Auteur(s): C. Riezebos Titel: Scoliose, wervelposities en mobilisatie Jaargang: 4 Jaartal: 1986 Nummer: 5 Oorspronkelijke paginanummers:

Transcriptie

1 Auteur(s): C. Riezebos Titel: Scoliose, wervelposities en mobilisatie Jaargang: 4 Jaartal: 1986 Nummer: 5 Oorspronkelijke paginanummers: Dit artikel is oorspronkelijk verschenen in Haags Tijdschrift voor Fysiotherapie, van 1983 tot 1988 de voorloper van Versus, Tijdschrift voor Fysiotherapie. Deze online uitgave mag, onder duidelijke bronvermelding, vrij gebruikt worden voor (para-) medische, informatieve en educatieve doeleinden en ander niet-commercieel gebruik. Zonder kosten te downloaden van:

2 Scoliose, wervelposities en mobilisatie Chris Riezebos Inleiding en probleemstelling Van de patiënten met een scoliose is van ongeveer 75 tot 80% geen oorzaak voor het ontstaan ervan bekend (14). Deze scoliosen worden aangeduid als "idiopathische scoliosen". (De term "idio-pathisch" betekent ongeveer: dat wat vanzelf ziek wordt). Dit artikel handelt over deze vorm van scoliosen, hetgeen betekent dat die gevallen waarin sprake is van strukturele scoliosen op basis van wigwervels, chondrodystrofieën en dergelijke hier verder buiten beschouwing worden gelaten. De volgende definities van de term "scoliose" kunnen in de literatuur worden gevonden: - een laterale verkromming van de wervelkolom (1,9) ; - een zijdelingse verkromming van de wervelkolom met een gebrek aan normale flexibiliteit, meestal gepaard gaande met torsie van de wervelkolom (14) ; - abnormale buiging van de wervelkolom (3) ; - een aandoening van de wervelkolom, optredend gedurende de groei, welke gekarakteriseerd wordt door het ontstaan van alternerende bochten met voor-achterwaartse en laterale deviatie en rotatie van de wervellichamen naar de convexe zijde van de bocht, terwijl de pediculi en neurale bogen met hun apophysen, naar de concave zijde gericht zijn (13). Wat opvalt in deze en soortgelijke definities is, dat de wervelkolom steeds als totaal wordt beschouwd en niet gesproken wordt over de positie van de individuele wervels ten opzichte van elkaar. Indien een patiënt een flexiecontractuur heeft van de heup, plus een flexiecontractuur van het kniegewricht, plus een (plantair)flexie-contractuur van de enkel, wordt dit als zodanig per gewricht aangeduid en spreekt men niet van een patiënt met een "voor-achterwaartse verkromming van de onderste extremiteit", net zomin als bij een valgus stand van de elleboog gesproken wordt van een "lateraalwaartse verkromming van de bovenste extremiteit". De verklaring van dit fenomeen moet waarschijnlijk gezocht worden in het feit dat de botten van de extremiteiten langer zijn dan wervels en qua vorm duidelijker van elkaar verschillen. Tevens verschillen de opvolgende gewrichten tussen de botten van de extremiteiten duidelijker van elkaar dan de intervertebrale gewrichten van de wervelkolom. Principieel bestaat er echter geen verschil tussen bijvoorbeeld de keten: Scapula Humerus Radius - Scaphoideum en bijvoorbeeld de keten: Th5 - Th6 - Th7 - Th8. In beide gevallen is er sprake van een aantal botelementen welke beweeglijk met elkaar zijn verbonden. Net zo goed als vormveranderingen van de extremiteiten als geheel terugvertaald worden naar "dwangstanden" van de botelementen onderling, zoals hierboven al is genoemd, dienen dan ook de vormveranderingen van de wervelkolom als totaal teruggevoerd te worden tot de onderlinge posities van de wervels ten opzichte van elkaar. Het wezenlijke probleem van een idiopathische scoliose kan dan als volgt geformuleerd worden: bij een idiopathische scoliose is er sprake van een situatie waarbij een aantal wervels beperkt zijn in hun onderlinge bewegingsmogelijkheden in de richtingen tegengesteld aan de stand waarin zij verkeren. De mate van deze bewegingsbeperkingen varieert per individu en uit zich in de mate van de "kromming". Indien dan ook overwogen zou worden een patiënt met een scoliotische wervelkolom te mobiliseren is het nodig, teneinde te bepalen in welke richting de mobilisatie moet plaatsvinden, vooraf een analyse te maken van de positie waarin de wervels zich bevinden ten opzichte van elkaar. In dit artikel zal aan de hand van literatuurgegevens en een eenvoudig grafisch model van de wervelkolom een analyse van de onderlinge posities van de wervels gemaakt worden. Daarna worden suggesties gedaan over de wijze waarop een mobilisatie zou kunnen worden uitgevoerd. Wervelposities bij een scoliose Bij een scoliose is er steeds sprake van een rotatie van de wervels zodanig dat de processus spinosi in de concaviteit draaien (1, 3, 5, 7, 11). Tegelijkertijd bestaat de indruk, indien we de patiënt van lateraal bekijken, dat er sprake is van een vergrootte kyfose. In de kliniek wordt veelvuldig gesproken over een kyfoscoliose. Dit beeld wordt nog versterkt door de aanwezige gibbus aan de convexe zijde van de scoliose. De aanname dat bij een patiënt met een scoliose tegelijkertijd sprake zou zijn van een vergrootte kyfose plus een rotatie van de processus spinosi in de concaviteit stuit echter op een groot pro-

3 bleem. Al in 1900 toonde Lovett aan dat bij het zijwaarts buigen van een geflecteerde wervelkolom er een rotatie de processus spinosi naar de convexiteit. Bij een zijwaartsbuiging van een geëxtendeerde wervelkolom roteren de processus spinosi in de concaviteit (12). Deze observatie is zeer recentelijk nog eens bevestigd door Scholten (11). Aangezien er in een kyfose sprake is van een flexiestand van de wervelkolom betekent dat dus, dat bij een scoliose de rotatierichting niet klopt. Scholten zegt hierover: "Geen verklaring kan worden gegeven voor de axiaal geroteerde positie naar de concaviteit van een scoliotische wervelkolom gebaseerd op de oriëntatie van de facetgewrichten en de sagittale kromming van een wervelkolom" (11). (In vivo kan uiteraard door een aktieve rotatie de hierboven bedoelde "dwangrotatie" of "conjunct rotation" verminderd worden.een eenvoudige observatie leert dat het aktief zowel mogelijk is de wervelkolom gelijktijdig naar voren, naar rechts en linksom te bewegen als naar voren, naar rechts en rechtsom. De conjunct rotation bij deze twee bewegingen is rechtsom, aangezien de wervelkolom geflecteerd wordt en gelijktijdig naar rechts gelateroflecteerd. Daarom is de tweede beweging vergeleken met de eerste dan ook over een groter traject uitvoerbaar). Het paradoxale van de kombinatie van een kyfose met een gelijktijdige rotatie van de processus spinosi in de concaviteit is onlangs overtuigend verklaard door Dickson en medewerkers (2, 4, 5, 6, 7). De verklaring komt neer op de in feite eenvoudige observatie dat bij een scoliose door de rotatie de ventrale zijde van de patiënt niet meer evenwijdig loopt met de ventrale zijde van zijn scoliotische wervelkolom, evenmin als de laterale zijden van de patiënt en de laterale zijden van zijn wervelkolom nog evenwijdig lopen. Een zijaanzicht van de patiënt komt dan in het geheel niet meer overeen met een zijaanzicht van zijn wervelkolom. Wanneer dan ook gekeken wordt naar de apex van een scoliose zodanig dat een zuiver lateraal aanzicht van de wervels wordt verkregen, dan kan geobserveerd worden dat er in de apex van de scoliose steeds sprake is van een lordose (of, minder vaak, van een sterk afgeplatte kyfose) en zeker niet van een versterkte kyfose. De lordotische kromming werd gevonden bij 75% van een groep van 70 patiënten met een idiopathische scoliose. Bij 24% werd een rechte wervelkolom gevonden en bij 1% een zeer lichte kyfose (7). Eveneens werd de lordose gevonden bij alle specimina van een collectie van 11 museumpreparaten van scoliotische wervelkolommen (7). Ook in een aantal monografieën wordt het voorkomen van deze lordose bij de idiopathische scoliose zowel in woord als beeld weergegeven (8,10). We zullen trachten het hiervoorgaande aan de hand van een wervelkolom-model te verduidelijken. Alhoewel het onderzoek van Dickson werd uitgevoerd met behulp van röntgenfoto's, kan de essentie ervan met behulp van een normale fotocamera eveneens worden weergegeven. Een scoliotisch gekromde wervelkolom wordt vanuit een aantal posities gefotografeerd. In figuur 1a is sprake van een laterale opname. Hierbij wordt met "lateraal" bedoeld: lateraal voor wat betreft het bekken. De wervelkolom zelf kan uiteraard, door de rotatie van de wervels, niet over de gehele lengte lateraal, getroffen worden. Aan de positie van de processus spinosi en de foramina intervertebralia is te zien dat alleen lumbaal en cervicaal de wervelkolom min of meer van opzij bekeken wordt. Thoracaal is eerder sprake van een ventraal aanzicht. In zijn algemeenheid wekt de wervelkolom de indruk in het thoracale gedeelte kyfotisch gekromd te zijn, met als meest naar "dorsaal" uitstekende wervel Th8. Indien we een werkelijke patiënt tijdens de inspektie in rust van de zijkant bezien, ontstaat dezelfde indruk van een kyfose in het thoracale deel van de wervelkolom. In figuur 1b is de camera-positie ongewijzigd gelaten, doch het gehele preparaat is ongeveer 20 rechtsom geroteerd. Dit is onder andere te zien aan het zichtbaar worden van de dorsale zijde van het rechter ilium. Tevens is zichtbaar dat de schijnbare kyfotische kromming afneemt. De meest naar dorsaal uitstekende wervel lijkt opnieuw Th8 te zijn. Aan de foramina intervertebralia en de processus spinosi is te zien dat de thoracale wervels nu meer van lateraal gezien worden. De werkelijke drie-dimensionale vorm van de wervelkolom is gelijk aan die in figuur 1a. Wanneer we, bij nog steeds gelijkblijvend camera-standpunt, opnieuw het gehele preparaat ongeveer 20 verder rechtsom roteren (figuur 1c), zien we dat de schijnbare kyfotische kromming overgaat in een lordotische. De wervels in het thoracale gebied worden nog meer van zuiver lateraal getroffen, een groter deel van het rechter ilium is zichtbaar. Nu blijkt Th8 het diepste punt van de thoracale lordose te zijn. De werkelijke drie-dimensionale vorm van de wervelkolom is weer gelijk aan die van de figuren 1a en 1b. Bij een laatste rechtsom-rotatie, zodanig dat het bekken zuiver van dorsaal wordt gezien, ontstaat bij een nog steeds ongewijzigd camerastandpunt figuur 1d. De wervelkolom vertoont een sterke linksconvexe scoliose met als topwervel (= de meest uitgeweken wervel in het frontale vlak) Th8. Opnieuw is de werkelijke drie-dimensionale vorm van de wervelkolom gelijk aan die in de figuren 1a, 1b en 1c.

4 a b c d Figuur 1. Vier verschillende aanzichten van een zelfde scoliotische wervelkolom. De schijnbare kyfose in figuur 1a blijkt in werkelijkheid een lordose te zijn (figuur 1c). Ter vergelijking wordt in de figuren 2a t/m 2d een niet-scoliotische wervelkolom beschouwd vanuit dezelfde camera-positie en gelijke rotatie-stappen als in figuur 1. a b c d Figuur 2. Vier verschillende aanzichten van een nietscoliotische wervelkolom. Bij het voorgaande moet met name bedacht worden dat: 1. Bij het klinisch onderzoek van een patiënt van al deze zaken niets "zichtbaar" is. Slechts de uitwendige vorm van de patiënt als geheel is voor de behandelaar waarneembaar. 2. In de figuren 1a, 1b, 1c en 1d is de drie-dimensionale vorm van de wervelkolom steeds precies hetzelfde. Alleen de hoek waaronder naar het preparaat gekeken wordt is verschillend. (Het zelfde geldt voor figuur 2).

5 Uit het voorgaande is gebleken dat bij een idiopathische scoliose sprake is van: 1. een lateraalflexie van de wervelkolom. 2. een lordose van de wervelkolom. 3. een rotatie zodanig dat de processus spinosi in de concaviteit draaien. In figuur 3 wordt een voorbeeld gegeven van een scoliose welke een lateraalflexie vertoont naar rechts. De curve is dus convex gekromd naar links. Figuur 3. De positie van vijf wervels van het preparaat getoond in figuur 1. In figuur 3b worden de processus spinosi voorgesteld door een lijn. a b Gekozen is voor een thoracale scoliose met als topwervel Th8. Het model laat de situatie zien van de topwervel plus de bovenliggende en bnderliggende twee aangrenzende wervels. In principe kan deze situatie uiteraard worden uitgebreid tot een willekeurig aantal wervels onder en boven de topwervel. In eerste instantie zullen we de posities analyseren waarin de bovenliggende wervels zich bevinden ten opzichte van de onderliggende. Ofwel: hoe staat Th6 ten opzichte van Th7, Th7 ten opzichte van Th8, Th8 ten opzichte van Th9, enzovoort. We zien dan het volgende. Th6 staat ten opzichte van Th7: a. rechtsom gekanteld. b. achterover gekanteld. c. rechtsom geroteerd. Deze positie van Th6 ten opzichte van Th-7 behoeft enige toelichting. "Rechtsom gekanteld" zou ook genoemd kunnen worden: "in een lateraalflexie naar rechts". "Achterover gekanteld" zou ook genoemd kunnen worden: "in een geëxtendeerde positie", of "in een lordotische positie". "Rechtsom geroteerd" betekent: alle wervels in de scoliotische kromming staan in het transversale vlak linksom geroteerd ten opzichte van b.v. het hoofd of de voeten of het bekken. Maar de topwervel is het meest geroteerd (7). Dat betekent dat wervels boven en onder de topwervel minder linksom geroteerd staan, of, met andere woorden: Th6 staat ten opzicht van Th7 rechtsom geroteerd.

6 Er is dus sprake van een relatief verschil van de rotatie-positie van de wervels ten opzichte van elkaar. We vervolgen nu de analyse van de posities van de bovenliggende ten opzichte van de onderliggende wervels. Th7 staat ten opzichte van Th8: a. rechtsom gekanteld. b. achterover gekanteld. c. rechtsom geroteerd. De positie van Th7 ten opzichte van de topwervel Th8 is dus in principe gelijk aan de positie van Th6 ten opzichte van Th7. Th8 staat ten opzichte van Th9: a. rechtsom gekanteld. b. achterover gekanteld. c. linksom geroteerd. Ook deze positie behoeft enige toe lichting. Nogmaals zij gezegd dat ten opzichte van bijvoorbeeld het bekken alle wervels, bij een idiopathische scoliose convex naar links, linksom geroteerd staan (dus met de processus spinosi gedraaid naar de concaviteit). De topwervel staat hierbij steeds het meest geroteerd (7). Dit betekent dus dat de wervels onder en boven de topwervel minder linksom geroteerd staan ten opzichte van het als referentie gekozen bekken. In het geval van de hier gegeven analyse van de positie van de bovengelegen wervels ten opzichte van de ondergelegen wervels betekent dat dus dat, aangezien Th8 de topwervel is, deze, ten opzichte van een minder linksom geroteerde onderliggende wervel, linksom geroteerd staat. Th9 staat ten opzichte van Thl0: a. rechtsom gekanteld. b. achterover gekanteld. c. linksom geroteerd. De positie van Th8 ten opzichte van Th9 is dus identiek aan de positie van Th9 ten opzichte van Thl0. Samenvattend kunnen we dan het volgende konkluderen: Bij een idiopathische scoliose convex naar links staan alle wervels ten opzichte van de onderliggende: a. rechtsom gekanteld. b. achterover gekanteld. Voor de rotatiepositie geldt het volgende: - alle wervels boven de topwervel staan ten opzichte van de onderliggende rechtsom geroteerd. - vanaf de topwervel staan de wervels ten opzichte van de onderliggende linksom geroteerd. In het geval van een idiopathische scoliose convex naar rechts dienen in het bovenstaande de kantelingen in het frontale vlak en de rotatieposities uiteraard omgedraaid te worden.

7 In tweede instantie analyseren we de posities van de onderliggende ten opzichte van de bovenliggende wervels. Thl0 staat dan ten opzichte van Th9: a. linksom gekanteld. b. voorover gekanteld. c. rechtsom geroteerd. Th9 staat ten opzichte van Th8 (de topwervel); a. linksom gekanteld. b. voorover gekanteld. c. rechtsom geroteerd. Th8 staat ten opzichte van Th7: a.linksom gekanteld. b. voorover gekanteld. c. linksom geroteerd. «Th7 staat ten opzichte van Th6: a. linksom gekanteld. b. voorover gekanteld c. linksom geroteerd. Hierbij kan nog opgemerkt worden dat voorover gekanteld hetzelfde betekent als "in een lordotische positie". Samenvattend kunnen we dan konkluderen: bij een idiopathische scoliose convex naar links staan alle onderliggende wervels ten opzichte van de bovenliggende: a. linksom gekanteld. b. voorover gekanteld. Voor de rotatiepositie geldt: - alle wervels onder de topwervel staan ten opzichte van de bovenliggende rechtsom geroteerd - vanaf de topwervel staan alle wervels ten opzichte van de bovenliggende linksom geroteerd.

8 Mobilisatie-richtingen bij een idiopathische scoliose Hiervoor werden, aan de hand van een eenvoudig grafisch model van de wervelkolom, de posities geanalyseerd van de wervels ten opzichte van elkaar. Zowel onderliggende als bovenliggende wervelstanden werden besproken. Een door de patiënt en de behandelaar nuttig geachte mobilisatie van de wervelkolom zou dan in de volgende richtingen moeten geschieden: Voorbeeld 1: - Een idiopathische scoliose convex naar links. - De topwervel is Th8. - Behandeld wordt de bovenliggende ten opzichte van de onderliggende. Behandeling: Th6 ten opzichte van Th7: a. linksom kantelen. b. voorover kantelen. c. linksom roteren. Th.7 ten opzichte van Th8: a. linksom kantelen. b. voorover kantelen. c. linksom roteren. Th8 (de topwervel) ten opzichte van Th9: a. linksom kantelen b. voorover kantelen. c. rechtsom roteren. Th9 ten opzichte van ThlO: a. linksom kantelen. b. voorover kantelen. c. rechtsom roteren.

9 Samenvattend kunnen we stellen dat bij een scoliose convex naar links alle wervels tot aan de topwervel ten opzichte van de onderliggende gemobiliseerd zouden moeten worden: a. linksom kantelend. b. voorover kantelend. c. linksom roterend. De wervels vanaf de topwervel ten opzichte van de onderliggende zouden gemobiliseerd moeten worden: a. linksom kantelend. b. voorover kantelend. c. rechtsom roterend. Voorbeeld 2: - Een idiopathische scoliose convex naar links. - De topwervel is Th8. - Behandeld wordt de onderliggende ten opzichte van de bovenliggende. Behandeling: Thl0 ten opzichte van Th9: a. rechtsom kantelend b. achterover kantelend c. linksom roterend Th9 ten opzichte van Th8: a. rechtsom kantelend b. achterover kantelend c. linksom roterend Th8 ten opzichte van Th7: a. rechtsom kantelend b. achterover kantelend c. rechtsom roterend Th.7 ten opzichte van Th6; a. rechtsom kantelend b. achterover kantelend c. rechtsom roterend

10 Samenvattend betekent dit dus dat, indien de wervels gemobiliseerd zouden worden ten opzichte van de bovenliggende, dient, van onder af bezien, tot aan de topwervel de mobilisatie plaats te vinden in de richting: a. rechtsom kantelend. b. achterover kantelend. c. linksom roterend. Vanaf de topwervel dient de mobilisatie ten opzichte van de bovenliggende plaats te vinden in de richting: a. rechtsom kantelend. b. achterover kantelend. c. rechtsom roterend. Suggesties voor de uitvoering van mobilisaties Alhoewel het beschrijven van een beweging, en dus ook van een handgreep, uiterst moeilijk is, zal hieronder toch een poging hiertoe ondernomen worden. Vooraf dienen nog de volgende opmerkingen gemaakt te worden. De positie van de behandelaar ten opzichte van de patiënt is, zoals bij iedere handgreep, uiterst belangrijk. Bij het uitvoeren van de mobilisaties moet bedacht worden dat de kantelingen in het frontale en sagittale vlak, alsmede de rotaties tegelijkertijd worden uitgevoerd en niet "na elkaar". Er worden slechts twee voorbeelden van handgrepen gegeven: één voor een mobilisatie ten opzichte van de onderliggende en één voor die ten opzichte van de bovenliggende. Voor wat betreft de beweging in het behandelde gewricht bestaat tussen onder- en bovenliggende mobilisaties geen verschil. De keuze wordt dan ook bepaald op basis van praktische overwegingen, zoals de uitgangshouding waarin de patiënt de minste pijn heeft. De beschreven handgrepen zijn niet de best of de slechtst denkbare, doch mogelijkheden. Alle mobilisaties kunnen ook met andere handvattingen en in andere uitgangshoudingen worden verricht, afhankelijk van de mogelijkheden van de patiënt en van de behandelaar. Observaties aan een aantal preparaten van nietscoliotische wervelkolommen, laten zien dat de facetten op de processus articulares inferiores concaaf gekromd zijn en die op de processus articulares superiores een convexe kromming vertonen. Ons is geen morfologische studie bekend waarin de vorm van de gewrichtsvlakken nauwkeurig is beschreven, bij een scoliotisch gekromde wervelkolom. We zullen verder dan ook uitgaan van de hier genoemde krommingen. Het facet op de processus articularis inferior is dan dus "de kom", het facet op de processus articularis superior is "de kop". Voorbeeld 1 Mobilisatie van Th7 ten opzichte van de onderliggende (=Th8) bij een links convexe scoliose met als topwervel Th8:. Deze wervel moet worden bewogen in de zin van: voorover kantelen - linksom kantelen - linksom roteren. Uitgangspositie: De patiënt zit op de lange zijde van de bank met de armen gekruist voor de borst en de handen op de schouders. De behandelaar staat schuin-rechts achter de patiënt. De linker arm van de behandelaar omvat voorlangs de patiënt, waarbij de linker hand wordt geplaatst op de linkerhand van de patiënt welke op zijn (= de patiënt) rechter schouder rust. De rechter middelvinger van de behandelaar rust op de huid over het caudale deel van het rechter processus transversus van Th7, terwijl de rechter duim steunt op het gebied over het caudale deel van het processus spinosus van Th8, en wel aan de rechterzijde hiervan. Uitvoering: Terwijl de behandelaar met de linker arm de wervelkolom (tot aan Th8) beweegt in de zin van flexie + lateraal flexie naar links + linksom rotatie, wordt met de rechter middelvinger van de behandelaar de glijbeweging in de verbinding tussen Th7 en Th8 vergroot door druk op het rechter processus transversus van Th7 naar: links-craniaal. De rechter duim van de behandelaar houdt Th8 "achter" in deze beweging en drukt dus, naar: links-caudaal op het processus spinosus van Th8. Voorbeeld 2 Mobilisatie van Th8 ten opzichte van de bovenliggende (Th7) bij een links convexe scoliose met topwervel Th8.

11 Deze wervel moet worden bewogen in de zin van: - achterover kantelen - rechtsom kantelen - rechtsom roteren. Uitgangspositie: De patiënt ligt op de linker zij op de bank. De behandelaar staat voor de patiënt. De borst van de behandelaar wordt geplaatst tegen de thorax van de patiënt. De linker duim van de behandelaar wordt geplaatst op het gebied over het caudale deel van het processus spinosus van Th8 aan de rechterkant. De rechter duim en middelvinger worden geplaatst op het gebied over resp. rechter en linker processus transversus van Th7. Uitvoering: Terwijl de behandelaar met zijn borst door druk tegen de thorax van de patiënt diens wervelkolom in kyfose + rechts lateraal flexie + rechtsom rotatie beweegt (dus druk naar dorsaal en caudaal op de thorax van de patiënt uitoefent), oefent de linker duim druk uit op het processus spinosus van Th8 naar links-caudaal en mobiliseert hiermee de "schuifkomponent van de achteroverkanteling" welke naar caudaal is gericht en tevens de "schuifkomponent van de rechtsomrotatie" welke naar links is gericht. De richting van de "schuifkomponenten" hangt samen met: - de convexe kromming van het facet op de processus articularis superior; - de in een frontaal vlak staande gewrichtsvlakken; - het naar dorsaal gericht zijn van het gewrichtsvlak op het processus articularis superior. Gelijktijdig is er sprake van een rechtsomkantelend effekt door de uitgeoefende druk. De andere hand en onderarm houden Th7 (en de craniaal daarvan gelegen wervels) in de beweging "achter". Bij de uitvoering van de in deze voorbeelden genoemde (en soortgelijke andere) handgrepen moet steeds bedacht worden dat alle wervels boven het te behandelen gewricht en alle wervels onder het te behandelen gewricht onderling zo weinig mogelijk moeten bewegen. Met andere woorden: steeds worden twee delen van de wervelkolom zoveel mogelijk "en bloc" ten opzichte van elkaar gekanteld. De mobilisatie van het te behandelen gewricht komt dan tot stand door het aanbrengen van gerichte glijen schuifkomponenten via druk van de vingers. De uitslagen in het te mobiliseren gewricht zijn, gezien de relatief kleine gewrichtsoppervlakken en de relatief flauwe krommingen ervan, slechts zeer gering. Diskussie De bedoeling van dit artikel is op de eerste plaats het analyseren van de onderlinge wervelposities bij idiopathische scoliosen. Immers, een dergelijke analyse vormt de grondslag waarop een eventuele mobilisatie moet zijn gebaseerd. Hiermee wil nadrukkelijk niet gezegd worden dat wij van mening zijn dat idiopathische scoliosen altijd gemobiliseerd zouden moeten worden. We laten de beslissing hiertoe gaarne over aan de mening van de patiënt en zijn behandelaar. Het is niet de bedoeling van dit artikel geweest uitvoerig in te gaan op alle praktische, technische en theoretische problemen rond de hier als voorbeeld gegeven handgrepen ter mobilisatie. In principe is iedere handgreep of methode welke voldoet aan de eis dat de beweeg-lijkheid in de beperkte richtingen per wervel-niveau erdoor vergroot wordt en gebaseerd is op kennis omtrent de aard van de bewegingsbeperkingen bij idiopathische scoliosen als "juist" aan te merken. Wij hebben in de literatuur geen methoden kunnen vinden die aan deze eisen voldoen. De hier beschreven voorbeelden van handgrepen zijn relatief komplex van aard. Het belangrijkste is dat de behandelaar tijdens het praktisch werken ermee een drie-dimensionaal beeld heeft van de onderlinge wervelposities. Maar zelfs dan nog zijn in een aantal gevallen bepaalde komponenten van de mobilisatie slechts gedeeltelijk of zelfs geheel niet mogelijk. In welke mate in die gevallen in de te mobiliseren segmenten ook datgene werkelijk plaatsvindt wat de behandelaar beoogt, hangt dan in hoge mate af van de handvaardigheid van de behandelaar. De natuur heeft bij de bouw van de wervelkolom uiteraard geen rekening gehouden met de eis dat deze eenvoudig gemobiliseerd moet kunnen worden. Zo zijn er geen botuitsteeksels waarmee door er aan te trekken een wervel achterovergekanteld kan worden, de processus transversi worden bedekt door dikke spierlagen waardoor identifikatie ervan uiterst moeilijk is, enz. Niet de behandelaar die de realiteit zo dicht mogelijk wil benaderen maakt de behandeling dan ook komplex, doch de natuur zelf. Behandelingen welke gericht zijn op het "verminderen van de kyfose", zij het door corsetten, braces of strekkingsoefeningen, moeten, gezien het voorgaande, als volstrekt onjuist worden aangemerkt. Zij zullen de scoliose eerder versterken dan verminderen. Gezien het feit dat bij een (scoliotische) wervelkolom bij bewegingen steeds sprake is van een positie-verandering in gelijktijdig drie onderling

12 loodrechte vlakken, betekent dit dat eventuele mobilisaties dan eveneens driedimensionaal moeten worden uitgevoerd. Tot slot kan nog een opmerking gemaakt worden over de kwantitatieve verschillen in onderlinge posities van de wervels bij een idiopathische scoliose. Uit onderzoek (7) blijkt dat de wervels welke zich het dichtst onder en boven de topwervel bevinden relatief het minst verschillen in onderlinge positie. De grootste relatieve positieverschillen worden gevonden aan de "uiteinden" van de kromming. Ook hiermee dient bij de mobilisatie van een scoliose rekening gehouden te worden. Literatuurlijst 1. Adams J. Outline of orthopaedics. Churchill Livingstone (1971). 2. Archer I., Dickson K. Stature and idiopathic scoliosis. The Journal of Bone and Joint Surgery, vol. 67-B, No. 2, 1985, p Cailliet K. Scoliosis. F.A. Davis Company (1975). 4. Deacon P., Flood B., Dickson R. Idiopathic scoliosis in three dimensions. The Journal of Bone and Joint Surgery, vol. 66-B, No. 4, 1984, p Deacon P., Berkin C., Dickson R. Combined idiopathic kyphosis and scoliosis. The Journal of Bone and Joint Surgery, vol. 67-B, No. 2, 1985, p Dickson R. Combined median and coronal plane asymmetry: the essential lesion of progressive idiopathic scoliosis. The Journal of Bone and Joint Surgery, vol. 65-B, No. 3, 1983, p Dickson R., Lawton J., Archer I., Butt W. The pathogenesis of idiopathic scoliosis. The Journal of Bone and Joint Surgery, vol. 66-B, No. 1, 1984, p Henke G. Ruckenverkrummungen bei Jugendlichen. Verlag Hans Huber (1982). 9. Kingma M. Nederlands leerboek der orthopedie. Bohn, Scheltema & Holkema (1977). 10. Hau H. Die Aetiopathogenese der Skoliose. Ferdinand Enke Verlag (1982). 11. Scholten P. Idiopathic scoliosis (diss.). Free University Press (1986). 12. Steindler A. Kinesiology of the human body. Charles C. Thomas Publisher (1973). 13. Trueta J. Studies of the development and decay of the human frame. William Heinemann Medical Books Ltd. (1968). 14. Veraart B. Idiopathische scoliose: herkenning en behandeling bij het opgroeiende kind. Ned.T.Geneesk. 125, Nr.32, 1981, p