde of maximaal achterovergekantelde positie t.o.v. het sacrum respectievelijk achterover- of vooroverkantelt, impliceert dit dat de iliumpositie t.o.v. het sacrum links en rechts op elk willekeurig moment verschillend kan zijn. Dit hangt dan af van de laatst ingenomen femurpositie t.o.v. het ilium. Is deze t.o.v. het ilium maximaal achterovergekanteld geweest, dan staat het ilium aan die zijde t.o.v. het sacrum achterovergekanteld; is deze t.o.v. het ilium maximaal voorovergekanteld geweest, dan staat het ilium t.o.v. het sacrum voorovergekanteld. Het behoeft weinig betoog dat dit direkt gevolgen heeft voor de gangbare interpretatie van onder andere de 'vorlauf' en 'rücklauf' test. Literatuur 1. Leeuwen, R. van Ingezonden: het sacro-iliacaal gewricht. Haags Tijdschrift voor Fysiotherapie, 1984, no Oonk, H.H.N. Osteo- en Arthrokinematica. Uitgeverij Henric Graaff van IJssel, Riezebos, C.; Lagerberg, A.; Krijgsman, F.; Koes, E. Vorm, Funktie en Arthrosis van het heupgewricht. Versus, Tijdschrift voor Fysiotherapie, 1991, no Winkel, D. (red.) Het sacro-iliacale gewricht. Bohn, Stafleu, van Loghum, 1991.